Инволюционные изменения кожи лица
Врач-дерматокосметолог Елена Ивановна Губанова, главный врач Клиники превентивной медицины «Валлекс Мед» стала вторым доктором медицинских наук, защитившим диссертацию в области косметологии в нашей стране и первым, после утверждения новой специальности КОСМЕТОЛОГИЯ в 2009 г.
С чем связано преждевременное (ускоренное) старение лица женщины, помимо известных косметологу причин? После глубокого анализа случаев ускоренного старения лица пациенток со своими коллегами: гинекологами, неврологами, стоматологами, эндокринологами, Елена Ивановна пришла к выводу, что преждевременное старение у женщины можно определять, оценивая именно возрастные изменения кожи нижней трети лица, в частности состояние губ. Почти 20-летний опыт работы в косметологии позволил доктору уже безошибочно определять биологический возраст женщины и выделить так называемые «эстетические маркеры преждевременного старения кожи нижней трети лица».
Ознакомление с недавно проведенными английскими учеными исследованиями о том, что заставляет окончательно определить возраст женщины, а именно их вывод: «Как правило, меньший возраст дают тем женщинам, у которых пухлые, слегка объемные губы, отсутствуют морщины вокруг губ и глаз и седые волосы», — окончательно убедили ее в своем решении.
Тема диссертации была определена — «Инволюционные изменения кожи нижней трети лица у женщин»
Елена Ивановна Губанова убеждена, что данная тема наиболее актуальна на сегодняшний день с точки зрения эстетической коррекции, поскольку нижняя треть и губы — это около 50% кожи лица.А губы — это эстетический фокус для женщин. «Да, глаза — зеркало души, но губы — зеркало возраста», — не устает повторять Елена Ивановна. Мы задали Елене Ивановне, теперь уже доктору медицинских наук, несколько вопросов.
Елена Ивановна, как пришла идея, мы поняли, а почему Вы все-таки решили написать диссертацию?
Любой практикующий врач, накопивший достаточный опыт, стремится его обобщить и предложить более рациональное лечения или клинико-диагностический алгоритм для решения проблемы у пациента и в то же время, чтобы избежать ошибок или неточностей в лечении. Я практикующий врач, работаю в одной из лучших клиник — Клинике превентивной медицины «Валлекс М», при которой открыта одна из первых лабораторий «СкинЛаб» по изучению функциональных особенностей кожи. Опыт был накоплен достаточный, поставлены цели, задачи, которые были решены.
Не могли бы Вы немного рассказать об исследованиях, которые легли в основу диссертации?
В ходе исследований изучалось влияние многих факторов экзогенных (сезон, погода, климат) и эндогенных (уровень эстрогенов, имеющаяся патология) на хроностарение, биологический и гормональный возраст. Учитывался 14-летний опыт применения препаратов Restylane — а это самый большой опыт наблюдения за пациентами после применения филлеров на основе гиалуроновой кислоты. А их сейчас только в нашей стране более десятка!
Вот некоторые тезисы из исследования по старению нижней трети лица:
- Доказано замедление процесса старения кожи на 5-10 лет при применении препаратов группы Restylane.
- Впервые показано влияние экзогенных факторов (климата и сезона) на функциональные свойства кожи лица и губ.
- Представлена визуальная шкала оценки возрастных изменений кожи нижней трети лица.
- Впервые выделены и графически представлены 4 стадии старения нижней трети лица.
- Показано влияние на старение основных факторов: преждевременная менопауза; неправильный прикус и нарушение эстетики зубов; патология нервно-мышечной системы.
- Показана необходимость междисциплинарного взаимодействия при выявлении эстетических маркеров преждевременного старения.
- Разработана классификация инволюционных изменений кожи.
- Научно обоснована и разработана тактика лечебно-диагностических мероприятий на различных этапах инволюционных изменений кожи.
Скажите, если врач опытен, насколько сложно написать диссертацию?Только лишь знание и опыт необходим для этого?
Очень хороший вопрос. Скажу честно — нет. Безусловно, нужны знания и многолетний опыт, но необходимы и научное мышление, умение анализировать и обобщать, выдвигать теории и аргументировать, анализировать научную литературу.
Докторская диссертация — это коллективный труд, консультирование профессоров и поддержка рабочего коллектива, кафедры и руководства.
Учитывая, что я работаю в частной компании, очень многое зависит от руководства. Дело в том, что написание диссертации — очень длительный процесс, думаю не всякий руководитель, тем более предприниматель, пойдет на то, что компания, как Вы понимаете, не получает никакого дохода или выгоды. Поэтому я, пользуясь случаем, хочу сказать большое спасибо компании «Валлекс М», лично Грачу Рафиковичу Погосяну — Генеральному директору за помощь на всех этапах написания диссертации. Но и это не все. Один в поле не воин. Мне очень помогла наша команда, ученики и единомышленники, коллеги.
У меня были замечательные учителя и наставники, которые помогали и направляли: Панова Ольга Сергеевна, Масюкова Светлана Андреевна, Сметник Вера Петровна, Орлова Ольга Ратмировна. Выражаю также свою признательность глубокоуважаемым оппонентам, профессорам, докторам наук — Перламутрову Юрию Николаевичу и Виссарионову Владимиру Алексеевичу, Хамагановой Ирине Владимировне.
В Клинике превентивной медицины «Валлекс Мед», где я работаю, мы используем междисциплинарный подход, и в диссертации целая глава посвящена междисциплинарному взаимодействию. Следует отметить, что в косметологии, как и в других областях медицины важен превентивный подход, который значительно облегчает гармоничный переход от зрелости к старости, помогает поддержать хорошее здоровье и сохранить молодость внешне. Помните крылатое выражение — «В здоровом теле — здоровый дух». В исследованиях нами было показано, что наилучшие результаты омоложения и коррекции возрастных изменений достигаются в группе пациентов 35-55 лет, в меньшей степени после 55-60 лет. А женщины, начавшие косметологическую коррекцию своевременно, в 60 лет выглядят на 10 лет моложе.
Расскажите немножко о защите
Была достаточно доброжелательная, но очень необычная атмосфера. Представляете, на защите было 80 % мужчин. И они с неподдельным вниманием отнеслись к этой теме. После чего высказали пожелания о продолжении исследований, изучении особенностей старения мужской кожи, сделав акцент на этом направлении как перспективном и малоизученном. Также задавали много вопросов о различиях старения кожи при разных конституциональных типах, об опыте применения современных технологий омоложения, геронтопротекторов и заместительной гормонотерапии. Отметили важность междисциплинарного подхода и развития этого направления в научных исследованиях.
Елена Ивановна, вот Вы и доктор наук, а что дальше?
Только вперед! Масса проектов! Дело в том, что косметология — бурно развивающаяся отрасль, которая нуждается в доказательной базе для повышения качества медицинских услуг, а значит безопасности, эффективности и научной обоснованности лечения. Так что работы хватит для меня и моих учеников и всех тех, кто интересуется современными методами замедления процессов старения. Это одно из самых актуальных направлений медицины и приоритетных научных изысканий!
Чтобы вы хотели сказать в заключение?
Мои слова хотела бы направить к женщинам: молодым леди, мамам, бабушкам. Известный факт, что от генетики зависит 25%, все остальное в наших руках — образ жизни, влияние эндогенных и экзогенных факторов и превентивные меры. Одна из основных причин преждевременного старения лица — патология стоматогнатической системы или простыми словами — прикус и состояние зубов, которые достаются нам по наследству, как и тип конституции, и некоторые болезни. Дорогие женщины! Своевременное обращение к стоматологу — ортодонту, ортопеду позволяет вовремя исправить эстетику зубов и зачастую не допустить появления не только головных болей, гиперфункциональных морщин и складок, но и преждевременного старения лица. Получить квалифицированную консультацию специалиста можно в Центре миофункциональной коррекции «Валлекс М». Обращение к косметологу должно быть своевременным, а превентивные меры необходимо применять при появлении первых признаков старения кожи.
- В ходе исследований изучалось влияние многих факторов экзогенных (сезон, погода, климат) и эндогенных (уровень эстрогенов, имеющаяся патология) на хроностарение, биологический и гормональный возраст. Учитывался 14-летний опыт применения препаратов Restylane — а это самый большой опыт наблюдения за пациентами после применения филлеров на основе гиалуроновой кислоты. А их сейчас только в нашей стране более десятка!
Источник
08 декабря 2014г.
В дерматокосметологии на сегодняшний день представлен широкий спектр методов коррекции: инъекционные, аппаратные, косметологические. При огромном разнообразии необходимо четко дифференцировать признаки инволюции кожи для оптимального подбора коррекционных методов.
На группе из 210 добровольцев проведено описание состояния кожи и степени выраженности инволюционных изменений с помощью визуального наблюдения и ультразвукового исследования. Выделены 3 морфологических типа инволюционных изменений кожи: морщинистый, деформационный и смешанный, а также определены степени выраженности признаков инволюции. Данная классификация позволит стандартизировать тактику коррекции инволюционных изменений с учетом строения, особенностей кровоснабжения и биологического возраста пациентов. Классификации, полностью удовлетворяющей клиническим интересам, до сих пор нет. Классификации, используемые судебными медиками, могут быть применены для определения вида старения. По возрасту пациента весьма условно можно судить о своевременности или преждевременности старения. Весьма подробно типы инволюционных изменений лица были описаны в 1974 году И.И. Кольгуненко [5]. Автор различает главные (обязательные) и второстепенные (возможные) признаки старения (при этом клинические изменения соотносит с морфологическими) и приводит шесть типов старения (так называемое «усталое лицо», «морщинистое лицо», «деформированное лицо», комбинированный и мускулистый типы старения лица, «изнуренное лицо») на основании комбинации его признаков. Первые пять типов из приведенных автор относит к ранним изменениям лица при старении и шестой тип – к поздним. Эта классификация в дальнейшем была дополнена и переработана. Оценка состояния кожи пациента может быть основана на данных функциональных методов диагностики кожи: себо-, корнео- и рН-метрии, ультразвуковой сонометрии, профилометрии, эластометрии, ЛДФ и ряда других. Очень подробна классификация возрастных изменений кожи R. Bazin и E. Doublet [10], основанная на фотографии отдельных областей лица. Конституциональные и архитектонические особенности лица более всего проявляются с возрастом, поэтому их используют при классификациях возрастных изменений. В практике врача косметолога необходима классификация, которая определяет 2, максимум 3 характеристики: тип, степень и возможно, стадию каких-либо изменений не только для определения методов коррекции, их последовательности, длительности и частоты, но и для определения их результатов.
Таким образом, анализируя теории старения, механизм процесса, а также данные ультразвуковой диагностики кожи, разработать классификацию инволюционных изменений кожи, используя визуальные наблюдения, сопоставление их и описание изменений на ультразвуковом аппарате с разрешением 10 мГц. Использовали ультразвуковой аппарат SimensMedicalSolutionsinc. (производство США) модель AcusonAntares, датчик линейный VF 10-5 с разрешением 10 мГц. Между датчиком и кожей пациента располагалась иммерсионная среда – латексное изделие, наполненное смесью 70% спирта с глицерином в соотношении 1:1. в соотношении 1:1. На кожу пациента предварительно наносили традиционный гель для ультразвукового исследования. Проводимый режим сканирования – B, глубина сканирования – 2,5 см. Измеряемые параметры: эпидермис – толщина, ЭХО- структура, степень расслоения; дерма – толщина, эхогенность (гипо-, гипер- и изоэхогенность), однородность; гиподерма – эхогенность и однородность. Сканирование кожи проводили в 5 зонах: лоб, внешний угол глаза, носогубная складка, 2 см ниже угла нижней челюсти и область скуловой кости.
Под нашим наблюдением находилось 210 добровольцев в возрасте от 25 до 72 лет. В данном исследовании не учитывались такие сведения, как наличие сопутствующих заболеваний, образ жизни, наличие или отсутствие вредных привычек, генетическая предрасположенность к раннему старению и т.д. Анализ состояния и различных изменений кожи позволил выделить морфологических 3 типа и возрастную градацию инволюционных изменений, которую обозначили в виде степени выраженности данных изменений. Типы морфологических инволюционных изменений.
Морщинистый тип. Старение по этому типу наблюдается у людей с сухой, обезвоженной кожей (21,9% исследуемых- 46 человек). Признаки старения наступают до 40 лет. Кожа серого цвета, с морщинами по всему лицу. Доминирующим признаком этого типа старения лица и шеи являются морщины. Для этого типа старения характерны сухость кожи, выраженные «гусиные лапки» в периорбитальной области, морщинистость верхнего и нижнего века, «гофре» в области верхней губы и области подбородка. Признаки инволюции, как правило, обусловлены нарушением микроциркуляции в дерме за счет недостаточности артериол, что приводит к недостаточному притоку артериальной крови к поверхностным слоям кожи и развитию атрофических изменений. УЗ — картина кожи при морщинистом типе характеризуется линейными структурами в эпидермисе, много участков с высокой степенью разволокненности, истончением и уменьшением акустической плотности дермы, широкой субэпидермальной гипоэхогенной полосой.
Деформационный тип. Отмечался у 35, 71% исследуемых – 75 человек. Начинается с понижения упругости мягких тканей лица и шеи, к вечеру формируется «усталое лицо». Характерными внешними признаками старения этого типа являются пастозность, выраженность носогубной складки, опущение углов рта. Данный тип старения характерен для людей с жирной кожей. Часто у них имеет место купероз и розацеа, нарушение овала лица, обвисание щек, двойной подбородок, складчатость шеи. Морщин при этом может практически не быть, за исключением мимических. Также характерным внешним признаком старения является избыток кожи в области верхнего и нижнего века. Нарушение микроциркуляции при данном типе вызвано недостаточностью венул, что и приводит к развитию межклеточного отека, застойным явлениям, пастозности. Уз картина характеризуется неоднородной гипоэхогеннной структурой, плотным эпидермисом, включением межклеточной жидкости.
Смешанный тип. 42,39% исследуемых – 89 человек. Характеризуется сочетанием признаков морщинистого и деформационного типа. Как правило, для такого типа старения характерна тонкая кожа, с гиперкератозом, пигментацией, выраженными «гусиными лапками» в периорбитальной области, складчатость верхнего и нижнего века, периоральной области, а также пастозность, выраженность носогубной складки, нарушение овала лица. Нарушения микроциркуляции в верхних слоях дермы носят смешанный характер: имеются признаки недостаточности как артериол, так и венул. Уз картина при данном типе старения соответствует тем участкам, в которых выражены морщинистый или деформационный тип. В области подбородка и щек до косметической коррекции визуализируется неднородная, гипоэхогенная структура с плотным эпидермисом и участками разволакнивания, в периорбитальной области субэпидермальной гипоэхогенной полосой, истончением и уменьшением плотности дермы.
Данная классификация позволит стандартизировать тактику коррекции инволюционных изменений с учетом строения, особенностей кровоснабжения и биологического возраста пациентов. При необходимости проведения хирургической коррекции сократить сроки реабилитационного периода, назначая дифференцированно терапию в зависимости от морфотипа инволюционных изменений.
Список литературы
1. Белоусов А.Е. Формула тканей лица и ее применение в пластической хирургии. Эстетическая медицина, 2006; V(3):301–316.
2. Боровиков А.М. Поиск ориентиров. Эстетическая медицина, 2007;IV91):104–111.
3. Жигульцова Т.И., Шур Ю.В. // В сб.: Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии-М. 1998- с.132-133.
4. Зинин А.М. Внешность человека в криминалистике (субъективные изображения): Учебное пособие / Под ред. д-ра юрид. наук, проф. В.А. Снеткова.- М.: ЭКЦ МВД России, 1995.
5. Кольгуненко И.И. Основы геронтокосметологии. — М.: Медицина, 1974.
6. Ларин В.В. Старение лица. Методические рекомендации. – Томск. 1999г.
7. Aesthetic Surgery of Facial Mosaic. Ed. by Panfilov DE. – Berlin/Heidelberg: Springer, 2007. P. 711.
8. Baker DC. Restoring Facial Shape in Face Lifting: The Role of Skeletal Support in Facial Analysis and Midface Soft-Tissue Repositioning. PlastReconstrSurg, 2007;119(1):377.
9. Barton FE. Restoring Facial Shape in Face Lifting: The Role of Skeletal Support in Facial Analysis and Midface Soft-Tissue Repositioning. PlastReconstrSurg, 2007;119(1):378.
10. Bazin R, Doublet E. Skin aging atlas. V. 1. – Caucasian Tyme Med Com, 2007.
Источник
Врачи РНИМУ имени Н. И. Пирогова и Центра анти-эйдж и биотехнологий «Грани Клиник» рассказывают о своем опыте применения низкотемпературной плазмы в коррекции морщин
Старение кожи – первый визуально значимый признак инволюционных изменений, происходящих в организме.
Различают два основных типа старения: хронологическое и фотостарение (внешнее), хотя в последнее время такое деление встречается все реже. При этом большое внимание уделяется так называемым экспозом-факторам – комплексе разных воздействий на человеческий организм с момента рождения и на протяжении всей жизни.
Для хронологического старения (по Zouboulis C., Makrantonaki E., 2010) характерно:
- уменьшение общей толщины эпидермиса на 10–50 %
- атрофия шиповатого слоя,
- уменьшение в размерах и уплощение клеток базального слоя
- снижение митотической активности базальных кератиноцитов
- снижение процессов обновления липидов
- уплощение дермоэпидермального соединения
- снижение количества и гетерогенности меланоцитов
- снижение количества клеток Лангерганса
В дерме при этом типе старения снижается количество фибробластов, происходит атрофия межклеточного матрикса, дезинтеграция коллагеновых и эластических волокон и их уменьшение. Эти инволюционные изменения приводят к дезорганизации процессов пролиферации и эксфолиации, а также активизации деформационных процессов и образованию морщин.
К морфофункциональным признакам фотостарения кожи (по Zouboulis C., Makrantonaki E., 2010) можно отнести изменения, происходящие в эпидермисе и дерме. Но главное отличие фотостарения от хронологического (истинного) старения заключается в сбое процесса десквамации, увеличении жизненного цикла корнеоцитов, что приводит к утолщению рогового слоя и эпидермиса. Снижение синтеза белка филаггрина в зернистом слое приводит к трансэпидермальной потере воды, что вызывает сухость кожи и появление поверхностных морщин. В дерме происходит уменьшение числа и размера фибробластов, объема межклеточного вещества, активизируется процесс эластолиза. Стоит отметить, что способность дермы синтезировать коллаген и другие компоненты межклеточного вещества дермы сохраняется, поэтому многие признаки фотостарения обратимы. Визуально фотостарение характеризуется возникновением сосудистых звездочек, пигментных пятен (лентиго), обильными морщинами.
В чем особенность холодной плазмы?
Новым неинвазивным методом, в виде комплексного воздействия ионов, электронов, фотонов и нейтралов (радикалов, а также возбужденных атомов и молекул) является холодная (низкотемпературная) плазма (НТП).
НТП лишена недостатка других методов лечебного воздействия – высоких концентраций токсических компонентов. Основные действующие компоненты здесь – электроны, ионы, свободные радикалы и свет. Свободные радикалы особенно важны в индукции физиологических функций клеток и тканей. Образующиеся под действием «холодной» плазмы активные формы кислорода и азота играют очень важную роль как в физиологических, так и в патологических процессах, происходящих в различных клетках организма. В последние годы НТП начала использоваться в регенеративной медицине. Низкоинтенсивное воздействие НТП существенно усиливает рост и пролиферацию клеток. Дезорганизация процессов пролиферации и эксфолиации лежит в основе изменения качества кожи.
Клинический опыт и результаты
Нами проводились исследования возможности использования НТП для улучшения состояния кожи лица при ее инволюционных изменениях в качестве антивозрастной терапии. Источником НТП для исследований выступал аппарат «Гелиос (медицинское регистрационное удостоверение № РЗН 2016/4374 от 04.07.2016 г).
Состояние фациальной области всех участниц исследования расценивалось как 3-й морфотип инволюционных изменений (пастозность лица, опущение уголков рта, выраженность морщин в уголках глаз («гусиные лапки»), в межбровной области, кисетные морщины в области верхней губы).
При ультразвуковом исследовании кожи лица отмечалась значительная деформация микрорельефа, утолщение эпидермиса при сохранении четкой границы эпидермиса и дермы.
Helios Plasma
«Гелиос» это медицинский прибор, генерирующий холодную (30- 35°С) плазму, предназначенный для нужд плазменной медицины …
После завершения курса воздействия аппаратом «Гелиос» НТП на кожу лица у всех участниц исследования отмечалась положительная динамика в виде уменьшения деформации микрорельефа, уменьшения ультразвуковой плотности эпидермиса и дермы, тенденции к увеличению средней толщины дермы. Наибольшие изменения наблюдались со стороны микрорельефа в области «гусиных лапок», который стал более сглаженным. Уменьшение ультразвуковой плотности эпидермиса свидетельствовало об уменьшении толщины рогового слоя эпидермиса, улучшении микроциркуляции и качества гидролипидной мантии кожи.
Мы приобрели Аппарат «Гелиос» год назад, в мае 2018 года, мы всегда тщательно изучаем принцип работы аппарата, и все больше и больше убеждаемся в правильности выбора технологии. Луч холодной плазмы мягко воздействует на кожные покровы человека, не вызывая ожогов. Аппарат «Гелиос» считается терапевтическим. Нежный голубой луч имеет температуру 35–45 градусов и не оставляет следов после воздействия. Не всем пациентам показаны лазерные процедуры и инъекции, поэтому «Гелиос» – это отличная альтернатива мягкого и эффективного воздействия на организм. Процедура без ожогов и боли – это то, что сейчас ценно для специалиста и пациента. Оборудование доступно для врачей, так как имеет альтернативную цену по сравнению с лазерными системами. Легко встраивается и сочетается с существующими процедурами, не отменяет классического лечения (то есть мезотерапию и другие аппаратные методики), а только увеличивает его эффективность. При этом процедура не считается дорогой. Проработав на аппарате «Гелиос» ровно год, можем сказать, что процедура успешна, доступна для пациента, эффективна и безболезненна.
В нашей клинике наработаны и успешно используются следующие протоколы:
| Косметологическая проблема | Количество процедур |
|---|---|
Старение кожи (все типы) | От трёх |
Обработка герпетических высыпаний любой стадии | Одна |
Псориаз | регенерация на 50% после 1 процедуры |
Омоложение кожи рук | От одной (№ 5) |
Осветление пигментации | Эффект отсрочен |
Угревая сыпь | От одной (№ 5–10) |
Сокращение пор | От двух |
Безболезненное сокращение кожного лоскута век | От пяти |
Рубцы, постакне | Эффект отсрочен |
Использование при сухой тонкой коже | Одна процедура раз в 2 недели (курс) |
Использование при жирной коже | Одна процедура раз в неделю (курс) |
Антибактериальная обработка бородавок после удаления лазером |
Наши пациенты положительно оценили эффект мягкого термолифтинга, «выглаживание» рельефа кожи, без синдрома отмены, то есть с достаточно пролонгируемым результатом.
Луч, попадая на кожу, скользит, как бы считывая роговой слой, и за счёт физиологической температуры, адаптированной к температуре тела человека, выглаживает рельеф кожи – сокращает морщины, сужает поры, осветляет, сглаживает рубцы. Увеличивается проникновение коктейлей, наложенных после обработки плазмой. Кожа после процедуры приобретает жемчужное свечение, улучшается микроциркуляция, уходит серый налет, становится гладким рельеф. Особенно хотелось бы отметить положительную динамику на коже век. Темная кожа параорбитальной области за счёт регенерации становится более эластичной и светлой, происходит ретракция (укорочение) волокон. Тепло вызывает сокращение коллагеновых волокон – это и определяет эффект лифтинга, то есть формирование нового коллагена. Многие пациенты отсрочили блефаропластику.
Также замечено, что аппарат отлично работает с пигментными пятнами в летний период, безусловно, в комплексе с фотозащитными средствами.
«Выглаживание» рельефа кожи.
В клинике мы используем метод холодной плазмы и как процедуру выходного дня, как для женщин, так и для мужчин. После обработки кожи голубым лучом наложение лифтинговой сыворотки и моделирующей маски видимо омолаживает кожу и создаёт эффект лифтинга овала лица. Результат заметен даже при отечно-деформационном типе старения, при полных, трапециевидных лицах. Лицо обретает рельефность и более выраженную архитектонику. У нас ещё не было ни одного клиента, у которого не был бы заметен эффект от процедуры. Особенно видимые результаты получаем в коррекции тёмных кругов нижних век и жировых грыж.
Выводы
Плазма является одной из лучших инновационных технологий в медицине, оказывая биостимулирующий эффект без агрессивной травмы, что отличает ее от других термических систем. В век лазерных процедур низкотемпературная плазма является инновацией, которая заслуживает более пристального внимания медицинских специалистов.
Источник
