История болезни по аллергическим дерматитом

Больной Ильющенко Владимир Самуилович 1939 года рождения (полных 62 года), пенсионер министерства обороны, капитан третьего ранга в отставке, командовал минным тральщиком.

Расспрос

: При поступлении предъявлял жалобы на сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потерю трудоспособности.

Анамнез болезни:

Больным себя считает с 22 лет, когда впервые, проживая в городе Харькове, в июне возникли подобные симптомы: сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потеря трудоспособности. Был госпитализирован с диагнозом аллергический дерматит, в течение десяти дней пребывания в дерматологическом отделении все симптомы исчезли. После выписки из госпиталя через некоторое время эти симптомы повторились. Так продолжалось все время проживания в городе Харькове, особенно летом, но редко случаи отмечались зимой. В связи с этим пришлось сменить место жительства, где болезнь не рецидивировала. Причем, поездки в город Харьков, как правило, заканчивались появлением данного симптомокомплекса. То же произошло и неделю назад, после посещения города Харькова в поезде почувствовал себя плохо, и по приезду был госпитализирован. Следует отметить, что пытались связать такую реакцию с тополиным пухом, но аналогичные проявления отмечались и зимой. Со слов пациента, возможно, такую реакцию вызывали вызывали вещества, выбрасываемые в атмосферу расположенным неподалеку мясокомбинатом. Конкретных мероприятий по выявлению аллергена не проводилось. В последние годы больной получал кларитин, фенкарол, преднизолоновую мазь, что снимало данные симптомы. Сейчас пациент проживает в пос. Мурино (Ленинградской области), и до поездки не отмечал появления симптомов.

Анамнез жизни:

Больной в детстве жил в удовлетворительных условиях, получал полноценное достаточное питание. Аллергологический анамнез: пищевую, бытовую, лекарственную аллергии отрицает. У родителей подобных аллергических реакций со слов пациента не отмечалось. Связь возникновения своей патологии с профессиональной деятельностью (капитан минного тральщика) отрицает. Вредные привычки отрицает.

Осмотр общий:

Состояние больного удовлетворительное ,сознание ясное, положение тела активное, нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Видимые слизистые, кожный покров теплый, влажный, розовый за исключением пораженных участков (см. статус дерматологический). Периферические лимфатические узлы пальпируются только в области паха (паховые) и в подмышечной области (подмышечные), там они приблизительно 2 см в диаметре, не спаяны с окружающими тканями, легко смещаются. Остальные лимфатические узлы (подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, передншейные, надключичные, подключичные, локтвые, подколенные) не пальпируются.

Осмотр по органам и системам:

Сердечно-сосудистая система:
Пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный с частотой 60 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, совпадает с верхушечным толчком, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, чистые, АД 135 и 80.

Дыхательная система:
Грудная клетка нормальной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки при пальпации безболезненны, границы легких в норме, над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.

Пищеварительная система:
Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско патологии не выявлено. Эпонимные симптомы отрицательные. Размеры печени по Курлову 10 : 8 : 7 (0) см, селезенки — 4/5 (0)см.

Мочеполовая система:
Пальпация и поколачивание в области почек безболезненны. Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нейроэндокринная система:
Стигмы неврогенных нарушений отсутствуют, эпонимные глазные симптомы отрицательны.

Костно-мышечная система:
Активные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме. Мышечная система развита удовлетворительно.

Статус дерматологический:

Поражение кожи носит распространенный характер, с локализацией на лице, коже век, за ушами, в области сосцевидного отростка, в локтевой ямке. В очагах поражения наблюдаются:

Первичные морфологические элементы:

— Пятна сосудистые гиперемические, размерами от 2 до 10 см в диаметре, часто сливающиеся друг с другом.

— Везикулы с серозным содержимым.

Вторичными элементами кожной сыпи являются смешанные серозно-кровянистые корки и линейные экскориации.

Придатки кожи: волосы чистые без изменений, не вырываются при легком потягивании, ногтевые пластинки чистые, крепкие, гладкие, розовые, блестящие.

На основании жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни, физикального исследования можно поставить предварительный диагноз – аллергический дерматит.

План обследования:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Анализ кала на цисты лямблий и яйца глист;

4. Анализ крови на РВ;

5. Анализ крови на форму 50.

Данные дополнительных исследований:

В анализе крови:

— СОЭ = 20 мм/ч

— Нейтрофильных лейкоцитов 80%

Дифференциальная диагностика:

I. Сифилис, вторичный период: папулёзный милиарный сифилид. Характеризуется, в отличие от аллергического дерматита, наличием узелков, покрытых небольшим количеством мелких чешуек, сыпь расположена на симметричных участках тела. Нет связи с воздействием аллергена.

II. Экзема. Острая стадия. Характеризуется высыпанием на эритематозном, слегка отечном фоне микровезикул (первичный элемент кожной сыпи). Быстро вскрываясь, пузырьки превращаются в точечные эрозии, выделяющие каплями серозный экссудат.По мере стихания процесса количество пузырьков уменьшается и на поверхности пораженного участка выявляется мелкоотрубевидное шелушение. Часть пузырьков, невскрываясь, подсыхает с образованием корочек. Наблюдается эволюционный ложный полиморфизм элементов кожной сыпи, в зависимости от превалирования одного из элементов выделяют стадии: мокнущую, сквамозную и корочковую.

III. Артифициальный (простой) дерматит, везикулезная форма. Возникает при поражении кожи сильнодействующим химическим веществом исключительно в области поражения. Проявляется, – образованием на эритематозном фоне пузырьков; Субъективно этот дерматит сопровождается чувством жжения, болезненности, редко – зудом.

На основании жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни, физикального исследования, дополнительных методов исследования можно поставить окончательный диагноз – аллергический дерматит .

План лечения:

1). Режим: 3

2). Диета: Ограничение острой пищи, избыточного количества фруктов, соков, углеводов.

3). Общее лечение:

— Глюконат кальция 10 % — 10 мл через день, в/м, №5. – десенсибилизирующая терапия.

— Фенкарол 0,05 г 3 раза в день – противогистаминная терапия.

4). Наружное лечение:

Rp.: Cremoris Prednisoloni 0,5% — 20,0

D.S. Наружное. Смазывать пораженные места 2 раза в день.

Дневники:

При поступлении в начале заболевания
:

Статус дерматологический: поражение кожи носит распространенный характер, с локализацией на лице, коже век, за ушами, в области сосцевидного отростка, в локтевой ямке. В очагах поражения наблюдаются:

Первичные морфологические элементы:

— Пятна сосудистые гиперемические, размерами от 2 до 10 см в диаметре, часто сливающиеся друг с другом.

— Везикулы с серозным содержимым.

Вторичными элементами кожной сыпи являются смешанные серозно-кровянистые корки и линейные экскориации.

В середине болезни
:

Статус дерматологический: по сравнению с началом заболевания, исчезли сливные гиперемические сосудистые пятна, остались только отдельные — в области локтевых ямок, отсутствует отёк лица, уменьшилось число микровезикул, увеличилось число корок.

В конце заболевания:

Источник

Скачать историю болезни [9,38 Кб] Информация о работе

Атопический дерматит

Общие
сведения.

ФИО:
Возраст:
Пол:
Место рождения:
Национальность:
Семейное положение:
Образование:
Место работы:
Место жительства:
Род занятий:
Дата поступления в клинику:
Каким лечебным учреждением направлен в клинику:
Диагноз направившего лечебного учреждения:

Атопический дерматит, локализованная форма

Диагноз при поступлении в клинику:

Атопический дерматит, локализованная форма

Клинический диагноз:

основное заболевание: Атопический дерматит, локализованная
форма

осложнения:

сопутствующие заболевания:

Дата выписки из клиники:
Исход заболевания:

11.05.2001
г.

Жалобы

Жалобы на
момент осмотра на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд
в области высыпаний. Больной направлен Областным Военкоматом для решения
вопроса о годности к срочной строевой службе.

Anamnesis
morbi

Считает себя
больным с детства (в возрасте 2-х лет был поставлен диагноз: атопический
дерматит). Заболевание проявляется появлением сыпи в области локтевых сгибов,
которая появляется в зимнее время. Появление сыпи сопровождается покраснением,
отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи в зимнее
время с повышением потливости в области локтевых сгибов вследствие ношения
теплой одежды и раздражения кожи шерстяными вещами. Зуд способствует
расчесывания зоны высыпаний. Во время обострений больной ничем не лечится, так
как по его словам применение назначаемых врачом в поликлинике мазей лишь
усугубляет течение патологического процесса (зуд становится интенсивней,
количество высыпаний увеличивается). Названий назначаемых мазей больной не
помнит. Без проводимого лечения высыпаний постепенно становится меньше, зуд
стихает, отек спадает. Как правило, симптомы заболевания исчезают в весенний
период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. В весенний,
летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет. Последний
рецидив заболевания отмечался в марте 2001 года.

Anamnesis
vitae

Рос и
развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел
редко. Закончил 10 классов школы, ПТУ. Начало трудовой деятельности с 1993
года.

В армии не
служил в связи с данным заболеванием.

Условия труда
и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.
Из хронических интоксикаций – курение по полпачки в день с 16 лет; употребление
умеренных доз алкоголя. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз
отрицает. Гемотрансфузий не было. В 1998 году аппендектомия, в 2000 году
перелом правой лодыжки. Наследственность отягощена – у отца было подобное
заболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностей
пациент не помнит, т.к. отца застрелили, когда пациенту было 6 лет). Так же
подобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса на
ноге. У детей пациента (два сына 5-ти и 7-и лет) на данный момент заболевание
выявлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее
состояние больного

Состояние
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение
правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая,
осанка правильная.

Мышцы
нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются
лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1
см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование
органов кровообращения .

При осмотре
области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в
V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной
сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая –
совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.Приаускультации ритм сердечных сокращений правильный,
частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на
лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 в минуту.
Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.

Исследование
органов дыхания .

Грудная
клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно
участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота –
16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна,
эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При
сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При
аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.
Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование
органов пищеварения .

Полость рта:
губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно
влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин,
отпечатков зубов нет.

Живот при
осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины
одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Передняя
брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых
выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и
опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины
отрицательные.

Пальпаторно
печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная
железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 Ч 8 см, не пальпируется.

Исследование
почек, мочевого пузыря .

Почки не
пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих
сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не
пальпируется.

Состояние
кожного покрова

Подкожный
жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных
протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены.
Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки
розовые, чистые.

Состояние
поражённого участка кожи.

Патологические
изменения локализуются на верхних конечностях в области локтевых сгибов, а
также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища. На локтевых сгибах
отмечается участок лихенификации размером 4х6 см, кожа сухая, по периферии
выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых
участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре.

Диагноз:
Атопический
дерматит. Локализованная форма.

Лабораторные
данные

RW отрицательно

Общий
анализ крови (11.05.2001)

Гемоглобин
129 г/л

Лейкоциты
12∙10 9 /л

СОЭ 12 мм/ч Лейкоцитарная
формула

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты

Моноциты

Миелоциты

Юные

Палочкоядерные

Сегментоядерные

Норма

Границы

0-1

2-4

0-3

3-5

51-67

20-25

4-8

Найдено при иссл едовании

Общий
анализ мочи (11.05.2001)

Цвет –
соломенно-желтый

Прозрачность
– мутная

Реакция –
щелочная

Плотность –
1020

При
микроскопическом исследовании:

Эпителиальные
клетки – 2-3 в поле зрения

Лейкоциты –
1-2 в поле зрения

Аморфные соли
– фосфаты

Обоснование
диагноза

В пользу
диагноза “Атопический дерматит” говорят такие факты как:

жалобы на высыпания в области локтевых сгибов,
покраснение, отек и зуд в области высыпаний
длительность течения заболевания (с 2х лет)
периодические обострения в зимнее время
наличие лихенификации
отсутствие островоспалительных явлений.
В отличие от пруриго в данном случае выражена
сухость кожи, гиперпигментация.

План
лечения больного

Гипоаллергенная диета с ограничением животных жиров,
углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе,
шоколада, цитрусовых.
Гипосенсибилизирующие:

Хлористый кальций 10% – 10 ml №10 внутривенно
натрия тиосульфат 30% – 5 ml №10. По 5 мл в вену.

3) Антигистаминные средства: супрастин, тавегил, пипольфен,
диазолин

Витамины и поливитамины (А, Е, С)
Наружная терапия — Дипросалик, Белосалик, Псоркутан,
Дермозолон, Гиоксизон, Синофлан, Флуоцинар, 2% салициловая, борная,
резорциновая мазь, мази, содержащие ретиноиды, токоферолы
Физиотерапия – общее УФО.
Гигиенический уход за кожей

Дневник
наблюдения

14.05.2001

Жалоб на
момент осмотра не предъявляет. Зуд несколько уменьшился. Эритематозные пятна на
боковых поверхностях туловища, груди и живота уменьшились в размерах. Состояние
локтевых сгибов без изменений.

Общее
состояние удовлетворительное. Язык обложен сероватым налётом. Живот мягкий, безболезненный.
Дыхание везикулярное, дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Пульс 75 в минуту, АД 120/80.

Эпикриз

Больной
находился на обследовании в ОКВД по направлению Областного военкомата с
11.05.2001 с диагнозом “Атопический дерматит. Локализованная форма”. Диагноз
был выставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных исследований.
Получает гипоаллергенную диету, антигистаминные и гипосенсибилизирующие
препараты, витамины, УФО-терапию.

После
проведённого лечения состояние удовлетворительное. Прогноз для жизни –
благоприятный, для выздоровления – неблагоприятный.

Рекомендации
больному

Диспансерный учёт у дерматолога по месту жительства
Диета с ограничением животных жиров, углеводов.
Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе, цитрусовых
(гипоаллергенная диета).
Рациональный гигиенический режим ухода за кожей
Отказ от курения и употребления алкоголя.
Избегать стрессовых ситуаций
Избегать респираторных заболеваний
Санаторно-курортное лечение – сероводородные и
радоновые источники (Мацеста, Цхалубо и др.), солнечные ванны.

Скачать историю болезни [9,38 Кб] Информация о работе

Источник

Скачать историю болезни [6,81 Кб] Информация о работе

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Курировал:

Проверил:

Ф. И. О.:

Возраст: 46 лет.

Пол: Жен

Место жительства: Москва

Профессия: инженер

Дата курации: 20.12.06.

Расспрос.

Жалобы больного на день курации:

1 На образование чешуек на коже носогубного треугольника;

2 На зуд;

3 На трещинки в области губ;

Anamnesis vitae.

Наследственных заболеваний нет.

Отец практически здоров. Мать практически здорова.

Дочка практически здорова.

Жилищные условия удовлетворительные.

Диеты не соблюдала. Аллергия на губную помаду.

Перенесённые заболевания: аппендэктомия, холецистэктомию в 1995 году.

Вредные привычки: курит с 19 лет по пачке в день.

Anamnesis morbi.

В сентябре 2006 года после использования новой губной помады, появились пузырьки на губах, покраснение и зуд кожи вокруг рта, с последующим распространением реакции кожных покровов в виде отека, покраснения и зуда от подбородка до нижнего века. Лечилась амбулаторно (принимала кларидол, элоком, остальные препараты не помнит), с положительным эффектом, но полного выздоровления не произошло, осталась шелушение и сухость кожи . С наступлением холодов состояние ухудшилось, появилось воспаление на губах и в области носогубного треугольника. Обратилась за консультацией в клинику кожных болезней и венерологии им И.М.Сеченова.

Объективное исследование

Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы бледно-красной окраски, наблюдается сыпь в виде эритемы без четких границ, розово-красного цвета, умеренный зуд.

Оволосение по женскому типу.

Подкожно жировая клетчатка развита в норме.

Лимфатические узлы не пальпируются, в месте проекции болезненностей нет.

Мышечная система развита умеренно, при пальпации болезненности нет.

Строение костной системы и суставов без изменений.

Status localis

Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная. Локализуется на губах и щеках, тело и конечности свободны от высыпаний. Сыпь симметрична, полиморфна, представлена чешуйками, трещинами. Поверхность шероховатая, покрыта обильным количеством чешуек, серо-белого цвета. Кожа гиперемирована, имеет розово-красный цвет. Отмечается наличие микроэрозий, корочек. Ногтевые пластинки не утолщены, нормальной окраски. Слизистые оболочки, волосы не поражены.

Субъективно: умеренный зуд в области высыпания.

Дополнительные лабораторные исследования.

Анализ мочи в норме.

HBS Ag, HCV Ag – отрицательны.

Реакция Вассермана – отрицательна.

Реакция на ВИЧ – отрицательна.

Клинический анализ крови в норме.

Диагноз и его обоснование.

На основании

1. Жалоб: на высыпания, покраснения и кожный зуд;

2. Объективного исследования кожных покровов;.

1 Наличие чешуек серо-белого цвета, трещинок

2 Гиперемия кожных покровов

можно поставить диагноз:

Аллергический дерматит.

Дифференциальный диагноз:проводится с истинной экземой, токсидермией, псориазом, микозами.

Лечение, его обоснование.

Лечение аллергического дерматита комплексное включает общую и местную терапию.

Комплексное:

1. Седативные средства, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ганглиоблокаторы – экстракт валерианы, настойка пустырника, седуксен, амитриптилин, аминазин.

2. Гипосенсибилизирующая терапия – внутривенно растворы тиосульфата натрия, хлорида кальция; внутримышечно растворы магния сульфата

3. Противогистаминные препараты – димедрол, супрастин, тавегил, кларитин, задитен

4. Противовоспалительные – этимизол

5. Кортикостероидные гормоны – преднизолон

6. Иммунокорригирующие средства – декарис, тактивин, тималин

7. Гемодез, мочегонные средства – пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия

8. Гемосорбция, плазмаферез, энтеросорбция

9. Физиотерапевтические методы: эндоназальный электрофорез, диадинамические токи, УФ-облучение, УВЧ-терапия, оксигенотерапия.

Наружное:

1. примочки с 2% борной кислотой, 0,025% нитратом серебра, 10% димексидом (при острой мокнущей стадии)

2. масляные, водные или водно-спиртовые болтушки или охлаждающие кремы (после прекращения мокнутия)

3. мази с кератопластическими средствами: 5-20% нафталан, 2-5% дёгтя, 3-10% ихтиола (при выраженной инфильтрации и лихенификации)

Скачать историю болезни [6,81 Кб] Информация о работе

Источник

История болезни по аллергическим дерматитом

Атопический дерматит

Когда у вас появился дерматит?