Атопический дерматит патогенез иммунный
- Атопический дерматит
- Патогенез атопического дерматита
/
Значительный прогресс в понимании механизмов развития атопического дерматита связан с выделением двух субпопуляций CD+-Т-клеток с определенными функциональными способностями, высвобождающими различные профили цитокинов, которые опосредуют клеточно-медиируемый или гуморальный иммунный ответ. Th0-клетки могут развиваться как в Тh1-, так и Тh2-клетки, и их фенотип фиксируется в течение 48 ч после примирования (нахождения в ближайшем окружении определенных цитокинов). Так, у-интерферон способен предупреждать развитие Тh2-клеток, но не прямо активировать развитие Th1-клеток. Присутствие ИЛ-12 во время примирования прямо усиливает Thl- дифференцировку. В отличие от у-интерферона, ИЛ-12 не оказывает эффекта на развитие ТЬ2-клеток. ИЛ-4 и ИЛ-13 благоприятствуют развитию Тh2-клеток. Существует и другие факторы, способные влиять на развитие Тh1/Тh2-ответа. К ним относятся изменение пептидных лигандов, доза антигена, костимулирующие сигналы.
Thl-клетки продуцируют ИЛ-2, у-интерферон опосредуют ответ по типу гиперчувствительности замедленного типа.
Тh2-клетки высвобождают ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, тем самым индуцируя В-клетки к энергичной генерации IgE-ответа.
ИЛ-4 и ИЛ- 13 вызывают дифференцировку Тh2-клеток из нативных CD4+- предшественников, переключение В-лимфоцитов на продукцию IgE, повышают экспрессию FceRI (высокоаффинных рецепторов на поверхности тучных клеток и базофилов) и молекул адгезии на дендритных и эффекторных клетках. ИЛ-5 стимулирует рост, дифференцировку, выживание и активацию эозинофилов.
Наличие дихотомии С04+-Т-клеточного иммунного ответа явилось решающим в формировании Th 1/Тh2-парадигмы. В этой связи атопический дерматит первоначально рассматривался только как Тh2-зависимый процесс, однако со временем было накоплено достаточно свидетельств о роли Thl-клеток в развитии этого заболевания.
В настоящее время превалирует так называемая двухфазная иммунологическая модель атопического дерматита, согласно которой в различные периоды течения заболевания преобладает активность как Th2-, так и Thl -клеток.
Схематически механизм развития аллергического воспаления в коже при атопическим дерматите можно представить следующим образом.
При непосредственном воздействии на кожу больного атопическим дерматитом причинно-значимого аллергена происходит активация антигенпредставляющих клеток.
Последние мигрируют в лимфатические узлы, где активируют Тh2-лимфоциты, которые секретируют провоспалительные цитокины. Развитие сенсибилизации и острой фазы аллергического воспаления в первую очередь связано с функциональной активностью Th2-клеток, что, в частности, проявляется в синтезе ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13. Данные цитокины способствуют синтезу IgE В-лимфоцитами в ответ на воздействие аллергена. Причем у больных атопическим дерматитом имеют значение специфические IgE к аллергенам различного происхождения (пищевым, бытовым, бактериальным и т.д.). Этот факт, в частности, и обусловливает подчас низкую эффективность элиминационных мероприятий. Развитие IgE-опосредованной сенсибилизации может происходить при энтеральном, ингаляционном и чрескожном путях поступления аллергенов.
В хронической фазе аллергического воспаления активно участвуют как Thl-клетки, синтезирующие у-интерферон, ИЛ-12, так и Th2- клетки, в частности, продуцирующие ИЛ-5. Транспорт Т-лимфоцитов в кожу осуществляется с помощью хомингового рецептора CLA (кожного лимфоцитарного антигена), взаимодействующего с Е-селектином эндотелиоцитов сосудов дермы. Экспрессия СLA усиливается под влиянием ИЛ-6, ИЛ-12 и трансформирующего фактора роста β.
Суммарно к наиболее значимым иммунологическим нарушениям при атопическом дерматите относят дисбаланс Thl — и Т112-клеток, повышенную дегрануляцию тучных клеток и измененную антигенпрезентирующую активность клеток Лангерганса.
Для кожи больных атопическим дерматитом характерен в той или иной степени выраженности целый спектр иммунологических феноменов: повышение экспрессии ряда цитокинов и хемокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, простагландина Е2, эутоксинов и т.д.), высокая экспрессия высокоффинных рецепторов к IgE (FceRI) на эпидермальных дендритных клетках и т.д.
Общая картина периферической крови в большинстве случаев атопического дерматита характеризуется повышенным содержанием IgE, эозинофилией, увеличением субпопуляции CD23+-MOHOUHTOB и лимфоцитов с фенотипом Th2 (продуцирующих ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13), понижением уровня лимфоцитов с фенотипом Thl (продуцирующих ¥-интерферон), активированным состоянием макрофагов и синтезом ими гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, увеличением концентрации эозинофильного катионного протеина в сыворотке.
Развитие воспаления и клинических проявлений атопического дерматита связано с поступлением аллергена в сенсибилизированный организм. При этом аллерген (например, пищевой или ингаляционный) достигает тучных клеток с зафиксированными, специфичными к нему IgE-антителами и, связываясь с ними, вызывает их активацию и дегрануляцию. В результате высвобождается большое количество ферментов, медиаторов воспаления, хемокинов — факторов привлечения других эффекторных клеток, в частности, базофилов и эозинофилов. Продуцируемые эффекторными клетками медиаторы, в свою очередь, способствуют повышенному высвобождению из них гистамина, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов.
Среди медиаторов воспаления, роль которых доказана в развитии атопического дерматита, можно выделить гистамин, эйкозаноиды (лейкотриены, простагландины, тромбоксан), нейропептиды, компоненты системы комплемента, хемокины, цитокины.
Гистамин при внутрикожном введении вызывает зуд, эритему, отек. Гистамин высвобождается из тучных клеток и базофилов под действием специфических (аллергенов) и неспецифических факторов. Недостаточный эффект антигистаминных препаратов в определенной степени свидетельствует против значимой роли гистамина в генезе зуда, связанного с атопическим дерматитом.
Лейкотриен С4 представляет собой провоспалительный медиатор, вызывающий отек, гиперемию, спазм гладкой мускулатуры, инфильтрацию ткани эозинофилами.
Лейкотриен В4 обладает мощным хемотаксическим и хемокинетическим действием на нейтрофилы, усиливает адгезивные свойства эндотелиальных клеток, активирует секрецию лизосомальных ферментов, продукцию супероксидрадикала, повышает экспрессию C3bR на нейтрофилах.
Нейропептиды, протеазы, кинины и цитокины способны индуцировать зуд. Так, ИЛ-31 является цитокином Т-клеток, который увеличивает выживание гемопоэтических клеток и стимулирует продукцию воспалительных цитокинов эпителиальными клетками. Концентрация ИЛ-31 увеличивается при экспозиции с энтеротоксином стафилококка in vitro, что свидетельствует о важной роли ИЛ-31 в генезе зуда при атопическом дерматите.
Важной составляющей патогенеза атопического дерматита является формирование цикла «зуд—расчесы». При этом зуд продолжает оставаться постоянным и выраженным симптомом, а возникающие расчесы способствуют развитию воспаления (вновь высвобождаются медиаторы зуда и воспаления). Длительное расчесывание кожи приводит к лихенизации, может быть причиной вторичного инфицирования, способствует хронизации заболевания.
Таким образом, реализация аллергического воспаления в коже происходит с участием множества клеток и высвобождаемых ими медиаторов воспаления, которые непосредственно вызывают типичные симптомы атопического дерматита, в том числе и зуд.
Новые статьи
» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз — хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.
Основной источник заражения стронгилоидозом — больной человек. Некоторые… перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез у человека — это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз — кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого — перианальный зуд, возникающий на… перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз — кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.
Аскаридоз — один из самых распространенных гельмин… перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти
Источник
Атопический
дерматит (АД) —
хронигеское аллергигеское заболевание
кожи, которое развивается у лиц с
генетигеской предрасположенностью к
атопии.
Рецидивирующее
течение, характеризуется экссудативными
и/или лихеноидными высыпаниями,
повышением уровня сывороточного IgE
и гиперчувствительностью к
специфическим и неспецифическим
раздражителям.
Этиология.
1)наследственность
2)
аллергены. ( домашней пыли, эпидермальных,
пыльцевых, грибковых, бактериальных и
вакцинальных аллергенов)
3)
неаллергенным причинным(психоэмоциональные
нагрузки; изменения метеоситуации;
пищевые добавки; поллютанты; ксенобиотики.)
Патогенез.
иммунологический патогенез:.
Клетки
Лангерганса(выполняют функцию
антигенпрезентирующих) внутри эпидермиса
образуют в межклеточном пространстве
равномерную сеть между кератиноцитами.→
На их поверхности R
для молекулы IgE.→При
контакте с антигеном → перемещаться
в дистально и проксимально расположенные
слои тканей.→вступают во взаимодействие
с ThO-лимфоцитами,
которые дифференцируются в Thl-
и Тh2-клетки.
Тh2-клетки
способствуют образованию В-лимфоцитами
специфических IgE-антител
и их фиксации на тучных клетках и
базофилах.Повторный
контакт с аллергеном приводит к
дегрануляции тучной клетки и развитию
немедленной фазы аллергической реакции.
За ней следуетIgE-зависимая
поздняя фаза реакции, характеризующаяся
инфильтрацией тканей лимфоцитами,
эозинофилами, тучными клетками,
нейтрофилами, макрофагами.
• Далее
воспалительный процесс приобретает
хроническое течение. Зуд кожи, который
является постоянным симптомом АД,
приводит к формированию зудо-расчесочного
цикла: кератоциты, повреждаемые при
расчесывании, высвобождают цитокины
и медиаторы, которые привлекают клетки
воспаления в очаг поражения.
.
Почти у 90%, больных АД, имеется колонизация
кожных покрововStaph,
aureus,
способного обострять или поддерживать
кожное воспаление посредством секреции
токсинов суперантигенов, стимулирующих
Т-клетки и макрофаги. Около половины
детей с АД продуцируют IgE-антитела
к стафилококковым токсинам.
Клиническая
картина.
разнообразные проявления — папулы,
небольшие эпидермальные везикулы,
эритематозные пятна, шелушение, струпья,
трещины, эрозии и лихенизация. Характерный
признак— сильный зуд.
У
детей грудного возраста
(младенческая форма — до 3 лет) элементы
расположены преимущественно на лице,
туловище, разгибательных поверхностях,
волосистой части головы.В
возрасте 3—12 лет
(детская форма) — на разгибательных
поверхностях конечностей, лице, в
локтевых и подколенных ямках.При
подростковой форме
(12—18 лет) поражаются шея, сгибательные
поверхности конечностей, запястья,
верхние отделы груди.У
людей молодого возраста —
шея, тыльная поверхность кистей.
Часто
→ участки гипопигментации на лице и
плечах (белый лишай); характерную
складку по краю нижнего века (линия
Денье—Моргана); усиление рисунка
линий ладони (атопические ладони); белый
дермографизм.
Степень
тяжести АД определяют по международной
системе SCORAD
с учетом объективных симптомов, площади
поражения кожи, оценки субъективных
признаков (зуд и нарушение сна).
АД
часто осложняется вторичн бактериальной
(стафило и стрептококки) инфекцией.
Диагностика.
1)анамнез (начало заб-ния в раннем
возрасте; наследственность; зуд ;типичная
морфология кожных высыпаний; типичная
локализация кожных высыпаний; хроническое
рецидивирующее течение;
2)высокий
уровень общего IgE
и аллерген-специфических IgE-антигенов
в сыворотке.
3)
Прик-тест или кожные скарификационные
пробы
4)диагностику
in
vitro.
5)элиминационно-провокационные
пробы с пищевыми продуктами.
Дифференциальный
диагноз
проводят с себорейным дерматитом;
синдромом Вискотта—Олдрича , синдромом
гипериммуноглобулинемии Е , микробной
экземой;
Лечение.
1)диетотерапия.
элиминационная диета (исключение
провокационных продуктов, ограничение
сахара, соли , бульонов, острых, соленых
и жареных блюд,
2)
элиминация бытовых аллергенов.
3)Системное
лечение
→антигистаминные
препараты
I,
II и III поколения (зиртек, кларитин,
кетотифен, телфаст).
→
мембраностабилизирующим
препаратам (кетотифен,
ксидифон, антиоксиданты , налкром.
Витамины)
→
препаратов
кальция
(глюконат, лактат, глицерофосфат по
0,25—0,5 внутрь 2—3 раза в день)
→
фитотерапия
(корень солодки, стимулирующий
функцию надпочечников и его препарат
глицирам и др.).
→
пищеварительных
ферментов
(фестал, дигестал, панкреатин и др.),
→При
выраженной пиодермии →
антибактериальной терапии
( макролидам, цефалоспоринам I и II
поколения, линкомицину.)
4)Наружная
терапия:
→ Ногти
на пальцах рук у ребенка должны быть
коротко острижены,
→
индифферентные
пасты, мазей, болтушек, содержащих
противовоспалительные, кератолитические
и керато пластические средства. жидкостью
Бурова (раствор алюминия ацетата), 1%
раствора танина и др.
→При
выраженных проявлениях → глюкокортикостероиды
( элоком (крем, мазь, лосьон), адвантан
(эмульсия, крем, мазь).
→
наружные
антибактериальные препараты
(бактробан, 3—5% пасты с эритромицином,
линкомицином). →обрабатывают
фукорцином, раствором бриллиантового
зеленого, метиленового синего.
Прогноз.
Полное клиническое выздоровление
наступает у 17—30% больных.
3.
Ожирение.
Ожирение — неоднородное по происхождению
заболевание обусловленное накоплением
триглицеридов в жировых клетках и
проявляющееся избыточным жироотложением.
Частота — 5%, встречается чаще у девочек.
Этиология
и патогенез. Избыт жироотлож возникает
в рез-те несоответствия баланса
поступления пищи и расхода энергии в
сторону преобл первого. Предраспол
факторы- врожденно обусл повыш содержания
в организме жировых клеток(адипоцитов),
особенности жирового обмена с
преобладанием процессов липогенеза
над липолизом; эндокринные
нарушения(гипотиреоз, гипогонадизм,
гиперкортицизм и др.); поражение
гипоталамуса(родовая травма, инфекции,
гипоксия головного мозга и т.д.).
Клиника.
Ожирение- избыток массы тела превыш
10% от должной по дл тела, избыток дб
обусл-н жировым компонентом сомы, а не
мышечным и костным. Для более точной
оценки степени избытка жировой ткани
в организме используют измерение кожных
складок калипером.
Наиболее
часто встречается
конституциально-экзогенная(простая)
форма ожирения, составляющая до 90% от
всех форм избыточного питания у детей.
Наличие с детского возраста ожирения
создает предпосылки для формирования
в дальнейшем таких заболеваний, как:
атеросклероз, гипертоническая болезнь,
сахарный диабет II типа, желчекаменная
болезнь и пр. также формы ожирения-
гипоталамическая, синдром иценко –
кушинга, пубертатный гипоталамический
синдром.
Лечение
конституционально-экзогенной формы
ожирения. Основным методом лечения
является диетотерапия. При умеренном
ожирении калорийность рациона сокращается
на0-30%, при выраженном — на 45-50%, энергоемкость
пищи снижается преимущественно за счет
легкоусваиваемых углеводов, частично
жиров. Количество белков в суточном
рационе должно соответствовать
потребностям здорового ребенка этого
же возраста. Суточная калорийность
рациона школьника, страдающего выраженным
ожирением обычно составляет около 500
ккал. Большое значение имеет лечебная
физкультура, психологическая установка
пациента(мотивация).
Профилактика.
Рациональные режим дня и питания
беременной,а также в раннем возрасте
ребенка имеют большое значение в
профилактике простой формы ожирения,
так как переедание беременной и
нерациональное кормление(углеводистый
перекорм) ребенка на первом году жизни
приводит к увеличению числа жировых
клеток в организме последнего, что
создает предпосылки для развития у
него в даль нейшем ожирения.
Билет
23
1.
АСФИКСИЯ
Традиционно рекомендуют ориентироваться
на оценку Апгар через 1 мин после
рождения. Если ребенок набирает 0-3
балла, то показана срочная реанимация
К
факторам, наиболее часто приводящих к
асфиксии относятся:
A.
В пренатальном периоде: гестозы
беременных, кровотечения и инфекционные
заболевания во 2-м и 3-м триместре,
многоводие или малое количество
околоплодных вод, переношенная или
многоплодная беременность, сахарный
диабет матери, задержка внутриутробного
развития плода.
Б.
В интранатальном периоде: кесарево
сечение (плановое, экстренное), аномальное
предлежание плода, преждевременные
роды, безводный промежуток более 24 ч,
быстрые (менее 6 ч) или затяжные (более
24 ч) роды, затяжной второй период родов
(более 2 ч), аномальная частота пульса
плода, общий наркоз у матери, наркотические
анальгетики, введенные матери менее,
чем за 4 ч до родов; меконий в амниотических
водах, выпадание узла пуповины и обвитие
её, отслойка плаценты, предлежание
плаценты;
B.
Лекарства, используемые беременной:
наркотические вещества, резерпин,
антидепрессанты, сульфат магния,
адреноблокаторы.
1
этап реанимационных мероприятий.
Основная
задача этого этапа — быстрое
восстановление проходимости дыхательных
путей.
Сразу
при рождении головы отсосать катетером
содержимое из полости рта. Если после
рождения ребенок не дышит, надо провести
нежную стимуляцию-щелкнуть по подошве,
энергично обтереть спину и далее
пережать пуповину двумя зажимами Кохера
и перерезать её. Положить ребёнка на
стол под источник тепла с опущенным
головным концом (около 15°). Обтереть
его теплой стерильной пеленкой и сразу
же удалить её (для предупреждения
охлаждения). Провести санацию верхних
дыхательных путей (грушей, катетером),
в положении ребенка на спине со слегка
запрокинутой головой («поза для
чихания»). Если в околоплодной жидкости
и в дыхательных путях младенца выявлен
меконий, незамедлительно провести
интубацию с тщательной последующей
санацией трахеобронхиального дерева.
В конце этого этапа реанимации,
длительность которого не должна
превышать 20 с, следует оценить дыхание
ребенка. При появлении у ребенка
адекватного дыхания (после санации или
стимуляции) следует сразу же определить
частоту сердечных сокращений (ЧСС) и,
если она выше 100 в мин и кожные покровы
розовые, прекратить дальнейшие
реанимационные мероприятия и организовать
наблюдение (мониторинг) в последующие
часы жизни. Если в этой ситуации кожные
покровы цианотичные, надо начать давать
кислород маской и попытаться определить
причину цианоза. Наиболее часто общий
цианоз обусловлен гемодинамическими
нарушениями (артериальная гипотония,
врожденный порок сердца), поражением
легких (внутриутробная пневмония,
массивная аспирация, пневмоторакс,
синдром дыхательных расстройств,
диафрагмальная грыжа, незрелость
легких), ацидозом. При отсутствии
самостоятельного дыхания или его
неэффективности приступить ко II
этапу реанимации, задачей которого
является восстановление внешнего
дыхания,
ликвидация
гипоксемии и гиперкапнии.
Для этого нужно начать искусственную
вентиляцию легких (ИВЛ) через маску
дыхательным мешком (Амбу, Пенлон, РДА-I
и др.), тщательно следя за давлением
вдоха (первые 2-3 входа с давлением 30-35
см вод. ст., последующие-20-25 см.) и
экскурсиями грудной клетки. В начале
ИВЛ используют 60% О2.
Хорошие
экскурсии грудной клетки свидетельствуют
о достаточной или даже избыточной
вентиляции альвеол, а также об отсутствии
у больного серьёзных проблем, связанных
с нарушением проходимости дыхательных
путей и поражением легочной ткани.
Недостаточные экскурсии грудной клетки
при ИВЛ могут быть обусловлены как
нарушением проходимости верхних
дыхательных путей (западение языка и
нижней челюсти, обструкция носовых
ходов и носоглотки, чрезмерное
переразгибание шеи, пороки развития),
так и поражением легочной паренхимы
(жесткие легкие). Одновременно с ИВЛ
оцените возможность медикаментозной
депрессии и при её . вероятности
стимулируйте дыхание внутривенным
введением налорфина или этимизола.
Через
20—30 с после начала ИВЛ необходимо
определить частоту сердечных сокращений
за 6 секунд и умножить на 10. В
ситуации, когда частота серцебиений
находится в пределах 80-100, продолжают
вентиляцию легких до тех пор, пока она
не возрастёт до 100 и более в мин.
Наличие самостоятельного дыхания при
этом не является поводом к прекращению
ИВЛ. III
этап реанимации — т е р а п и я
гемодинамических
расстройств.
Если
частота сердечных сокращений не
увеличивается или даже снижается ниже
80 в минуту, необходимо срочно начать
закрытый массаж сердца (ЗМС) на фоне
ИВЛ маской со 100% концентрацией кислорода.
Если в течение 20-30 с массажа эффекта
нет — интубировать больного и продолжать
ИВЛ с ЗМС. Если и эти мероприятия в
течение следующих 30 с не купировали
тяжелую брадикардию, следует ввести
эндотрахеально 0,1-0,3 мл/кг 0,01% раствора
(!) адреналина (разводят равным количеством
изотонического раствора натрия хлорида)
и продолжают ИВЛ с ЗМС. Вслед за этим,
катетеризируют пупочную вену, измеряют
артериальное давление, оценивают
состояние микроциркуляции (симптом
«белого» пятна), цвет кожных покровов.
В зависимости от ситуации проводят
комплексную терапию брадикардии
(адреналин, изадрин повторно), артериальной
гипотонии (волемические препараты: 5%
р-р альбумина, изотонический раствор
натрия хлорида, раствор Рингера, нативная
плазма; допамин в дозе 5 мкг/кг/мин и
выше), ацидоза (2% р-р гидрокарбоната
натрия в дозе 4-5 мл/кг). Симптом «белого
пятна», держащийся более 3 с, признак
гиповолемии у только что родившегося
ребенка.
Длительность
реанимации при стойкой, тяжелой
брадикардии и отсутствии дыхания,
рефрактерных к интенсивной терапии,
не должна превышать 15-20 мин, так как в
этом случае возможны глубокие и
необратимые повреждения головного
мозга.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
