Дерматолог или аллерголог при атопическом дерматите

Атопический дерматит — иммуноопосредованное кожное заболевание, в развитии которого принимают участие самые разнообразные факторы. В 60-х годах прошлого столетия, сразу же после того, как в крови больных с этим заболеванием был обнаружен основной маркер аллергии — IgE, атопический дерматит был поставлен в один ряд с другими аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма и сезонный аллергический ринит. С этого момента атопический дерматит перестал быть простым кожным заболеванием. Он стал аллергическим заболеванием кожи с ранним дебютом, хроническим непрерывно-рецидивирующим  течением, возникающим у детей и взрослых с наследственной отягощенностью по аллергии. В настоящее время число больных с атопическим дерматитом неуклонно растет, заболевание «стареет», протекает тяжелее, сложно поддается лечению.  Все чаще об атопическом дерматите говорят, как о неизлечимом недуге, чем снижают и без того низкую веру у больных в выздоровление.

Недавно я обратила внимание на одну статью, опубликованную на сайте ModernMedicine, DermatologyTimes (USA). В ней  врач-дерматолог Peter A. Lio проводит анализ клинических рекомендаций по ведению больных с атопическим дерматитом, опубликованных  Американской академией дерматологии (AAD)  и Американской академии астмы, аллергии и иммунологии (JTF). То есть, он анализирует клинические рекомендации, созданные  для практикующих дерматологов и аллергологов, основных специалистов, принимающих участие в лечении этих больных. 

Доктор Peter A. Lio обращает внимание на то, что в этих рекомендациях обнаружены согласованные и несогласованные позиции.

Из согласованных позиций он отметил следующие: 

— Для наружного лечения атопического дерматита необходимо использовать кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина и косметические средства.

— Увлажняющие средства позволяют поддерживать  кожу в хорошем состоянии после проведенного эффективного противовоспалительного лечения.

—  Мокрые обертывания полезны для предотвращения обострений . 

В то же время в них имеется ряд несогласованных позиции:

Роль добавления витамина D.  

В то время, как в рекомендациях AAD утверждается, что нет достаточных доказательств эффективности его использования, в руководстве JTF указывается, что пациенты с этим заболеванием могут извлечь из применения витамина пользу.

Существуют противоречивые данные о влиянии приема витамина D на течение атопического дерматита. Некоторые специалисты заявляют о том, что  они согласны применять его в терапии этого заболевания даже не имея достаточных доказательств его эффективности, так как лечение витамином D в обычных дозировках безопасно и доступно.  

Использование определенной  одежды и средств для стирки.   

Руководства AAD обращает внимание врачей на то, что данные, полученные исследователями по влиянию этих факторов на течение болезни неясны, тогда как руководство JTF поддерживает эту рекомендацию, заявляя о том, что одежда может ограничить воздействие на  чувствительную кожу некоторых химических веществ, используемых для ее производства и стирки. 

Роль потенциальных диетических триггеров. 

Руководство AAD поддерживает диагностическую элиминационную диету для устранения симптомов дерматита только в том случае, если  существует доказанная постоянная корреляционная связь  между обострением заболевания и употреблением определенных пищевых продуктов. Аллергологи заявляют о том, что оценка наличия или отсутствия аллергии на молоко, яйцо, арахис, пшеницу и сою может быть проведена у детей в возрасте до 5 лет со среднетяжелым  и тяжелым течением атопического дерматита, несмотря на наличие эффекта от проводимого наружного лечения и / или если у ребенка есть доказанная история немедленной реакции после приема пищи.

Аллергенспецифическая иммунотерапия. 

В руководстве AAD говорится о том, что иммунотерапия не может быть рекомендована больным с атопическим дерматитом, тогда как  JTF предлагает рассмотреть этот вариант лечения у отдельных пациентов с чувствительностью к аэроаллергенам.

Применение системной  антигистаминной терапии. 

Аллергологи считают ее эффективной  у больных с атопическим дерматитом для облегчения зуда, тогда как в руководстве AAD отсутствуют достаточные доказательства для рекомендации этих препаратов  при этом заболевании. 

Результаты недавно проведенного нами исследования показали, что в России детей с атопическим дерматитом в основном ведут аллергологи, в то время как в США — дерматологи. Мы наблюдаем похожие противоречия в рекомендациях ведущих специалистов с той лишь разницей, что в отличие от Запада, где и аллергологи, и дерматологи на первом этапе лечения всем больным согласовано назначают наружную терапию, в нашей стране момент назначения наружного лечения после появления первых симптомов  болезни может затягиваться на период от  3-х до 6-ти месяцев и даже больше. Больные более 4-х недель могут находиться на диетологических ограничительных режимах без какой-либо положительной динамики. Иногда врач, не имея никаких доказательств участия пищевой аллергии в развитии заболевания, кроме указаний матери, продолжает ждать эффекта от элиминационных диет так и не назначив наружной терапии эффективными противовоспалительными препаратами. Заболевание при этом нередко прогрессирует, что затрудняет в дальнейшем его лечение.  Раньше так поступали только аллергологи,  в настоящее время, бывают случаи, когда наружную терапию до обнаружения причин обострения не назначают и дерматологи. 

Бесспорно, аллергологи и дерматологи могут взаимодействовать при ведении больных с атопическим дерматитом. Преемственность, а не «перетягивание  каната» в ту или другую сторону, позволит  принимать согласованные решения, значительно повышая эффективность проводимых диагностики и лечения. Опыт и знания ведущих специалистов, закрепленные в совместных клинических рекомендациях, обсуждение нерешенных и решенных проблем в публикациях, на тематических конференциях, приведут к созданию эффективных алгоритмов диагностики и лечения атопического дерматита и помогут больным достигнуть длительной ремиссии заболевания. 

Ссылка https://dermatologytimes.modernmedicine.com/dermatology-times/news/guidelines-diverge-around-atopic-dermatitis-management

Рисунок художника Карины Кудымовой