Герпетиформный дерматит дюринга рекомендации

Герпетиформный дерматит— редкий дерматоз, чаще встречающийся у жителей Северной Европы.По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Северной Европе, в различных странах заболеваемость колеблется от 0,4 до 3,5 случая на 100 000 населения в год, распространенность — от 1,2 до 75,3 случаяна 100 000 населения .Обычно заболевание начинается в возрасте 30—40 лет, однако может развиться в детском и пожилом возрасте . Мужчины болеют чаще женщин; соотношение
заболеваемости мужчин и женщин
варьирует от 1,1:1 до 1,9:1 .По данным официальных государственных статистических наблюдений, в 2014 году распространенность герпетиформного дерматита в Российской Федерации составила 2,0 случая на 100 000 населения в возрасте 18 лет и старше, заболеваемость — 0,8 случая на 100 000 населения в возрасте 18 лет и старше .

Герпетиформный дерматит, как и глютенчувствительная энтеропатия (целиакия), ассоциирован с гаплотипами HLA-dQ2 и HLA-dQ8 . Примерно у 5% пациентов с глютеновой энтеропатией развивается герпетиформный дерматит.К потенциальным механизмам развития при глютеновой энтеропатии относятся следующие:

после употребления и переваривания пищи, содержащей глютен, образуется глиадин, который всасывается через слизистую оболочку тонкой кишки;
глиадин дезаминируется тканевой трансглютаминазой в слизистой оболочке тонкой кишки, формируются ковалентные перекрестные связи между глиадином и трансглютаминазой;
дезаминированные пептиды глиадина связываются с молекулами HLA-dQ2 или HLA-dQ8 на антигенпрезентирующих клетках, где они распознаются Th-лимфоцитами;
активированные Th-лимфоциты вырабатывают провоспалительные цитокины и матриксные металлопротеиназы, которые стимулируют повреждение слизистой оболочки кишки и продукцию В-клетками антителпротив тканевой трансглютаминазы;
развивается формирование иммунного ответа против эндогенного антигена или множественных эндогенных антигенов вследствие его/их экспозиции во время повреждения тканей и начинается продукция IgA-антител, способных связываться с эпидермальной трансглютаминазой;
IgA-антитела к эпидермальной трансглютаминазе распространяютсяс кровотоком, достигают кожи и связываются с эпидермальной тран-сглютаминазой в сосочках дермы;
отложение иммунных комплексов в сосочках дермы стимулирует хемотаксис нейтрофилов, которые вызывают протеолитическое расщеплениебазальной мембраны на уровне светлой пластинки, приводящее к формированию субэпидермальных пузырей .

Общепринятой классификации не существует.

Наблюдаемая иногда мономорфность высыпаний позволила выделить ряд клинических форм:

буллезная;
герпесоподобная;
трихофитоидная;
строфулезная.

Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением со сменой рецидивов периодами медикаментозных или спонтанных полных ремиссий продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет.Спонтанные ремиссии возможны у 10—25% больных.Для заболевания характерны полиморфизм, группировка и симметричность высыпаний. Высыпания локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, волосистой части головы, плечах, коленях, локтях, крестце, ягодицах,
сопровождаются зудом.

Сыпь представлена
пятнами,волдырями,
папулами и пузырями различной величины. Пузыри напряженные, с плотной покрышкой, наполненные прозрачным или мутным, иногда геморрагическим содержимым, образуются на гиперемированном отечном основании.
Пузыри вскрываются, образуя эрозии, которые быстро эпителизируются, оставляя гиперпигментацию. Иногда поражение кожи носит локализованный характер. Поражение слизистой оболочки полости рта наблюдается редко. Общее состояние больных удовлетворительное.

Диагноз основывается на анализе анамнестических, клинических и лабораторных данных.

Для постановки диагноза необходимо проведение следующих лабораторных исследований :

исследование содержимого пузырей на эозинофилию;
гистологическое исследование биоптата кожи, полученного из свежего очага поражения, содержащего полость (пузырь), позволяет выявить субэпидермальное расположение полости, содержащей фибрин, нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты;
исследование биоптата кожи методом прямой иммунофлюоресценции позволяет выявить зернистые отложения иммуноглобулина класса А в сосочковом слое дермы;

исследование сыворотки крови методом ИФА:

определение содержания IgA-антител к тканевой трансглютаминазев крови;
определение содержания IgA-антител к эндомизию в крови.

Для оценки общего состояния больного и выявления ассоциированных с герпетиформным дерматитом заболеваний возможно проведение дополнительных исследований:

биопсии тонкой кишки (в редких случаях по рекомендации гастроэнтеролога);
определения маркеров мальабсорбции (уровня железа, витамина В12, фолиевой кислоты в сыворотке крови);

скрининга на другие аутоиммуные заболевания:

определение содержания неспецифических антител в крови: антител к тиреопероксидазе (обнаруживаются приблизительно у 20% больных ГД) и к париетальным клеткам желудка (у 10—25% больных ГД), антинуклеарных антител;
тестирование для выявления заболеваний щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), общего трийодтиронина (Т3) в крови, общего тироксина (Т4) в сыворотке крови);
типирование на антигены гистосовместимости второго типа (HLA II): dQ2, dQ8.

Дифференциальную диагностику проводят с буллезным пемфигоидом,вульгарной пузырчаткой, линеарным IgA-дерматозом, многоформной эритемой, а также с атопическим дерматитом, чесоткой, папулезной крапивницей у детей.

Буллезный пемфигоид Левера отличается от герпетиформного дерматита отсутствием интенсивного зуда, группировки пузырей, локализацией высыпаний в складках тела. При исследовании биоптатов кожи больных буллезным пемфигоидом методом прямой иммунофлюоресценции вдоль базальной мембраны выявляются иммуноглобулины класса G.
Вульгарная пузырчатка. Первые высыпания чаще всего появляются на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ.Больных беспокоят боли при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерные признаки — гиперсаливация и специфический запах изо рта. Через 3—12 месяцев процесс приобретает более распространенный характер с поражением кожного покрова. Пузыри сохраняются непродолжительное
время (от нескольких часов до суток). На слизистых оболочках ихпоявление иногда остается незамеченным, поскольку покрышки пузырей —тонкие, быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезненные эрозии. Некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки. Эрозии при вульгарной пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью, имеют тенденцию к периферическому росту, возможна генерализация кожного процесса с формированием обширных очаговпоражения, ухудшением
общего
состояния, присоединением вторичной инфекции, развитием интоксикации и смертельным исходом. Одним из наиболее характерных признаков акантолитической пузырчатки являетсясимптом Никольского — клиническое проявление акантолиза, который при вульгарной пузырчатке может быть положительным как в очаге поражения,так и вблизи от него, а также на видимо здоровой коже вдали от очага поражения.
При многоформной экссудативной эритеме наряду с пятнами и папулами могут возникать пузырьки, пузыри, волдыри. На слизистых оболочках образуются пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий.По периферии пятен и/или отечных папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок (симптом «мишени», или «радужной оболочки»,
или «бычьего глаза»). Субъективно высыпания сопровождаются зудом. Высыпания склонны к слиянию, образуя гирлянды, дуги. Высыпания появляются в течение 10—15 дней и могут сопровождаться ухудшением общего состояния: недомоганием, головной болью, повышением температуры. Затем в течение2—3 недель они постепенно регрессируют, не оставляя рубцов; на их местеможет наблюдаться пигментация.

цели лечения

прекращение появления новых высыпаний;
эпителизация эрозий;
достижение и поддержание ремиссии;
повышение качества жизни больных.

общие замечания по терапии

Основу терапии составляет безглютеновая диета, приводящая к разрешению кожного процесса, устранению энтеропатии, исчезновению IgA-антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглютаминазе .
Препаратом выбора для лечения больных является дапсон. Терапия дапсоном требует тщательного лабораторного контроля, особенно функции печени и почек. Возможно развитие серьезных побочных эффектов, особенно гемолиза. Может также развиться тяжелый синдром гиперчувствительности.
В случае возникновения нежелательных явлений во время терапии дапсоном или его неэффективности может назначаться сульфасалазин. На фоне терапии сульфасалазином могут отмечаться реакции гиперчувствительности, гемолитическая анемия, протеинурия и кристаллурия. Для контроля нежелательных явлений терапии препаратом назначаются клинический анализ крови и общий анализ мочи, которые проводят перед началом терапии и ежемесячно первые 3 месяца, далее — 1 раз в 6 месяцев. Наиболее частые
нежелательные явления терапии сульфасалазином — тошнота, рвота и отсутствие аппетита — предотвращаются назначением кишечнорастворимых форм препарата.
Системные глюкокортикостероидные препараты малоэффективны.

диета

Из рациона должны быть полностью устранены пшеница, ячмень, рожь, овес и другие злаки. Также необходимо исключить продукты, содержащиейод (морепродукты, фейхоа, хурму и др.).Безглютеновая диета приводит к регрессу высыпаний через 1—2 года, однако герпетиформный дерматит неизменно рецидивирует в течение 12 недель после повторного поступления глютена с пищей, в связи с чем пациенты должны пожизненно придерживаться диеты. Только у 10—20% больных развивается
иммунная толерантность и появляется
возможность придерживаться обычной диеты после нескольких лет строгой безглютеновой диеты;это наиболее часто наблюдается в случаях начала заболевания в детском возрасте и у пациентов, получавших дапсон.Строгое соблюдение безглютеновой диеты в течение длительного времени приводит к уменьшению потребности в лекарствах, снижению риска развития лимфом кишечника, разрешению кожных высыпаний и симптомов энтеропатии/мальабсорбции .

Системная терапия

дапсон 1 мг на кг массы тела перорально в сутки в течение 1—2 лет (до наступления стойкого эффекта безглютеновой диеты)
сульфасалазин перорально в дозе 1—2 г в сутки .

Примечание. В инструкции по медицинскому применению сульфасалазина дерматит герпетиформный не включен в показания к применению препарата.

Антигистаминные препараты могут применяться для контроля зуда, чередуясь при необходимости каждые 10 дней :

клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7—10 дней
хлоропирамин 25 мг перорально 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней
лоратадин 10 мг 1 раз в сутки перорально в течение 7—10 дней
мебгидролин 50—200 мг перорально 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней.

При выраженном зуде показано парентеральное введение антигистаминных препаратов:

клемастин 2 мг внутримышечно на ночь в течение 7 дней,или
хлоропирамин 20—40 мг внутримышечно на ночь в течение 7 дней.

Наружная терапия

Топические глюкокортикостероидные препараты могут применяться при выраженном зуде для его уменьшения :

клобетазола пропионат 0,05% мазь, крем на очаги поражения 1 раз в сутки,или
триамцинолон 0,1% мазь на очаги поражения 2 раза в сутки,или
бетаметазон 0,01% мазь на очаги поражения 2 раза в сутки.

Обработка пузырей и эрозий .Область пузырей, эрозий обрабатывают раствором анилиновых красителей, при наличии вторичной инфекции — аэрозолями, содержащими глюкокортикостероиды и антибактериальные препараты. На эрозии в области слизистой оболочки полости рта наносят антисептические растворы для полосканий.

Лечение детей.Рекомендуемая дозировка дапсона у детей — 2 мг на кг массы тела в сутки.

показания к госпитализации

отсутствие эффекта от лечения, проводимого в амбулаторных условиях;
появление новых высыпаний;
наличие вторичного инфицирования в очагах поражения.

требования к результатам лечения

регресс высыпаний;
эпителизация эрозий;
исчезновение зуда.

тактика при отсутствии эффекта от лечения

В случае отсутствия эффекта от терапии дапсоном в дозировке 1 мг на кг массы тела в сутки дозировка препарата может быть повышена до 150—200 мг в сутки кратким курсом или может быть назначена терапия сульфасалазином перорально.

профилактика

Первичная профилактика дерматита герпетиформного не разработана. Мерой вторичной профилактики является соблюдение безглютеновой диеты больными дерматитом герпетиформным и глютеновой энтеропатией (целиакией).

Источник

Дерматит Дюринга – редкое дерматологическое заболевание, симптомы которого схожи с проявлениями герпесной инфекции (поэтому в медицине при его обозначении используется дополнительный эпитет «герпетиформный»). Патология выявляется у людей разных социальных категорий. Мужчины чаще подвергаются ей, чем женщины. Пик приходится на 30-40 лет. Свое название патология получала от фамилии филадельфийского дерматолога, который в 1884 году впервые ее описал.

Причины возникновения дерматита Дюринга

Этиология болезни до конца не изучена. У многих пациентов (в основном у пожилых людей) при сборе анамнеза врачи обнаруживают злокачественные опухоли, поражающие внутренние органы. Среди больных среднего возраста много тех, у кого присутствуют нарушения работы тонкого кишечника (синдром мальабсорбции), индивидуальная непереносимость белка глютена, который содержится в большом количестве в злаковых растениях.

Многие ученые считают, что герпетиформный дерматит Дюринга – аутоиммунное заболевание. В пользу этой версии говорит то, что на границе дермы и эпидермиса в местах кожного поражения при проведении РИФ обнаруживаются специфические антитела.

В качестве мощного провоцирующего фактора дерматита Дюринга могут выступать:

психические и физические перегрузки;
гормональные сбои;
обострения язвенной болезни желудка или гастрита;
вирусные заболевания (ОРВИ);
отравление токсинами;
паразиты, живущие в органах желудочно-кишечного тракта.

Предполагают, что определенную роль в развитии патологии играет индивидуальная непереносимость йода и наследственная предрасположенность к аллергии. У женщин кожная патология часто развивается во время беременности и при климаксе: ее течение медики связывают с гормональными отклонениями.

Симптомы дерматита Дюринга

Заболевание дебютирует остро с появления на теле очагов сыпи полиморфного характера. На одном участке тела можно одновременно увидеть и эритематозные пятна, и пузыри, заполненные экссудатом, и крупные волдыри, а также твердые папулы.

Эритематозные пятна имеют четкие контуры, круглую форму, гладкую поверхность. Отечность способствует скоплению выпота из расширенных сосудов. Его жидкость становится причиной образования элементов, похожих на пузыри или волдыри. Они растут и сливаются между собой, образуя большие розово-синюшные очаги. Держатся около четырех дней, а потом самопроизвольно лопаются, трансформируются в эрозии. Те, подсыхая, покрываются корочками. Подобное явление имеет неоднородный характер: одновременно на одном участке тела можно увидеть все этапы развития, созревания и заживления элементов сыпи. После их исчезновения остается гиперпигментация.

Эритематозные пятна могут переходить и в папулы розово-красного цвета. Они похожи на уплотнения неправильной формы. Верхняя часть возвышается над поверхностью кожи. У некоторых больных пузыри и папулы появляются на теле без стадии формирования эритематозных пятен.

Формы болезни

В зависимости от того, какой тип сыпи преобладает, производится классификация дерматита Дюринга.

Выделяют:

папулезную,
везикулярную,
буллезную,
уртикарноподобную форму.

Элементы кожного поражения могут образовываться где угодно (кроме ладоней и стоп). Но чаще всего это разгибательные складки на конечностях, область лопаток, плечи и поясница, ягодицы. Группируются они обычно симметрично. На ладонях пузырей и волдырей никогда не бывает, но на этой площади нередко возникают крупные пятна – внутрикожные кровоизлияния (слизистая при дерматите Дюринга не поражается).

Патологический процесс сопровождается выраженным дискомфортом: больной ощущает сильное жжение и зуд. Желая от них избавиться, человек пытается постоянно расчесывать кожу. Она легко повреждается. Возникает риск вторичного инфицирования.

Герпетиформный дерматит – хроническое заболевание, острые периоды сменяются длительными ремиссиями, которые способны длиться месяцами или годами. Очередной острый период протекает тяжелее предыдущего. У больного отмечается субфебрильное повышение температуры тела, появление обильного жидкого стула, нарушение сна.

Дифференциальная диагностика

Предварительный диагноз ставится после внешнего осмотра пациента и оценки кожных проявлений. Наличие сильнейшего зуда, присутствие на одном участке тела разных элементов сыпи, экскориации, в совокупности с симптомами общего недомогания дает право врачу формулировать предположения в пользу описываемого заболевания.

Для подтверждения проводится йодная проба Ядассона. На участок здоровой кожи наносится мазь, в составе которой содержится 50% йодида калия. Сверху обработанная поверхность прикрывается марлевой повязкой. Через сутки компресс снимается. Если на нем выявляется формирование характерных элементов сыпи, ставится диагноз «герпетиформный дерматит». При отсутствии реакции пробу повторяют через двое суток.

Для оценки общего состояния производится клинический анализ крови. При наличии заболевания он показывает высокое содержание эозинофилов.

При возникновении спорных моментов назначается проведение гистологического исследования. Для его проведения берется забор пораженных тканей. Так же осуществляется реакция прямой иммунофлуоресценции.

При наличии буллезной формы производится дифференциальная диагностика с буллезными формами пемфигоида, токсидермии и разными видами вульгарной пузырчатки.

Если выявляется старческий герпетиформный дерматит, обязательно осуществляется полное обследование пациента для выявления онкологии. Для этих целей назначается УЗИ (все органы брюшной полости и мочеполовой системы), рентген легких, КТ почек.

Лечение герпетиформного дерматита Дюринга

Назначения производит врач дерматолог. Медикаментозная терапия проводится по следующей схеме.

Сначала больному выписываются препараты сульфоновой группы («Солюсульфон», «Диафенилсульфон», «Сульфасалазин»). Лечение проводится циклами: таблетки пропиваются по пять-шесть дней. После делается перерыв на три дня, затем курс снова возобновляется.
Если подобная терапия не помогает, подключаются кортикостероиды («Дексаметазон», «Преднизолон»). Используются средние дозы, длительность приема определяется тяжестью заболевания.
Для снятия зуда используются антигистаминные средства нового поколения («Дезлоратадин», «Цетиризин»).
Для укрепления иммунитета рекомендуются витаминные комплексы («Витрум», «Супрадин»).
Обработка пораженных участков тела производится следующим образом: больной принимает теплые ванны (в воду добавляется марганцовка), после пузыри вскрываются острой хорошо продезинфицированной иглой, кожа обрабатывается «Фукорцином», после накладывается тонкий слой кортикостероидной мази. При лечении легкой формы допускается применение 5% дерматоловой мази.

На протяжении всего лечения и потом для предупреждения рецидивов больной должен придерживаться диеты, которая исключает потребление продуктов, в составе которых есть пшеничная или ржаная мука (хлеб, макароны, манка), ячневая крупа, перловка, йод. Под запрет также попадают первые блюда, в составе которых есть бобовые, мясо и птица в тесте (пельмени, чебуреки, пирожки), капуста в любом виде, крепкие напитки, квас и пиво, десерты с шоколадом и мороженым.

Народные методы

В домашних условиях можно использовать средства народной медицины, которые позволят облегчить общее состояние и продлить ремиссию.

Лучше всего для этих целей подходит:

Масло, в котором был настоян предварительно зверобой. Из 30 грамм мягких частей предварительно готовится кашица, она смешивается с 200 граммами любого растительного масла, средство настаивается в темном месте в течение двух недель, перед применением фильтруется и используется для обработки пораженных участков кожи.
Отвар из березовых почек. Стакан сырья заливается 300 мл кипятка, средство пропаривается на медленном огне в течение пятнадцати минут, после охлаждается, процеживается и используется для компрессов. Они хорошо снимают воспаление, купируют зуд, успокаивают раздраженную кожу.
Чай с мелиссой. Трава применяется в качестве заварки. При помощи нее готовится чай, который нужно пить потом в течение дня. Он оказывает противовоспалительное и общеукрепляющее действие.
Ванны с отварами, приготовленными из календулы, ромашки, коры дуба, облегчают общее состояние больного в период обострения: снимают воспаление, дезинфицируют кожу, устраняют зуд.

Герпетиформный дерматоз – рецидивирующее заболевание, применение средств народной медицины в периоды ремиссии помогают предупреждать приступы обострения.

Профилактика заболевания

Только соблюдая рекомендации врача, можно добиваться стойкой ремиссии.

Своим пациентам медики рекомендуют:

постоянно контролировать свое питание, исключать из рациона продукты с содержанием йода (морепродукты, морская капуста) и изделия из муки;
не принимать самостоятельно лекарственные препараты, в составе которых содержится йод;
уделять внимание гигиене тела, своевременно очищать и увлажнять кожу;
укреплять иммунитет (хорошо высыпаться, больше гулять на свежем воздухе, заниматься спортом, избегать стрессов, переохлаждения, травм).

Осложнения дерматита Дюринга

Описываемое заболевание опасно тем, что каждое последующее обострение протекает тяжелее предыдущего. Патология, развивающаяся у пожилых и ослабленных людей, может привести к инвалидности и даже к летальному исходу. Поэтому важно своевременно обращаться к врачу и строго выполнять все предписания.