Лечение осложненного атопического дерматита

Лечение тяжелых форм атопического дерматита представляет сложную проблему, для решения которой, как правило, используют комплексный подход, включающий исключение воздействия триггерных факторов, элиминационную диету, интенсивную топическую и системную терапию. Кроме того, при крайне тяжелых обострениях используют эфферентные методы терапии (различные схемы плазмафереза). Эффективность того или иного метода лечения определяется клинико-иммунологическими особенностями заболевания у конкретного больного. Результативность терапии в значительной степени связана с комплаентностью больных или их родителей.

Выбор элиминационной диеты при тяжелых формах атопического дерматита соответствует общим принципам диетотерапии и основывается на результатах качественно проведенной аллергодиагностики и ограничения употребления продуктов, содержащих биогенные амины и листами нолибераторы. В случае наличия в анамнезе связи обострений заболевания с употреблением определенного пищевого продукта, последний строго элиминируется, даже при отсутствии подтверждения информации по результатам аллерготестирования.

Если аллерготестирование ранее не проводилось и на момент обострения невозможно, назначают олигоантигенную диету, заключающуюся в назначении ограниченного спектра только определенных продуктов.

Возможен и другой подход — исключение наиболее вероятных с традиционной точки зрения аллергенов, таких как коровье молоко, куриное яйцо, рыба, морепродукты, орехи: грецкие, миндаль, фундук, арахис, кунжут и т.д. Предпочтение отдается термически обработанным продуктам. У детей первого года жизни, страдающих тяжелым атопическим дерматитом, связанным с пищевой аллергией, значительно чаще актуальным становится использование аминокислотных смесей.

Топическую терапию обострений тяжелых форм атопического дерматита проводят в соответствии с общепринятыми принципами. Основой местной фармакотерапии обострений тяжелых форм атопического дерматита являются топические глюкокортикостероиды. Наряду с глюкокортикостероиды используют ингибиторы кальциневрина — такролимус, пиликролимус.

При недостаточной эффективности топических глюкокортикостероидов назначают системное введение глюкокортикостероидов.

Дополнительным обоснованием к применению системных глюкокортикостероидов у больного с тяжелой формой атопического дерматита является выраженное обострение других аллергических заболеваний (например, бронхиальной астмы). Наличие хорошо известных побочных эффектов данной группы препаратов, развитие обострения заболевания после их отмены ограничивают использование этого вида терапии у детей. Длительность применения системных глюкокортикостероидов обычно не превышает 5-7 дней, что позволяет свести к минимуму побочные эффекты терапии и избежать длительного подавления функции коры надпочечников. Парентерально преднизолон назначают в дозах 1; 1,5 или 2 мг/кг массы тела в сутки (1-2 раза в сутки) с учетом тяжести клинических проявлений атопического дерматита. При парентеральном введении преднизолона суточный физиологический ритм обычно не учитывается.

В некоторых ситуациях (при отсутствии эффекта от парентерально используемых глюкокортикостероидов , исключительно тяжелом остром поражении кожных покровов) у подростков возможно назначение глюкокортикостероидов внутрь в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сутки с последующим быстрым снижением дозы препарата до полной отмены; курс лечения — 3-14 дней.

При назначении глюкокортикостероидов внутрь необходимо учитывать суточный физиологический ритм выработки глюкокортикостероидов, назначают утром.

В случаях тяжелых, резистентных к терапии форм ататопического дерматита у детей возможно использование системных иммунодепрессантов. Наиболее изучено применение циклоспорина, который является производным макролидов. Циклоспорин воздействует на транскрипцию генов, ингибирует Т-клеточную активацию и модулирует иммунный ответ. Циклоспорин назначается в капсулах, обычно начальная доза составляет 2,5-3,5 мг/кг массы тела в сутки (в 2 приема) и максимальная — до 5 мг/кг массы тела в сутки. Длительность использования стартовых доз препарата определяется эффективностью терапии и составляет не менее 4 нед с последующим снижением до минимальных поддерживающих. Скорость снижения дозы препарата — 0,5-1,0 мг/кг массы тела в сутки каждые 2 нед, контролируя клиническую эффективность. Курс лечения — от 4 нед до 12 мес. В случае отсутствия эффекта на фоне применения максимальной дозы препарата в течение 6 нед использование данного средства следует прекратить. Мониторинг возможных побочных эффектов препарата, особенно функций почек, необходим. Оценка концентрации циклоспорина в крови малоинформативна и не является обязательным условием при проведении терапии у больных атопическим дерматитом.

Присоединение вторичной бактериальной инфекции — наиболее частое осложнение атопического дерматита. Оно протекает в виде стрепто- и (или) стафилодермии с характерными кожными проявлениями на фоне обострения атопического дерматита и может иметь как локальный, так и распространенный характер. Чаще всего встречаются пиодермии, вызванные золотистым стафилококком, значительно реже выявляется комбинация стрепто- и стафилококковой инфекции. Изолированная стрептококковая инфекция как причина вторичной инфекции при атопическом дерматите встречается редко. Исключительно редко происходит вторичное инфицирование грамотрицательными синегнойными палочками (Pseudomonas aeruginosa), еще реже — протеем (Proteus).

Терапия осложненных инфекцией форм атопического дерматита предусматривает использование системных и местных антибактериальных средств. При распространенных и глубоких пиодермиях назначают системную антибактериальную терапию. Если нет возможности определения чувствительности микрофлоры, назначают антибиотики широкого спектра действия. Препаратами выбора являются цефалоспорины I (цефазолин, цефалексин и др.), II (цефуроксим), III (цефтриаксон) поколения и ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота).

В случае наличия у ребенка аллергии на вышеперечисленные антибактериальные препараты назначают макролиды (кларитромицин, рокситромицин, джозамицин). Курс лечения составляет 5—10 дней. При инфекциях кожи, вызванных грамотрицательными бактериями, назначают пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон). При необходимости их комбинируют с аминогликозидами II (гентамицином, тобрамицином) и III (амикацином) поколений.

Одной из наиболее тяжелых форм простого герпеса является герпетиформная экзема Капоши, которая часто развивается у детей с атопическим дерматитом после контакта с больным герпесом. Системная вирусемия и поражение внутренних органов (печени, легких, головного мозга, желудочно-кишечного тракта, надпочечников) являются главной причиной летального исхода в случае герпетиформной экземы Капоши. Септицемия вследствие вторичной бактериальной инфекции преимущественно связана с золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) изолированно или в сочетании с (3-гемолитическим стрептококком группы А, псевдомонадами (Pseudomonas aeruginosa) и пептострептококками (Peptostreptococcus anaerobius).

Основная цель лечения пациентов с экземой Капоши — снижение вероятности летального исхода и предупреждение тяжелых осложнений.

Наружное лечение определяется стадией процесса. В начальной стадии невскрывшиеся пузырьки и пустулы тушируют 1% спиртовыми растворами бриллиантового зеленого или метилтиониния хлорида 2-3 раза в день, после чего обрабатывают противогерлетическими мазями. Применение глюкокортикостероидных мазей при герпесе противопоказано, так как они способствуют присоединению бактериальной инфекции, увеличивают время существования сыпи, а иногда и образованию язв на местах вскрывшихся везикул. На массивные геморрагические корки накладывают 0,5-1% этакридина лактатом мазь 3% (этакридин), 2-3% борно-нафталановую либо 3% дерматоловую мази. Насильственное снятие геморрагических корок недопустимо. Для ускорения и облегчения отторжения корок на 2-4 ч накладывают салфетку из 4-8 слоев марли, обильно пропитанную метилурациловой мазью 10% или кремом акговегин или солкосерил. После отторжения корок применяют 2-3% нафтадерм мазь или салицилово-цинковую пасту (пасту Jlaccapa).

При поражении слизистой оболочки полости рта проводят противовирусную терапию 5% мазью с ацикловиром на всю слизистую оболочку 3-4 раза в день.

Основой системной противовирусной терапии является внутривенное введение ацикловира из расчета 15 мг/кг в сутки в течение 10 дней. Антибактериальную терапию курсом 7—10 дней проводят аминопенициллинами или цефалоспоринами II и III поколений в возрастных дозировках. Для уменьшения зуда и беспокойства назначают антигистаминные препараты I поколения — димедрол (дифенгидрамин), супрастин, тавегил. При лечении тяжело протекающей герпетиформной экземы Капоши показана инфузионная терапия (внутривенное вливание 5—10% раствора глюкозы (декстроза), свежезамороженной плазмы, 10% раствора альбумина человеческого, коллоидных растворов).

В комплексной терапии герпетической экземы также показано назначение иммунотропных препаратов, прежде всего интерферонов, обладающих широким спектром противовирусного действия. У детей обычно используют виферон (активное вещество — интерферон альфа-2Ь человеческий рекомбинантный). Детям грудного возраста назначают виферон-1, содержащий 150 000 ME, детям до 7 лет — виферон-2, содержащий 500 000 ME, а детям старше 7 лет — виферон-3, содержащий 1 000 000 ME. Назначают по 2 ректальных свечи в сутки ежедневно в течение 5—10 дней.

Необходимо подчеркнуть, что у детей с герпетиформной экземой Капоши при подозрении на герпетическое поражение глаз обязательна консультация окулиста, а при появлении неврологических симптомов — невропатолога.

» Стронгилоидоз

Стронгилоидоз — хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.

Основной источник заражения стронгилоидозом — больной человек. Некоторые… перейти

» Трихинеллез

Трихинеллез у человека — это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти

» Энтеробиоз

Энтеробиоз — кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого — перианальный зуд, возникающий на… перейти

» Аскаридоз

Аскаридоз — кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.

Аскаридоз — один из самых распространенных гельмин… перейти

» Альвеококкоз

Альвеококкоз (Alveococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти

» Эхинококкоз

Эхинококкоз (Echinococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти