Базалиома кожи лица история болезни

Паспортная часть.

ФИО: Есаулов Михаил Егорович

Возраст: 75 лет

Место жительства: Кардымовкий район д. Петрово

Профессия: пенсионер

Клинический диагноз: Базалиома кожи крыла носа справа T1 N0 M0  St 1-2

Оперативное вмешательство: не проводилось.

Дата поступления: 04.05.05 г

Дата начала курации: 11.05.05 г.

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на наличие язвы на коже крыла носа справа.

Anamnesismorbi.

Больным себя считает в течении последних 6-ти месяцев, когда на кончике носа справа, он обнаружил безболезненный узелок величиной чуть больше спичечной головки. Узелок слегка возвышается над поверхностью кожи, имел желтоватый цвет и плотную консистенцию. За медицинской помощью не обращался. В последующем, узелок увеличивался в размерах, безболезненный. Обратился за помощью к терапевту, был направлен на обследование в онкодиспансер. Было проведено цитологическое обследование, цитограмма N 8040-1 Базалиома. Направлен в онкологическое отделение СОКБ для прохождения БРТ.

 Anamnesisvitae

1) Семейный анамнез. Родился доношенным, последним из 2 детей в семье служащих. Родители на тот момент были здоровы. Беременность у матери протекала без особенностей. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов, поступил в Смоленский техникум связи, после окончания которого работал по специальности.

Наследственность отягощена по бронхиальной астме, ИБС.

2) Диетический анамнез. Вскармливался грудным молоком. Питание на протяжении жизни признает удовлетворительным, достаточным. Пристрастие к острой и копченой пище. Курит по 10 сигарет в день, стаж курения 30 лет. Злоупотребляет алкогольными напитками. Употребление наркотических и психотропных препаратов отрицает.

3) Перенесенные заболевания, операции, травмы. Детские инфекций указать затрудняется. В среднем 1 раз в год болеет ОРВИ. Травм, операций не было. Сыпной тиф, брюшной тиф, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

4) Аллергологический анамнез. Аллергологических заболеваний в анамнезе не выявлено.

5) Санитарно-эпидемиологический и экологический анамнез. Проживает в местности, относительно благоприятной в санитарном, эпидемическом и экологическом плане, в благоустроенном частном доме. Водоснабжение нецентрализованное. Уборная в удовлетворительном состоянии. Правила личной гигиены знает и соблюдает.

6) Профессиональный анамнез. Инвалид 3 группы.

Физическое обследование (statuspraesens)

Общий осмотр (ectoscopia)

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический. Голова – мезоцефалической формы, нормальной величены. Выражение лица – спокойное.

Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Дериваты кожи без изменений.

Глазные яблоки, придаточный аппарат без особенностей.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка  около 2 см. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации не определяются. Видимых отёков нет.

Мышцы развиты достаточно, безболезненны. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

На педикулёз осмотрен – отр.

Антропометрическое исследование. Рост 176 масса 79 кг. Температура 36,7 ОС.

Исследование по системам

Дыхательная система

а) частный осмотр (inspectio).

Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет. Голос громкий.

Грудная клетка – нормостенической формы. Обе половину симметричны,  одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины. Частота – 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура принимает участие в акте дыхания.

б) пальпация (palpatio)

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки.

в) перкуссия (percussio)

При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный, легочный звук.

Топографическая перкуссия.  Высота стояния верхушек спереди на 6 см выше середины ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка CVII. Ширина полей Кренига справа и слева по 4 см.

Нижние границы легких в пределах нормы:

Подвижность нижнего края легкого:

г) аускультация (auscultatio)

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, выслушиваются единичные влажные хрипы. Бронхофония не изменена.

             Сердечно-сосудистая система

а) частный осмотр (inspectio)

Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется визуально. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено.

б) пальпация (palpatio)

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, обычной площади и характеристик. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка эластична.

в) перкуссия (percussio)

Границы относительной тупости сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Ширина сосудистого пучка – 5 см. Абрис – нормальной конфигурации. Правый диаметр – 3 см, левый – 9 см, поперечник – 12 см; md/ms – 1/3

г) аускультация (auscultatio)

Тоны сердца нормальной частоты, чёткие, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АД – 140/90, пульс 60.

Пищеварительная система

а) частный осмотр (inspectio)

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба, уздечка языка розовые. Язык влажный, не обложен. Десны не кровоточат. Кариозных зубов нет. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено.

Живот овальной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в дыхании.

б) пальпация (palpatio)

При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки сохранён, болезненности нет. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии живота не обнаружено. При глубокой методической скользящей пальпации полые органы брюшной полости обычной локализации и характеристик. Патологические образования не пальпируются. Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, закруглённый, гладкий, безболезненный. Селезёнка в клиностатическом положении и положении по Сали не пальпируется.

в) перкуссия (percussio)

При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук разной высоты. Притупления в отлогих местах нет. Размеры печени по Курлову – 10(0) х 8 х 7 см. Перкуторные размеры селезенки – 6(0) х 4 см.

г) аускультация (auscultatio)

Выслушиваются перистальтические шумы умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

             Мочевыделительная система

а) частный осмотр (inspectio)

Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани её обычные.

б) пальпация (palpatio)

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные.

в) перкуссия (percussio)

Симптом поколачивания по пояснице отрицательный.

Нервно-психический статус.

Пациент ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Сознание ясное. Пациентка общительная, настроение ровное. Выраженных расстройств памяти, внимания, когнитивной деятельности не выявлено. Речь нормальная. Сон тревожный.

Зрачки D=S, движение глазных яблок в полном объеме, нистагм отсутствует, чувствительность в области лица, мимика без выраженной патологии. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Дермографизм – розовый. Снижения зрения, уменьшения полей больной не отмечает. Слух – ШР 6х6 м.

Выраженных нарушений чувствительности не обнаружено. Тонус мышц сохранён. Рефлексы D=S, оживлённые. Патологические рефлексы, менингеальные знаки отсутствуют.  дом

Statuslocalis

На коже крыла носа справа опухолевидная язва 0,6 см в наибольшем измерении, с лучистыми контурами, с неровными краями. Инфильтрации окружающих тканей нет. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Данные лабораторных и инструментальных

методов исследования, консультации специалистов:

ОАК

Заключение: В пределах нормы.

ОАМ

Заключение: в пределах нормы

Цитологическое исследование.

Заключение: цитограмма N 8040-1 Базалиома

Консультация радиолога:

Планируется провести курс БРТ на область базалиомы кожи крыла носа справа по радикальной программе на аппарате РУМ-7, полем D=    , n=0 с ПОД-4гр до СОД=60

Клинический диагноз: Базалиома кожи крыла носа справа T1 N0 M0        St 1-2

                    Обоснование

Диагноз поставлен на основании:

-жалоб больной на наличие язвы на коже крыла носа справа,

-объективных данных полученных в ходе цитологического исследования язвы: цитограмма N 8040-1 Базалиома

              Дифференциальный диагноз

Базальноклеточный рак кожи (Базалиома), следует дифференцировать с:

Плоскоклеточным раком, в отличии от него, опухоль при базалиоме отличается медленным ростом. Может порастать окружающие ткани, разрушая их. Практически не метастазирует. Напротив же, Плоскоклеточный рак встречается реже, часто возникает на фоне предраковых заболеваний кожи. Опухоль обычно одиночная, может располагаться на любых участках тела. От базалиомы отличается быстрым инфильтрирующим ростом и способностью метастазировать. Метастазирует главным образом лимфогенным путем. Поражение лимфатических узлов встречается примерно в 10% случаев. Гематогенные метастазы крайне редки, поражают кожи и легкие.

Туберкулезной волчанкой, является разновидностью туберкулеза кожи. Туберкулезные бугорки (люпомы) располагаются глубоко, постепенно сливаются, образуя сплошные очаги поражения. Постепенно появляется шелушение, образуются корки, чего не наблюдалось у нашего пациента.

Кожным рогом, клинически он имеет вид большего или меньшего рогового выступа. Вокруг основания может появляться воспаление, уплотнение, усиление его ороговения, т.е. происходит малигнизация.

Керотоакантомой, для нее характерно кратерообразное углубление, заполненное роговыми массами и отсутствием изъязвления.

Старческим кератозом, развивается в виде огрубевших бляшек эпидермиса, неправильной формы, которые характерны для атрофической кожи. Для старческой атрофии кожи характерно образование бородавок, старческих кератом. Очаги поражения чаще множественные.

               Этиология и патогенез

Рак кожи является одним из наиболее распространенных опухолей. Стандартизированные показатели заболеваемости составляют среди мужчин 26, а среди женщин — 21 на 100 000 населения. На территории бывшего СССР опухоль чаще встречается на юге Украины, в Молдове, Краснодарском и Ставропольском краях, Астраханской и Ростовской области. Заболеваемость раком кожи в последние годы возрастает. Темп прироста соответствует общему росту заболеваемости злокачественными опухолями. Базалиома чаще наблюдается на лице в пожилом возрасте. Возникает плотный перламутрового цвета узелок или группа мелких узелков, которые образуют небольшую едва возвышающуюся бляшку. Через некоторое время в центре поражения образуется эрозия или язва с тонкой чешуйкой-корочкой, по краям которой видны близко расположенные друг к другу плотные узелки. Впоследствии эти узелки распадаются, и образуется незаживающая язва с гладким ярко-красного цвета дном и плотными краями.

Вокруг такой язвы возникают новые плотные узелки. На поверхности базалиомы могут быть точечные пигментные вкрапления (пигментная разновидность) или поверхность ее имеет желтовато-белый цвет (склеродермоподобная разновидность). В соскобе с поверхности эрозии или язвы обнаруживают атипичные клетки.

Три закономерности объясняют неодинаковую частоту рака кожи на разных территориях.

Опухоль чаще встречается у жителей южных областей и районов. Так в Краснодарском крае заболеваемость раком кожи в 5 раз выше, чем в Тюменской области.

Рак преимущественно возникает у людей со светлой окраской кожи, у негров эта опухоль встречается в 6-10 раз реже, чем у белых. В южных районах нашей страны у светлокожего приезжего населения рак кожи встречается в несколько раз чаще, чем у местных жителей.

Вероятность возникновения рака кожи выше у лиц, работающих на открытом воздухе. Особенно часто опухоль развивается у рыбаков и людей, занятых сельскохозяйственной работой на воздухе.

Предрасполагающие факторы.

Наиболее важным фактором, способствующим возникновению рака кожи, является длительное облучение солнечными лучами ультрафиолетового спектра. Рак кожи может развиваться под влиянием радиоактивного излучения. К возникновению опухоли может привести длительное термическое воздействие. Профессиональными вредностями, способными вызвать рак кожи, является контакт с мышьяком, смолами, дегтем, саже

Предраковые заболевания

Рак кожи, как правило, развивается на фоне предшествующих изменений кожи. Облигатным предраком считаются пигментная ксеродерма, болезнь Педжета, болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра. Облигатный предрак кожи встречается редко, развивается медленно, но всегда превращается в рак.
Факультативным предраком являются хронические дерматиты, длительно незаживающие раны и язвы, хронические дистрофические и воспалительные процессы.

Лечение

При базалиомах используются все существующие в онкологии методы лечения. Выбор метода зависит от распространенности опухоли и наличия в данном лечебном учреждении специалистов, владеющих различными методиками.

Лучевое лечение в настоящее время очень распространено и применяется как самостоятельный и очень эффективный метод. Наибольшее применение получила близкофокусная рентгенотерапия. Близкофокусную рентгенотерапию как самостоятельный метод применяют при небольших опухолях (I-II стадия), расположенных на лице (щека, нос, носогубная складка, внутренний угол глаза) или туловище, особенно при наличии множественных очагов. При больших образованиях или опухолях, прорастающих на глубину более 2 см (III стадия) близкофокусную рентгенотерапию используют в сочетании с дистанционной гамма терапией.

Хирургический метод лечения базалиом ряд авторов считает наиболее целесообразным. Хирургическое иссечение опухоли используется при ограниченных поражениях (I стадия) и при локализации опухоли в местах, где достаточно широкое иссечение не приведет к образованию обезображивающих рубцов.

Электрокоагуляция, т.е. разрушение опухоли за счет нагревания ее электрическим током, в настоящее время применяется редко и лишь при очень небольших опухолях.

Криогенная деструкция – разрушение опухоли путем замораживания при очень низких температурах – не уступает, а в ряде случаев превосходит результаты лечения другими методами. С помощью специальной аппаратуры (криозонды) производят замораживание опухоли, используя жидкий азот (температура -1960С).В результате криогенного воздействия внутри клеток происходит образование микрокристаллов льда, которые повреждают клеточные мембраны, что вызывает гибель опухолевых клеток. Важным достоинством криовоздействия является возможность четкого ограничения очага деструкции от окружающих тканей, безболезненность вмешательства, объясняемая быстрым разрушением чувствительных нервных окончаний под влиянием охлаждения, бескровность манипуляции, минимальное количество осложнений. К преимуществам криогенного метода относится также простота выполнения, возможность осуществлять лечение в амбулаторных условиях в одно посещение практически без анестезии, отсутствие серьезных осложнений и отрицательной реакции организма на локальное криовоздействие. Заживление раны после криодеструкции характеризуется хорошим косметическим эффектом – образованием маловыраженных рубцов, что исключает необходимость дополнительных пластических операций и особенно важно при расположении опухоли на лице. Криогенный метод, например, позволяет сохранить зрение при опухолях век, переходящих на конъюнктиву глазного яблока.

Таким образом, при своевременном обращении к онкологу, когда Базалиома не достигла больших размеров, возможно излечение практически всех больных с хорошим косметическим эффектом.

НАЗНАЧЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

 ДНЕВНИК

Прогноз:

Для жизни – благоприятный, заболевание в данной форме угрозу для жизни не представляет

Для здоровья – при данном методе лечения обеспечивается полное выздоровление, но необходимо диспансерное наблюдение у онколога

Для труда – трудоспособность сохранена.

Список использованной литературы:

Расскажите о нас!

Источник