Чувствительность кожи головы и лица

Симптомы и синдромы пораже­ния тройничного нерва и связанных с ним вегетативных ганглиев (реснич­ного, крылонебного, ушного и подче­люстного) отличаются большим раз­нообразием и сложностью. Условно можно выделить соматалгии — симп­томы и синдромы поражения соб­ственно тройничного нерва, его ганг­лия (гассерова), трех его главных вет­вей и корешка; вегеталгии или сим- паталгии — симптомы и синдромы поражения вегетативных образова­ний, связанных с тройничным нер­вом; реперкуссивные прозопалгии — рефлекторные синдромы и синдромы, реализующиеся с участием тройнич­ного нерва; следует иметь в виду боль­шое количество паратригеминальных синдромов, возникновение которых связано с различными заболеваниями лицевого черепа и мягких тканей лица.

В большинстве случаев можно вы­делить симптомы раздражения от­дельных структур тройничного нерва, симптомы выпадения их функций или сочетание симптомов раздраже­ния и выпадения. Наиболее ранним и заметным для больного признаком поражения тройничного нерва явля­ются боли в области лица, к которым могут присоединяться нарушения чувствительности, вегетативные рас­стройства и нарушения функции же­вательных мышц.

Невралгия тройничного нерва ха­рактеризуется резкой болью в зоне ин­нервации тройничного нерва. Боль от­мечается чаще в зоне иннервации вто­рой и третьей ветвей. Она носят при­ступообразный, стреляющий, прони­зывающий характер; продолжитель­ность каждого приступа — от несколь­ких секунд до 1—2 мин. В течение суток приступы неоднократно повто­ряются (иногда до 300 раз в сутки). В подавляющем большинстве случаев они отмечаются с одной стороны (не­сколько чаще справа). Часто наблюда­ется несоответствие локализации боли зонам, иннервируемым определенны­ми ветвями тройничного нерва. Бо­лезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва при невралгии имеется не всегда. Важным диагно­стическим признаком является нали­чие «курковых» (алгогенных, триггер­ных) зон — небольших участков кожи лица или слизистой оболочки носа и полости рта, при легком прикоснове­нии к которым возникает типичный болевой приступ. В то же время силь­ное давление на эти зоны не вызывает приступа, а в некоторых случаях купи­рует его. Раздражение этих зон во вре­мя еды, питья, разговора и т. п. также провоцирует возникновение приступа. В ряде случаев «курковые» зоны не со­ответствуют локализации болей во время приступа, иногда они распола­гаются в области иннервации шейных сегментов.

При невралгии тройничного нер­ва, как правило, отсутствуют грубые нарушения чувствительности в обла­сти лица, однако с помощью специ­альных методов исследования можно обнаружить начальные невритические изменения.

Во время приступа боли во многих случаях отмечаются различные веге­тативные симптомы — локальная ги­перемия или бледность кожи лица, усиленное слюно- и слезотечение, ри- норея и др., однако резко выраженные вегетативные расстройства более ха­рактерны для лицевых симпаталгий. При невралгиях тройничного нерва могут наблюдаться перманентные ве­гетативно-трофические нарушения в области лица — отеки, сальность кожи, выпадение бровей и ресниц, экзема, атрофия кожи и подкожной клетчатки. Для невралгии тройничного нерва весьма характерны различные гипер- кинезы мышц лица, возникающие ча­ще во время приступа боли, иногда предшествующие ему и редко появля­ющиеся в межприступном периоде. Гиперкинезы могут носить клониче- ский и тонический характер. При не­вралгиях второй и третьей ветвей тройничного нерва в гиперкинезе уча­ствуют мышцы нижней половины ли­ца, а при невралгии первой ветви трой­ничного нерва обычно наблюдается блефароспазм.

У некоторых больных возможно развитие спазма жеватель­ных мышц, а также мышц шеи и рук.

Течение заболевания обычно про­грессирующее с ремиссиями; особо тяжелым течением отличаются не­вралгии тройничного нерва у пожи­лых людей.

В развитии невралгии тройнично­го нерва могут быть выделены стадии, характеризующиеся особенностями патогенеза и клинических проявле­ний. В начальной стадии болезни обычно имеет место раздражение пе­риферического чувствительного ней­рона тройничного нерва каким-либо патологическим процессом. В после­дующем болевой синдром оказывает­ся связанным с формированием оча­гов патологической активности в веге­тативной нервной системе и надсег- ментарных «болевых» центрах — буль- б&спинальных, таламических и корко­вых. В этой стадии ликвидация источ­ника раздражения уже не приводит к исчезновению болевого синдрома, что определяет сходство патогенеза и те­чения невралгии тройничного нерва с такими заболеваниями перифериче­ской нервной системы (ПНС), как ка- узалгия.

л , Невралгия ветвей тройничного нерва может представлять собой тун­нельный синдром, развивающийся при стенозе соответствующих кост­ных отверстий, или быть связанной с раздражением корешка тройничного нерва передней нижней мозжечковой артерией.

Лицевые боли, обусловленные не­вралгией концевых ветвей тройнично­го нерва, являются парциальными ва­риантами невралгии тройничного нерва. Локализация боли примерно соответствует зонам, иннервируемым отдельными мелкими ветвями трой­ничного нерва. Невралгия верхних лу- ночковых нервов проявляется болью в области зубов и десны верхней челю­сти; невралгия нижнего луночкового нерва — в области зубов нижней челю­сти; невралгия язычного нерва — в од­ной половине передних двух третей языка. Как и при невралгии крупных ветвей, боль характеризуется паро- ксизмальностью, имеются «курковые» зоны.

Лицевые боли при поражении ве­гетативных ганглиев системы трой­ничного нерва отличаются большой интенсивностью и длительностью, жгучим, нестерпимым характером, неприятной эмоциональной окраской болевых ощущений, особенностями локализации болей и наличием веге- тативно-трофических расстройств, наиболее выраженных в период боле­вого приступа.

Невралгия носоресничного нерва (назоцилиарная невралгия; синдром Шарлена) — приступообразные, му­чительные боли в области глазного яб­лока и соответствующей половины но­са, возникают преимущественно по ночам, усиливаются в положении ле­жа и сопровождаются набуханием слизистой оболочки половины носа и односторонней ринореей. В большин­стве случаев в межприступном перио­де никаких местных изменений обна­ружить не удается, иногда определяет­ся болезненность при пальпации глаз­ного яблока, соответствующей поло­вины носа и внутреннего угла глазни­цы, а также незначительная гипотония глазного яблока. В отдельных случаях наблюдаются высыпания на коже носа и лба, изменения переднего отдела глаза (язва роговицы, ирит). Боли проходят сразу после смазывания пе­реднего отдела носовой полости 5% раствором кокаина с адреналином.

При ганглионите ресничного узла наблюдаются аналогичные симпто­мы, однако боли ограничиваются главным образом глазным яблоком.

При ганглионите крылонебного узла (симптомокомплекс Слюдера) приступообразные боли локализуются в области глаза, носа, верхней и ниж­ней челюсти. В начале приступа они нерезки и локализованны, затем их интенсивность нарастает. Боль рас­пространяется на язык, небо, височ­ную область, ухо, заушную область; в некоторых случаях наблюдается ир­радиация в затылок, лопатку и руку; боль имеет неприятный, жгучий отте­нок. Во время приступа отмечаются выраженные вегетативные расстрой­ства. На стороне боли — гиперемия конъюнктивы, заложенность носа, ри- норея, усиленное слюно- и слезоотде­ление. При тяжелых приступах могут появляться тошнота, рвота, расстрой­ства зрения, клонические сокращения мягкого неба. Приступы возникают без видимой причины, провоцировать приступы не удается, «курковые» зоны отсутствуют. Продолжительность приступов от нескольких часов до 1— 2 сут. В межприступном периоде обыч­но не удается выявить каких-либо мес­тных неврологических нарушений.

Боль и объективно выявляемые нарушения чувствительности в зоне иннервации отдельных ветвей трой­ничного нерва могут наблюдаться при различных процессах на основании черепа.

Синдром верхней глазничной ще­ли характеризуется болью и гипесте- зией в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва в сочетании с сим­птомами поражения III, IV и VI череп­ных нервов на той же стороне. Соче­танное поражение первой ветви трой­ничного нерва (иногда также второй и третьей ветвей), III, IV и VI черепных нервов, а также признаки нарушения венозного оттока из глазницы указы­вает на процесс в наружной стенке ка­вернозного синуса — синдром наруж­ной стенки пещеристого синуса (син­дром Фуа), синдром Ханта, а пульси­рующий экзофтальм при этом же со­четании симптомов — на наличие ка­ротидно-кавернозного соустья. Пора­жение ветвей тройничного нерва мо­жет быть симптомом опухоли основа­ния черепа, располагающейся в обла­сти круглого и овального отверстий.

Боли в лице могут иметь рефлек­торный, реперкуссивный характер. В частности, реперкуссивные лицевые боли наблюдаются при заболеваниях зубов; имеется определенная зависи­мость локализации боли от того, какой зуб поражен. В отличие от типичных — тригеминальных — болей одонтоген- ные рефлекторные прозопалгии ха­рактеризуются неинтенсивными по­стоянными ноющими болями, дина­мика которых отражает динамику за­болеваний зубов;, боли прекращаются после излечения зуба. В отдельных случаях заболевание зуба проявляется не местными, а только отраженными болями. Боли в лице могут наблюдать­ся при заболеваниях внутренних орга­нов, иногда в зоне болей (зоны Захарь­ина— Геда) определяется гиперпатия.

Герпетический ганглионит (узла тройничного нерва) проявляется рез­кой болью в зоне иннервации одной или двух ветвей тройничного нерва (чаще в зоне иннервации первой вет­ви), к которой присоединяются высы­пания Негрез 2051:ег и общеинфекци­онные симптомы. Относительно изо­лированные расстройства чувстви­тельности и высыпания только в зоне одной ветви объясняются делением нервных клеток ганглия тройничного нерва на группы, каждая из которых дает начало одной ветви. В острой ста­дии при исследовании СМЖ могут быть обнаружены лимфоцитарный цитоз и умеренное повышение содер­жания белка, что указывает на герпе­тический менингоганглионит. В более поздние сроки может отмечаться ги­перестезия, гиперпатия или гипесте- зия в зоне боли и высыпаний. В ряде случаев, особенно у пожилых людей, формируется стойкий болевой синд­ром, обозначаемый как послегерпети- ческая невралгия.

Резкая боль в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва с гер­петическими высыпаниями в той же зоне в сочетании с развитием через 1—2 нед гемипареза на противопо­ложной стороне указывает на первич­но вирусное поражение не только ган­глия и оболочек, но и сосудов, в част­ности средней мозговой артерии, т. е. на развитие вирусного герпетического гигантоклеточного краниального ар­териита.

Резкая боль в одной половине лица в сочетании со слабостью наружной прямой мышцы глаза (вследствие по­ражений отводящего нерва) на той же стороне составляет синдром Градени- го, развивающийся, в частности, при хроническом среднем отите в резуль­тате остеомиелита пирамиды височ­ной кости.

Снижение или отсутствие всех ви­дов чувствительности в зоне иннерва­ции одной, двух или всех трех ветвей тройничного нерва может быть след­ствием невропатии, которая носит обычно вторичный характер и связана с патологическими процессами вбли­зи нервных стволов —с опухолями, воспалительными заболеваниями, травмами. Однако следует иметь в ви­ду, что в большинстве случаев при по­ражении крупных и мелких ветвей тройничного нерва болевой синдром почти обязателен.

Боль в одной половине лица, сни­жение роговичного рефлекса с после­дующим развитием гипестезии поло­вины лица могут наблюдаться при по­ражении корешка тройничного нерва.

В подобных случаях обычно одновре­менно выявляются симптомы пора­жения корешков других черепных нер­вов, оболочек и костей основания че­репа, а также ствола головного мозга. Наряду с чувствительными расстрой­ствами часто отмечается слабость же­вательных мышц.

Односторонние нарушения боле­вой и температурной чувствительно­сти в области угла рта, верхней и ниж­ней губы, передней части щеки (в оральных зонах Зельдера) свиде­тельствуют о внутристволовом про­цессе, повреждающем переднюю (оральную) часть ядра нисходящего корешка тройничного нерва, распола­гающуюся в покрышке верхней части продолговатого мозга и нижней поло­вине моста мозга. Те же нарушения на участках задней части щеки, прилежа­щих к ушной раковине (в каудальных зонах Зельдера), свидетельствуют о поражении нижней части ядра нисхо­дящего корешка тройничного нерва, расположенного в покрышке продол­говатого мозга. Такого рода расстрой­ства чувствительности на лице обычно в сочетании с признаками поражения других структур ствола мозга наблю­даются при сирингобульбии, внутри- стволовых опухолях и НМК. В частно­сти, при преходящих нарушениях кровообращения в вертебрально-бази- лярном бассейне часты жалобы боль­ных на ощущение онемения или «пол­зания мурашек» в области угла рта или половины верхней губы. Нарушение всех видов чувствительности на одной половине лица может быть связано с поражением ядра нисходящего ко­решка и терминального ядра тройнич­ного нерва, обусловленным большим по протяженности патологическим очагом в покрышке продолговатого мозга и моста мозга; обычно одновре­менно отмечаются другие симптомы поражения ствола мозга.

Расстройства всех видов чувстви­тельности в зоне иннервации трой­ничного нерва на одной стороне могут

быть результатом изолированного по­ражения на другой стороне петли тройничного нерва, образующейся на уровне верхнего края моста в резуль­тате слияния проводников болевой и температурной чувствительности ко­жи лица, идущих от пис1еш зртаНз, и проводников тактильной чувствитель­ности кожи лица, идущих от пис1еиз (елптаНз пет (пиелит. Такие рас­стройства могут быть первым призна­ком рассеянного склероза или по­явиться при очередной его атаке.

Расстройства чувствительности одной половины лица в сочетании с расстройствами чувствительности ту­ловища и конечности на той же сторо­не называют церебральным типом расстройства чувствительности (рас­стройство чувствительности по геми­типу); они наблюдаются при очагах, повреждающих чувствительные пути выше моста мозга. Следует иметь в виду, что при патологических очагах, расположенных выше моста, не быва­ет отчетливых диссоциированных рас­стройств чувствительности. При пора­жении зрительного бугра иногда име­ются гиперпатия и таламические боли в области лица; при поражениях в об­ласти заднего бедра внутренней капсу­лы степень выраженности чувстви­тельных нарушений на противопо­ложной половине лица, на туловище и конечностях одинакова. При патоло­гических очагах в семиовальном цен­тре и в области задней центральной извилины никогда не развивается ан­естезия противоположной половины лица (возможны лишь гипестезия или парестезии). Для корковых рас­стройств чувствительности на лице характерны преимущественное нару­шение тактильной, дискриминацион­ной чувствительности, нарушение кожной кинестезии (восприятия на­правления смещения кожи лица) при относительной сохранности болевой и температурной чувствительности.

Пароксизмально возникающие парестезии в области лица могут быть проявлением простых парциальных соматосенсорных эпилептических припадков. Расстройства чувствитель­ности на лице в качестве компонента синдрома церебральных расстройств чувствительности могут выявляться при различных заболеваниях головно­го мозга — НМК, опухолях, воспали­тельных и демиелинизирующих забо­леваниях, травмах головного мозга.

Поражение системы тройничного нерва проявляется в большинстве слу­чаев расстройствами чувствительно­сти, однако при поражении моста, среднего мозга, корешка и третьей вет­ви тройничного нерва могут наблю­даться периферические парезы и па­раличи мышц нижней челюсти (жева­тельной, височной, наружной и внут­ренней крыловидных).

Еще по теме ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЛИЦА:

1. Обследование пациентов с нарушением чувствительности в области лица
2. V пара черепных нервов, тройничный нерв, п. {пдеттиз и чувствительная система лица и головы, симптомы поражения
3. 4.1. Чувствительность
4. ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
5. ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
6. Чувствительная иннервация
7. Глава 3 ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА
8. Чувствительная иннервация
9. Исследование функций чувствительных анализаторов
10. ГЛАВА 18. Чувствительност
11. Симптомы чувствительных нарушений
12. Чувствительные нарушения
13. Нарушения общей чувствительности
14. ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ