Атопический дерматит полное выздоровление

maksimova Данте в своей «Божественной комедии» подробно описал картины загробного мира. Ад, с его вечными мучениями, является одной из основных тем. В современном реальном мире, люди не перестают испытывать боль и муки. У них есть свой АД — атопический дерматит (АД), вызывающий сильный зуд и неприятные ощущения. В последние десятилетия отмечается прогрессирующий рост этого заболевания. В экономически развитых странах этим заболеванием страдают от 10 до 28 % детей. С каждым годом эта цифра увеличивается. О том, что является причиной роста этого заболевания поведала нам врач-дерматовенеролог 1 категории РККВД РТ — Максимова Татьяна Викторовна.

— Каков уровень заболеваемости АД в нашей республике?

— Согласно данным РККВД МЗ РТ, всего по республике за период с 2008 по 2009 год зарегистрировано 8363 случая заболевания АД, в том числе впервые зарегистрированных 5380. Среди них 2566 выявлено у детей до 14 лет. Подростки заболевают реже — всего по республике было отмечено 947 случаев АД.

— Скажите, какие причины способствуют возникновению атопического дерматита?

— Атопический дерматит (АД) — актуальная проблема сегодняшней педиатрии, дерматологии, аллергологии. Дебют этого заболевания приходится на ранний детский возраст. У 60-70% детей АД отмечается на первом году жизни, в дальнейшем принимая хроническое течение и нарушая качество жизни подрастающего человека. Основной причиной развития этого заболевания является эндогенный фактор — генетическая предрасположенность. Но наряду с этим огромную роль играют экзогенные факторы: различные аллергены ( пищевые, клещевые, эпидермальные, грибковые, бактериальные). АД можно рассматривать как в группе экологически обусловленных заболеваний, так и в группе заболеваний, характерных для экономически развитых регионов.

— Назовите наиболее частые проблемы у больных АД?

— На сегодняшний день АД составляет существенную долю в списке заболеваний, приводящих детей к инвалидности. Это заболевание нарушает привычный образ жизни детей, их гармоничное развитие, приводит к психопатологическому формированию личности, трудностям в выборе профессии. У детей, страдающих АД выявляется высокая степень тревожности, наблюдаются психологические конфликты, играющие значительную роль в патогенезе заболевания. Все это влияет на выбор тактики лечения. У больных АД наблюдается нарушение сна, эмоциональные проблемы, проблемы связанные с необходимостью избегать воздействия триггеров обострений ( жаркий, холодный воздух).

— Чем характеризуется АД?

— Типичная клиническая картина: зуд кожных покровов, стойкая геперемией или преходящая эритема, папулезно-везикулезные высыпания, сухость кожи, шелушение. Однако, клинические формы зависят еще и от возраста больного. Например в младенческом возрасте наблюдается мокнутие, корки, шелушение, трещины. Излюбленная локализация- область лица. В возрасте от 3 до 12 лет процесс более локализованный, но сопровождается острым зудом.

— Могут ли быть при этой болезни какие то сопутствующие проявления?

— Протекание АД сопровождается патологией в области нервной системы (вегетососудистая дистония, внутричерепная гипертензия, нервно-психические расстройства); патологии желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, язвенное поражение желудка, дизбактериоз кишечника, гепатит, и другие); патологией ЛОР-органов, которая наблюдается у 50-60% детей ( аллергический ринит, риносинусит); заболевания дыхательных путей (бронхиальная астма); патологией мочевыводящих путей (пиелонефрит, дисметаболическая нефропатия).

— Диагностические критерии АД?

— Существуют обязательные и дополнительные критерии. К обязательным относится: зуд кожных покровов, экзематозные кожные высыпания, локализующиеся на лице и разгибательных поверхностях конечностей, хроническое рецидивирующее течение, наследственная предрасположенность к атопии.

Такие критерии как сухость кожных покровов, экзема сосков, ладонный ихтиоз, эритродермия, рецидивирующий конъюктивит, трещины за ушами, высокий уровень IgE в крови, восприимчивость к инфекционным поражениям кожи, связанная с нарушениями клеточного иммунитета, считаются дополнительными.

— Какое лечение будет наиболее правильным?

— Начинается лечение не столько с медикаментозной сколько с элиминирующей терапии. Важно назначить ребенку элиминирующую диету, которая способствует выведению различных аллергенов. Диетотерапия вообще является одним из важнейших составляющих лечения. Своевременная и адекватно назначенная диетотерапия при начальных проявлениях АД в большинстве случаев способствует ремиссии заболевания или даже клиническому выздоровлению. Терапия детей должна быть комплексной, направленной на подавление аллергического воспаления в кожных покровах и уменьшение воздействия причинных факторов. Поэтому ребенку назначаются антигистаминные препараты (до 1 года препараты первого поколения, после — второго поколения; школьникам назначаются препараты второго поколения, которые не вызывают сонливости), активно применяем сорбенты. Большое место занимает местная терапия: важно устранять или уменьшать воспалительные изменения на коже и кожного зуда, для этого нужно объяснить родителям как правильно купать ребенка, вытирать кожу, чем ее увлажнять, как накладывать крем. В периоды обострения назначают препараты которые снимают воспаление кожи: топические кортикостероиды; в периоды ремиссии — различные увлажняющие средства. К тому же, основной целью терапии больных детей является лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение АД. Для этого используются препараты, улучшающие или восстанавливающие функцию органов пищеварения, ферменты, пробиотики, витамины: пиридоксин, пантотенат кальция, β-каротин; препараты, регулирующие функцию нервной системы. Антибиотики при этом заболевании не рекомендуются. В периоды ремиссии детям показано санаторно-курортное лечение. А вообще, выбор лекарственных средств системного и наружного действия зависит от возраста ребенка, тяжести и периода болезни. Лечение тяжелых форм заболевания может потребовать применения кортикостероидов системного действия, использование их в практике стоит рассматривать как крайнюю мерю, к которой следует прибегать только тогда, когда все остальные методы лечения неэффективны.

— Расскажите подробнее о таком методе лечения как «ультрафиолетовое облучение»?

— Естественный солнечный свет часто оказывается благотворное влияние на лечение детей с АД, но солнечных ожогов допускать нельзя. Если солнечный свет воздействует на пациента в сочетании с высокой температурой и влажностью, вызывающими потливость и зуд, это может оказываться неприемлемым. Лечение ультрафиолетовым светом может плодотворно влиять на хроническое рецидивирующее течение атопического дерматита. Этот метод следует проводить только под наблюдением и только после консультации с дерматологом.

— Можно ли говорить о полном выздоровлении от этой болезни?

— Данные о полном клиническом выздоровлении различны: от 17 до 30%. Но у большинства больных заболевание продолжается всю жизнь. Этому способствуют ряд причин: атопические заболевания у родителей или матери; начало стойких высыпаний в возрасте 1-3 месяцев; неадекватная терапия по выполнению рекомендаций врача; неблагоприятный психологический микроклимат в семье, детском коллективе; отсутствие веры в выздоровление.

— Возможно ли профилактировать это заболевание?

— Если родители знают, что у них сохраняется наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, важно проводить первичную профилактику, путем предупреждения сенсабилизации заболевания. Например некоторые исследователи рекомендуют полное исключение из питания женщины в последнем триместре беременности и во время лактации молока, рыбы, пшена, орехов, сои и других продуктов, которые назначаются индивидуально. Необходимо снижать уровень воздействия на ребенка ингаляционных аллергенов (табачный дым); исключить контакты с домашними животными, делать влажную уборку. Важно родителям вести пищевой дневник, записывать реакции на тот или иной продукт. Таким образом, прогноз течения болезни и качество жизни больного и его семьи во многом зависит от полученных ими знаний о причинах развития высыпаний на коже, зуда, от тщательного выполнения рекомендаций назначенных лечащим врачом. К тому же крайне важно убедить больного и его семью в уверенности к возможному выздоровлению.

Альфия Хасанова

Источник

Что такое атопический дерматит

Атопический дерматит хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом. Заболевание обычно начинается в раннем возрасте, у 45% детей первый эпизод атопического дерматита происходит в первые 6 месяцев жизни, у 60% – в течение первого года жизни. Заболевание имеет три стадии развития, которые могут разделяться периодами ремиссии или переходить одна в другую.

С возрастом изменяются как внешние проявления, вид высыпаний, так и места их локализации. Бывает так, что заболевание заканчивается на одной из стадий, переходя в стойкую пожизненную ремиссию.

Фото: атопический дерматит у детей

Предполагается, что к развитию атопического дерматита приводит сочетанное воздействие нескольких факторов. В первую очередь это врожденная особенность строения кожи у таких людей (уменьшенное содержание одного из структурных белков кожи – филлагрина, уменьшение продукции церамидов (липидов)). Кроме того, предполагается участие IgE (иммуноглобулины Е), отвечающих за аллергические реакции немедленного типа (атопию), склонность к его гипрепродукции также закладывается до рождения ребенка.

Однако, часть пациентов с атопическим дерматитом (по разным данным от 40 до 60%), не имеют IgE-опосредованной сенсибилизации, у них не удается подтвердить наличие атопии. Поэтому принято разделять истинную атопическую экзему (экзогенная экзема) и эндогенный атопический дерматит (атопиеподобный дерматит) или же, согласно номенклатуре Европейского респираторного общества, две формы заболевания: extrinsic (связанная с сенсибилизацией к внешним аллергенам и характеризуется повышением уровня IgE) и intrinsic (без атопии).

Диагностика атопического дерматита

Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Чаще всего используют критерии, разработанные Hanifin и Rajka в 1980 г.

Основные критерии:

Зуд кожи даже при наличии минимальных проявлений на коже;
Типичная морфология и локализация высыпаний: дети первых двух лет жизни –эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и наружных (разгибательных) поверхностях конечностей; дети старшего возраста – папулы, лихинификация симметричных участков внутренних (сгибательных) поверхностей конечностей; подростки и взрослые — выраженная лихинификация и сухость кожи, покрытые чешуйками пятна и папулы, распложенные в суставных сгибах, на лице и шее, плечах и в области лопаток, по наружной поверхность верхних и нижних конечностей, пальцев рук и ног.
Личная иили семейная история атопии (наличие других аллергических заболеваний у пациента или родственников).
Хроническое или рецидивирующее течение.

Дополнительные (малые) критерии:

Повышенный уровень общего и специфических IgE-антител, положительны кожные тесты с аллергенами.
Пищевая и/или лекарственная аллергия.
Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет).
Гиперлинейность, усиление кожного рисунка ладоней (складчатые) и подошв.
Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса).
Фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей).
Шелушение, ксероз (сухость кожи).
Неспецифические дерматиты рук и ног.
Частые инфекционные поражения кожи (стафилококковой, грибковой, герпетической природы).
Белый дермографизм.
Бледность или эритема (покраснение) лица.
Зуд при повышенном потоотделении.
Складки на передней поверхности шеи.
Периорбитальная гиперпигментация (темные круги вокруг глаз — аллергическое сияние). — Линия Деньи-Моргана (продрльная суборбитальная складка на нижнем веке)
Экзема сосков.
Хейлит.
Рецидивирующий конъюнктивит.
Кератоконус (коническое выпячивание роговицы).
Передние субкапсулярные катаракты.
Влияние стресса, факторов окружающей среды.
Непереносимость шерсти, обезжиривающих растворителей.

Для постановки диагноза достаточно 3х основных критериев и не менее 3х дополнительных. Факторы, провоцирующие обострение атопического дерматита: эмоциональный стресс.

Аллергены и атопический дерматит

Пищевая аллергия часто встречается у пациентов с атопическим дерматитом и может протекать по разным механизмам: как в виде немедленных реакций, так и отсроченных до 6-48 часов. К пищевым аллергенам, часто провоцирующим обострения у детей относятся:

коровье молоко
куриное яйцо
рыба
пшеница
соя
арахис и орехи

Продукты питания, содержащие либераторы гистамина либо его избыточное количество, могут обострять течение атопического дерматита посредством неаллергических реакций. После 3х лет дети часто перерастают пищевую аллергию, но широко распространенной остается повышенная чувствительность к аэроаллергенам (попадающим на кожу из воздуха) – домашней пыли, пылевым клещам, перхоти животных.

Атопический дерматит и микроорганизмы

Большинство пациентов с атопическим дерматитом являются носителями S. aureus (золотистого стафилококка), который часто может усугублять кожные проявления заболевания. Пациенты с атопическим дераматитом также подвержены развитию герпетической инфекции (Herpes simplex virus). Грибковая инфекция (Malassezia supp.) также часто возникает у пациентов с атопическим дерматитом.

Раздражающие факторы

Часто одежда из грубой или шерстяной ткани механически раздражает кожу и вызывает обострение атопического дерматита и экземы. Химические раздражители, в том числе мыла и моющие средства, парфюмерия и косметика также могут иметь значение. Повышенная сухость воздуха усиливает потерю воды с поверхности кожи и ухудшает проявления атопического дерматита.

В зависимости от возраста значимость тех или иных провоцирующих факторов меняется.

(по «Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/PRACTALL»)

Лабораторные и инструментальные исследования.

Клинический анализ крови (наличие эозинофилии является неспецифическим признаком).
Определение аллергенспецифических IgE в сыворотке крови и проведение кожного тестирования (при отсутствии острых проявлений АтД) помогают оценить сенсибилизацию к пищевым продуктам. Диагностическая чувствительность и специфичность значительно варьируют для различных пищевых продуктов, систем считывания и возрастных групп. При этом нужно учитывать, что положительные результаты тестов не доказывают наличие аллергии и должны подтверждаться провокационными тестами или элиминационной диетой. Более полезны отрицательные результаты, позволяющие доказать отсутствие участия пищевого продукта в механизме заболевания.
Такие тесты, как определение цитотоксичности лимфоцитов, дегрануляции базофилов (тучных клеток) и сывороточного IgG (или подклассов) недостаточно информативны и не должны использоваться.
Лучшие диагностические результаты дают стандартизированные контролированные врачом пищевые провокационные пробы (в России недоступны) или назначение элиминационно-провокационной диеты для определения роли пищевого продукта в заболевании.
Определение общего IgE. У многих пациентов с АтД определяется выраженное увеличение его уровня, хотя низкий уровень IgE не служит критерием для исключения диагноза АтД и не указывает на отсутствие атопии.

Лечение и профилактика атопического дерматита

Немедикаментозное лечение основано на уменьшении контакта с причинно-значимыми аллергенами и раздражающими факторами. Для пациентов с атопическим дерматитом не существует универсальной рекомендованной диеты. Ограничения в пище предписывают только пациентам с установленной гиперчувствительностью к конкретным пищевым продуктам. Пациенты, не имеющие атопии, не нуждаются в каких-либо ограничениях, за исключением случаев неаллергических реакций.

Эмоленты в лечении атопического дерматита

Использование смягчающих (эмолентов) и увлажняющих средств является основой терапии атопического дерматита. Основная особенность заболевания – выраженная сухость кожи, обусловленная дисфункцией кожного барьера с повышенной чрескожной потерей воды. Этот процесс обычно сопровождается интенсивным зудом и воспалением. Применении эмолентов позволяет восстановить водно-липидный слой и барьерные функции кожи, применять их необходимо постоянно, даже при отсутствии видимого воспаления.

В зависимости от стадии и локализации АтД применяются различные формы эмолентов/увлажняющих средств – лосьоны, кремы, мази. Средства ухода в виде крема должны наноситься на очищенную кожу за 15мн. до нанесения местных противовоспалительных лекарственных средств, в виде мазей – через 15 мин. после них.

Необходим правильный и ежедневный уход за кожей. Рекомендовано ежедневное купание в теплой воде (32-35 гр), продолжительностью не более 10-15 минут. Следует использовать средства с мягкой моющей основой с рН 5,5, не содержащие щелочи (исключить мыло). Кожу не следует растирать различными губками, щеткам пр. После купания необходимо аккуратно промокнуть кожу мягким хлопковым материалом, не растирая и не вытирая её досуха, и нанести смягчающее/увлажняющее средство.

Местные (топические) противовоспалительные лекарственные средства.

Местные глюкокортикостероиды (МГКС) – препараты первой линии в лечении обострений атопического дерматита, и стартовая терапия в лечении средне-тяжелых и тяжелых форм заболевания. Кроме противовоспалительного эффекта, терапия топическими глюкокортикостероиды (ГКС) уменьшает колонизацию кожи S. aureus и, следовательно, оказывает воздействие на дополнительный триггерный (пусковой) фактор атопического дерматита. Возможны различные схемы и режимы применения МГКС. Возможно назначение более сильных препаратов на первом этапе с последующим переходом на более слабые, применение интермиттирующей схемы терапии на втором этапе. Не рекомендуется разведение (смешивание) готовых лекарственных форм МГКС с индифферентным кремами, мазями, эмолентами, это не снижает вероятность побочного действия, но существенно снижает эффективность терапии. При инфекционных осложнениях АтД (бактериальных и грибковых инфекциях кожи) применяются комбинированные препараты (МГКС + местный антибиотик иили противогрибковый препарат).

Местные ингбиторы кальциневрина

Пимекролимус и такролимус используются в качестве второй линии терапии при легком и средне-тяжелом течении АтД. Могут применяться более длительными курсами, чем МГКС, в т.ч. по интермиттирующей схеме. В США и Европе крем пимекролимуса 1% и мазь такролимуса 0,03% утверждены для лечения АтД у детей старше 2 лет и взрослых. Мазь такролимуса 0,1% применяют только у взрослых и подростков

Системная терапия атопического дерматита

Антигистаминные препараты. Терапевтическая ценность антигистаминных препаратов основывается главным образом на их седативном эффекте, они используются как краткосрочное дополнение к местному лечению в течение обострений, сопровождающихся интенсивным зудом. Дополнительным показанием служит наличие у части больных респираторных форм атопии, в этом случае предпочтение должно отдаваться антигистаминным препаратам II поколения. Системные глюкокортикостероиды. Используются при тяжелом течении АтД коротким курсами. Убедительных доказательств их эффективности в сравнении с МГКС нет. Известно, что по окончании терапии системными ГКС заболевание часто рецидивирует. Кортикостероиды в виде длительной системной терапии ассоциируются с развитием ряда побочных эффектов (нарушение роста, остеопороз, катаракта, лимфопения и др.). В острых случаях АД краткосрочная системная терапия ГКС может быть эффективна, но следует избегать длительного применения системных коритикостероидов у детей.

Иммуносупрессивная терапия. Циклоспорин А, Азатиоприн. Возможно использование этих препаратов при тяжелом упорном течении АтД, но их токсичность и наличие большого числа побочных эффектов ограничивают применение данных препаратов.

Фототерапия. Лечение АД фототерапией представляет собой стандартную терапию второй линии взрослых пациентов, в период обострения часто используется в комбинации с кортикостероидами. Фототерапия у детей до 12 лет применяется лишь в исключительных случаях. На сегодняшний днь не получена информация об отдаленных эффектах УФ терапии.

Иммунотерапия. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСТТ) с пищевыми аллергенами не показала своей эффективности в лечении АтД.

По материалам Аллергология и иммунология / Под общей ред. А.А.Баранова и Р.М. Хаитова (2008-2009), Доказательная аллергология-иммунология / П.В. Колхир (2010), Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/PRACTALL (2006)