Дерматит на месте ожога

Артифициальные дерматиты—воспаления кожи, развивающиеся в результате воздействия на нее внешних раздражающих факторов, главным образом механической и физической или химической природы. Клинические симптомокомплексы их разнообразны, в зависимости от характера вызывающего воспаление агента, силы и длительности его воздействия, от индивидуальных особенностей кожного покрова, от локализации, от возможных осложнений. На картину дерматита, его течение и исход оказывают, наконец, влияние внешняя среда и быт в широком смысле этого слова, в частности, профессиональные условия.

Всем дерматитам присущи общие классические симптомы острого воспаления — calor, dolor, turgor и tumor (жар, боль, отек, краснота), но они выражены неодинаково рельефно—в зависимости от характера раздражения, стадии воспалительного процесса, локализации его и т. д. преобладает то тот, то другой симптом.

Схематически в эволюции аргифициального дерматита можно отметить следующие стадии:

• эритематозная: кожа на участке, подвергнутом раздражению, краснеет;

• папулезная: к красноте присоединяется отечность и инфильтрация кожи, то разлитая и равномерная по всему участку кожи, подвергшемуся раздражению, то в форме более или менее изолированных папул, особенно в области устьев фолликулов;

• везикулезная (буллезная): экссудация усиливается до образования отдельных пузырьков (пузырей) с прозрачным серозным или пустул с гнойным содержимым (пустулезная стадия);

• стадия мокнутия, или эрозивная, экссудация усиливается до такой степени, что эпидермальный покров пузырьков лопается и таким образом возникают эрозии, а при слиянии соседних эффлоресценции эрозивные поверхности, отделяющие более или менее обильное количество серозной жидкости. На этой стадии процесс достигает своего максимального развития, дальше начинается обратная его эволюция: в меньшем количестве отделяющийся секрет ссыхается в корки, йод которыми восстанавливается эпидермис.

Вначале он еще ненормален, что проявляется шелушением (сквамозная стадия), но постепенно последнее ослабевает и, наконец, исчезает, одновременно с этим бледнеет и постепенно исчезает эритематозная окраска кожи, нередко некоторое время на месте разрешившегося дерматита держится пигментация.

К этой схеме необходимы коррективы:

• дерматит может остановиться на любом из перечисленных этапов;

• иногда развитие его идет настолько быстро, что отдельные стадии процесса не улавливаются;

• при известной силе раздражения дерматит может повести к окончательной гибели ткани кожи на большую или меньшую глубину и к последовательной замене ее рубцом;

• при умеренном по силе, но длительном раздражении дерматит ведет к более или менее стойким, гипертрофиям (гиперкератоз, лихенификация) или к атрофическим изменениям.

Артифициальные дерматиты могут иметь большое клиническое сходство с острой экземой, отличия от последней приведены в соответствующей главе.

Дерматит механический или травматический ( dermatitis traumatica)

• Причины.

Различные механические воздействия—длительное давление, трение ушибы (например, давление бандажей, ношение узкой или чрезмерно широкой, плохо подогнанной обуви, трение от складок платья, гипсовых повязок, пролежни ослабленных больных, повторные ушибы и г. п.).

• Симптомы.

На месте механических раздражений появляется чаще равномерная, иногда резче выраженная вокруг устьев фолликулов краснота более или менее яркого оттенка, припухание, отечность кожи. Субъективно — чувство жара и болезненность. В некоторых случаях образуются пузырьки или пузыри («водяные» мозоли на ладонях у лиц, не привыкших к ручному труду, например, при гребле, колке дров, мозоли на подошвах, пятках у пехотинцев, непривычных туристов и т. д.). Большое значение имеют так называемые потертости (эрозивные и язвенные), развивающиеся при давлении плохо пригнанной обуви, неправильно надетых портянок. При устранении раздражения дерматиты легких степеней разрешаются бесследно, иногда остаются более или менее стойкие пигментации, лихенификации, омозолелости, развитые гиперкератозы. Язвенные дерматиты заживают рубцом.

Дерматиты от высокой температуры. Ожоги

• Причины.

Воздействие на кожу высокой температуры твердых, жидких или газообразных тел.

• Симптомы.

Различают три степени ожога:

• Ожог первой степени развивается при действии на кожу температуры в 50-75°, кожа ярко краснеет и слегка отечно припухает. Субъективные ощущения: жжение, умеренная боль, участки поражения довольно резко очерчены. Постепенно ослабевая, ожог разрешается в течение 2-5 дней бесследно, оставляя временную пигментацию. При длительном действии умеренного жара — при применении, например, грелок, припарок, нередко развивается широкопетлистая кружевовидная застойная эритема, а по разрешении ее остается такая же по форме пигментация.

• Ожог второй степени — развивается в результате действия на кожу температуры от 75 до 100°. Пузыри появляются на предварительно покрасневшей коже непосредственно и лишь иногда через несколько часов после ожога. Величина их различна—от конопляного зерна до куриного, гусиного яйца, иногда они достигают поистине колоссальных размеров. Напряженные или вялые, они содержат в себе прозрачную желтую серозную жидкость или студенистый экссудат, иногда большую или меньшую примесь крови. Часть их быстро лопается, и тогда обнаруживается красная блестящая эрозия, покровы других пузырей сохраняются, содержимое их всасывается или ссыхается в корку. И в этой стадии дерматит в течение 1-2 недель разрешается, если не будет осложнений (вторичная инфекция), оставляя после себя временную лишь пигментацию. Субъективные ощущения и общие явления—того же характера, как и при ожоге первой степени, но только интенсивнее выражены.

• Ожоги третьей степени — характеризуются наличием некроза дермы и даже более глубоких тканей в форме сухого более или менее массивного темно-бурого, буровато-черного струпа, совершенно лишенного чувствительности. По краю его нередко образуются фликтены, аналогичные пузырям при ожоге II степени. Течение более или менее длительное, соответственно размерам, глубине, локализации ожога, осложнениям, общему состоянию пострадавшего. Исход—заживление рубцом, рубец различной формы, при глубоких ожогах нередко обезображивающий, увечащий, довольно часто келоидный.

• Высшую степень ожога — полное омертвение всех тканей, обугливание целых отделов (конечностей, например) — называют ожогом IV степени.

Общее состояние больных страдает в различной степени, смотря по распространенности и степени ожога. При тяжелых и смертельных ожогах на течение и исход их заметное влияние оказывает возраст (детский, старше 50 лет) больных. В более легких случаях общие расстройства состоят из умеренной лихорадки, головной боли, головокружения, тошноты, состояния нервной возбужденности. В тяжелых случаях больные подавлены, зябнут, пульс у них быстро падает, лихорадка бывает нередко высокой, развивается одышка, появляется икота, кровавая рвота, кишечные кровотечения, желтуха, паралич мочевого пузыря, нередки судороги, анурия, гемоглобинурия. Дело заканчивается коллапсом, комой, переходящей в смерть. Распространенность ожога имеет огромное значение в смысле конечного исхода. Так, смертельными могут оказаться ожоги, занимающие больше 1/3 кожного покрова, даже если присутствует ожог I степени. У детей могут окончиться смертью эритематозные ожоги, занимающие 1/5 поверхности туловища.

• Лечение.

Местное: при ожогах I степени применяются холодные компрессы из борной воды, свинцовой примочки, охлаждающие индиферентные присыпки (окись цинка, крахмал, тальк) или мази: 10% борная мазь или Linimentum oleocalcareum, к которому целесообразно прибавить 1% тимола. При ожогах II степени и выше кожу обожженного участка осторожно очищают ватными тампонами, смоченными 0.5% раствором нашатырного спирта. Вскрывают пузыри и удаляют их покрышку, весь пораженный участок обильно сматывают свежеприготовленным 5% раствором таннина и вслед за этим 10% раствором ляписа. Тотчас же образуется эластичный черного цвета струп, через 10-14 дней он начинает отделяться по мере восстановления эпидермы.

При распространенных ожогах общепринятым является лечение открытым способом под каркасом с соблюдением всех необходимых мер асептики, антисептики и согревания больных.

Общее лечение проводится соответственно особенностям случая. При тяжелых ожогах прекрасные результаты дает (при падении кровяного давления) трансфузия крови с последующим введением 20-30 см3 тиосульфата натрия (20%) в вену, рекомендуется обильное (до 5 л) введение жидкости (питье, капельные внутривенные вливания до 3 л в сутки стерильного физиологического раствора поваренной соли или 5% раствора глюкозы), внутривенные вливания 30-40 см3 10% стерильного раствора поваренной соли, молочно-растительный стол, дача внутрь щелочей, например, двууглекислой соды.

Дерматиты от низких температур

• Ознобыши (perniones)

Под этим названием разумеют хронический дерматит, развивающийся у особо предрасположенных субъектов. Главным образом на тыльных поверхностях пальцев рук и ног, на ушных раковинах, носу, пятках, реже щеках под влиянием длительного воздействия холода, причем для появления ознобышей вовсе не обязательна температура ниже 0°. Чаще всего заболевание наблюдается в холодное время года, начинаясь осенью, и преимущественно у лиц, вынужденных по условиям своей профессии долго оставаться на холоде. Плохо отапливаемые сырые помещения благоприятствуют заболеванию. Несомненно, большое значение имеют и индивидуальные особенности организма: чаще заболевают дети и старики, субъекты малокровные, с ослабленным питанием, склонные к туберкулезу, злоупотребляющие алкоголем и т. п. Обычно с наступлением теплой погоды ознобыши исчезают с тем, чтобы осенью возобновиться, и это может повторяться из года в год.

• Клиническая картина.

На указанных выше местах появляются ограниченные красные или синюшно-багровые отечные припухания, плотноватые наощупь, при согревании они вызывают довольно интенсивный зуд, позже — жжение и даже боль. В давно существующих бляшках, последние, могут быть более или менее сильными. В неблагоприятно протекающих случаях, в результате нарастающих застоев кровообращения и транссудации, появляются пузыри, легко лопающиеся и превращающиеся в мокнущие эрозии, покрывающиеся корками. При вторичной пиогенной инфекции они нередко переходят в торпидные по своему течению, более глубокие язвы, иногда на дне последних развиваются фунгозные разращения. В этом виде ознобыши доставляют много беспокойств больным, обусловливая сплошь и рядом значительные функциональные расстройства (невозможность ручного труда, ходьбы и т. п.) Изолированные вначале эффлоресценции в силу периферического разрастания и слияния соседних могут превратиться в более или менее обширные диффузные очаги поражения.

Диагноз озноблений не труден, особенное значение имеет связь заболевания с наступлением холодов и ежегодные рецидивы в холодное время года.

• Профилактика и лечение.

Решающее значение имеет соответствующее изменение обстановки и профессии и общая терапия, сообразная с особенностями конкретного случая. Могут оказаться очень полезными мышьяк, железо, рыбий жир, опотерапия, пролан, ангиотрофин и др. Местное лечение в начальных периодах ознобышей сводится к применению теплых ванночек с последующим массажем, хорошо действуют втирания камфорного спирта, можно испробовать мази с ихтиолом. При наличии эрозий и язв нужно, прежде всего, добиться их заживления под слегка вяжущими и дезинфицирующими мазевыми повязками. Для этого подходят Linimentum oleocalcareum, борный вазелин, дерматоловая мазь на ланолин-вазелине и т. п.. Затем переходят на ванночки, массаж, ихтиоловые мази и т. п. Прекрасные результаты лечебно-профилактического характера получены от применения ультрафиолетовых лучей.

• Отморожения (congelations)

Отморожения развиваются при однократном более или менее длительном воздействии на кожу температуры ниже 0°. Степень чувствительности к холоду у людей чрезвычайно разнообразна; отморожения, особенно повторные, нередко развиваются при умеренном холоде, особенно при повышенной влажности воздуха. Легче и чаще они возникают у детей, у стариков, у ослабленных субъектов, у страдающих расстройствами кровообращения, у находящихся в состоянии опьянения, у истощенных.

• Клиническая картина.

Чаще всего поражаются ушные раковины, нос, щеки, пальцы, обыкновенно нижних конечностей. Различают три степени отморожения:

• Первая. После более или менее острого покалывания, жгучего пощипывания кожа становится онемевшей, совершенно потерявшей чувствительность, плотной, белой. Оттаивание вызывает сильный зуд, подчас очень резкую, жгучую боль, кожа становится красной, иногда с ясно выраженным синюшным оттенком, отечной, припухшей. Затем постепенно отек, окраска и субъективные расстройства ослабевают, появляется умеренное пластинчатое шелушение, и мало-помалу все приходит к норме. Этот процесс обратного развития занимает обычно несколько дней. Раз отмороженная кожа становится очень чувствительной к холоду, и рецидивы отморожений весьма часты.

• Вторая. В этой степени повреждения при оттаивании появляются на холодной, очень болезненной, синюшно-фиолетовой, отекшей и припухшей коже дряблые пузыри с желтоватой или буровато-красной жидкостью, они или ссыхаются в корки, под которыми постепенно восстанавливается эпидермис, или лопаются и превращаются в эрозии, даже глубокие изъязвления. Последние отличаются исключительно торпидным течением, сильной подчас болезненностью. Особенно долго держится отек.

• Третья. Для III степени отморожения характерны глубокие омертвения не только кожи, но и подкожной клетчатки, даже мышц, надкостницы. Омертвевшие ткани постепенно отторгаются путем демаркации. Язвенные дефекты заживают рубцами, глубокими, стягивающими, часто увечащими. В результате таких отморожений могут остаться стойкие контрактуры, параличи отдельных нервов, нередко развивается эндоартериит.

У одного больного могут одновременно наблюдаться отморожения всех трех степеней.

Прогноз при частичных отморожениях первой и второй степени обычно вполне благоприятный. Опасным осложнением отморожения II степени может оказаться пиогенная инфекция. При отморожении III степени прогноз серьезнее: дело нередко заканчивается потерей стопы, голени, кисти и т. д., возможен и смертельный исход при обширной гангрене или от осложнений.

• Лечение.

Наилучшие результаты дает быстрое согревание отмороженных участков в ванне, температура воды с самого начала должна быть выше температуры отмороженных участков, ее быстро доводят до 37-38°. В дальнейшем при отморожениях I степени применяют повязки с индиферентными жирами, например, с гусиным или свиным салом. При II степени отморожения пузыри и эрозии лечат по правилам терапии соответствующей степени ожога. Отморожение III степени нередко требует хирургического вмешательства, с ним, однако, торопиться не следует, по крайней мере, до сформирования демаркационной зоны. За последние годы лучшие результаты получены при лечении отморожений открытым способом под каркасом.