Атопический дерматит and грибы
За последнее десятилетие атопический дерматит приобрел статус широко распространенного заболевания у детей как раннего, так и старшего возраста. Современное течение атопического дерматита характеризуется развитием тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм заболевания, торпидных к традиционной терапии.
Среди многочисленных факторов, утяжеляющих течение атопического дерматита, можно выделить различные микроорганизмы, особенно грибы, которые, с одной стороны, могут выступать в качестве причины повышенной чувствительности (сенсибилизации) организма, с другой — вызывать развитие грибковой инфекции на коже, осложняя течение болезни (табл. 1).
Причины развития грибкового атопического дерматита
Факторы риска развития повышенной чувствительности к грибковым аллергенам:
- наследственная предрасположенность к атопии;
- особенности иммунной реактивности ребенка;
- климатические и географические особенности (наличие спор и частиц спор) окружающей среды;
- проживание в сырых, покрытых плесенью жилых помещениях;
- широкое использование системных антибиотиков;
- нерациональное использование ГКС.
Факторы риска развития атопического дерматита, осложненного грибковой инфекцией:
- наличие входных ворот для инфекции из-за зуда и расчесов, которые приводят к порочному кругу: воспаление —> зуд —> расчесы —> инфицирование —> воспаление;
- несоблюдение правил ежедневного ухода за кожей, редкое купание, использование неадекватных моющих (раздражающих) средств;
- нарушения микроклимата и микроокружения больного;
- ношение синтетической одежды;
- психоэмоциональный стресс как причина усиления зуда кожных покровов;
- неадекватная наружная терапия, приводящая к усугублению воспалительного процесса на коже, присоединению вторичной инфекции и развитию осложнений.
Грибковая аллергия у детей с атопическим дерматитом развивается вследствие формирования сенсибилизации организма к грибковым аллергенам. Показано, что у 27% детей с атопическим дерматитом первого года жизни определяются IgE-антитела в сыворотке крови к Candiida albicans, причем они появляются раньше IgE-антител к другим аэроаллергенам. У взрослых пациентов с атопическим дерматитом в 87% случаев выявляется лекарственная аллергия на антибиотики пенициллинового ряда.
Существует тесная связь между грибковой сенсибилизацией и аллергией на пенициллин вследствие общих антигенных детерминант. Нередко обострение атопического дерматита возникает при употреблении пищевых продуктов, содержащих дрожжеподобные грибы (кефир, изделия из дрожжевого теста, квас, пиво, плесневые сорта сыров и т.д.). Овощи и фрукты, пораженные спорами грибов (например, Alternaria или Aspergillus), также могут вызывать обострение кожного процесса у больных атопическим дерматитом, имеющих грибковую сенсибилизацию.
Роль грибковой аллергии в патогенезе атопического дерматита подтверждается результатами аллергологического обследования детей с атопическим дерматитом (табл. 2).
Н. Kolmer и соавторы в своем исследовании (1996) показали эффективность кетоконазола в лечении взрослых больных атопическим дерматитом, подтвердив роль грибов в патогенезе данного заболевания. После длительного лечения противогрибковыми препаратами улучшалось состояние кожи у пациентов с тяжелым течением атопического дерматита, рефрактерных к традиционным методам лечения. В связи с этим у больных атопическим дерматитом тяжелого течения, плохо поддающихся лечению обычными методами, необходимо аллергологическое обследование на предмет грибковой сенсибилизации. Подтвердить грибковую аллергию можно определением общего IgE и аллерген-специфических IgE-антител к грибковым аллергенам в сыворотке крови.
Симптомы грибкового атопического дерматита
При грибковом атопическом дерматите у детей, на поверхности кожи встречаются различные виды грибов: Candida albicans, Malassezia furfur, дерматомицеты, значение которых как возбудителей грибковой инфекции в последние годы значительно возросло. Грибковая инфекция может поражать кожу верхней половины туловища, шеи, волосистой части головы, а также кисти, стопы, кожные складки. Микотические инфекции могут локализоваться в перианальной области, наружном слуховом проходе, пупочной ямке.
У детей раннего возраста грибковая инфекция проявляется в виде кандидоза крупных складок чаще поражаются ягодичные, паховые, подмышечные складки — и имеет характерные клинические признаки в виде очагов гиперемии, покрытых белесоватым «творожным» налетом».
Кандидоз кожи вне складок характеризуется появлением мелких пузырей и эритематозных папул, точечных эрозий с белесой окантовкой и сопровождается зудом. Кандидоз кожи ладоней может протекать в двух формах: везикулопустулезной и гиперкератотической. Везикулопустулезная форма проявляется мелкими поверхностными пузырьками и пустулами на ладонях и пальцах и разрешается шелушением. Гиперкератотическая форма характеризуется умеренной гиперемией и коричневатым оттенком.
Кандидоз в уголках рта проявляется эритемой и трещинами углов рта, легко снимающимся белесоватым налетом. При длительном процессе развиваются отечность, инфильтрация, шелушение, гиперемия, заеды.
Кандидозный хейлит локализуется на красной кайме губ, чаще на нижней губе. Вначале развиваются раздражение эпителия и поверхностное шелушение на фоне отека и эритемы. Далее образуются легко снимающиеся пленки, а затем плотные пластинки с приподнятыми краями, под которыми обнаруживается эрозия. Высыпания сопровождаются чувством жжения, сухости, болезненностью.
У детей с атопическим дерматитом достаточно часто встречаются себорейный дерматит, фолликулит, связанные с Malassezia furfur. Локализация процесса — волосистая часть головы, кожа спины, шеи, плеч. Для фолликулита характерны перифолликулярные воспалительные папулы и пустулы, сопровождающиеся зудом.
Таким образом, в клинической структуре атопического дерматита у детей с грибковой колонизацией кожных покровов наиболее часто встречаются распространенные формы заболевания с типичными приступами мучительного зуда, поражением кожи лица, туловища, конечностей, спины, шеи, складок. Характерно появление симметричных очагов поражения на сгибательных поверхностях локтевых, подколенных и лучезапястных суставов.
Иногда у детей с атопическим дерматитом бактериальная и грибковая аллергия возникает одновременно. Это может затруднять диагностику и терапию данных состояний, ухудшать прогноз.
Состав микрофлоры кожных покровов находится в прямой зависимости от воздействия окружающей среды. Присутствие на коже больных атопическим дерматитом микроорганизмов (Staphylococcus aureus, грибов) не всегда проявляется клинически в виде пиодермии или грибковых поражений. Однако они могут сенсибилизировать организм, формировать повышенную чувствительность и приводят к развитию не только инфекционного, но и аллергического воспаления. Грибковая инфекция, наряду с пищевыми и ингаляционными аллергенами, играет важную роль в поддержании хронического воспалительного процесса.
Диагностика грибкового атопического дерматита
При атопическом дерматите, осложненном вторичной инфекцией, необходимо проведение бактериологического и микологического исследований. Их результаты дают возможность постановки этиологически верного и обоснованного диагноза, что является необходимым условием для выбора тактики лечения ребенка с осложненными формами атопического дерматита.
Алгоритм диагностики вторичных грибковых инфекций у детей с атопическим дерматитом включает в себя:
1. оценку клинических проявлений — у детей с атопическим дерматитом и грибковой инфекцией, наряду с типичными клиническими признаками, наблюдаются:
- эритематозные очаги с четкими приподнятыми краями и мелкими везикулами;
- эрозии, склонные к слиянию;
- трещины и участки мацерации с наличием белесоватых наслоений;
- рецидивирующие заеды в углах рта, хейлит;
- поражение подмышечных, паховых складок и заушных областей;
2. методы специфической лабораторной диагностики грибковой инфекции:
- микроскопию патологического материала, микологическое обследование кожных покровов на дрожжевую, плесневую микробиоту и дерматомицеты;
- определение чувствительности выделенной грибковой микрофлоры к антимикотикам;
- определение антигенов Candida в сыворотке крови;
- определение антител IgM, IgA, IgG к грибам рода Candida в сыворотке крови.
Лечение грибкового атопического дерматита у детей
В случае развития у больного атопическим дерматитом грибковой инфекции кожи, необходимо быстро идентифицировать эту инфекцию и назначить специфическую терапию для ее устранения.
К специфическим методам лечения относятся:
- этиотропная терапия;
- наружная терапия;
- иммуномодулирующая терапия.
Этиотропная терапия. При грибковой инфекции, подтвержденной микробиологическим обследованием, назначают противогрибковые препараты, системные или местные в зависимости от тяжести заболевания. В таблице 3 указаны противогрибковые препараты системного действия.
Наружная терапия — топические противогрибковые препараты. Требованием к препаратам для наружной терапии атопического дерматита, осложненного грибковой инфекцией, является наличие противовоспалительного и противогрибкового эффекта. К таким топическим средствам относятся комбинированные препараты, содержащие топический кортикостероид и антимикотик: Кандид Б, Травокорт, Микозолон, Лотридерм.
Для больных атопическим дерматитом, осложненным сочетанной бактериальной и грибковой инфекцией, наиболее оптимальны трехкомпонентные комбинированные средства: Пимафукорт, Тридерм.
Пимафукорт состоит из натамицина — противогрибкового средства, неомицина — антибиотика широкого спектра действия, гидрокортизона — топического стероида. Препарат используется у детей с 6-месячного возраста.
Тридерм состоит из бетаметазона дипропионата — топического стероида, клотримазола — противогрибкового средства, гентамицина — антибактериального средства. Препарат разрешен к применению с 2-летнего возраста.
Травокорт содержит два компонента: антимикотик изоконазол, который обладает мощным противогрибковым и антибактериальным действием, и топический стероид дифлукортолон с сильным противовоспалительным, противоаллергическим, антиэкссудативным и противозудным эффектом.
Преимущество Травокорта состоит в том, что, обладая тройным действием (противогрибковым, противовоспалительным и антибактериальным), он не содержит антибиотик, поэтому Травокорт не вызывает бактериальной резистентности. Вероятность развития аллергической сенсибилизации при применении Травокорта ниже, чем при использовании антибиотикосодержащих препаратов.
Изоконазол блокирует образование клеточной стенки у подавляющего большинства грибков. Он активен в отношении дерматофитов (Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton spp.), плесневых, дрожжевых и дрожжеподобных грибов (Candida spp., Pityrosporum spp., Malassezia furfur) и в отношении грамположительных бактерий (стрептококков и стафилококков), которые чаще всего осложняют течение атопического дерматита. Изоконазол также блокирует синтез парааминобензойной кислоты, которая участвует в синтезе протеинов бактерий. Препарат разрешен к применению с 2-летнего возраста.
К средствам, обладающим противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым эффектом, относится также пиритион цинка, выпускаемый в виде крема, мази, аэрозоля и шампуня. Основные этапы лечения осложненных форм атопического дерматита представлены в таблице 4.
Иммуномодулирующая терапия. При длительной грибковой инфекции, торпидной к традиционной терапии, показано назначение иммуномодулирующих средств. Иммуномодулирующая терапия должна проводиться под контролем показателей иммунного статуса. Предпочтение отдается таким препаратам, как Ликопид, Полиоксидоний, Глутоксим, Имунофан. Наряду с вышеперечисленными методами терапии, при атопическом дерматите у детей, имеющих грибковую аллергию, применяются:
- элиминация причинно-значимых аллергенов, которая включает устранение контакта с грибковыми аллергенами (при наличии плесени в квартире необходимо проведение ремонтных работ с использованием растворов, предупреждающих рост плесневых грибов, не рекомендуется посещение местности с влажным и сырым климатом и т. д.);
- диетотерапия с исключением из рациона питания продуктов, которые изготавливаются с использованием грибов или содержат грибы (кефира, кваса, плесневого сыра, изделий из дрожжевого теста и др.);
- антигистаминные препараты старого и нового поколения;
- энтеросорбенты (в подострый период болезни или в периоде ремиссии);
- фототерапия.
Заключение
Таким образом, важнейшее значение в комплексной терапии атопического дерматита имеют купирование острых проявлений заболевания, устранение признаков вторичной инфекции, а также профилактика обострений грибковой и/или бактериальной инфекции, что может быть достигнуто при рациональном использовании специфических и традиционных методов лечения. Важным звеном в профилактике осложнений является санация очагов хронической инфекции с целенаправленным применением системной и наружной терапии.
© Ревякина В. А.
Источник
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Важным направлением в лечении атопического дерматита является создание оптимального психоэмоционального окружения. Необходимо учитывать, что эмоциональный стресс может провоцировать зуд.
Диета
Прежде всего необходимо исключить:
- мясные и рыбные бульоны,
- жареное мясо,
- шоколад, какао,
- цитрусовые (лимоны, мандарины, апельсины, грейпфруты),
- землянику, черную смородину, дыню,
- мед,
- гранаты, орехи,
- грибы,
- рыбную икру,
- пряности, копчености,
- консервированные и другие продукты, содержащие добавки консервантов и красителей.
Целесообразно добавление в пищевой рацион растительного масла (подсолнечное, оливковое и др.) до 30 г в сутки в виде приправ к салатам. Назначается витамин Ф-99, содержащий комбинацию линолевой и линоленовой кислот — в высоких дозах (4 капсулы 2 раза в день), или в средних (1-2 капсулы 2 раза в день). Препарат особенно эффективен у взрослых.
Медикаментозное лечение
Проводится строго индивидуально и может включать транквилизаторы, антиаллергические, противовоспалительные и дезинтоксикационные средства.
Следует отметить, что при атопическом дерматите предложено большое количество методов и средств (гормоны, цитостатики, интал, аллергоглобулин, специфическая гипосенсибилизация, ПУВА-терапия, плазмаферез, акупунктура, разгрузочно-диетическая терапия и др.). Однако наибольшее значение имеют в практике медикаменты, оказывающие противозудный эффект, — антигистаминные препараты и транквилизаторы.
Антигистаминные препараты назначают для снятия зуда и отечности при кожных проявлениях, а также при атопическом синдроме (астма, ринит).
Применяя ежедневно антигистаминные препараты первого поколения (супрастин, тавегил, диазолин, феркарол), необходимо помнить, что к ним развивается быстрое привыкание. Поэтому эти препараты следует менять каждые 5-7 дней. Проникая через кровь в ткань мозга, препараты первого поколения вызывают успокаивающий эффект, поэтому их не следует назначать учащимся, водителям и всем тем, кто должен вести активный образ жизни, так как снижается концентрация внимания и нарушается координация движений.
Препараты второго поколения — лоратодин (кларитин), астемизол, эбостин, цетиризин, фексофенадин.
Гормоны применяются ограниченно и при распространенных процессах, а также нестерпимом, мучительном зуде, не устраняемом другими средствами. Гормоны (лучше метипред или триамцинолон) даются на несколько дней для снятия остроты приступа с постепенным снижением дозы.
При распространенности процесса и явлений интоксикации применяется интенсивная терапия с использованием внутривенных средств (гемодез, реополиглюкин, полийонный раствор, физиологический раствор и др.). Хорошо зарекомендовали себя гемосорбция и плазмаферез (специальные методы «очистки» крови).
В лечении упорного атопического дерматита весьма полезным вспомогательным методом может оказаться световая терапия. Ультрафиолетовый свет требует всего 3-4 процедуры в неделю и имеет мало побочных эффектов.
При присоединении инфекции применяются антибиотики широкого спектра. Назначаются эритромицин, рондомицин, вибрамицин в течение 6-7 дней. В детском возрасте препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин) назначаются с 9 лет. Осложнение герпетической инфекцией является показанием к назначению ацикловира или фамвира в возрастных дозировках.
Наружное лечение проводится с учетом остроты воспалительной реакции, распространенности поражения, возраста и сопутствующих осложнений местной инфекцией.
В острой стадии, сопровождающейся мокнутием и корками, применяются примочки, содержащие противовоспалительные, дезинфицирующие препараты (например, жидкость Бурова, настой ромашки, чая). После снятия явлений острого воспаления применяют кремы, мази и пасты, содержащие зудоуспокаивающие и противовоспалительные вещества (нафталанская нефть 2-10%, деготь 1-2%, ихтиол 2-5%, сера и др.).
Широкое применение в наружной терапии получили гормональные препараты. Среди них можно назвать целестодерм (крем, мазь), целестодерм с гарамицином и тридерм (крем, мазь), элоком и адвантан.
Источник
- Атопический дерматит
- Осложнения атопического дерматита
/
Подверженность пациентов с атопическим дерматитом грибковой инфекции связана со следующими предрасполагающими факторами:
• сухостью кожи, нарушением сало- и потоотделения;
• нарушением целостности кожи в результате расчесывания;
• слабощелочным pH;
• влажностью и мацерацией кожи в местах поражения;
• снижением антибактериальных свойств эпидермального барьера;
• нарушением местного иммунитета;
• длительным и многократным воздействием лекарственных препаратов — топических глюкокортикостероидов, местных и системных антибиотиков, цитостатиков.
Чаще всего причиной инфицирования бывают дрожжеподобные грибы родов малассезия (Pityrosporum или Malassezia) и кандида (Candida). Эти грибы являются компонентом нормальной микрофлоры кожи, но при создании благоприятных условий могут быстро размножаться (условно патогенные).
Малассезия — сапрофитный липофильный гриб, из 7 его видов наиболее распространены Malassezia furfur и Malassezia globosa.
Себорейный дерматит гладкой кожи и волосистой масти головы — самое частое проявление инфицирования при атопическом дерматите. Клинические проявления следующие: в зонах, богатых сальными железами (на лице, волосистой части головы, шее), появляются умеренно зудящие фолликулярные папулы и эритематозно-сквамозные очаги разных размеров, покрытые желтоватой корочкой. При инфицировании наблюдается обострение проявлений атопического дерматита, что может объясняться IgE-зависимой аллергической реакцией на антигены гриба. Косвенным признаком грибковой инфекции может служить хороший ответ на противогрибковое лечение.
Другим возбудителем микоза может быть один из видов гриба рода Candida, вызывающего кандидоз. Поражаются преимущественно складки кожи — межпальцевые, паховые, между ягодицами, заушные, уголки рта. Типично ухудшение течения атопического хейлита — появление мацерации, беловатого налета, болезненных трещин и мелких эрозий, усиление покраснения.
У детей старшего возраста и взрослых между пальцами кистей, в глубине кожных складок появляются покраснение, трещины, эрозирование, зуд и болезненность, не свойственные ни по локализации, ни по клиническим проявлениям атопического дерматита.
Сенсибилизацию к обоим видам грибов выявляют с помощью кожного тестирования и поиска аллергенспецифических антител IgE в сыворотке крови. У детей сенсибилизация выявляется реже, чем у взрослых. При тяжелом течении атопического дерматитасенсибилизацию обнаруживают чаще. Сенсибилизация приводит к выработке провоспалительных цитокинов и поддерживает воспаление при атопическом дерматите.
Новые статьи
» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз — хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.
Основной источник заражения стронгилоидозом — больной человек. Некоторые… перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез у человека — это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз — кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого — перианальный зуд, возникающий на… перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз — кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.
Аскаридоз — один из самых распространенных гельмин… перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти
Источник
