Диспансерное наблюдение с атопическим дерматитом у детей
О мерах по дальнейшему развитию медицинской помощи детям с атоническим дерматитом в Республике Татарстан
В течение последних лет в Республике Татарстан ежегодно растет количество больных детей с атоническим дерматитом. Только за период с 1998 по 2000 гг. данная заболеваемость выросла в 1,3 раза (с 8,6 до 11,4 на 1000 детского населения до 18 лет). В 1,5 раза увеличилась и впервые выявленная патология. Особенно рост заболеваемости атоническим дерматитом в 2,3 раза отмечается у подростков 15-17 лет (с 4,0 до 9,3 на 1000 детей соответствующего возраста). Более 700 детей ежегодно нуждаются в стационарном лечении, из которых половина приходится на детей в возрасте 15-17 лет.
Однако, следует отметить, что в республике до настоящего времени не создана единая система оказания медицинской помощи детям с атоническим дерматитом, так как дети с данной патологией наблюдаются и аллергологами, и дерматологами. Не выработана этапность в оказании медицинской помощи; отсутствуют единые подходы к диагностике и лечению у аллергологов и дерматологов; дети поздно направляются на консультацию к специалистам.
Исходя из выше изложенного, с целью совершенствования оказания медицинской помощи детям с атоническим дерматитом приказываю:
1. Начальникам Управлений и территориальных отделов здравоохранения:
1.1. Обеспечить функционирование в территориях единой этапной системы оказания высококвалифицированной помощи детям с атоническим дерматитом (Приложение 1);
1.2. В территориях, имеющих в составе детских больниц и поликлиник детские аллергологические приемы, выделить главных детских аллергологов, а в районах определить педиатров, ответственных за этот вид помощи;
1.3. Обеспечить своевременное выявление и лечение больных детей с атопическим дерматитом у аллергологов и дерматологов в соответствии с приложением 1;
1.4. В детских больницах и детских отделениях ЦРБ предусмотреть койки для лечения детей с атопическим дерматитом;
1.5. Ежегодно при сдаче годовых отчетов представлять краткую информацию о состоянии медицинской помощи детям с атопическим дерматитом (Приложение 2);
1.6. Предусмотреть в летний период на базе детских больниц и детских отделений ЦРБ койки для санаторного лечения и реабилитации детей с атопическим дерматитом;
1.7. Обеспечить качественную диспансеризацию детей со среднетяжелыми и тяжелыми формами атопического дерматита.
2. Главному врачу республиканского кожно-венерологического диспансера министерства здравоохранения РТ Егорову Ю.Н.:
2.1. Обеспечить в районах, имеющих кожно-венерологические койки, стационарное лечение детей с осложненными формами атопического дерматита;
2.2. Внедрить в работу кожно-венерологической службы единые подходы к наблюдению и лечению детей с атоническими дерматитами (приложение 1);
2.3. При сдаче годовых отчетов представлять в организационно-методический отдел ДРКБ МЗ РТ для главного внештатного детского аллерголога МЗ РТ информацию по обратившимся и пролеченным больным детям с атоническим дерматитом (приложение 3).
3. Главному врачу Детской республиканской клинической больницы министерства здравоохранения РТ Карпухину Е.В.:
3.1. Предусмотреть 10 коек в аллергологическом отделении ДРКБ для лечения детей с данной патологией;
3.2. Обеспечить в условиях ДРКБ полноценное обследование детей с атоническим дерматитом с использованием современных методов лабораторной диагностики;
3.3. В поликлинике ДРКБ проводить дублирующую диспансеризацию больных детей с тяжелыми формами атопического дерматита.
4. Главному педиатру Министерства здравоохранения РТ Яруллиной Г.Р., главному внештатному детскому аллергологу МЗ РТ Салиховой А.Н.:
4.1. Внедрить в работу ЛПУ республики единые подходы в этапном медицинском обеспечении детей с атоническим дерматитом (приложение N 1);
4.2. Регулярно проводить анализ заболеваемости и качества оказания медицинской помощи детям с атоническим дерматитом в РТ;
4.3. Оказывать организационно-методическую помощь медицинским работникам районов республики по организации медицинского обеспечения детей с атоническим дерматитом.
5. Просить ректора Казанского государственного медицинского университета профессора Амирова Н.Х. и ректора Казанской государственной медицинской академии профессора Михайлова М.К. включать в циклы усовершенствований по педиатрии курс лекций по современным подходам к диагностике, лечению и реабилитации детей с атоническим дерматитом.
6. Утвердить и принять к исполнению;
6.1. Приложение 1 — «Инструкцию по организации этапного медицинского обеспечения детей с атоническим дерматитом»;
6.2. Приложение 2 — «Схему годового отчета по состоянию медицинского обеспечения детей с атоническим дерматитом в районах РТ»;
6.3. Приложение 3 — «Информацию по детям с атоническим дерматитом, обратившимся и получившим лечение в кожно-венерологическом диспансере».
7. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан Л.А.Никольскую.
Министр здравоохранения
Республики Татарстан К.Ш.Зыятдинов
Приложение N 1. Инструкция по организации этапного медицинского обеспечения детей с атопическим дерматитом
Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 31 августа 2001 г. N 811
Инструкция предназначена для участковых педиатров, детских аллергологов и дерматологов с целью раннего выявления и своевременного лечения детей с атоническим дерматитом.
I этап медицинского обслуживания (детская поликлиника)
Диагностика атонического дерматита (АД) должна основываться на данных анамнеза, клинических симптомах поражения кожных покровов и атопического статуса пациента.
Для постановки предварительного диагноза «атонический дерматит» у детей педиатру следует ориентироваться на следующие признаки:
— начало заболевания в раннем возрасте;
— наличие аллергических заболеваний у родителей и/или у родственников;
— зуд кожных покровов различной интенсивности;
— кожные высыпания в виде стойкой гиперемии или преходящей эритемы, папуло-везикулезных элементов на эритематозном фоне с эксудацией, инфильтрация, сухость кожи, шелушение или лихенификация;
— типичная локализация кожных высыпаний (на лице, разгибательных поверхностях конечностей);
— хроническое рецидивирующее течение.
При наличии выше перечисленных признаков заболевания при отсутствии гнойных осложнений со стороны кожи ребенок направляется педиатром к аллергологу для дальнейшей выработки тактики ведения ребенка с АД.
Аллерголог для уточнения диагноза собирает аллергологический анамнез, проводит специфическое аллергологическое обследование, которое включает кожное тестирование с аллергенами, исследование крови на эозинофилию, общий Jg»E» и специфические Jg»E» (при возможности).
Для атопического дерматита характерно повышение уровня общего Jg»E» и аллерген-специфических Jg»E» — антител в сыворотке крови.
Дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами атопического дерматита подлежат госпитализации в стационар.
При наличии гнойных осложнений, ребенок направляется на консультацию к дерматологу, который решает вопрос о госпитализации. После купирования гнойных осложнений ребенок направляется на консультацию к аллергологу для проведения специфического обследования.
II этап госпитальный
1. В условиях детских отделений ЦРБ проводится подбор элиминационной диеты, обследование ЖКТ (УЗИ биллиарной системы ФГДС по показаниям), исследование кала на гельминты и простейшие. В лечении — ферменты, эубиотики, атигистаминные, противоглистные, противолямблиозные, желчегонные, биопрепараты, мазевое лечение. На данном этапе необходимо исключить гормональное лечение, в том числе и в наружной терапии.
2. В условиях кожно-венерологических диспансеров — то же, что и п.1, но с дополнительным местным, энтеральным и парентеральным антибактериальным лечением.
3. В условиях аллергологических отделений — то же, что и п.1, но дополнительно проводится специфическое аллергологическое обследование, подбор индивидуальной элиминационной диеты и местной терапии. Направлению в специализированные аллергологические отделения подлежат дети, неподдающиеся лечению на предыдущем госпитальном этапе.
Диспансеризация детей с атопическим дерматитом
Диспансерному наблюдению аллерголога подлежат дети со среднетяжелым и тяжелым течением атопического дерматита. Регулярность наблюдения — 1 раз в 6 месяцев с обязательной сдачей общего анализа крови с лекоформулой, исследованием кала на гельминты и простейшие. При возможности 1 раз в год исследуется кровь на общий Jg»E». О проведении профилактических прививок решает иммунологическая комиссия с учетом действующих приказов.
Дети раннего возраста при клиническом выздоровлении остаются в группе риска в течение 3-х лет, а при отягощенном семейном анамнезе — постоянно (с учета не снимаются).
Дети с острыми формами атопического дерматита при клиническом выздоровлении (отсутствие высыпаний в течение 1 года) под диспансерным наблюдением остаются в течение 7 лет, а при отягощенном семейном анамнезе — постоянно.
Дети с хроническими формами атопического дерматита наблюдаются постоянно.
Реабилитационное (восстановительное) лечение детей с атопическим дерматитом включает: консультации специалистов (психолога, гастроэнтеролога, ЛОР-врача и пр.); плановую госпитализацию на противорецидивное лечение); подготовку к поступлению в специализированные детские дошкольные учреждения для детей, страдающих АД и к обучению в школе; плановые оздоровительные мероприятия (санаторно-курортное лечение, курсы реабилитации); психологическая коррекция нарушений у ребенка и микроклимата в семье (совместно с психологом).
Приложение N 2. Схема годового отчета по состоянию медицинского обеспечения детей с атоническим дерматитом в районах РТ
Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 31 августа 2001 г. N 811
+————————————————————————+
¦Количество детей¦Количество ¦Количество детей с атоническим дерматитом,¦
¦с АД, обративших-¦детей с АД,¦ направленных на госпитализацию ¦
¦ся в поликлинику ¦взятых на¦ ¦
+——————¦диспансер- +——————————————¦
¦Количест-¦В т.ч.¦ный учет ¦ в ЦРБ ¦На аллерголо-¦На кожновене-¦
¦во ¦первич-¦ ¦ ¦гические койки/¦рологические ¦
¦ ¦ных ¦ ¦ ¦в т.ч. ДРКБ ¦койки ¦
+———+——-+————+————+—————+————-¦
¦До 14 лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——-+————+————+—————+————-¦
¦15-17 лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——-+————+————+—————+————-¦
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+————————————————————————+
Подпись райпедиатра или педиатра, ответственного за оказание аллергологической помощи детям.
Приложение N 3. Информация по детям с атопическим дерматитом, обратившимся и получившим лечение в кожно-венерологическом диспансере
Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 31 августа 2001 г. N 811
+———————————————————————+
¦Количество детей,¦Количество детей, госпи-¦ Исходы заболевания ¦
¦обратившихся в по-¦тализированных на кожно-+————————-¦
¦ликлинику к дерма-¦венерологические койки с¦Выздоров-¦Улучше-¦Без пе-¦
¦тологу с осложнен-¦осложненными формами АД ¦ление ¦ние ¦ремен ¦
¦ными формами АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+————————+———+——-+——-¦
¦До 14 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+————————+———+——-+——-¦
¦15-17 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+————————+———+——-+——-¦
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———————————————————————+
Подпись__________________________________________________________________
(указать кто)
Источник
Первичная профилактика — предотвращение развития атопического дерматита у детей с высоким риском. Профилактику проводят в пре- и постнатальный периоды.
В пренатальном периоде необходимо наладить гипоаллергенное питание беременной, своевременно выявлять и лечить острые и хронические заболевания, ограничивать количество лекарственных препаратов и пищевых добавок, исключить курение, употребление алкоголя, вовремя выявить и устранить профессиональные вредности, наладить охранительный режим (достаточный отдых и сон, прогулки, избегание вредного воздействия факторов окружающей среды). Обязательны уход за кожей и лечение атопического дерматита у беременной, щадящий режим.
В постнатальном периоде необходимы рациональные вскармливание и уход за кожей ребенка, щадящий режим, устранение бытовых аллергенов (влажная уборка, отсутствие ковров, исключение курения в квартире и т.д.), поддержание невысокой температуры (не выше 23 °С) и умеренной влажности в помещениях, где находится ребенок, регулярные прогулки, закаливающие процедуры, избегание контакта с больными респираторными инфекциями, витамины, метаболитная терапия (глицином и биотредином (пиридоксин + треонин) в течение 10 дней на 1, 3 и 5-м месяцах жизни).
Очень важно поддержание благоприятного психологического климата в семье.
Разрабатываются новые методы первичной профилактики, например, назначение пробиотиков в целях усиления иммунной стимуляции и индуцирования Th1-протективного ответа путем воздействия бактериальными антигенами (бифидо- и лактобактерргями). Пробиотики назначают за 2—4 нед до родов и через 6 мес после родов, при недостаточности грудного молока пробиотики добавляют в пищу детям.
Вторичная профилактика — предотвращение рецидивов после успешного лечения атопического дерматита.
Основные задачи в стадии ремиссии:
• предотвращение новых обострений;
• устранение факторов, способствующих развитию заболевания;
• лечение сопутствующих заболеваний.
В целях предотвращения новых обострений проводят неспецифическую иммунотерапию (гистаглобулином сухим, иммуноглобулином, рузамом), специфическую иммунотерапию, метаболитную терапию (глицином; курс — 7-30 дней; биотредином, который содержит аминокислоту L-треонин и витамин В6; курс — 21-28 дней), витаминотерапию.
Наружные мероприятия включают постоянный уход за кожей, применение средств с витаминами (мази видестим, радевит, редецил), физиопроцедуры, закаливание.
В периоде ремиссии больных направляют на санаторно-курортное лечение, что также продляет межрецидивный период. При невозможности проведения этого вида лечения рекомендуют поездку на морские или высокогорные курорты с пребыванием на них не менее 1 мес. Смена климатической зоны и пребывание в местности с чистым воздухом позволяют избавиться на время от многих триггерных факторов развития обострения. Во время ремиссии проводят лечение сопутствующих заболеваний.
Реабилитация. В реабилитации и разработке индивидуальных реабилитационных программ у детей главное место принадлежит педиатру. Именно у педиатра есть возможность выявить семейные провоцирующие факторы, предложить способы устранения бытовых аллергенов.
Педиатр рекомендует и следит за соблюдением режима и диеты, выявляет отклонения в состоянии здоровья ребенка и предлагает методы их устранения, согласовывает лечение и рекомендации разных специалистов, проводит образовательную работу в семье.
Диспансеризация. Диспансеризация детей и взрослых с атопическим дерматитом регламентируется Приказом № 770 М3 СССР от 30.05.1986 г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения». Пациенты с атопическим дерматитом относятся к третьей диспансерной группе (Д-III) — больные, нуждающиеся в лечении. На всех больных, взятых под диспансерное наблюдение, по месту приема дерматолога (в детской поликлинике, ведомственной поликлинике или кожно-венерологическом диспансере) заполняют учетную форму № 030/у-04 «Контрольная карта диспансерного наблюдения».
Если пациент проходил обследование или был консультирован в другом учреждении, результаты обследования или консультирования учитываются при ежегодной диспансеризации, если их давность не превышает 6 мес. Врач, проводящий диспансеризацию, назначает дообследование, консультацию других специалистов и лечение. Если пациент госпитализирован, осмотр специалистами и обследование проводят во время пребывания в стационаре. Больных атопическим дерматитом осматривают дерматолог 2—4 раза в год (в зависимости от степени тяжести течения и частоты обострений), другие специалисты — терапевт, невропатолог, эндокринолог, женщин — гинеколог, аллерголог 1—2 раза в год.
Обследование включает клинический анализ крови и общий анализ мочи, кал на яйца глистов — 2 раза в год. Дерматолог рекомендует лечебно-охранительный режим, гипосенсибилизирующую диету, санацию очагов хронической инфекции, меры повышения неспецифической резистентности организма, лечение сопутствующих заболеваний, санаторно-курортное лечение, устранение триггерных факторов обострения, назначает лекарственные препараты, физиотерапевтические процедуры.
В результате регулярной диспансеризации достигаются уменьшение частоты и тяжести рецидивов, продолжительности временной нетрудоспособности, перевод в группу Д-И диспансерного наблюдения (практически здоровые лица, имеющие в анамнезе атопический дерматит, но не имеющие обострений в течение нескольких лет).
Оцените статью:
(12 голосов)
Источник
В комплексной терапии больных атопическим дерматитом с успехом используются физиотерапевтические методы. Программа подбора физиопроцедур представлена в табл. 23.
При тяжелом течении атопического дерматита и преобладании иммунокомплексного механизма патогенеза эффективен плазмаферез. В тяжелых случаях необходима иммуносорбция с удалением из крови IgE.
В комплексной терапии атопического дерматита благоприятный эффект оказывают иглорефлексотерапия, лазеро- и магнитопунктура.
При социальной дезадаптации детей показана психотерапевтическая коррекция, в первую очередь рациональная и игровая психотерапия.
Таблица 23. – Программа подбора физиотерапевтических процедур в зависимости от периода течения атопического дерматита
Характер воздействия | Период течения атопического дерматита | ||
обострение | стихание | ремиссия | |
Электрофорез лекарственных веществ с седативным эффектом | + | + | + |
Электросон | + | + | + |
Магнитное поле низкой частоты на очаги поражения | + | + | — |
Ультразвуковая терапия пораженных участков | + | + | — |
Ультрафиолетовое облучение | — | + | + |
Лазеротерапия пораженных участков | + | + | — |
Аппликации парафина, озокерита | — | + | + |
Индуктотермия на область проекции надпочечников | + | + | + |
Обучение пациента и его семьи
Нами разработана обучающая программа для подростков 12–18 лет больных атопическим дерматитом [Новикова М.Е., Жерносек В.Ф. Инструкция к обучению в аллергошколах детей и подростков 12–18 лет, больных атопическим дерматитом. – Мн., 2005. – 17с.], благодаря реализации которой удается повысить комплайнс врачебных назначений, осуществлять оптимальный контроль и самоконтроль течения заболевания.
Образовательные программы должны предусматривать знакомство пациента с базовыми сведениями о природе и триггерах атопического дерматита, его симптомах. Пациентов и их родителей необходимо научить идентифицировать факторы, провоцирующие обострение атопического дерматита.
Пациент необходимо также научить избегать контакта с этими факторами, ухаживать за пораженными участками кожи и самостоятельно контролировать течение заболевания. Обязательным элементом обучающих программ должно стать обучению решению психологических проблем, связанных с атопическим дерматитом.
Пациент должен научиться противостоять стрессам и минимизировать негативные социальные последствия программ лечения конкретных заболеваний. Занятия с психологом, основанные на поведенческом подходе, помогут пациенту разорвать порочный круг «зуд–расчесывание». Считается, что проблемы, связанные с правильным питанием, диагностикой и лечением пищевой аллергии, необходимо обсуждать даже с маленьким ребенком.
Диспансеризация
Диспансерное наблюдение за больным атопическим дерматитом проводится не менее 2 лет с момента последних высыпаний. Кратность наблюдения и объем обследования определяется соответствующими приказами МЗРБ.
Реабилитация (медицинский, физический, психологический аспекты)
Поликлинический этап(реабилитация непрерывная)
Перечень лечебно–реабилитационных услуг и процедур для больных экземой и дерматитом (Мн., 2003):
– Дозированная климатотерапия: гелиотерапия – 15, аэротерапия – 15, талассотерапия – 15.
– Лечебная физическая культура: лечебная гимнастика – 15– 18, терренкур – 15–20, ЛФК в бассейне – 12– 15.
– Лечебный массаж: гидромассаж – 10–12, вибромассаж – 10.
– Бальнеогрязелечение: ванны минеральные – 10–12, ванны кислородные, жемчужные, пресные, лекарственные, ароматические –10–12, ванны суховоздушные – 10–12, ванны радоновые – 10–15, гидроколонотерапия – 3, души лечебные – 10–12, парафиновые и озокеритовые аппликации – 12– 16, грязевые аппликации – 10–15, грязевые ванны – 10–12.
– Электросветолечение: ультразвуковая терапия – 8–10, электрофорез лекарственных веществ – 10, электросон – 10, магнитотерапия – 10–15, лазеротерапия – 10–12, индуктотермия – 10, СМВ – 10, ДМВ – 12, дарсонвализация местная – 10–15, ультратонтерапия – 10–15, КВЧ–терапия – 10, лечение поляризованным светом – 10–15, УФО местное – 3–5.
– Рефлексотерапия – 8–12.
– Психотерапия – 5–10.
– Диетотерапия: индивидуальная гипоаллергенная.
Клинические реабилитационные группы
КРГ–1.2 – дети с атопическим дерматитом любой степени тяжести без вторичного инфицирования, не имеющие астено–невротического синдрома и невротических реакций, сопутствующей патологии внутренних органов, развившейся;
КРГ–2 – пациенты с повторными эпизодами вторичного инфицирования, астено–невротическим синдромом и невротическими реакциями, сопутствующей патологией внутренних органов, развившейся на основе атопического дерматита;
КРГ–3 — дети с тяжелым течением атопического дерматита, имеющие группу инвалидности по основному заболеванию.
Критерии ограничения жизнедеятельности
Параметры | КРГ–1.2 | КРГ–2 | КРГ–3 |
Самообслуживание | ФК–0 | ФК–0 | ФК–1 |
Мобильность | ФК–0 | ФК–0 | ФК–0 |
Общение | ФК–1 | ФК–1 | ФК–2 |
Обучение | ФК–0 | ФК–1 | ФК– 1, 2 |
Ориентация | ФК–0 | ФК–0 | ФК–0 |
Контроль поведения | ФК–0 | ФК–1 | ФК–1, 2 |
Игра | ФК–0 | ФК–0, 1 | ФК–1, 2 |
Медицинский аспект реабилитации
КРГ–1.2 | 1. Организация гипоаллергенного быт. 2. Индивидуальная гипоаллергенная диета. 3. Лечебно–косметический уход за кожей. 4. Местная противовоспалительная терапия по показаниям. 5. Повторные курсы антимедиаторной и мембраностабилизирующей терапии. 6. Обучение пациента и его семьи. |
КРГ–2 КРГ–3 | Дополнительно к рекомендациям КРГ–1.2: 1. Иммуномодулирующая терапия. 2. Коррекция обменных нарушений. 3. Коррекции сопутствующей соматической патологии. 4. Коррекция дисбиоза кишечника по показаниям. 5. Седативные и психотропные средства с учетом рекомендаций психоневролога. |
Физический аспект реабилитации
КРГ–1.2 | 1.Физиотерапевтические воздействия с противовоспалительным и репаративным местными эффектами. 2.Санаторно–курортное лечение в периоде ремиссии. |
КРГ–2 | Дополнительно к КРГ–1: 1.Физиотерапевтические процедуры с седативным эффектом. 2. Рефлексотерапия. |
КРГ–3 | Как и в КРГ–2. |
Психологический аспект реабилитации
КРГ–2, КРГ–3 – методы психологической коррекции.
Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.
Источник
