Атопический дерматит элиминационные мероприятия

Основные цели терапии атопического дерматита
1. Устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и субъективных ощущений.
2. Восстановление структуры и функции кожи, нормализация влажности кожи.
3. Предотвращение развития тяжелых форм заболевания.
4. Лечение сопутствующих заболеваний.
5. Предотвращение прогрессирования атопической болезни (атопического марша).

Элиминационная диетотерапия
Проблема диетотерапии атопического дерматита является многоплановой, требующей индивидуального подхода, максимально полного выявления непереносимых пищевых продуктов и тщательного подбора рациона. Успешное ее решение во многом зависит от наличия специализированных продуктов, не уступающих элиминируемым по питательной ценности. Элиминационные диеты не утрачивают своего значения и у детей старшего возраста. Им назначают диетотерапию с исключением облигатных пищевых аллергенов и индивидуально выявленных пищевых агентов (табл. 1).
Среди элиминационных мероприятий ведущее место занимает исключение причинно-значимых пищевых аллергенов с назначением специализированных диет, эффективность которых зависит от полноты выявления и исключения из рациона питания всех аллергенных продуктов.
О пищевой сенсибилизации говорит связь обострений кожного процесса с приемом определенных пищевых продуктов (коровье молоко, рыба, яйца, злаки и т.д.). В пользу грибковой сенсибилизации свидетельствует обострение кожного процесса при приеме продуктов, содержащих грибы (кефир, квас, сдобное тесто, некоторые сорта сыра и др.). Замена этих блюд должна быть равноценной по пищевой ценности и калорийности.

Режим антигенного щажения
У детей первых лет жизни пищевая аллергия является главной причиной атопического дерматита, но с возрастом она теряет свою ведущую роль. У детей от 3 до 7 лет увеличивается значимость бытовых, эпидермальных, пыльцевых аллергенов.
Среди аэроаллергенов жилищ наибольшее значение имеет домашняя пыль. Выраженной аллергенной активностью обладают также микроскопические клещи домашней пыли, скапливающиеся в постельных принадлежностях, коврах, мягкой мебели. Основным источником питания для клещей служат слущенные чешуйки кожи человека и животных, плесневые и дрожжевые грибы, остатки пищи. Чем старше ребенок, тем больше вероятность формирования у него клещевой аллергии, особенно при сочетании дерматита и бронхиальной астмы. Коллекторами пыли являются и домашние животные, в шерстяном покрове которых обитает большое количество клещей. Кроме того, на них может развиваться другой вид аллергии — эпидермальная. Сильными источниками эпидермальной аллергии являются кошки, собаки, аквариумный корм, птицы, шерсть кролика.
При обострении дерматита в весенне-летнее время можно заподозрить влияние пыльцы растений. Состояние особенно ухудшается при данном типе аллергии за городом. Возможен и круглогодичный характер обострений, если в пищу употребляются продукты, перекрестно реагирующие с пыльцой.

Элиминационные мероприятия у детей
с атопическим дерматитом
Бытовые алергены:
— использовать покрытия для матрасов, одеял и подушек, непроницаемые для аллергенов;
— тщательно пылесосить матрасы, подушки, пространство вокруг изголовья кровати и пол в спальне каждую неделю (с использованием моющих пылесосов);
— заменить пуховые подушки, одеяла и шерстяные пледы синтепоновыми и еженедельно их стирать;
— убрать ковры;
— ежедневно протирать влажной тряпкой все поверхности, в том числе подоконники, окна и верхнюю часть шкафов;
— повесить хлопчатобумажные занавеси и часто их стирать; использовать безаллергенное постельное белье.
— особое внимание уделять уборке мягкой мебели, пылесосить мебель по крайней мере 2 раза в неделю;
— во время уборки больные дети должны находиться вне помещения;
— убрать меховые игрушки;
— заменить старые оконные рамы на герметичные стеклопакеты, что особенно актуально в загрязненных городах.

Эпидермальные аллергены:
— удалить домашних животных;
— не носить шерстяной одежды.
Меры по устранению контакта с пыльцевыми аллергенами:
— мониторирование и прогнозирование сезонов цветения растений;
— избегать районов, где в воздухе содержится большое количество пыльцы;
— оставаться дома во время периода цветения растений либо выезжать на период цветения в местности, где отсутствуют растения, вызвавшие сенсибилизацию (например, климатические зоны морского побережья);
— плотно закрывать двери, окна в доме во время цветения растений;
— носить плотно прилегающие очки на улице;
— приходя с улицы, сменить одежду, принять душ, прополоскать рот, промыть глаза 2,0% раствором борной кислоты или свежезаваренным чаем;
— следует воздержаться от цветущих растений в доме (особенно таких, как примула и герань).
Меры по предотвращению контакта с химическими аллергенами:
— не применять обычные моющие средства;
— отказаться от применения аэрозолей, лакокрасочных материалов;
— не курить в помещении, где присутствует ребенок, больной атопическим дерматитом;
— отказаться от прогулок по шоссе, вблизи промышленных предприятий и т.д.

Базисная терапия
Лекарственная терапия включает назначение:
— препаратов, оказывающих антигистаминное и антисеротониновое действие;
— средств, ингибирующих выброс биологически активных веществ из тучных клеток;
— препаратов, нормализующих функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта;
— витаминов.

Антигистаминные препараты
Представлены группой медикаментозных средств, конкурирующих с гистамином на уровне Н1-рецепторов органов-мишеней (табл. 2). Их обозначают как Н1-блокаторы, которые, связываясь с Н1-рецепторами, предотвращают взаимодействие гистамина с рецепторами, предупреждают или сводят к минимуму аллергические реакции, блокируют индуцируемые гистамином эффекты. Антигистаминные препараты первого поколения назначаются в период выраженного обострения, когда их седативный эффект необходим. Например, при атопическом дерматите, сопровождающемся изнурительным кожным зудом, который усиливается в ночное время и существенно нарушает сон. Существование инъекционной формы этих препаратов позволяет включать их в дезинтоксикационные схемы у больных тяжелыми формами заболевания. Для длительного использования выбирают удобные в применении препараты 2-го и 3-го поколения, так как они не вызывают сонливости и сухости во рту, а также нет необходимости в частой смене препарата. Нередко приходится комбинировать применение препаратов 1-го поколения с препаратами 2-го поколения, что обеспечивает необходимый таким больным седативный эффект и потенцирует силу и длительность антигистаминного действия.

Мембраностабилизаторы
Используются также препараты с мембраностабилизирующими свойствами. К препаратам этой группы, применяемым для лечения атопического дерматита, относят кетотифен и препарат кромоглициевой кислоты налкром, обладающие сходным механизмом действия: они стабилизируют мембраны тучных клеток и тормозят поступление ионов кальция в клетки, вследствие чего блокируется развитие аллергической реакции, обусловленной взаимодействием антитела с антигеном. Мембраностабилизирующие препараты назначаются как в комплексе с основными методами лечения, так и в качестве профилактического лечения в реабилитационном периоде на длительный срок: налкром — на 1–2 месяца, кетотифен — минимально на 3 месяца. Терапевтический эффект появляется через 3–4 недели.

Ферментотерапия
У 64 % детей отмечается манифестация экзокринной недостаточности органов пищеварения, наличие диспанкреатизма. Поэтому данной категории детей показано назначение энзимотерапии.
Ферментные препараты делятся на группы:
— экстракты слизистой оболочки желудка: абомин, ацидин-пепсин, пепсин;
— панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой, протеазами: креон, панцитрат, мезим форте;
— комбинации панкреатина и компонентов желчи и гемицеллюлозы: дигестал, кадистал, фестал, энзистал.
Длительность курсового лечения не должна превышать 2–3 недели. Следует учитывать компонентный состав ферментных препаратов для исключения перекрестной аллергии.

Терапия дисбиоза кишечника
Исходя из многочисленных литературных данных, подтверждающих значимую роль кишечного дисбиоза в развитии и течении атопического дерматита, обоснованным является назначение препаратов группы пробиотиков (табл. 3).
Гепатопротекторы
Исходя из доказанности нарушений гепатобилиарной системы у детей с атопическим дерматитом, которые осложняют течение заболевания, пациентам показано назначение гепатопротекторов: карсил, гепабене, эссенциале.
Определенное место в терапии атопического дерматита занимают седативные препараты, преимущественно растительного происхождения (настойка корня валерианы, травы пустырника). Среди официнальных препаратов следует отметить новопассит, нервохель. Иногда показаны транквилизаторы.

Иммуномодулирующая терапия
Выбор конкретного иммуномодулятора селективного действия является одним из главных условий повышения эффективности иммуномоделирующей терапии и контроля за ее проведением (табл. 4). Препараты назначаются строго по показаниям, и критериями их назначений являются: хроническое, непрерывнорецидивирующее течение заболевания со снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета, наличие рецидивирующей гнойничковой инфекции на коже, неэффективность проводимой традиционной терапии, частые ОРЗ, способствующие обострению кожного процесса.

Местная терапия
Без наружной терапии невозможно представить себе лечение атопического дерматита.
Цели наружной терапии:
1. Подавление воспаления в коже и связанных с ним основных симптомов острой (гиперемия, отек, зуд) и хронической (лихенификация, зуд) фаз заболевания.
2. Устранение сухости кожи.
3. Профилактика вторичной инфекции.
4. Восстановление поврежденного эпителия.
5. Улучшение барьерной функции кожи.

Использование увлажнителей совместно с гидратацией может способствовать восстановлению и сохранению барьера рогового слоя. Устранение сухости кожи — важнейшая часть терапии. Запрет купания является ошибкой, но при этом необходимо соблюдать несколько простых правил:
1. Ванна или душ должны быть умеренно теплыми. Оптимальная продолжительность — около 20 минут. Лучше использовать дехлорированную воду (фильтры или отстаивание воды в ванне в течение 1–2 часов с последующим добавлением кипятка).
2. Нельзя пользоваться мочалками, растирать кожу. Можно использовать только высококачественные гипоаллергенные очищающие средства с нейтральным рН.
3. После купания кожу следует промокнуть мягким полотенцем (не вытирать насухо и не растирать!) и нанести в течение 3 минут смягчающее средство (бепантен, липикар, топик 10 и т.д.).
4. Следует избегать купания в бассейнах с хлорированной водой. В некоторых случаях отрицательного воздействия можно избежать, применяя после сеанса душ с использованием мягких очищающих средств с последующим нанесением увлажняющих и смягчающих кожу препаратов.
Для того чтобы добиться успеха при проведении наружной терапии и избежать осложнений, необходимо соблюдать определенную последовательность применения местных лекарственных препаратов соответственно эволюции кожного процесса.
1. При остром мокнущем воспалительном процессе используются примочки, аэрозоли, влажно-высыхающие повязки (жидкость Бурова, настой ромашки, крепкого чая, 1–2% резорцин).
2. При остром воспалительном процессе без мокнутия — примочки, аэрозоли, водные болтушки, присыпки, пасты, кремы (анилиновые красители (1% метиленовый синий, эозин, фукорцин, жидкость Кастеллани).
При подостром воспалительном процессе — кремы, пасты, присыпки.
При хроническом неспецифическом воспалительном процессе — мази, согревающие компрессы.
При выраженной инфильтрации в очагах — мази и кремы с кератолитическими свойствами (топик 10).
В стадии регрессирования кожного процесса — мази, баль­замы и кремы с биологическими добавками и витаминами.
При вторичном инфицировании используют антибактериальные добавки (2–10% нафталанская нефть, 1–2% деготь, 2–5% ихтиол, сера и др.).

Местные антигистаминные средства
К данной группе относятся местные Н1-блокаторы 1-го поколения (псилобальзам, фенистил гель). Они не обладают значительным эффектом при хронических аллергических заболеваниях кожи, однако могут с успехом использоваться при острых аллергодерматозах.

Топические кортикостероиды
Топические ГКС действуют как на раннюю, так и на позднюю фазы аллергического воспаления. Механизм противовоспалительного эффекта этих препаратов заключается в блокаде фосфолипазы А2. Следовательно, происходит снижение продукции лейкотриенов, выраженный и длительный ангиоспазм, торможение синтеза глюкозамингликанов, коллагена и эластина, повышение связывания гистамина и других медиаторов, снижение выброса лизосомальных ферментов, уменьшение в эпидермисе клеток Лангерганса, тучных клеток и т.д. В соответствии с Европейской классификацией активности, топические ГКС по силе действия подразделяются на 4 класса: слабые, средние, сильные и очень сильные (табл. 5). Выбор препарата определяется стадией болезни, фазой воспаления и степенью выраженности кожных проявлений.
Топические кортикостероиды не лишены побочных эффектов: длительный спазм сосудов кожи, трофические­ нарушения, атрофия, телеангиэктазии, гиперпигмен­тация, снижение бактерицидности кожи, вторичное инфицирование. В связи с этим разработаны положения по применению топических кортикостероидов:
1. Применение препарата с учетом особенностей кожи ребенка.
2. Проводить тандем-терапию: 1 раз в день — стероидная мазь, 2-й раз — индифферентная.
3. Ступенчатое лечение — нанесение мази по очереди на разные очаги поражения.
4. Штриховой метод нанесения препарата.
5. Максимально возможная поверхность для лечения стероидами — не более 20 % поверхности кожи.
6. Максимальный курс — 14 дней.
7. Нежелательно использовать топические кортикостероиды под окклюзионные повязки.
8. Ограничить использование стероидов в паховой области, физиологических впадинах, при опрелостях.
Топические ингибиторы кальциневрина
Несмотря на эффективность стероидов, их применение, особенно на участках с тонкой кожей (лицо, шея, естественные складки, анальная область, наружные половые органы), может вызвать ряд побочных эффектов: атрофию кожи, развитие стрий, телеангиэктазий (расширенных мелких сосудиков) и т.д. Если же площадь поражения очень велика, то применение стероидов может вызвать системный эффект.
Поэтому актуальность приобрели топические ингибиторы кальциневрина (пимекролимус и такролимус), которые используют как нестероидную противовоспалительную терапию АД.

Практические рекомендации пациентам
Общие рекомендации для больного атопическим дерматитом
1. Максимально ограничивать контакт с факторами внешней среды, вызывающими обострение заболевания.
2. Коротко стричь ногти.
3. В период обострения спать в хлопчатобумажных носках и перчатках.
4. Использовать мыло и моющие средства с увлажняющим эффектом. Водные процедуры должны быть кратковременными (5–10 мин), в теплой (не горячей) воде.
5. Носить просторную одежду из чистого хлопка.
6. Новую одежду стирать перед ношением.
7. Для стирки использовать жидкие, а не порошковые моющие средства.
8. При стирке одежды и постельных принадлежностей использовать минимальное количество кондиционера для белья, после чего белье необходимо дополнительно прополоскать.
9. В жаркую погоду пользоваться кондиционером для воздуха.
10. Свести к минимуму контакт с аллергенами, вызывающими обострение заболевания, а также с раздражающими веществами.
11. В солнечную погоду пользоваться солнцезащитными кремами, не вызывающими контактного раздражения кожи.
12. После плавания в бассейне необходимо принимать душ и наносить крем или мазь с жировой основой.
13. Полностью выполнять назначения лечащего врача.
Пациентам не следует:
1. Использовать спиртосодержащие средства гигиены.
2. Использовать средства с антимикробными компонентами без рекомендации лечащего врача.
3. Носить грубую и тяжелую одежду.
5. Участвовать в спортивных состязаниях, так как это вызывает интенсивное потоотделение и сопровождается тесным контактом кожи с одеждой.
6. Слишком часто принимать водные процедуры.
7. Во время мытья интенсивно тереть кожу и использовать приспособления более жесткие, чем мочалка из махровой ткани.