Атопический дерматит педиатрия тесты

Тема № 3: Атопический дерматит у детей.

В настоящее время отмечается резкое увеличение частоты аллерги­ческих заболеваний. По мнению P. M. Хаитова (2002), (2004), аллергопатология выросла за последнее десятилетие в 2 раза и дос­тигла 30% среди населения различных стран.

В России, согласно данным стандартизованных эпидемиологических исследований, распространенность атопического дерматита (АД) фикси­руется в пределах 5,2-15,5%. Вместе с тем, показатели официальной статистики в 10-20 раз ниже истинных. Ежегодно во всех регионах страны возрастает число больных не только с впервые установленным диагнозом АД, но и с более тяжелым течением заболевания.

Атопический дерматит — это аллергическое воспаление кожи, в основе которого лежат иммунные механизмы, приводящие к повреждению всех слоев эпидермиса и клинически характеризующиеся зудом, возрастной морфологией высыпаний, локализацией, стадийностью и склонностью к хроническому течению.

Атопический дерматит классифицируют:

По возрастным стадиям:

•  младенческая – наблюдается в возрасте от рождения до 2-х лет;

•  детская – наблюдается в возрасте от 2-х до 10-12 лет;

•  подростковая (взрослая) – наблюдается в возрасте от 10-12 лет и старше.

По течению заболевания:

•  острый период атопического дерматита (острые воспалительные изменения на коже),

•  подострый период (уменьшение воспаления),

•  период клинической ремиссии заболевания, которая может быть полной и неполной (отсутствие «острых» проявлений – зуда, гиперемии, расчесов, но при этом сохранение лихенификации и, возможно, редких и умеренных или минимальных обострений).

По степени тяжести – различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести патологического процесса.

По распространенности:

•  локальный (ограниченный) атопический дерматит – очаги ограничиваются локтевыми или подколенными сгибами, или областью тыла кистей, или лучезапястных суставов, или передней поверхности шеи. Вне очагов поражения кожа визуально не изменена. Зуд – умеренный, редкими приступами;

•  распространенный атопический дерматит — поражение более 5% площади кожи. Вне очагов поражения кожа имеет землистый оттенок, нередко с отрубевидным или мелкопластинчатым шелушением. Зуд интенсивный;

•  диффузный атопический дерматит – поражение всей поверхности кожи (за исключением ладоней, носогубного треугольника). Зуд – выраженной интенсивности.

По клинико-этиологическим вариантам сенсибилизации: пищевая, бытовая, клещевая, грибковая, пыльцевая, либо поливалентная аллергия.

Выделяют следующие диагностические критерии атопического дерматита (J. M. Hanifin, G. Rajka, 1980)

Главные критерии:

ü  кожный зуд;

ü  типичная морфология (папуловезикула+вторичные элементы);

ü  типичная локализация поражений кожи;

ü  хроническое рецидивирующее течение;

ü  начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет);

ü  атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии

Дополнительные критерии:

ü  ксероз;

ü  ихтиоз / усиление рисунка на ладонях;

ü  реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;

ü  повышенный уровень сывороточного IgE;

ü  эозинофилия в крови;

ü  частые инфекционные поражения кожи, в основном
стафилококковой и герпетической этиологии;

ü  локализация кожного процесса на кистях и стопах;

ü  дополнительные суборбитальные складки Денье-Моргана;

ü  периорбитальная гиперпигментация, темные круги под глазами;

ü  катаракта, кератоконус и др.

Для постановки диагноза АД необходимо:

ü  не менее 3-х главных,

ü  а так же 3-х дополнительных критериев,

ü  при минимальном сроке сохранения симптомов не менее 6 недель

Для оценки тяжести атопического дерматита применяется метод определения индекса SCORAD* (Severity Scoring of Atopic Dermatitis).

Метод определения индекса SCORAD является обязательным при проведении любых исследований по изучению эффективности того или иного метода лечения.

Шкала SCORAD учитывает следующие показатели:

²  распространенность кожных поражений (А);

²  интенсивность клинических проявлений (В);

²  субъективные симптомы (С).

Расчет распространенности кожных поражений (А) проводится по правилу «девяток»: голова и шея – по 9%, передняя и задняя поверхность туловища – по 18%, верхние конечности – по 9%, нижние конечности – по 18%, область промежности и половые органы – но 1 %.

Интенсивность клинических проявлений (В) оценивается по 6 симптомам: эритема (гиперемия); отек/папулообразование; мокнутие/корки; экскориации; лихенификация/шелушение; общая сухость кожи. Выраженность каждого признака оценивается от 0 до 3 баллов: 0 – отсутствие, 1 – слабо выражен, 2 – умеренно выражен, 3 – выражен резко.

Оценка субъективных симптомов (С) – интенсивности кожного зуда и степени нарушения сна – проводится по 10-бальной шкале детьми старше 7 лет или их родителями. При этом оценивается усредненный показатель за последние 3 дня и/или ночи.

Итоговая величина индекса SCORAD рассчитывается по формуле: индекс SCORAD = А/5 + 7В/2 + С, где А – площадь поражения кожи, в %; В – сумма баллов объективных признаков; С – сумма баллов субъективных признаков. Легкая форма течения no SCORAD – менее 20 баллов, среднетяжелая – 20-40 баллов, тяжелая форма – более 40 баллов. Имеются различия в расчете индекса у детей в возрасте до 2-х лет и старше 2-х лет.

Лабораторные и инструментальные методы исследования при атопическом дерматите:

1.  определение концентрации общего IgE в сыворотке крови (тест не считается диагностическим);

2.  кожные тесты с аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы, внутрикожные пробы) для диагностики IgE-опосредованных аллергических реакций. Их проводят вне обострения дерматита и не ранее, чем через 5-7 дней после отмены антигистаминных лекарственных средств;

3.  элиминационная диета и провокационный тест с пищевыми аллергенами назначают и проводят для выявления пищевой аллергии, особенно к злаковым и к коровьему молоку;

4.  определение аллергенспецифических IgE – антител в сыворотке крови проводится предпочтительно для пациентов: с ихтиозом (распространенные кожные проявления), с сомнительными результатами кожных тестов, с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования, при персистирующем течении.

Больному с атопическим дерматитом показаны консультации следующих специалистов:

1.  врача-аллерголога-иммунолога – для установления окончательного диагноза и проведения аллергологического обследования;

2.  врача-дерматовенеролога – для исключения других кожных заболеваний;

3.  врача-генетика – для исключения наследственных заболеваний;

4.  врача-диетолога – для составления и коррекции индивидуального рациона питания;

5.  врача-гастроэнтеролога – для обследования и лечения патологии ЖКТ;

6.  врача-оториноларинголога – для выявления и санации очагов носоглоточной инфекции;

7.  врача-психотерапевта – для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации и снятия стресса.

Клинические особенности осложненных форм атопического дерматита у детей

Несмотря на достигнутые в изучении атопического дерматита успехи, многие аспекты этой проблемы продолжают активно изучаться. Среди них – особенности клинического течения и подходов к терапии форм дерматита, осложненных различными инфекциями. Установлено, что существенно нарушается микробиоценоз кожи при аллергии: значительно чаще обнаруживаются на коже Staph. aureus, герпетическая инфекция, вирусы бородавки и контагиозного моллюска, грибковая флора. Присоединение инфекции при атопическом дерматите изменяет его клиническую картину, что может приводить к диагностическим ошибкам, утяжелять течение АД, требует использования дополнительных методов терапии.

Атопический дерматит и бактериальные инфекции. По наблюде­ниям , (2003), при наличии очагов стафи­лококковой инфекции в организме атопический дерматит часто носит экссудативный характер, а гемолизирующая кишечная палочка и клебсиела связаны с себоррейными высыпаниями на коже, ксерозом, яркой гиперемией, умеренным шелушением. Бактериальные агенты, находящиеся на поверхности кожи, легко проникают внутрь с расчесами или при наличии экзематозных, эритематозно-сквамозных повреждений. Бактериальная инфекция может проявляться единичными эпизодами остеофолли-кулита, инфицированными заедами или упорно рецидивирующими пиодермиями (за счет дисфункции звеньев иммунитета, нарушения системы интерферона и функциональной активности естественных киллеров). Это усиливает кожное воспаление. А суперантигены стафилококка могут выступать в роли классических аллергенов, приводя к выработке продукции В-клетками специфических IgE.

При атопическом дерматите, осложненном грибковой инфекцией длительно сохраняется синдром мокнутия и скальпирующий зуд, воз­можно тяжелое непрерывно-рецидивирующее течение на фоне адекватно подобранной терапии. Отмечается значительная эозинофилия крови и вы­сокий уровень IgE-антии более МЕ/мл). В области очагов выявляется резко отграниченная гиперемия, на фоне которой образуются экссудативные элементы – везикулы и пустулы, вскрывающиеся с образованием эрозий. Участки поражения часто имеют четкие фестончатообразные края, окаймленные венчиком отслаивающегося эпидермиса. Локализация: кожа складок, межпальцевых промежутков, углов рта, гладкая кожа вне складок.

Особенности кожного синдрома при лямблиозе. В результате длительной персистенции лямблий в организме часто формируется синдром хронической эндогенной интоксикации. По данным с соавт. (1999); (2004), на коже отмечается фолликулярный точечный гиперкератоз (симптом «гусиной кожи», «терки») на разгибательных поверхностях конечностей, боковых поверхностях груди, живота. Возможна «волнистая» пигментация кожи шеи (мелкая папулезная слегка пигментированная сыпь), желтовато-зеленоватый колорит кожи в области носогубного треугольника, часто развивается поражение красной каймы губ.

Автор: Шапкина Ольга Владимировна