Иммунология лечение атопического дерматита
Атопический дерматит (АД) – наследственная болезнь, имеющая хронически рецидивирующее течение с определенной возрастной динамикой, характеризующаяся зудящими экзематозными и лихенифицированными высыпаниями.
Иногда с присоединением вторичной инфекции АД чаще встречается у жителей больших городов. Это связано с загрязнением окружающей среды, аллергизирующим действием некоторых продуктов питания, укороченными сроками грудного вскармливания. При тяжелых затяжных формах заболевания нередко присоединяется бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит). Пациент имеет чувствительность к аллергенным и неаллергенным раздражителям.
Острота наблюдаемых симптомов зависит от времени года, рецидив и обострение чаще приходятся на холодный зимний период, а летом течение заболевания либо облегчается, либо наступает полная ремиссия, при которой пациент на время забывает о проблеме. Особенно от заболевания страдают младенцы и дети, поскольку они не имеют силы воли и не могут сдерживаться и не расчесывать повреждения.
Если у ребенка есть генетическая предрасположенность к болезни, вероятность развития заболевания в первые 12 месяцев составляет 70-80%, а у детей до 12 лет она возрастает до 90%. В возрасте от подросткового и старше атопический дерматит встречается реже. Статистически чаще всего болеют лица мужского пола. Почти у 70% заболевших в младенчестве атопический дерматит самостоятельно проходит к 25 годам.
В последние годы количество людей, у которых проявляется заболевание возрастает, поэтому в детском возрасте важно провести исследование и заранее узнать о болезни и поддерживающей терапии.
Симптомы
У заболевания есть две стадии – хроническая и острая.
Последняя проходит со следующими симптомами:
- эритема в определенных местах локализации;
- папулы;
- припухлость кожных покровов;
- шелушение;
- эрозии;
- гнойнички (если присоединилась инфекция из-за расчесывания).
Хроническая стадия имеет несколько другую симптоматику:
- утолщение кожи, интенсивное проявление рисунка;
- трещины на поверхностях ладоней и коже подошвы;
- повышение пигментации на веках;
- симптом Моргана – на нижних веках детей появляются крупные морщины;
- симптом зимней стопы – подошвы становятся опухшими, потрескавшимися, шелушащимися;
- симптом полированных ногтей – из-за постоянного расчесывания кожи ногти блестят и сточены;
Симптомы могут видоизменяться в зависимости от возраста пациента и в целом той возрастной фазы, в которой он находится.
Существуют различные классификации клинических проявлений.
Стадии течения в соответствие с возрастом:
- младенческая – до 1,5 лет;
- детская – до подросткового возраста;
- взрослая.
Фазы течения:
- острая;
- подострая;
- хроническая.
Клинические формы:
- экзематоидная;
- эритематосквамозная;
- лихеноидная;
- пруригоподобная.
Начальные проявления у детей локализуются почти всегда на лице, проявляются очагами эритемы и мокнутия, возникают на щеках. В дальнейшем процесс может распространяется на лоб, заушные области, на воротниковую зону, волосистую часть головы, на туловище, преимущественно в области ягодиц.
Характерна также ранняя локализация высыпаний на наружной поверхности голеней. В младенческом возрасте в клинической картине преобладают процессы экссудации: ярко выражена гиперемия, отечность, мокнутие, на месте которых образуются эрозии и корки.
Во взрослой фазе эритемы не такие яркие, а сама кожа становится более грубой, с трещинами, с шелушениями, рисунок становится отчетливее. Несмотря на то, что высыпания в основном располагаются на разгибательных и сгибательных поверхностях конечностей, к концу второго года жизни появляется тенденция к локализации их в складках, на лице процесс стихает.
Так начинается второй возрастной период. При своевременном и правильном лечении у части детей возможно выздоровление на первом году жизни. Все кожные проявления атопического дерматита формируются по трем группам – очаговые, распространенные и универсальные. У заболевания есть излюбленные места – воспаления локализуются на лице (около глаз, вокруг рта, на лбу), шее, сгибах рук и ног с внутренней стороны, паховых складках, ягодицах, груди и спине.
Губы могут сохнуть и трескаться, в углах образуются заеды. Течение болезни обостряется при воздействии внешних факторов – шерсти животных, пыльцы растений. Из-за того, что больной постоянно касается открытых ранок.
Причины возникновения дерматита
Атопический дерматит имеет наследственную предрасположенность и связан с аллергическими заболеваниями. Вероятность заболевания возрастает. Если у родителей есть бронхиальная астма, непосредственно АД, аллергии.
Провоцировать обострение в той или иной степени могут следующие факторы:
- уровень загрязненности в городе, где живет ребенок, и температурные условия;
- пол – у мальчиков заболевание возникает чаще;
- возраст матери – чем она старше, тем выше риск рождения ребенка с атопическим дерматитом.
Есть и менее глобальные, но немаловажные факторы, среди которых:
- сухость воздуха – имеет смысл увлажнять сухой воздух, особенно в помещениях для жизни и досуга детей;
- частое использование простого мыла, которое смывает липидную пленку, и кожа остается без защиты;
- проблемы с пищеварением;
- стрессы и нервное напряжение;
- бытовые раздражители – косметические средства, кремы, сигаретный дым, шерсть;
- наличие пищевой аллергии.
Пищевые продукты могут провоцировать наступление острой стадии, поэтому следует своевременно выявить и устранить из диеты взрослого или ребенка пищевые аллергены. Помимо наиболее агрессивных (коровье молоко, шоколад, цитрусы, рыба, яйца) проблему могут провоцировать более безобидные варианты продуктов – картофель, крупа или яблоки.
Пищевые аллергены, как правило, актуальны до 3-летнего возраста, в старшем возрасте большее значение приобретают другие причины обострений – ингаляционные аллергены. К ним относятся пылевые клещи, споры плесневых грибов, шерсть и перья домашних животных и птиц, моющие средства. Чтобы исключить эту причину обострений важно проводить профилактику – избавиться от текстиля и регулярно проводить уборку.
Диагностика
Лечение кожных заболеваний всегда начинается с дифференциальной диагностики. Существуют основные критерии, на основании которых ставиться диагноз.
Диагностика проводится аллергологом или дерматологом. Чтобы предположить диагноз по визуальному осмотру, достаточно пронаблюдать у пациента три основных и три дополнительных критерия (это симптомы, которые делятся на 2 такие группы.).
Среди основных критериев:
- зуд;
- вид кожных проявлений;
- наличие в семье какого-либо атопического или аллергического заболевания;
- волнообразное течение заболевания «обострение – рецидив».
Дополнительных или так называемых малых критериев значительно больше, частично мы назвали их в разделе «Симптомы».
Помимо них можно обозначить:
- появление первой симптоматики в возрасте до 2 лет;
- повышенное значение общего и специфических IgE-антител;
- белый или смешанный дермографизм;
- наличие линии Денни-Моргана (продольная складка под глазом);
- кератоконус.
В клиниках НИАРМЕДИК можно пройти полное обследование. Необязательно использовать все из перечисленных ниже диагностических методик, врач назначает необходимые индивидуально в зависимости от результатов осмотра и сбора анамнеза.
- Анализ крови – может выявить в том числе эозинофилию как неспецифический признак.
- Определение аллерген специфических IgE в крови и кожные тесты– позволяют оценить наличие пищевой аллергии (для диагностики атопического дерматита полезен отрицательный результат, он позволяет исключить пищевые аллергии из механизма заболевания).
- Общий анализ на количество IgE – большое количество в крови может указывать на дерматит, но и низкий уровень не может его опровергнуть со 100% вероятностью.
Лечение
Терапия детей и взрослых является индивидуальной. Лечение строится на основании собранных данных – возраст, время и причины рецидивов, формы проявлений, сопутствующие заболевания, степень активности процесса на момент обращения к врачу, наличие осложнений.
Лечение атопического дерматита производиться параллельно по нескольким направлениям:
- общее медикаментозное лечение;
- разработка диеты;
- противовоспалительная терапия наружными средствами;
- устранение факторов, провоцирующих рецидивы, согласно рекомендациям врача;
- климатотерапия;
- правильно подобранный косметический уход без красителей и отдушек.
В качестве наружной терапии применяются ГКС – это первое, что назначается пациенту. При назначении врачи должны четко прописать дозировку, план и сроки лечения, учесть противопоказания, выбрать самые лучшие прогрессивные препараты.
В качестве основы общего медикаментозного лечения применятся антигистаминные препараты. Лечение атопического дерматита проводится разными способами в зависимости от того, в какой фазе находится пациент – острой или хронической. Лечение взрослых отличается от лечебного курса для младенцев и детей.
При течении острой фазы применяются:
- антигистаминные препараты 2 поколения в течение 4-6 недель;
- местные примочки – настойка коры дуба, раствор танина, раствор риванола, при наличии экссудации красители, например, фукорцин и жидкость Кастелани);
- наружные глюкокортикостероиды в течение 3-7 дней;
- системные кортикостероиды (если терапия не дает ожидаемых результатов).
Хроническая фаза:
- антигистаминные препараты 2 поколения в течение 3-4 месяцев;
- наружные кортикостероиды;
- комбинированные кортикостероиды;
- иммуносупрессивные препараты;
- полинасыщенные жирные кислоты.
Добавки в антигистаминных препаратах могут вызывать обострение, поэтому врач должен наблюдать за течением лечения и вовремя сменить препарат на другой, имеющий иные побочные добавки.
После того, как лечение дало результаты, важно проводить профилактику, чтобы исключить развитие нового обострения. С этой целью используются антигистамины 3 поколения, которые принимаются 6 месяцев (терапия может продляться), полинасыщенные жирные кислоты, иммуномодуляторы и специфическая иммунотерапия.
Применение препаратов первого поколения на данный момент не распространено, поскольку они проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывают много побочных эффектов, снижают работоспособность, тахифилаксию, сухость слизистых.
Профилактика
Чтобы продлить ремиссию после лечения, необходимо тщательно соблюдать рекомендации врача по профилактическим мерам. Сокращение факторов, которые приводят к усилению симптоматики, помогает свести к минимуму вероятность рецидива:
- соблюдение гипоаллергенной диеты;
- подержание влажности не менее 60%;
- избегание холода, температура в помещении не должна падать ниже 23 градусов;
- удаление всех предметов интерьера, к которым невозможно применять ежедневную влажную уборку – книг, ковров, покрывал, подушек, занавесок;
- смена всех шерстяных и перьевых предметов для сна на синтетические;
- тщательное обследование квартиры на предмет плесени, удаление ее (часто бывает в ванной);
- отказ от применения в доме порошковых и сильно пахнущих средств;
- смена одежды на хлопчатобумажную;
- исключение проживания в одной квартире с домашними животными;
- использование специализированных средств гигиены, не содержащих красителей и мягких;
- применение увлажняющих кремов после душа.
Прогноз
Примерно у 70% пациентов, у которых атопический дерматит начался в раннем возрасте, симптомы полностью исчезают со временем, у остальных рецидивируют под влиянием внешних обстоятельств. Прогноз заболевания благоприятный, однако его наличие может привести к социальной дезадаптации. При своевременном, качественном лечении, к которому пациент проявляет большую ответственность приводит к стойке ремиссии.
Поскольку атопический дерматит имеет общую аллергическую настроенность, возможно развитие других аллергических заболеваний в будущем, как правило, связанных с органами дыхания (аллергический ринит, бронхиальная астма и т. д.).
Лечение атопического дерматита в сети клиник НИАРМЕДИК
Атопический дерматит существенно ухудшает качество жизни человека, наиболее неприятным проявлением болезни является зуд. Важно своевременно начать лечение и не запускать кожные проявления до серьезной стадии.
Клиники НИАРМЕДИК удостоены знака качества и других правительственных наград, у нас работают квалифицированные врачи разных категорий, включая кандидатов и докторов наук, мы предлагаем качественные консультации, исследования, постановку диагноза и разработку плана лечения острой или хронической формы АД. В период ремиссии в нашей сети пациент может пройти курс специфической иммунотерапии.
Проводятся следующие виды исследований для постановки диагноза:
- определение общего иммуноглобулина Е;
- поиск специфических антител класса IgE к различным аллергенам;
- поиск антител IgG к пищевым аллергенам;
- постановка кожных проб;
- бактериологические исследования;
- оценка иммунного и интерферонного статуса.
Назначаемая медикаментозная терапия включает назначение антигистаминных, детоксикационных, гипосенсибилизирующих препаратов. Помимо нее подбирается хорошая местная терапия и последующий уход и профилактические средства. Для лучшего восстановления кожного покрова используются физиотерапия, фототерапия и магнитотерапия.
Записаться на первый прием можно по телефону или через форму на сайте. После первой консультации станет понятен план диагностических мероприятий и примерный план лечения. Все организационные вопросы вы можете задать нашему консультанту по телефону.
Источник
В статье представлены результаты исследования, посвященного оптимизации клинической эффективности комплексной терапии детей с обострением IgE-опосредованного атопического дерматита путем включения в нее иммуномодулятора микробного происхождения — глюкозаминилмурамилдипептида.
Введение
В общей структуре аллергических заболеваний у детей большое внимание уделяется проблеме атопического дерматита (АтД) — мультифакторного воспалительного заболевания кожи, характеризующегося зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения [1–3]. Среди многочисленных патогенетических факторов АтД (наследственная предрасположенность, дисбаланс внутриклеточных регуляторных механизмов, нарушение мембранной рецепции и др.) ведущую роль играет дисфункция иммунной системы с характерной генетически детерминированной гиперреактивностью гуморального звена иммунитета, дисбалансом в соотношении Th1-/Th2-лимфоцитов, нарушением цитокиновой регуляции [4–6], ослаблением фагоцитарных процессов [7]. Лечение АтД остается предметом пристального внимания для дерматологов, педиатров и аллергологов. Данное заболевание развивается с раннего возраста и имеет склонность к хронизации, рецидивированию, к поливалентной сенсибилизации и зачастую сопровождается возникновением осложнений и формированием различной сопутствующей патологии [5, 8], в т. ч. инфекционной, при которой патогенная микрофлора выполняет роль триггера обострений аллергических заболеваний [4, 9]. С точки зрения иммунопатогенеза АтД очевидна целесообразность использования в его комплексном лечении иммунотерапии, которая, не являясь этиотропной, способствует уменьшению вторичных проявлений аллергического процесса [10]. Предпочтительными препаратами выбора могут быть иммунотропные средства, способные влиять на соотношение Th1-/Th2-клеток. В этой связи внимания заслуживает минимальный биологически активный фрагмент мурамилдипептидов (МДП) — глюкозаминилмурамилдипептид (ГМДП), который в сравнении с МДП более активен с иммунологической точки зрения и при этом менее пирогенен [11]. ГМДП является активным веществом отечественного иммуномодулятора Ликопид (АО «Пептек», Россия), который уже более 20 лет удачно совмещает в себе высокую биологическую активность и хороший профиль безопасности, а его важным преимуществом является известный механизм и молекулярная мишень действия [12, 13].
Целью исследования явилась оптимизация клинической эффективности комплексной терапии детей с обострением IgE-опосредованного АтД путем включения в нее иммуномодулятора микробного происхождения — ГМДП (Ликопида).
Материал и методы
В исследование включены 85 детей в возрасте от 6 до 9 лет с обострением IgE-опосредованного АтД средней степени тяжести, не имеющих на момент обследования признаков клинической манифестации сопутствующей бактериальной, вирусной и микотической инфекции. Дети были распределены на 3 основные клинические группы, равноценные по течению и распространенности кожного поражения и отличающиеся по способам лечения: 1-я группа — 30 пациентов, получавших, кроме комплексной терапии, ГМДП (Ликопид) одним курсом; 2-я группа — 25 пациентов, находившихся на традиционном лечении без иммунотерапии; 3-я группа — 30 пациентов, получавших, кроме традиционной терапии, ГМДП (Ликопид) двумя курсами с интервалом 2 мес.
Традиционная терапия включала: гипоаллергенный быт, элиминацию причинно-значимых и облигатных аллергенов, использование противовоспалительной (местной и системной), в т. ч. антигистаминной, терапии и при необходимости — коррекцию дисфункций желудочно-кишечного тракта.
Критериями клинической эффективности в клинических группах были приняты распространенность кожных поражений, их интенсивность и субъективные ощущения больных, зафиксированные в специальных картах, заполненных в соответствии с SCORAD (scoring of atopic dermatitis — шкала оценки атопического дерматита). Исследование проводилось согласно научно-практической программе «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004), которая включает оценку эффективности новых методов лечения. При этом учитывались 6 признаков интенсивности поражений в виде эритемы, отека/папул, мокнутий/корок, экскориации, лихенификации, сухости (невоспаленной кожи) по шкале от 0 до 3 баллов: 0 — отсутствие, 1 — слабое выражение, 2 — умеренное выражение, 3 — резкое выражение. Распространенность патологического кожного процесса оценивалась в процентах по правилу «девяток» (голова и шея — по 9%, передняя и задняя поверхность туловища — по 18%, верхние конечности — по 9%, нижние конечности — по 18%, область промежности и половые органы — по 1%). Субъективные симптомы у пациентов (зуд, нарушение сна) оценивались в баллах от 0 до 10.
Индекс SCORAD рассчитывали по формуле:
ИС = А / 5 + 7В / 2 + С,
где: А — распространенность кожных поражений, В — интенсивность клинических проявлений, С — субъективные симптомы.
Исследование клинических показателей, включая расчет индекса SCORAD, проводили в динамике: до лечения, через 1, 2 и 6 мес. от начала лечения.
Совместно с традиционным лечением иммунотерапия проводилась по следующей схеме: Ликопид сублингвально за 30 мин до еды по 1 мг 2 р./день в течение 5 дней, затем по 1 мг 1 р./день в течение 15 дней (суммарная доза препарата 25 мг) одним курсом — в 1-й клинической группе и двумя курсами (суммарная доза препарата 50 мг) с интервалом 2 мес. — в 3-й клинической группе.
Результаты исследования
Анализ данных аллергологического анамнеза показал, что у 59,9% матерей обследуемых детей было осложненное течение беременности и родов, 33,1% матерей имели токсикозы беременности. У большинства детей с обострением АтД в анамнезе имели место сопутствующие заболевания в виде поллиноза рино-конъюнктивальной формы (у 23%), бронхиальной астмы (у 19%), аллергического ринита (у 10,8%), сухого ночного кашля (у 19%), острых респираторных инфекций от 2 до 8 раз в месяц (у 47%), ангины (у 10,8%), рецидивирующей стрептодермии (у 4,8%), рецидивирующего фурункулеза и ячменя (у 4,8%). Однако на момент обследования у пациентов отсутствовали клинические признаки указанных сопутствующих заболеваний и инфекций. Почти у 60% детей обострение АтД совпадало с кишечной дисфункцией (неустойчивый стул, склонность к запорам), дискинезией желчевыводящих путей (по данным УЗИ), диспанкреатизмом.
Кожные проявления АтД у детей носили полиморфный характер: кожа была сухая с сероватым оттенком, со скрытым или отрубевидным шелушением. Высыпания имели эритематозно-инфильтративный характер. У большей части детей (66%) воспалительные фолликулярные и лихеноидные папулы сливались и образовывали очаги лихенификации, имелись экскориации. У 23% обследуемых детей наблюдалось утолщение нижних век с гиперпигментацией наружного угла глаз.
На основании изучения и обработки специальных карт, заполненных на каждого пациента в соответствии с SCORAD, распространенность (А) патологического кожного процесса до лечения составила 25,33±2,38%, интенсивность (В) клинических проявлений — 8,40±0,52 балла, оценка субъективных симптомов (С), отражающих качество жизни, — 7,40±0,91 балла. Индекс SCORAD составил 41,86±2,56 балла. Таким образом, у детей диагностирован IgE-опосредованный АтД эритематозно-сквамозной и лихеноидной формы в стадии обострения в фазе выраженных клинических проявлений, с упорно-рецидивирующим течением (до 3–4 раз в год), длительными периодами обострения и локализацией участков лихенизации на сгибательных поверхностях конечностей и шее.
Распространенность кожных поражений у детей с обострением IgE-опосредованного АтД после традиционной терапии снизилась в 1,8 раза через 1 мес. и в 3 раза через 2 мес., тогда как включение в комплексную терапию ГМДП (Ликопида) показало сокращение площади поражения кожных покровов в 3,5 раза через 1 мес. и в 8,3 раза через 2 мес. (рис. 1).
Курс иммунотерапии ГМДП (курсовая доза 25 мг) привел к более выраженному, чем при традиционной терапии, уменьшению кожного зуда и нарушений сна: через 1 мес. более чем в 30 раз, через 2 мес. до полного отсутствия субъективных симптомов. Расчет индекса SCORAD показал позитивный клинический эффект сочетанной иммунотропной терапии, заключающийся в более выраженном его уменьшении относительно исходных значений и через 1 мес. (в 1,6 раза) и 2 мес. (в 6 раз) после традиционной терапии (рис. 2).
Дальнейшие катамнестические исследования в 1-й и 2-й группах, проведенные через 6 мес. от начала терапии, обнаружили случаи обострения сопутствующих заболеваний (ангины, аденоидиты, респираторно-вирусные инфекции, ночной кашель), более часто отмечаемые в группе детей, получавших традиционную терапию без ГМДП. Рецидивы обострения АтД были отмечены у детей обеих групп, однако при использовании традиционной терапии они наблюдались чаще — у 58% детей, тогда как у детей, получавших наряду с традиционным лечением иммуномодулятор Ликопид, они не превышали 35%. Эти результаты послужили основанием для формирования 3-й клинической группы детей с обострением IgE-зависимого АтД средней степени тяжести, сопоставимых по клинико-лабораторным данным с детьми 1-й и 2-й клинических групп. В 3-й группе использовалось 2 курса иммунотерапии ГМДП (Ликопидом) с интервалом 2 мес. (суммарная доза препарата — 50 мг) и оценкой ее клинической эффективности спустя 6 мес. после окончания терапии. Как показали результаты исследования, сочетанная с традиционным лечением иммунотерапия двумя курсами ГМДП (Ликопида) обладает более выраженным клиническим эффектом, о чем свидетельствует достоверное снижение числа обострений АтД в 1-й и 2-й группах в 3,4 раза и в 2 раза соответственно. Кроме того, при использовании модифицированного курса иммунотерапии наблюдалось более выраженное (в 3,2 раза), чем при традиционной терапии (в 1,5 раза), снижение числа случаев обострений сопутствующих заболеваний.
Обсуждение
При сравнении результатов 2 курсов иммунотерапии ГМДП (Ликопидом) в составе традиционного комплексного лечения IgE-опосредованного АтД у детей с результатами однократного курса иммунотерапии отмечена бóльшая эффективность в первом случае. Ранее нами были получены in vitro клинико-экспериментальные данные о способности ГМДП (Ликопида) достоверно снижать уровень общего сывороточного IgE [14] за счет усиления синтеза интерферона-γ и снижения продукции интерлейкина-4 [15], что открывает новые стороны действия ГМДП в качестве регуляторов дифференцировки Th1- и Th2-лимфоцитов в условиях повышенной активности последних.
Заключение
Эффективность ГМДП (Ликопида) в составе комплексной традиционной терапии IgE-опосредованного АтД эритематозно-сквамозной и лихеноидной формы в стадии обострения в фазе выраженных клинических проявлений, с упорно-рецидивирующим течением позволяет считать его препаратом выбора для иммунотерапии. Применение препарата в дозе 25 мг существенно сокращает площадь поражения кожных покровов и интенсивность клинических проявлений заболевания с полным исчезновением субъективных симптомов через 2 мес. от начала терапии. Кроме того, 2 курса ГМДП (Ликопида) в суммарной дозе 50 мг уменьшают частоту рецидивов АтД и сопутствующих заболеваний эффективнее, чем традиционная терапия.
Авторы Е.А. Коков, Н.В. Колесникова, Л.Н. Кокова заявляют об отсутствии конфликта интересов; Т.М. Андронова является сотрудником АО «Пептек».
Источник
