Атопический дерматит постановка диагноза

Диагностические
критерии АД: 1)обязательные; 2)дополнительные.

Для постановки
диагноза АД необходимо наличие зуда и
трёх критериев.

Обязательные
критерии АД:

1.зуд кожных покровов.

2.наличие дерматита
или дерматит в анамнезе в области
сгибательных поверхностей.

3.сухость кожи.

4.начало дерматита
до 2-летнего возраста.

5.наличие у ближайших
родственников бронхиальной астмы.

Дополнительные
критерии АД:

-ладонный ихтиоз

-реакция немедленного
типа на тестирование с аллергенами

-локализация кожного
процесса на кистях и стопах

-хейлит

-экзема сосков

-восприимчивость
к инфекционным поражениям кожи, связанная
с нарушением клеточного иммунитета

-эритродермия

-рецидивирующий
конъюнктивит

-складки Денье-Моргана
(суборбитальные складки)

-кератоконус
(выпячивание роговицы)

-передние
субкапсулярные катаракты

-трещины за ушами

-высокий уровень
Ig
E

35.Атопический дерматит. Дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Атопический дерматит
– хр. аллергическое заболевание,
развивающееся у лиц с генетической
предрасположенностью к атопии, имеет
рецидивирующее течение с возрастными
особенностями клинических проявлений
и характеризуется экссудативными или
эхилоидными высыпаниями, повышением
уровня сывороточного Ig
E
и гиперчувствительностью к специфическим
и неспецифическим раздражителям.

АД дифференцируют
от следующих заболеваний: себорейный
дерматит, контактный дерматит,
иммунодефицитные заболевания, микробная
экзема, розовый лишай, нарушение обмена
триптофана, чесотка.

Лечение АД:

1.лечебно-косметический
уход за кожей

2.наружная
противовоспалительная терапия

3.устранение
аллергенных и неаллергенных триггеров

Общая терапия:
антигистамины; дезинтоксикационные
препараты; мембраностабилизирующие
препараты;плазмоферез, гемосорбция;
антидепрессанты; иммуномодуляторы;
системные глюкокортикоиды.

Уход за кожей:
устранение сухости; восстановление
повреждённой водно-липидной мантии;
исключение воздействия на кожу триггеров.

Наружную терапию
проводят до полной нормализации.

Профилактика:
первичная (предупреждение сенсибилизации);
вторичная (предупреждение манифестации
заболевания или его обострения).

36.Красная волчанка. Этиология, патогенез, классификация.

Красная волчанка
– аутоиммунное заболевание с
преимущественным поражением соединительной
ткани, обусловленное генными нарушениями
иммунитета с потерей иммунной толерантности
к своим Аг. Развивается гипериммунный
ответ, возникают Ат против собственных
тканей, в крови циркулируют иммунные
комплексы, которые осаждаются в сосудах
кожи, внутренних органов, возникают
васкулиты. В тканях – воспалительная
реакция. Разрушаются клеточные ядра –
возникают МЕ-клетки или клетки красной
волчанки.

Этиология не
выявлена. Выраженная фоточувствительность.

В основе – генетически
обусловленные процессы, что подтверждается
дисиммунными нарушениями: угнетение
Т-звена и активация В-звена иммунитета.
Аг HL
(Аг-гистосовместимости). Имеются
предположения о вирусном происхождении:
ретровирусы. Сенсибилизация, в основном
бактериальная. Частые ангины, ОРВИ –
бактериальная концепция генеза красной
волчанки. Провоцирующий фактор –
солнечное облучение, переохлаждение,
механическая травма.

Концепция
внутрисосудистой коагуляции: повышение
проницаемости мембран, склонность к
агрегации тромбоцитов, усиление
свёртывания крови, что приводит к
асептическому воспалению.

Классификация КВ:

1.локализованная
или кожная

2.системная

Локализованная
кожная форма поражения ограничивается
очагами на коже.

Варианты:

-дискоидная

-центробежная
эритема Биетта

-хр. диссеминированная

-глубокая волчанка
Капоши-Иргамга

Хо­тя
ди­аг­ноз ато­пи­че­ско­го
дер­ма­ти­та ка­жет­ся
дос­та­точ­но пря­мо­ли­ней­ным,
су­ще­ст­ву­ют по­гра­нич­ные
слу­чаи и не­ко­то­рые дру­гие
кож­ные со­стоя­ния у ато­пи­че­ских
лиц, по­это­му важ­но при­дер­жи­вать­ся
вы­ше­ука­зан­ных ди­аг­но­сти­че­ских
кри­те­ри­ев. Для постановки
диагноза необходимо, как минимум, наличие
трех главных и трех дополнительных
признаков.

Европейская
оперативная группа по атопическому
дерматиту (European Task Force on Atopic Dermatitis) в 1993
году разработала метод балльной оценки
тяжести этого заболевания: индекс СКОРАД
(The SCORAD Index).

При
атопическом дерматите диагностика
направлена в первую очередь на выявление
причинной связи с различными аллергенами,
которые играют ведущую роль в развитии
воспаления кожи. Важным является сбор
аллергологического анамнеза, включающего
историю развития поражения кожи, семейный
аллергологический анамнез, наличие
атопических респираторных проявлений,
сопутствующие заболевания кожи, наличие
в анамнезе факторов риска (течение
беременности и родов, характер
вскармливания, наличие инфекции в
младенческом возрасте, прием
антибактериальных препаратов в раннем
детстве, сопутствующие заболевания и
очаги фокальной инфекции, непереносимость
лекарственных препаратов). Аллергологическое
обследование предусматривает постановку
кожных проб (вне обострения и при
отсутствии антигистаминной терапии) и
провокационных тестов. При торпидном
рецидивирующем течении дерматоза и
распространенных поражениях кожного
покрова проводится определение
специфических IgE и IgG4
— антител к неинфекционным аллергенам
с помощью МАСТ (множественного
аллергосорбентного теста) или РАСТ
(радиоаллергосорбентного теста).
проводятся также другие параклинические
и специальные инструментальные методы
исследования (табл. 7.3.)

Таблица 7.3.

СХЕМА
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ

Дерматитом

[Феденко
Е.С., 2000]

Лечение.Ком­плекс­ная
терапия ато­пи­че­ско­го
дер­ма­ти­та вклю­ча­ет
про­ве­де­ние сле­дую­щих
ме­ро­прия­тий: гипоаллергенная
диета (особенно у детей); медикаментозное
лечение; физиотерапия и курортное
лечение; профилактические меры.

Гипоаллергенная
диета включает следующие основные
принципы:

• Ог­ра­ни­че­ние
  или пол­ное ис­клю­че­ние из
  пи­та­ния про­дук­тов, об­ла­даю­щих
  вы­со­кой сен­си­би­ли­зи­рую­щей
  ак­тив­но­стью (яй­ца, ры­ба,
  орехи, ик­ра, мед, шо­ко­лад, ко­фе,
  ка­као, алкогольные напитки, консервы,
  копчености, горчица, майонез, специи,
  хрен, редис, редька, баклажаны, грибы;
  яго­ды, фрук­ты, ово­щи, имею­щие
  оран­же­вую и крас­ную ок­ра­ску:
  зем­ля­ни­ка, клуб­ни­ка,
  ма­ли­на, пер­си­ки, аб­ри­ко­сы,
  цит­ру­со­вые, ананас, мор­ковь,
  по­ми­до­ры).

• Пол­ная
  эли­ми­на­ция при­чин­но­за­ви­си­мых
  пи­ще­вых ал­лер­ге­нов.

• Обес­пе­че­ние
  фи­зио­ло­ги­че­ских
  по­треб­но­стей па­ци­ен­та
  в ос­нов­ных пи­ще­вых ве­ще­ст­вах
  и энер­гии за счет аде­к­ват­ной
  за­ме­ны ис­клю­чен­ных
  про­дук­тов.

• Для
  вклю­че­ния в ги­по­ал­лер­ген­ную
  дие­ту ре­ко­мен­ду­ют­ся:
  яго­ды и фрук­ты свет­лой ок­ра­ски,
  ки­сло­мо­лоч­ные про­дук­ты;
  кру­пы (ри­со­вая, греч­не­вая,
  ов­ся­ная, пер­ло­вая); мя­со
  (го­вя­ди­на, не­жир­ные сор­та
  сви­ни­ны и ба­ра­ни­ны,
  кро­лик, ин­дей­ка, ко­ни­на);
  мас­ла рас­ти­тель­ные и
  то­п­ле­ное сли­воч­ное; хлеб
  ржа­ной, пше­нич­ный вто­ро­го
  сор­та; са­ха­ра — фрук­то­за,
  кси­лит. Пи­ща го­то­вит­ся
  на па­ру или от­ва­ри­ва­ет­ся,
  кар­то­фель и кру­пы вы­ма­чи­ва­ют­ся
  в хо­лод­ной во­де в те­че­ние
  12-18 ча­сов, мя­со два­ж­ды
  вы­ва­ри­ва­ет­ся.

Та­кая
дие­та на­зна­ча­ет­ся в ост­рый
и по­до­ст­рый пе­рио­ды
за­бо­ле­ва­ния сро­ком на
1,5-2 ме­ся­ца, за­тем про­во­дят
ее по­сте­пен­ное рас­ши­ре­ние
за счет вве­де­ния ра­нее
эли­ми­ни­ро­ван­ных про­дук­тов.
При отсутствии положительной динамики
от используемой диеты в течение 10 дней,
следует пересмотреть диету.

Медикаментозное
лечение.
Для ле­че­ния ато­пи­че­ско­го
дер­ма­ти­та пред­ло­же­но
так мно­го раз­но­об­раз­ных
средств, что говорят о на­прав­лен­ной
по­ли­праг­ма­зии в те­ра­пии
это­го за­бо­ле­ва­ния.
Глав­ны­ми це­ля­ми при
про­ве­де­нии те­ра­пев­ти­че­ских
ме­ро­прия­тий при ато­пи­че­ском
дер­ма­ти­те яв­ля­ют­ся
две: ку­пи­ро­ва­ние зу­да и
умень­ше­ние вос­па­ли­тель­ных
яв­ле­ний в ко­же. Обя­за­тель­ны­ми
ус­ло­вия­ми для дос­ти­же­ния
этих це­лей яв­ля­ют­ся
ко­п­лекс­ный и ин­ди­ви­ду­аль­ный
под­ход.

При обо­ст­ре­нии
ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та
пре­ж­де все­го про­во­дят
об­щую те­ра­пию ан­ти­гис­та­мин­ны­ми
пре­па­ра­та­ми и ме­ст­ное
ле­че­ние про­ти­во­зуд­ны­ми
и сте­ро­ид­ны­ми сред­ст­ва­ми.

Про­ти­во­вос­па­ли­тель­ное
ле­че­ние вклю­ча­ет на­зна­че­ние
ан­ти­гис­та­мин­ных
пре­па­ра­тов, ру­ти­на,
пре­па­ра­та каль­ция, са­ли­ци­ла­та
на­трия, гли­ци­ра­ма. Эти
пре­па­ра­ты ока­зы­ва­ют
так­же ги­по­сен­си­би­ли­зи­рую­щее,
де­заг­ре­гант­ное дей­ст­вие.
Про­ти­во­гис­та­мин­ные
пре­па­ра­ты ока­зы­ва­ют
про­ти­во­зуд­ное,
про­ти­во­вос­па­ли­тель­ное,
про­ти­во­ал­лер­ги­че­ское
и се­да­тив­ное дей­ст­вие,
что обу­слов­ли­ва­ет их
эф­фек­тив­ность в пе­ри­од
обо­ст­ре­ния ато­пи­че­ско­го
дер­ма­ти­та.

Ан­ти­гис­та­мин­ные
пре­па­ра­ты име­ют три фа­зы
дей­ст­вия: фа­за те­ра­пев­ти­че­ско­го
эф­фек­та, фа­за при­вы­ка­ния
и фа­за об­рат­но­го эф­фек­та.
Это бы­ло про­сле­же­но на
ре­зуль­та­тах ле­че­ния
ди­мед­ро­лом, суп­ра­сти­ном,
пи­поль­фе­ном. Они хо­ро­шо
дей­ст­ву­ют в те­че­ние
не­де­ли, а за­тем на­сту­па­ет
при­вы­ка­ние. По­это­му при
не­об­хо­ди­мо­сти
ре­ко­мен­ду­ет­ся ме­нять
пре­па­ра­ты. Ис­поль­зу­ют­ся
сле­дую­щие ан­ти­гис­та­мин­ные
пре­па­ра­ты: ди­мед­рол,
та­ве­гил, суп­ра­стин, пи­поль­фен,
фен­ка­рол, би­кар­фен, пе­ри­тол,
кла­ри­тин (ло­ра­та­дин),
гис­ма­нал, фе­ни­стил, ас­те­ми­зол,
тер­фе­на­дин.

Пре­па­ра­ты
каль­ция до сих пор при­ме­ня­ют­ся
в ка­че­ст­ве вы­со­ко­эф­фек­тив­ных
средств при вос­па­ли­тель­ных
дер­ма­то­зах (хло­ри­стый
каль­ций, лак­тат каль­ция,
глю­ко­нат каль­ция).

Сре­ди дру­гих
про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных
пре­па­ра­тов ре­ко­мен­ду­ют­ся
ру­тин, ас­кор­би­но­вая
ки­сло­та, фи­то­пре­па­ра­ты
со­лод­ки, гли­ци­рам.

Мем­бра­но­ста­би­ли­зи­рую­щие
сред­ст­ва об­ла­да­ют так­же
ан­ти­ли­бе­ра­тор­ным
дей­ст­ви­ем, ос­лаб­ля­ют
дей­ст­вие ос­во­бо­ж­даю­щих­ся
ме­диа­то­ров вос­па­ле­ния
и уст­ра­няю­т ге­мо­коа­гу­ля­ци­он­ные
на­ру­ше­ния и мик­ро­цир­ку­ля­ции.
При­ме­ня­ют сле­дую­щие
пре­па­ра­ты: ке­то­ти­фен
(за­ди­тен, ас­та­фен, ке­тас­ма),
цин­на­ри­зин (сту­ге­рон),
трен­тал, ку­ран­тил, ксан­ти­но­ла
ни­ко­ти­нат, тео­ни­кол,
ни­ко­ти­на­мид, ге­па­рин,
кон­три­кал.

Ле­че­ние
ато­пи­че­ско­го дер­ма­ти­та
пре­ду­смат­ри­ва­ет так­же
эли­ми­на­цию ал­лер­ге­нов,
им­мун­ных ком­плек­сов и
ток­си­нов, вос­ста­нов­ле­ние­
рео­ло­ги­че­ских свойств кро­ви
и мик­ро­цир­ку­ля­ции,
по­вы­ше­ние функ­ции
вы­де­ли­тель­ных сис­тем, в
том чис­ле вы­де­ли­тель­ной
функ­ции ко­жи, улуч­ше­ние
ме­та­бо­лиз­ма. С этой це­лью
при­ме­ня­ют­ся эн­те­раль­ная
сорб­ция, ин­фу­зи­он­ная
те­ра­пия (ре­о­по­лиг­лю­кин,
ге­мо­дез), на­трия тио­суль­фат,
каль­ция пан­то­те­нат,
мо­че­гон­ные сред­ст­ва,
про­мы­ва­ния ки­шеч­ни­ка.

Для вос­ста­нов­ле­ния
функ­ций пе­че­ни и
же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го
трак­та при ато­пи­че­ском
дер­ма­ти­те ре­ко­мен­ду­ет­ся
при­ме­не­ние ге­па­то­про­тек­то­ров
(кар­сил, ле­га­лон, ЛИВ-52, ли­пое­вая
ки­сло­та, эс­сен­циа­ле-фор­те)
и фер­мент­ных пре­па­ра­тов
в со­от­вет­ст­вии с дан­ны­ми
ко­про­грамм при га­ст­ри­чес­кой
и пан­креа­ти­че­ской
не­дос­та­точ­но­сти:
пан­креа­тин, ора­за, эн­зи­стал;
при эн­те­рит­ном син­дро­ме
— пан­зи­форм, пан­кур­мен,
ме­зим-фор­те; при не­дос­та­точ­но­сти
жел­че­от­де­ле­ния — фес­тал,
ди­ге­стал, жел­че­гон­ные
сред­ст­ва (пре­па­ра­ты
желч­ных ки­слот, ку­куз­ные
рыль­ца, мя­та, ро­маш­ка).

При на­ру­ше­ни­ях
Т-кле­точ­но­го им­му­ни­те­та
на­зна­ча­ют пре­па­ра­ты
ви­лоч­ко­вой же­ле­зы —
ти­ма­лин, так­ти­вин. Кле­точ­ный
и гу­мо­раль­ный им­му­ни­тет
сти­му­ли­ру­ют ме­ти­лу­ра­цил,
пен­ток­сил, нук­леи­нат на­трия.
Им­му­но­кор­ри­ги­рую­щим
дей­ст­ви­ем об­ла­да­ют
кси­ме­дон, диу­ци­фон, спле­нин.
При на­ру­ше­ни­ях гу­мо­раль­но­го
им­му­ни­те­та при­ме­ня­ют
за­мес­ти­тель­ную те­ра­пию
— гам­ма-гло­бу­ли­н,
им­му­ног­ло­бу­лин.

При
яв­ле­ни­ях дис­бак­те­рио­за
на­зна­ча­ют сред­ст­ва,
вос­ста­нав­ли­ваю­щие эу­би­оз
в ки­шеч­ни­ке: лак­то­бак­те­рин
(от 3 до 10 доз в сутки: утром за 30-40 минут
до еды в течение месяца), би­фи­дум­бак­те­рин
(от 2 до 6 доз утром натощак в течение 1,5
месяца), би­фи­кол, ко­ли­бак­те­рин,
бак­ти­суб­тил (от 3 до 6 капсул в
день).

Се­да­тив­ные
сред­ст­ва: тран­кви­ли­за­то­ры
(та­зе­пам, но­зе­пам; ней­ро­леп­ти­ки
с се­да­тив­ным дей­ст­ви­ем
(ма­лые до­зы со­на­пак­са,
хлор­про­тик­се­на), эг­но­лин,
те­ра­лен, от­вар пус­тыр­ни­ка.
Ве­ге­то­троп­ные пре­па­ра­ты:
пир­рок­сан, бу­ти­рок­сан,
сту­ге­рон, ами­зил, ме­та­ми­зил.
Ан­ти­де­прес­сан­ты:
амит­рип­ти­лин, пи­ра­зи­дол,
аза­фен, лю­дио­мил. Пси­хо­сти­му­ля­то­ры
и ме­та­бо­ли­ты: пи­ка­ми­лон,
пант­гам, гли­цин, ли­по­це­реб­рин,
це­реб­ро­ли­зин, са­па­рал,
на­стой­ка ара­лии.

При
тяжелых, распространенных, рецидивирующих,
торпидных формах атопического дерматита
рекомендуется применение иммуносупрессивного
препарата циклоспорин А (сандимун,
неорал). Циклоспорин А подавляет
активность Т-клеток и снижает их
антигенную чувствительность в основном
за счет блокирования интерлейкинового
механизма.

Наружное
лечение.
Про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные
и ре­ду­ци­рую­щие сред­ст­ва:
дер­ма­то­ло­ги­че­ский
ком­пресс с те­п­лы­ми рас­тво­ра­ми
(1%-ный рас­твор их­тио­ла, 1%-ная
жид­кость Бу­ро­ва, от­вар чая
или при­моч­ки с 0,25%-ным рас­тво­ром
суль­фа­та цин­ка) на 30-40 ми­нут
два раза в день, жи­ро­вые
взбал­ты­вае­мые взве­си. Пас­ты
с 2-5% АСД (3-я фрак­ция), 25-33% наф­та­лан­ская
нефть, 2% бор­но-цинк-наф­та­ла­но­вая
пас­та, 2% бор­но-дег­тяр­ная, 1%
их­тио­ло­вая мазь, 5% дер­ма­то­ло­вая.
Па­па­ве­ри­но­вый крем 1%-ный;
1%-ная ин­до­ме­та­ци­но­вая
мазь; “Дер­ма­рэф” (5%-ная мазь
бие­на); 1%-ная бу­та­дио­но­вая
мазь, пар­ми­ди­но­вая мазь;
1%-ный ли­ни­мент гли­ци­ра­ма.

Ан­ти­мик­роб­ные
и ан­ти­ми­ко­ти­че­ские
сред­ст­ва:
ани­ли­но­вые крас­ки,
хлор­гек­си­дин 0,05%-ный; 2%-ная
лин­ко­ми­ци­но­вая пас­та;
пас­ты с ани­ли­но­вы­ми
крас­ка­ми, ле­во­ми­це­ти­ном,
фу­зи­ди­ном, ген­та­ми­ци­ном,
стреп­то­ци­дом; 1%-ный
клот­ри­ма­зо­ло­вый крем;
мазь “Фас­тин”, жид­кость Мит­ро­ши­на,
сан­гви­рит­рин, хло­ро­фил­липт,
има­нин, но­во­има­нин.

Эпи­те­ли­зи­рую­щие,
пи­та­тель­ные, смяг­чаю­щие
сред­ст­ва:
мазь аце­ми­на; 5%-ная ме­ти­лу­ра­ци­ло­вая
мазь; мазь “Сол­ко­се­рил”,
“Ак­то­ве­гин”, “Вуль­ну­зан”,
об­ле­пи­хо­вое мас­ло,
со­ли­до­ло­вая мазь Ры­ба­ко­ва,
ав­то­ло­вая мазь, ли­ни­мент
алоэ, ли­по­фун­дин, пан­те­нол.

Рас­са­сы­ваю­щие
(ли­хе­ни­фи­ка­цию и
ин­фильт­ра­цию) сред­ст­ва:
10%-ная мазь АСД (фрак­ция 3) с их­тио­лом;
10%-ный их­ти­ол-наф­та­ла­но­вый
ли­ни­мент; жид­кость Мит­ро­ши­на,
па­ра­фин.