Иммунодепрессанты при лечении атопического дерматита
У некоторых пациентов тяжелое течение атопического дерматита (АтД) сохраняется, несмотря на лечение системными кортикостероидами и фототерапию. В этом небольшом количестве устойчивых к лечению случаев рекомендуется применять системные иммуносупрессанты.
Циклоспорин при атопическом дерматите (АтД). В общей практике системные кортикостероиды применяются чаще, чем циклоспорин, но стандарты Американской академии дерматологии, исходя из результатов рандомизированных испытаний с группами контроля, рекомендуют применять его для лечения тяжелого АтД.
Циклоспорин не утвержден для лечения атопического дерматита (АтД) Федеральным управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (FDA), но этот препарат эффективен и хорошо переносится пациентами, поэтому он подходит для лечения тяжелого резистентного АтД у детей и взрослых.
Циклоспорин можно назначать короткими курсами как взрослым, так и детям. Длительное лечение (до 1 года) рекомендуется только в исключительных случаях, когда АтД не реагирует на курсовую терапию. Начинать применение циклоспорина следует с низких доз и в дальнейшем усиленно следить за лечебной безопасностью.
При тяжелом детском атопическом дерматите (АтД) микроэмульсия циклоспорина в низкой начальной дозе (2,5 мг/кг/сут.) улучшает клиническую картину заболевания. Не зависящая от массы тела пациента дозировка циклоспорина допустима при курсовом лечении. Хотя доза в 300 мг/сут. эффективнее, чем 150 мг/сут., следует начинать с хорошо переносимой дозировки в 150 мг.
Несмотря на лечение, заболевание может рецидивировать, причем иногда сразу после прекращения приема циклоспорина. Проведению поддерживающей терапии мешают побочные эффекты, так же как при лечении псориаза. На сывороточные уровни IgE и реакции в прик-тесте циклоспорин не влияет.
Микофенолата мофетил при атопическом дерматите (АтД). Микофенолата мофетил — очень эффективный и не имеющий серьезных побочных эффектов препарат для лечения умеренного и тяжелого атопического дерматита (АтД). В открытом пилотном исследовании пациентов успешно лечили с применением 1 г микофенолата мофетила внутрь 2 раза в день в течение 4 нед. На 5-й неделе дозу уменьшали до 500 мг 2 раза в день и прекращали лечение по истечении 8 нед.
Омализумаб при атопическом дерматите (АтД). Биологический препарат омализумаб (рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела к IgE) одобрен для лечения бронхиальной астмы. Его применение для лечения АтД в настоящее время изучается.
— Читать «Ограничение продуктов при атопическом дерматите — диета»
— Возвращение в раздел «Заболевания кожи и уход за ней»
Оглавление темы «Лечение атопического дерматита»:
- Лечение сухости и воспаления кожи при атопическом дерматите
- Крем пимекролимус (Элидел) при атопическом дерматите
- Мазь такролимуса (Протопик) при атопическом дерматите
- Лечение воспаления кожи у младенцев при атопическом дерматите
- Лечение воспаления кожи у детей и взрослых при атопическом дерматите
- Показания для госпитализации при атопическом дерматите
- Советы по увлажнению кожи при атопическом дерматите
- Антигистаминные препараты при атопическом дерматите
- Фототерапия при атопическом дерматите
- Иммуносупрессанты (циклоспорин, микофенолата мофетил, омализумаб) при атопическом дерматите
Источник
Здравствуйте, друзья!
Продолжим тему атопического дерматита (АД). Сегодня про лечение!
1️⃣избегание провоцирующих факторов
2️⃣избегание аллергенов
3️⃣увлажнение и уход за кожей
4️⃣нанесение противовоспалительных мазей и кремов
5️⃣проактивная терапия при частых обострениях
6️⃣в тяжелых случаях
?фототерапия
?системные препараты (препараты для приема внутрь, внутривенно, внутримышечно, подкожно)
7️⃣лечение инфекций
8️⃣иммунотерапия (АСИТ и СЛИТ)
9️⃣экспериментальное лечение (новые препараты)
?дополнительные и альтернативные методы лечения
1️⃣избегание провоцирующих факторов
?продолжительные ванны без последующего нанесения увлажняющих средств
?низкая влажность воздуха
?эмоциональный стресс
?перегревание кожи
?воздействие химических веществ, раздражающих кожу
2️⃣воздушные и пищевые аллергены
?нет согласия экспертов по вопросу вызывают ли аллергены обострения АД
?(но это не точно) некоторые эксперты связывают обострения АД с гиперчувствительностью к
?клещам домашней пыли
?перхоти животных
?плесени
?пыльце
?хотя многие пациенты с АД и имеют гиперчувствительность по кожным пробам или анализам крови, удаление этих аллергенов и среды, где живет этот пациент с АД, НЕ приводит к снижению обострений этого заболевания
?диетические мероприятия тоже не особенно влияют на течение АД у большинства пациентов
?контактная аллергия (на никель, парфюмерию и тд) может быть причиной обострений АД у некоторых пациентов
3️⃣Увлажнение и уход за кожей (нанесение эмолентов)
?основа профилактики обострений и лечения АД
?увлажняющие крема производятся большим количеством компаний, нужно найти то средство, которое лучше всего подходит пациенту
?Mustela
?Topicrem
?La Roche-Posay
?Topicrem
?Локобейз липокрем
?Эмолеум
?Урьяж
?Сетафил
?вазелин и так далее
?эмоленты должны наноситься не менее 2 раз в день и обязательно после ванн и контактов рук с водой
?регулярное нанесение эмолентов снижает необходимость в использовании противовоспалительных кремов и мазей
?рекомендации по частоте приема ванн
?нет согласия экспертов даже в этом вопросе
?принимать ванны можно тогда, когда это удобно пациенту с АД
?важно максимально быстрое нанесение эмолентов после ванны и душа
4️⃣нанесение противовоспалительных мазей и кремов
?топические=местные глюкокортикостероиды (гормональные препараты, ГКС)
?препараты первого выбора
?7 групп по силе действия в США (4 группы в России)
?гидрокортизоновая мазь 1% — 1 группа — самая слабая группа
?Адвантан (Метилпреднизолона ацепонат) — 3 группа
?Элоком (Мометазона фуроат) — 3 группа
?Дермовейт (Клобетазола пропионат) — 4 группа — самая сильная (Россия)
?наносятся 1-2 раза в день до 4 недель подряд (ГКС 1-3 группы), до 2 недель подряд (4 группы)
?эмоленты можно наносить до или после нанесения противовоспалительных мазей и кремов
?по мере улучшения состояния можно уменьшать силу ГКС (менять ГКС на более слабые)
?складки кожи и лицо лечатся препаратами из 1-2 группы; если необходимо нанесение сильных ГКС — время ограничивается 5-7 днями
?нанесение ГКС более 1 раз в день не приводило к увеличению эффективности (по данным некоторых исследований)
☣длительное нанесение сильных ГКС может привести к подавлению функции надпочечников и к другим побочным эффектам
?топические ингибиторы кальциневрина
?элидел (пимекролимус) — с 3 месяцев и протопик (такролимус) — с 2 лет
?применяются как альтернатива ГКС слабой и средней группы, особенно для нанесения на лицо и кожные складки.
?можно применять и на других участках кожи
?наносятся 2 раза в день
?препараты второго выбора (в США)
?в США не используются в возрасте до 2 лет
?использовать максимально короткими курсами
?стараться не использовать постоянно
?не использовать при иммунодефиците
?Eucrisa (Crisaborole)
?Новый препарат для лечения АД
?не зарегистрирован в РФ
?ингибитор фосфодиэстеразы 4
?для лечения АД легкой и средней степени
?эффективность и безопасность продолжает исследоваться
5️⃣проактивная терапия при частых обострениях
?применяется для поддержания ремиссии (состояние отсутствия обострения)
?2 дня в неделю следующих друг за другом на кожу наносится противовоспалительный крем (ГКС или ингибитор кальциневрина)
?длительность терапии — до 16 недель.
?у подростков и взрослых применяются ГКС средней и сильной групп
?у детей раннего возраста — слабой группы
?крема наносятся на участки тела, подверженные обострениям
?обязательно ежедневное нанесение увлажняющих средств (эмолентов)
?в исследованиях ГКС оказались безопаснее такролимуса (было меньше побочных эффектов)
6️⃣лечение тяжелого АД
?фототерапия UVB, PUVA (псоралены + UVA), UVA и другие методы.
?для лечения взрослых и детей старшего возраста
?не достаточно исследована у детей раннего возраста
?обычно проводится 3 раза в неделю
?длительное лечение может повышать риск рака кожи
?циклоспорин (Сандимун)
?в основном применяется у взрослых
?редко у детей при очень тяжелом АД
?мощный иммунодепрессант
?применяется при пересадке органов, аутоиммунных заболеваниях
?другие иммунодепрессанты
?метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил
?dupilumab (Dupixent)
?новейший препарат для лечения АД
?зарегистрирован в марте 2017 в США, в июле 2017 в Европе
?не зарегистрирован в РФ
?антагонист (IL)-4 рецепторов альфа
?применяется у взрослых
?препарат для подкожных инъекций
?вводится раз в неделю
7️⃣лечение инфекций
?больные АД восприимчивы к инфекциям кожи
?Золотистый стафилококк (S. aureus)
?высевается из элементов АД 70% больных
?некоторые исследования указывает на увеличение частоты обострений при колонизации кожи золотистым стафилококком
?локальные инфекции лечатся мазью с мупироцином (бактробан)
?при обширных поражениях применяются антибактериальные препараты для приема внутрь
?Герпетическая экзема
?вирусная инфекция кожи больных АД
?вызывается вирусом простого герпеса
?для лечения применяется ацикловир и его аналоги
?Контагиозный моллюск
?у людей с АД может вызывать обширные поражения кожи с большим количеством элементов
?Грибковые инфекции
?чаще бывают у людей с АД
?дрожжевой грибок Malassezia furfur — часть нормальной флоры кожи — может вызывать обострения у людей с АД в области головы и шеи.
8️⃣иммунотерапия (АСИТ и СЛИТ)
?может помочь в лечении пациентов с АД с сенсибилизацией к клещам домашней пыли
9️⃣экспериментальное лечение (новые препараты)
?Tofacitinib — JAK ингибитор в виде крема — сейчас находится в клиническом исследовании
?Nemolizumab — анти-IL-31 антитела — уменьшает зуд при АД
?Lebrikizumab — анти-IL-31 антитела
?Fezakinumab — анти-IL-22 антитела
?дополнительные и альтернативные методы лечения
?пробиотики — в некоторых исследованиях помогали при АД, в других — не очень
?БАДы и витамины — нет доказательной базы
?препараты китайской медицины — нет доказательной базы
?антигистаминные препараты первого поколения
?Профилактика АД
?нанесение эмолентов с первых дней жизни для профилактики развития АД
?исследования в США и Великобритании — относительное снижение риска развития АД на 49%
?исследование в Японии — снижение риска на 26%
?вазелин оказался дешевым и эффективным и безопасным средством для увлажнения кожи)
?пробиотики
?некоторые исследования показали эффективность пробиотиков для профилактики АД, другие не подтвердили это
?витамин Д
?одно исследование показало эффективность витамина Д в дозе 1000 МЕ в профилактике обострений АД в зимний период
?кормление гидролизатами с рождения — оказалось неэффективным для профилактики аллергических заболеваний и АД.
Все посты можно читать в моем инстаграме и на моем канале в телеграме!
Комментарии оставляйте в инстаграме!
Источник
Гидратация и использование окклюзионных увлажняющих средств
Как уже говорилось, патология кожного барьера является основной особенностью атопического дерматита, приводящей к трансепидермальным потерям воды и ксерозу.
Уменьшенные уровни церамида, наблюдаемые в коже атопика, снижают связывающую способность воды и потенцируют эту проблему.
Рекомендации по лечению: специалисты рекомендуют регулярное увлажнение кожи с помощью ванночек и использование окклюзионных актуальных мазей и кремов для оптимального контроля. Эта стратегия продемонстрировала эффективность и снижение потребности в актуальных и системных иммунодепрессантах (эффект кортикостероидов).
По нашему опыту регулярные ежедневные ванны (15 минут в теплой простой воде без мыла) с немедленным применением окклюзионных мазей и последующие процедуры по уходу за кожей в течение дня, являются наиболее важными аспектами лечения. Для увлажнения кожи в крайних случаях можно использовать мокрое полотенце.
Частота ванн может быть увеличена до двух или трех раз в день во время острых симптомов болезни. В это же время, душ не так эффективен при увлажнении кожи и не является хорошей альтернативой ванне.
Применение смягчающих средств для сухой кожи сразу после ванны необходимо, чтобы создать барьер, препятствующий потере воды, для восстановления рогового слоя; такая профилактика уменьшает потребность в актуальных кортикостероидах. Мази для атопиков более эффективны, чем кремы. Лосьоны не эффективны при атопическом дерматите: высокое содержание воды приводит к испарению и еще большей дегидрации кожи, а раздражители, такие как ароматизаторы и консерванты, могут раздражать неповрежденную кожу. В то время как мази, такие как вазелин или гидратированный вазелин, более окклюзионны, чем кремы, и, как правило, более эффективны; в некоторых случаях мази могут быть плохо переносимы у некоторых пациентов и могут привести к окклюзионному фолликулиту.
Кремы часто лучше переносятся в жаркие, влажные дни. Нет четких доказательств того, что новые кремы, содержащие церамид, улучшают результаты лечения пациентов.
Лечение атопического дерматита: кортикостероиды
Для борьбы с причинами воспалений при атопическом дерматите кортикостероиды представляют наиболее эффективное лечение, используемое по мере необходимости для лечения острых вспышек и в более тяжелых случаях для поддержания контроля за болезнью.
Кортикостероиды уменьшают воспаление, зуд и предотвращают инфицирование кожи золотистым стафилококком при ее повреждениях (Staphylococcus aureus). В частности, у детей необходимо проявлять большую осторожность при использовании местного кортикостероида с наименьшей активностью, чтобы свести к минимуму возможные побочные эффекты, при этом снимая воспаление.
При умеренном или тяжелом атопическом дерматите в комплексный план лечения экземы следует включить инструкцию по поэтапной корректировке эффективности кортикостероидов, основанной на тяжести острого периода заболевания.
При использовании кортикостероидов средней и высокой эффективности необходимо поэтапное снижение дозы, чтобы предотвратить обострения симптомов отмены препарата. Врач обязан информировать пациента и его близких о силе и эффекте назначенных препаратов, потенциальных системных и местных побочных эффектах и стратегиях корректировки дозы. Любые проблемы «стероидной фобии», которые могут ограничивать соблюдение регулярного применения лекарств, должны быть открыто обсуждены. Как отмечалось ранее, агрессивная гидратация кожи и использование смягчающих средств являются стероид-щадящими.
Источник
Помимо стероидных препаратов для лечения атопического дерматита используются топические и системные иммунодепрессанты, но все они опасны побочными эффектами.
У атопического дерматита два патологических аспекта: нарушение барьерной функции кожи и дисфункция иммунной системы. Имеющиеся средства терапии – смягчающие мази с топическими стероидами или системной иммуноcупрессией – лечат главным образом кожу. В случае инфекции, например золотистого стафилококка, обычно применяют антибиотики. Некоторым больным помогает ультрафиолетовое облучение, но число рецидивов при этой методике достаточно велико.
Использование гормональных мазей не всегда оказывает должный эффект, поскольку их часто применяют в недостаточных дозах и не с той периодичностью, которая требуется. Возможно, потому, что многие пациенты и врачи с опаской относятся к стероидам.
Около 15 лет назад для лечения атопического дерматита были запатентованы два топических иммуносупрессора – ингибиторы кальциневрина: такролимус и пимекролимус. Они давали хороший эффект, но в 2005 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США снабдило их черной этикеткой с предупреждением о теоретическом риске лимфомы. Европейское агентство лекарственных средств (ЕАЛС) тоже выпустило предостережение по поводу их использования, сильно напугав пациентов и врачей. В результате эти лекарства остаются невостребованными.
Для больных, чье состояние не контролируется топическими средствами, есть системный иммунодепрессант – циклоспорин, селективно действующий на Т-лимфоциты. Обычно он используется, чтобы избежать отторжения трансплантата при трансплантации органов и тканей, однако имеет годовую лицензию на применение при атопическом дерматите. Кроме того, врачам часто приходится заимствовать системные лекарства из дерматологии.
«В дерматологии клиницисты привыкли применять лекарства по незарегистрированным показаниям,– объясняет британский врач Радж Рут, руководитель дерматологического подразделения французской фармацевтической компании Sanofi, которая сейчас выводит на рынок одно из новых средств для лечения атопического дерматита – дупилумаб.– Доктора хорошо знакомы с иммунодепрессантами, потому что используют их для лечения псориаза, где есть лицензия на их применение, но и в случае атопического дерматита эти препараты тоже дают некоторый эффект».
К сожалению, все эти лекарства могут иметь серьезные побочные эффекты, такие как реакция в месте введения, фебрильная нейтропения (угрожающее жизни состояние, внезапно и остро развивающееся у больных со снижением числа циркулирующих в крови нейтрофилов), повышенный риск инфекций. Эми Поллер, директор Центра кожных болезней Северо-Западного университета в Чикаго (штат Иллинойс, США), уверена, что вопрос побочных эффектов в лечении атопического дерматита очень важен, если учесть, как долго больные вынуждены сидеть на препаратах.
«Многие пациенты с этой неприятной болезнью вынуждены постоянно принимать лекарства, чтобы ее контролировать. Без постоянного лечения, часто ежедневного, с использованием мазей с сильными стероидами и даже пероральных средств с высоким риском побочных явлений они часто не могут контролировать болезнь, и в результате их жизнь становится невыносимой. Так что существует насущная потребность в более эффективных и, конечно же, более безопасных средствах».
Как выяснили ученые, ключевую роль в атопическом дерматите, как и в других атопических болезных, таких как астма, играет дисфункция иммунной системы. В обоих случаях центральным является иммунный ответ с участием Т2-хелперов, извеcтных как Th2-путь. Понимание того, какие специфические пути и цитокины участвуют в воспалительном процессе при атопическом дерматите, сейчас помогает создать новые методы лечения, которые действуют более направленно. Цель – добиться более высокой эффективности при меньшем количестве побочных явлений.
Источник: The Parmaceutical Journal
Источник
.jpg "Масло для купания детей с атопическим дерматитом")
