Базалиома кожа лица после операции

Xирургическое удаление базалиомы. Общие особенности лечения.

Хирургическое удаление базалиомы является главным способом лечения базалиомы и применяется в подавляющем большинстве случаев. При этом вырезается сама базалиома и небольшое количество окружающей кожи. Главным преимуществом хирургического удаления базалиомы является возможность последующего исследования под микроскопом всех удаленных тканей, особо обращается внимание на оценку краев кожи, нет ли там остатков опухоли. В глубь разрез обычно уходит до подкожного жира, на лбу захватывается фасция мышц лица, внешняя оболочка хряща (надхрящница) на ушах и носу, надкостница черепа. Величина отступа от края базалиомы при удалении зависит от размера, вида опухоли. При маленькой узловой, кистозной и пигментной базалиоме захватывается 4-5 мм окружающей кожи, что обеспечивает 95% гарантию отсутствия рецидивов в течение ближайших 5 лет, отступ в 3 мм даст уже только 85% эффективности. Базалиома крупнее 2 см, склерозирующего вида, либо рецидив базалиомы, удаляется с запасом кожи по краю в 10-15 мм. Удаление базалиомы склерозирующего вида с отступом в 5 мм обеспечивает полное излечение только в 82% случаев. Рецидив базалиомы после лучевой терапии гораздо хуже поддается хирургическому удалению (как и любому другому), связано это с накоплением огромного количества мутаций, усиливающих злокачественность опухоли. Следует помнить, что к осложнениям хирургического удаления базалиомы более склонны пожилые пациенты, пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (с сахарным диабетом, после инфарктов и инсультов), с ослабленным иммунитетом. В дополнение ко всему, многие пациенты пугаются хирургического лечения, особенно если базалиома выросла достаточно большой.
Варианты удаления базалиомы включают обычное иссечение в форме эллипса, круговое иссечение с закрытием кисетным швом, произвольное иссечение с закрытием лоскутами, кюретаж и электродиссекцию, микрографическую хирургию Моса. К осложнениям после удаления базалиомы относятся: кровотечение, контактный дерматит, заражение раны, омертвение ее краев. На странице так же описан уход за раной.

Обычное удаление базалиомы (с эллиптическим кусочком кожи).

В большинстве случаев хирургическое удаление базалиомы происходит путем вырезания куска кожи эллиптической или веретенообразной формы. Такой способ лечения чаще нуждается исключительно в местном обезболивании новокаином, лидокаином или другими лекарствами. Удаляемый с базалиомой во время операции кусочек кожи рассчитывается с соотношением длины к ширине 3:1, что обеспечивает лучший косметический результат и отсутствие конических возвышений на концах рубца. Косметический результат может быть улучшен ориентацией зашитой раны вдоль линий натяжения.

В некоторых случаях операция невозможна. Сочетание лечения мазью и удаления лазером, либо криодеструкции, может значительно улучшить эффективность. В Санкт-Петербурге Вы можете удалить базалиому на носу при помощи лазера в клинике «Медальянс» или жидкого азота в центре «Елена Кэнтон»!
Запишитесь уже сегодня!

Перед операцией по удалению базалиомы отмечаются границы опухоли, границы желаемого отступа и будущего разреза. Как только местное обезболивание завершится, доктор начинает разрез. Используется обычный скальпель, электронож, но лучше всего радионож. Иногда края раны могут быть отслоены от подлежащих тканей для лучшего сопоставления. Врачу важно знать анатомию оперируемой области, чтобы не повредить соседние нервы и сосуды при отслаивании. Хирургическое отслаивание краев раны во время операции может быть выполнено тупым или острым способом. При тупом способе край раны после удаления базалиомы фиксируется крючком. Закрытые хирургические ножницы вставляются в рану параллельно ее поверхности. Затем лопасти открывают, осторожно отделяя подкожные ткани. Тупое отслаивание очень хорошо если базалиома удаляется вблизи крупных сосудов и нервов, так как эти структуры будут скорее отодвинуты, чем разорваны. Такой способ медленнее острого, и может привести к неравномерному отслаиванию. При остром способе вставляются ножницы с открытыми лопастями, затем закрываются, либо просто подрезают скальпелем край параллельно поверхности кожи. Рана после удаления базалиомы может быть закрыта косметическим или обычным швами. При закрытии обычным швом рана имеет вид гребня, который со временем самостоятельно расправляется.

Круговое иссечение кожи.

В отдельных случаях, высокое натяжение препятствует закрытию дефекта, либо длинный рубец нежелателен. В таких случаях альтернативой эллиптического иссечения является круговое иссечение кожи с закрытием раны кисетным швом. После удаления базалиомы с округлым кусочком кожи, края тупо отслаиваются, останавливают кровь. Накладывается кисетный шов по краям раны. Далее края раны соединяются в нужном направлении.

Хирургическое удаление базалиомы с закрытием кожными лоскутами

Закрытие кожными лоскутами обычно используется, чтобы скрыть дефекты после хирургического удаления базалиомы, когда простое соединение краев не возможно без сильного натяжения, при искажении краев раны после отслаивания. Такой способ полезен при удалении базалиомы на лице, когда натяжение приведет к смещению соседней кожи (вокруг глаз, рта) и приведет к неприемлемому косметическому или функциональному результату. Существует множество техник закрытия лоскутами. В общем виде процедуру можно описать так: после удаления базалиомы производится несколько дополнительных разрезов, появляется несколько связанных с общим ложем кусочков кожи, которые потом сшивают в нужном сочетании и направлении.
Всякий раз, когда это возможно, необходимо стремиться к закрытию простым натяжением 2-х краев, так могут быть закрыты даже очень большие дефекты. Часто наиболее простые техники дают лучший результат. Более сложные техники дают больший потенциал для осложнений. Желательно подтвердить отсутствие базалиомы по краю удаленного кусочка кожи перед закрытием лоскутами. В некоторых случаях пересадка кожи из отдаленной области предпочтительнее закрытия местными лоскутами. Использование лоскута с собственными сосудами снижает вероятность некроза ткани.

Удаление базалиомы при помощи кюретажа и электродиссекции.

Этот способ иногда используется для удаления базалиомы узловой и поверхностной разновидностей. После местного обезболивания 1% лидокаином кюреткой (металлической ложкой Фолькмана) вычерпывающими движениями берется биопсия (ткань для гистологии). Из-за большей хрупкости и рыхлости базалиомы она поддается гораздо лучше здоровой кожи. Далее вычерпывается вся видимая опухоль до плотного слоя кожи, так как плотный слой (дерма) устойчив к такому вмешательству. Во время удаления базалиомы кюреткой появляется кровь, при помощи хирургического элекроножа она останавливается и в то же время происходит обугливание плотных практически здоровых тканей вокруг базалиомы и под ней. Таким образом, достигается 2 цели — обеспечивается нужный отступ в глубину и ширину, а так же хирургический гемостаз. После удаления базалиомы таким способом края раны не закрывается, она заживает под корочкой, сформированной электродиссекцией. При очень маленьких базалиомах иногда ограничиваются только электродиссекцией, без вычерпывания. Эффективность кюретажа и электродиссекции крайне зависима от оперирующего врача, процент рецидивов от 7,7% аж до 40%! Тщательно выбирайте онколога, если планируется такой способ лечения.

Удаление базалиомы при помощи микрографической хирургии Моса.

Это наиболее точный метод удаления базалиомы кожи, в России практически не используется из-за дороговизны, (и отсутствия желающих платить, когда есть бесплатные варианты). В проводимых исследованиях зафиксировали всего 1% случаев рецидивов после лечения способом Моса впервые возникшей базалиомы. В общем виде удаление базалиомы начинается как эллиптическое иссечение, или иссечение с расчетом на закрытие лоскутами. Вот только перед закрытием раны удаленные ткани отправляются на исследование под микроскопом. Исследуются замороженные образцы, а не залитые парафином (как при обычной гистологии). Если обычную гистологию кожи ждут неделю, то здесь результат дают сразу. При обнаружении в краях удаленной кожи клеток базалиомы, вновь проводится иссечение, но уже только в той области, где обнаружили опухоль. Иногда дополнительное удаление проводится несколько раз, а базалиома оказывается значительно крупнее видимых границ.

Рана после удаления базалиомы. Послеоперационный уход.

Рана после удаления базалиомы может быть зашита, либо оставлена открытой для самостоятельного затяжения.
В случае закрытия лоскутами, необходимо обеспечить давление в течение 1-2 х дней на область лоскутов. Для этого могут использоваться специальные тампоны, валики, накладываемые поверх повязки, либо эластичные бинты. Если есть время можно применять холодные компрессы для уменьшения выраженности отека в течение 10 мин каждые 2 ч. Необходимо ежедневное промывание зашитой или открытой раны после удаления базалиомы с мылом 2 раза в день. В случае открытых ран, больших незашитых дефектов ран, избегают заражения микробами и формирования корок, для этого используют банеоциновую, эритромициновую мази сульфадиазин серебра (Эбермин, Дермазин), линкомициновую мазь 2 раза в день. Наложение повязок может способствовать поддержанию влажности незашитых ран и скорейшему заживлению базалиомы после удаления. Антибактериальные растворы такие, как мирамистин, пронтосан, используют для промывания вместо мыла при подозрении на нагноение. Необходим дополнительный прием поливитаминных препаратов для быстрого заживления (витрум, мультитабс), в большей степени актуально для пожилых людей.
Однопроцентный повидон-йод, 3% перекись водорода и 0,5% раствор хлоргексидина, спиртовые растворы вредны для размножающихся клеток кожи и задерживают заживление. Прием глюкокортикоидов внутрь или накладывание мазей на их основе (преднизолон, гидрокортизон, триамцинолон) так же снижает заживление, и ничуть не способствует более полному удалению базалиомы. Плохое питание с недостатком белка и витаминов так же замедляет заживление.

Осложнения после хирургического удаления базалиомы.

Всем пациентам необходимо иметь в виду, что появление рубцов после хирургического удаления неизбежно, а потеря чувствительность в области послеоперационного рубца -частое явление, в связи с повреждением чувствительных нервов. Со временем, обычно в течение 1 года, чувствительность возвращается к норме. Серьезные осложнения после операции по поводу базалиомы являются редкостью.

Кровотечение после удаления базалиомы.

Кровотечение развивается в менее, чем 1% случаев, как правило, в первые 24-48 ч после операции. К кровотечению после удаления базалиомы более подвержены люди, принимающие варфарин, клопидогрел. Для более точного исследования берут кровь из вены на МНО и/или проверяют длительность кровотечения. Наибольший риск кровотечения у людей с МНО (международное нормализованное соотношение) ≥ 3 и временем кровотечения более, чем 8 минут. С другой стороны, отмена этих препаратов может увеличить вероятность инфарктов и инсультов, а риск кровотечения зависит так же от размера удаляемой базалиомы и ее расположения. В любом случае, необходимо проконсультироваться с кардиологом, оперирующим онкологом на счет отмены данных препаратов.

Аллергический контактный дерматит после удаления базалиомы.

Контактный дерматит (аллергическая реакция) может возникнуть после удаления базалиомя от применения пластырей, мазей, сложных повязок. В первую очередь, возникает на мази, такие, как синтомицин. Контактный дерматит не только вызывает тревогу пациента, приводя к мысли о внезапном прогрессировании заболевания после лечения (врачи убийцы и т. д.), но может привести к более серьезным осложнениям, в первую очередь, к заражению. В связи с опасностью аллергии, некоторые врачи отказываются от использования мазей и растворов, в лучшем случае назначая вазелиновую мазь и мытье с мылом. В случае возникновения аллергического контактного дерматита после удаления базалиомы, необходимо прекратить воздействие вызвавшей его мази или раствора. Для уменьшения уже начавшихся проявлений аллергии назначается фенистил гель или мази с глюкокортикоидами (преднизолоновая, триамцинолоновая мазь).

Заражение раны после удаления базалиомы. Инфекция.

Заражение раны возможно при любой хирургической процедуре на коже.
Риск заражения наиболее высок при закрытии кожными лоскутами, и составляет до 2,4%. Для предотвращения заражения во время удаления базалиомы используются антисептики, стерильные перчатки, повязки. При удалении базалиомы обычно не назначают антибиотики, но при некоторых хронических заболеваниях, таких как тяжелый сахарный диабет, миелолейкоз, миелодиспластический синдром возможно назначение антибиотиков в виде таблеток и мазей с профилактической целью. Наиболее часто основным микробом, вызывающим инфекцию после удаления базалиомы является золотистый стафилококк. Против стафилококка обычно эффективны такие антибиотики в таблетках, как цефалексин, цефадроксил или доксициклин
Заражение раны может привести к расхождению краев, кровотечению, флегмоне.

Омертвение (ишемия) краев раны после удаления базалиомы.

Омертвение краев (ишемия) связано с понижением кровотока при перемещении кожи на новое место. Варианты проявления варьируют от шелушения, частичного омертвения, до полного омертвения (некроза) края раны на всю толщину. Микробы, попавшие в рану во время операции по удалению базалиомы могут быть причиной омертвения, либо присоединиться уже после него. В самом худшем случае мы можем получить открытую рану, которая будет затягиваться самостоятельно. Причины омертвения могут быть в нарушениях хирургической техники во время удаления базалиомы, таких, как сильное сдавление, чрезмерное прижигание, перерезание слишком большого количества сосудов, чрезмерное натяжение, либо повреждение воспринимающей области. Так же возможно это связано с наличием сопутствующих заболеваний (облитерирующий атеросклероз сосудов, облитерирующий эндартериит, курение, диабет). Курильщикам рекомендуют хотя бы уменьшить количество выкуриваемых сигарет за 2 недели дот операции по удалению базалиомы.
Пациенты с прогнозируемым риском омертвения краев раны осматриваются через 24-48 часов после хирургического удаления базалиомы, что бы была возможность своевременно вмешаться. Если швы туго сжимают кожу — их удаляют, скопившуюся жидкость под краями раны откачивают. В случае поверхностного отторжения кожи, омертвения и расхождения краев, такую рану лечат, как открытую, назначая мази с антибиотиками (см. выше), повязки, промывания.
В случае полного омертвения, онколог может дожидаться полного отторжения с формированием струпа, либо заранее удалить формирующийся некроз через неделю.