Консенсус по атопическому дерматиту

Атопический дерматит (АтД) – широко распространенный дерматоз, им страдает до 20% детей и 2-8% взрослых в большинстве стран мира. Чаще всего заболевание манифестирует в детском возрасте. Для диагностики АтД используются различные критерии, классическими считаются критерии Hanifin и Rajka1. Патогномоничные лабораторные биомаркеры для диагностики АтД отсутствуют.

Самый характерный для АтД параметр – повышение уровня общего или специфического IgE или выявление IgE-опосредованной сенсибилизации при проведении кожных тестов – выявляется не у всех больных. В этом случае говорят об «истинном» АтД, отграничивая его от экзогенного (IgE-опосредованного)2. Противоречия в терминологии АтД актуальны на сегодняшний день, их особенно важно учитывать в отношении исключающих стратегий при лечении АтД.

Европейская междисциплинарная группа экспертов разработала обновленную версию консенсусных рекомендаций по ведению больных АтД, которые были опубликованы в июньском выпуске журнала Европейской академии дерматологии и венерологии.Доказательные данные и основанные на них рекомендации даны с указанием их степени и силы (Табл.1 и 2).

Таблица 1. Степени доказательств. Адаптировано из: Wollenberg A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 May;32(5):657-682

Таблица 2. Сила рекомендаций. Адаптировано из: Wollenberg A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 May;32(5):657-682.

Важное место в рекомендациях отведено лечению АтД с позиций пациентов и лиц, ухаживающих за ними, которые должны уметь определять симптомы заболевания, понимать необходимость базовой терапии (нанесение топических средств, исключение специфических и неспецифических провоцирующих факторов) и осознавать потребность в противовоспалительной терапии, основанной на применении топических кортикостероидов (ТГКС) и топических ингибиторов кальциневрина (ТИК). Эксперты считают важным учитывать, что пациенты имеют тенденцию использовать не одобренные к применению средства народной медицины, что необходимо пресекать, т.к. это зачастую ведет к ухудшению состояния и снижению приверженности к лечению.

1
1. Общие меры профилактики

В ведении пациентов с АтД важное место занимает выявление провоцирующих факторов: при их исключении удается достичь более длительной ремиссии и более выраженного улучшения. Важно дифференцировать генетическую предрасположенность к гиперчувствительной сухой коже с нарушением ее барьерной функции (обыкновенный ихтиоз), на которые невозможно повлиять, и воспалительные изменения кожи, поддающиеся терапии.Среди провоцирующих факторов выделяются специфические и неспецифические. К неспецифическим относят физические (механические — например, шерсть), химические (кислоты, отбеливатели, растворители, вода) и биологические (аллергены, микробы).

Вакцинация

Широко распространено заблуждение о том, что больным АтД, особенно детям, следует избегать рутинной вакцинации. Доказательств влияния вакцинации на развитие АтД и других атопических заболеваний нет3. Детей с диагностированным АтД следует вакцинировать согласно национальному календарю прививок. Вакцинацию не следует проводить во время обострений – в таких случаях ее можно выполнить после 2-недельного курса терапии ТГКС3.

Доказательные данные

Есть данные в пользу улучшения состояния больных АтД при исключении контакта с клещами домашней пыли (2b). Исключение контакта с клещами домашней пыли в условиях высокогорного климата может обладать благоприятным эффектом (2b, 3b).Обосновано применение защитной одежды, хотя доказательные данные отсутствуют (-).В весеннее и летнее время контакт с пыльцой может усугублять течение АтД (-).Вакцинация не усугубляет и не облегчает естественное течение АтД (2а).

Рекомендации

В сезон цветения могут быть рекомендованы меры по ограничению контакта с пыльцой (-,D).Меры по ограничению контакта с клещами домашней пыли можно принимать в отдельных случаях (-, D).Все дети с диагнозом АтД должны быть вакцинированы согласно национальному календарю прививок (2а, В).

2
2. Базовая терапия для восстановления барьерной функции кожи

2.1 Купание

Рекомендации

Добавление антисептиков, таких как гипохлорит натрия, может быть полезным в лечении АтД (1b,A).

2.2 Увлажнение

Нанесение эмолентов на воспаленные участки кожи плохо переносится, поэтому предпочтительнее перед их применением купировать обострение. Увлажнять кожу необходимо дважды в день, с применением увлажняющих средств на основе гидрофобного вещества, например, 5% мочевины4. Мочевина может вызывать раздражение кожи и дисфункцию почек у младенцев, ее применения следует избегать в этой возрастной группе, а в раннем детстве следует использовать средства, содержащие меньшие концентрации активного вещества5. Пропиленгликоль обладает раздражающим действием у детей младше 2 лет, его не следует использовать в этой возрастной группе по причине токсичности. Есть данные о том, что превентивное использование эмолентов, содержащих интактные белки, например, аллергены арахиса6 или овес в коллоидном виде, повышает риск сенсибилизации и развития аллергии. Следует использовать только эмоленты, свободные от белковых аллергенов и гаптенов, способных вызывать контактную аллергию, особенно в наиболее уязвимой возрастной группе. Эмоленты, содержащие таннина или аммония бутиминосульфонат (ихтиол) можно использовать в дополнение к базовой терапии, особенно в случаях АтД легкой степени и при невозможности использовать ТГКС (например, при стероидофобии)8. Использование эмолентов без достаточной противовоспалительной терапии несет в себе риск диссеминированной бактериальной и вирусной инфекции кожи, который изначально повышен у больных АтД9.

Рекомендации

Эмоленты следует назначать в адекватных количествах; пациенты могут использовать их часто и в свободном режиме, из расчета, по меньшей мере, 250 г в неделю на взрослого человека (3b,C).Регулярное применение эмолентов обладает стероид-сберегающим эффектом при АтД легкой и умеренной степени. Для их применения требуется индукция ремиссии путем терапии ТГКС или ТИК (2а,В).

3
3. Диета

Доказательные данные

Пищевая сенсибилизация встречается у половины детей с тяжелой формой АтД. Ее наличие можно оценить при помощи двойного слепого плацебо-контролируемого пищевого провокационного теста (1а).Пищевая аллергия способствует обострениям у 30% детей с АтД; чаще всего это связано с аллергией на куриные яйца и коровье молоко. Пищевая аллергия, ассоциированная с пыльцой, может отмечаться в любом возрасте (2а). Элиминационные диеты сложно осуществимы на практике и значительно снижают качество жизни (2а). Есть доказательства в пользу того, что элиминация основных продуктов, ответственных за возникновение пищевой аллергии, улучшает состояние детей с АтД и пищевой аллергией (1а).Наличие пищевой аллергии можно оценить при помощи пероральных провокационных тестов у детей старше 1-2 лет (3а).Долгосрочных исследований эффективности элиминационных диет при АтД не проводилось.Данные о предотвращении или уменьшении тяжести АтД при применении пробиотиков противоречивы (1b).

Рекомендации

Пациентам с АтД умеренной и тяжелой степени следует рассмотреть возможность соблюдения элиминационных диет с исключением тех продуктов, которые вызывали клинически значимые реакции во время выполнения контролируемых провокационных тестов (2b, B).Для первичного предотвращения АтД, ассоциированного с пищевой аллергией, рекомендуется грудное вскармливание без введения прикорма до 4 месяцев (2-3, С).У детей из группы низкого риска при отсутствии возможности грудного вскармливания рекомендуется искусственное вскармливание обычной смесью на основе коровьего молока (2-3, С).У детей из группы высокого риска при отсутствии возможности грудного вскармливания рекомендуется искусственное вскармливание гипоаллергенной смесью (1, В).Введение прикорма у детей низкого и высокого риска рекомендовано в возрасте между 4 и 6 месяцами, независимо от наследственности по атопическим заболеваниям (1-2, В).С целью уменьшения риска сенсибилизации следует рассмотреть возможность введения разнообразных пищевых продуктов для прикорма в период с 4 до 6 месяцев (1, D).

4
4.Топическая терапия

4.1 Общие принципы

Эффективность топической терапии основана на трех базовых принципах: достаточная сила препарата, достаточная доза и правильность нанесения5. Существуют препараты разных форм, что особенно характерно для кортикостероидов, а правильный выбор лекарственной формы играет важную роль в эффективности терапии.Пациенты с обострением АтД, наличием мокнутия и эрозий, а также дети могут плохо переносить топические препараты, в таких случаях лечение можно начинать с влажно-высыхающих повязок.

Традиционный подход (реактивная терапия), когда противовоспалительные препараты наносятся только на поврежденную кожу во время обострений, имеет в настоящее время альтернативу – проактивную терапию. В рамках проактивной терапии нанесение противовоспалительных средств выполняется в течение длительного периода времени два раза в неделю на ранее поврежденные участки кожи, наряду со свободным использованием эмолентов на всей поверхности кожи10. Проактивную терапию начинают после лечения обострения с использованием обычной противовоспалительной терапии.

Клинические исследования проактивной терапии проведены для ряда стероидных препаратов и мази, содержащией такролимус11, при этом применение стероидов одобрено только на ограниченный период времени (до 20 недель). Проведены исследования проактивной терапии с применением топических стероидов длительностью до 20 недель и с применением такролимуса длительностью до 52 недель как у детей, так и у взрослых. Длительность проактивной терапии, как правило, подбирается в соответствии с тяжестью и длительностью заболевания12.

4.2 Топические глюкокортикостероиды (ТГКС)

ТГКС – средства первой линии терапии АтД. При заболевании легкой степени рекомендуется применение небольших количеств топических стероидов два или три раза в неделю (в среднем для применения на поврежденных участках тела в месяц необходимо: младенцам 15 г, детям 30 г, подросткам и взрослым – 60-90 г). При использовании ТГКС в таких количествах обычно не развивается системных или местных побочных эффектов. Нанесение флутиказона или метилпреднизолона два раза в неделю в рамках проактивной терапии значительно снижает риск обострений АтД13-16.

При выборе ТГКС следует учитывать ряд факторов, таких как активность препарта, лекарственная форма, возраст пациентов и площадь нанесения.Ключевой показатель ответа на лечение — уменьшение зуда; препарат не следует отменять до выраженного ослабления этого симптома. Препарат отменяют постепенно с целью избежать эффекта отмены, хотя польза постепенной отмены в контролируемых исследованиях не подтверждена. Постепенная отмена заключается в переключении на менее активные препараты или в снижении частоты применения (интермиттирующий режим).Наиболее конструктивный способ снижения стероидной нагрузки и избежания связанных с применением стероидов побочных эффектов – интенсивное их применение в обострениях5. При использовании ТГКС в течение длительного времени необходим постоянный мониторинг на предмет развития побочных эффектов. Следует учитывать, что у пациентов может быть страх перед применением ТГКС – стероидофобия (или кортикофобия)17-19.

Совместное применение ТГКС и ТИК на одних и тех же участках кожи, по всей видимости, необосновано. Однако такая стратегия может быть оправданной при использовании ТИК на чувствительных участках кожи (лицо) и ТГКС на других поврежденных участках кожи. При обострении возможно инициальное применение ТГКС для минимизации риска местных реакций на ТИК12.

Доказательные данные

ТГКС обладают выраженной эффективностью при их использовании на поврежденных участках кожи (по сравнению с плацебо) (1b).Эффективность ТГКС может быть увеличена путем использования влажно-высыхающих повязок (1b).

Рекомендации

ТГКС – препараты с противовопалительным эффектом, которые следует использовать при АтД, особенно при обострениях (-, D).При АтД рекомендовано применение ТГКС с оптимальным соотношением польза/риск (-, D).Применение влажно-высыхающих повязок на короткие периоды времени при обострениях повышает эффективность ТГКС (1b, А).Проактивная терапия (применение ТГКС в течение длительного времени два раза в неделю) позволяет снизить риск обострений (1b, A).Проактивная терапия с применением ТГКС может проводиться как минимум на протяжении 20 недель (максимальная длительность проведенных исследований) (1b, A).Страх перед применением ТГКС (стероидофобия) следует своевременно распознавать и принимать меры по борьбе с ним с целью улучшения приверженности к лечению (4С).

4.3 Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК)

Рекомендации

ТИК – препараты с противовоспалительным эффектом, которые можно использовать при АтД (-, D).Во время обострений перед применением ТИК следует рассмотреть возможность назначения ТГКС (-, D).ТИК показаны для применения на чувствительных участках кожи (лицо, интертригинозные участки, аногенитальная область) (1b, A).Проактивная терапия с применением мази такролимуса два раза в неделю может снизить риск рецидивов (1b, A).Пациентам, получающим лечение ТИК, следует рекомендовать использование эффективных методов защиты от солнца (-, D).

5
5. Лечение зуда

Рекомендации

Для контроля над зудом в период обострений рекомендуется применение ТГКС (1а, А).В дальнейшем до полной редукции экземы для контроля над зудом рекомендуется использование ТИК (1а, А)Для снижения выраженности зуда может быть использован полидоканол* (-, D).Рутинное применение топических антигистаминных препаратов не рекомендуется (4, С).Недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать использование пластырей с капсаицином в лечении зуда при АтД (4, В).

Для облегчения зуда при АтД может быть использована UV-терапия (2а, В).Данных в пользу системного применения антигистаминных препаратов для облегчения зуда при АтД недостаточно. Применение системных антигистаминных препаратов возможно при недостаточном эффекте ТГКС и эмолентов (1b, А).Долгосрочное применение антигистаминных препаратов с седативным эффектом у детей может ухудшать качество сна, поэтому не рекомендуется (-, D).

Источник: Wollenberg A et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 May;32(5):657-682.

Литература:
Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol (Suppl) 1980; 92: 44–47.Wuthrich B, Schmid-Grendelmeier P. The atopic eczema/dermatitis syndrome. Epidemiology, natural course, and immunology of the IgEassociated (“extrinsic”) and the nonallergic (“intrinsic”) AEDS. J Investig Allergol Clin Immunol 2003; 13: 1–5.Wollenberg A et al. [Vaccinations with atopic dermatitis and other chronic inflammatory skin diseases]. Hautarzt 2010; 61: 985– 993.Wollenberg A, Schnopp C. Evolution of conventional therapy in atopic dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am 2010; 30: 351–368.Wollenberg A et al. ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 729–747.Lack G, et al. Factors associated with the development of peanut allergy in childhood. N Engl J Med 2003; 348: 977–985.Boussault P et al. Oat sensitization in children with atopic dermatitis: prevalence, risks and associated factors. Allergy 2007; 62: 1251–1256.Boyd AS. Ichthammol revisited. Int J Dermatol 2010; 49: 757–760.Wollenberg A et al. Viral infections in atopic dermatitis: pathogenic aspects and clinical management. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 667–674.Wollenberg A et al. Proactive therapy of atopic eczema – an evidence-based concept with a behavioral background. J Dtsch Dermatol Ges 2009; 7: 117–121.Wollenberg A, Bieber T. Proactive therapy of atopic dermatitis–an emerging concept. Allergy 2009; 64: 276–278.Wollenberg A, Ehmann LM. Long term treatment concepts and proactive therapy for atopic eczema. Ann Dermatol 2012; 24: 253–260.Hanifin J et al. Intermittent dosing of fluticasone propionate cream for reducing the risk of relapse in atopic dermatitis patients. Br J Dermatol 2002; 147: 528–537.Berth-Jones J et al. Twice weekly fluticasone propionate added to emollient maintenance treatment to reduce risk of relapse in atopic dermatitis: randomised, double blind, parallel group study. BMJ 2003; 326: 1367.Van Der Meer JB et al. The management of moderate to severe atopic dermatitis in adults with topical fluticasone propionate. The Netherlands Adult Atopic Dermatitis Study Group. Br J Dermatol 1999; 140: 1114–1121.Peserico A et al. Reduction of relapses of atopic dermatitis with methylprednisolone aceponate cream twice weekly in addition to maintenance treatment with emollient: a multicentre, randomized, double-blind, controlled study. Br J Dermatol 2008; 158: 801–807.Aubert-Wastiaux H et al. Topical corticosteroid phobia in atopic dermatitis: a study of its nature, origins and frequency. Br J Dermatol 2011; 165: 808–814.Lee JY et al. Topical corticosteroid phobia among parents of children with atopic eczema in Korea. Ann Dermatol 2015; 27: 499–506.Muller SM et al. Topical corticosteroid concerns in dermatological outpatients: a cross-sectional and interventional study. Dermatology 2016; 232: 444–452.