Литература атопическом дерматите у детей
Êíèãà: Äåòñêèå áîëåçíè. Ïîëíûé ñïðàâî÷íèê
ÀÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÅÐÌÀÒÈÒ
ÀÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÅÐÌÀÒÈÒ
Ñ ïîÿâëåíèåì â îêðóæàþùåé ñðåäå îãðîìíîãî êîëè÷åñòâà âåùåñòâ, ïîïàäàþùèõ â îðãàíèçì ÷åëîâåêà, åãî èììóííàÿ ñèñòåìà èñïûòûâàåò âûñîêèå íàãðóçêè, çàùèùàÿ îðãàíèçì îò ÷óæåðîäíûõ äëÿ íåãî âåùåñòâ.
Àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò ýòî ìóëüòèôàêòîðíûé äåðìàòîç ñ íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ, ðàçâèâàþùèéñÿ ó 8085 % äåòåé íà ïåðâîì ãîäó æèçíè, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ íàðóøåíèÿìè èììóííîé ñèñòåìû, ôóíêöèîíàëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè íåðâíîé ñèñòåìû, çóäÿùèìè ïîðàæåíèÿìè êîæè ñ íàëè÷èåì ïîëèìîðôèçìà.
Ïðè àòîïè÷åñêîì äåðìàòèòå ïóñêîâûì ìåõàíèçìîì ÿâëÿåòñÿ ïèùåâàÿ àëëåðãèÿ, êîòîðàÿ ïðîÿâëÿåòñÿ â ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå. Äëÿ èììóííîé ñèñòåìû ðåáåíêà ïèùåâûå áåëêè ÷óæåðîäíû.  æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå ðåáåíêà áåëêè ïðåâðàùàþòñÿ â ïîëèïåïòèäû è àìèíîêèñëîòû. Ïîëèïåïòèäû ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé àëëåðãèè â ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå, íî äàëåêî íå âñå âûçûâàþò àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïèùåâàÿ àëëåðãèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ðåäêèìè ýïèçîäàìè âûñûïàíèé íà êîæå. Òîëüêî â íåáîëüøîì ïðîöåíòå ïðîöåññ ïðîòåêàåò õðîíè÷åñêè.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê àòîïè÷åñêîìó äåðìàòèòó îáóñëîâëåíà ãåíåòè÷åñêèìè ôàêòîðàìè.
Ïîëèïåïòèäû çàõâàòûâàþòñÿ Ì-êëåòêàìè è ôàãîöèòèðóþùèìè êëåòêàìè. Ýòè êëåòêè íîñÿò íàçâàíèå àíòèãåíïðåäñòàâëÿþùèìè êëåòêàìè.
Èììóííûé îòâåò íà ïèùåâûå áåëêè ïðîèñõîäèò â ëèìôîóçëàõ, îáñëóæèâàþùèõ ëèìôîèäíóþ ñèñòåìó æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, çäåñü ïðîèñõîäèò âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó àíòèãåíïðåäñòâëÿþùèìè êëåòêàìè è Ò-êëåòêàìè. Ò-êëåòêè ïðîäóöèðóþò öèòîêèíû âåùåñòâà, ïðèíèìàþùèå íåïîñðåäñòâåííîå ó÷àñòèå â âîçíèêíîâåíèè çàáîëåâàíèÿ. Âûäåëÿåòñÿ èììóíîãëîáóëèí Å, âîçíèêàåò çóä, â êîñòíîì ìîçãå ñîçðåâàþò ýîçèíîôèëû, îíè ìèãðèðóþò â êîæó. Ïîïàäàíèå àêòèâèðîâàííûõ êëåòîê â êîæó ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì, êîòîðûé ïðîèñõîäèò èç-çà îñîáåííîñòåé èììóííîé ñèñòåìû.  ñëó÷àå íàðóøåíèÿ êîæíîãî ïîêðîâà íåïèùåâûå âåùåñòâà ïîïàäàþò â êîæó. ×àñòûì ñïóòíèêîì àëëåðãè÷åñêîãî äåðìàòèòà ÿâëÿåòñÿ ñòàôèëîêîêê, ñîäåðæàùèé ñòðóêòóðû, êîòîðûå ìîãóò àêòèâèðîâàòü Ò-êëåòêè. Ýòî ïðîâîöèðóåò îáîñòðåíèå.
Îñíîâíûì ôàêòîðîì ìåõàíèçìà ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà ÿâëÿþòñÿ Ò-êëåòêè, îäíàêî, â ðàçâèòèè çàáîëåâàíèÿ ïðèíèìàþò ó÷àñòèå Â-êëåòêè, êîòîðûå ïðîäóöèðóþò àíòèòåëà IgE è IgG. Ýòîò ïðîöåññ âîçíèêàåò òîëüêî ïðè íàëè÷èè Ò-êëåòîê. Òàêèì îáðàçîì, â ðàçâèòèè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà ïðèíèìàþò ó÷àñòèå è IgE, è IgG.
Ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ïðè àòîïè÷åñêîì äåðìàòèòå ñîñòîèò èç äâóõ ðåàêöèé íåìåäëåííîé è ïîçäíåé ôàçû àëëåðãè÷åñêîãî îòâåòà.
Íåìåäëåííàÿ ðåàêöèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ èíòåíñèâíûì çóäîì è ãèïåðåìèåé, êîãäà â îòâåò íà âîçäåéñòâèå àëëåðãåíà òó÷íûå êëåòêè, íà êîòîðûõ ôèêñèðîâàíû ìîëåêóëû àëëåðãåíñïåöèôè÷åñêîãî IgE, âûñâîáîæäàþò ìåäèàòîðû âîñïàëåíèÿ.
Çà íåé ñëåäóåò ïîçäíÿÿ ôàçà ðåàêöèè, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ èíôèëüòðàöèåé Ò-ëèìôîöèòîâ, ñèíòåçèðóþùèå èíòåðëåéêèíû. Äàëüøå ïðîöåññ ïðèîáðåòàåò õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå. Åãî ïîääåðæèâàåò çóäî-ðàñ÷åñî÷íûé öèêë, ïîñêîëüêó çóä ïîñòîÿííûé ñèìïòîì àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà. Ïðè ðàñ÷åñûâàíèè êîæè âûñâîáîæäàþòñÿ â ýòèõ ñëó÷àÿõ âåùåñòâà, ïðèâëåêàþùèå èììóíîêîìïåòåíòíûå êëåòêè â îáëàñòü êîæíîãî âîñïàëåíèÿ.
Ïðè ïîâûøåíèè àêòèâíîñòè èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê ïðè àëëåðãèè îíè íàõîäÿòñÿ ïîä âëèÿíèåì íåéðîâåãåòàòèâíîé ðåãóëÿöèè. Ó äåòåé èìååò ìåñòî âàãîòîíèÿ. Ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè ôîðìàìè àëëåðãè÷åñêîãî äåðìàòèòà ñíèæàåòñÿ ïîðîã ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ðàçëè÷íûì ñòðåññîâûì âëèÿíèÿì. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ïåðåíàïðÿæåíèå, ïåðåâîçáóæäåíèå, ñòðàõ. Ó òàêèõ äåòåé îòìå÷àþòñÿ äëèòåëüíî ïðîòåêàþùèå îáøèðíûå ïîðàæåíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ çóäîì.
Àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò îäíî èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé ó äåòåé, â ïîñëåäíèå ãîäû çàáîëåâàåìîñòü óâåëè÷èëàñü â äâà ðàçà. Çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ î÷åíü ðàíî, ó 80 % äåòåé çàáîëåâàíèå âîçíèêàåò äî 1 ãîäà, ó 15 % äî 5 ëåò. Àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì è ñàìûì ðàííèì ïðîÿâëåíèåì áîëåçíè, ÷àñòî âëå÷åò çà ñîáîé ðàçâèòèå áðîíõèàëüíîé àñòìû. Ðàçâèòèå àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà ìîæåò âîçíèêàòü ïðè ïðèìåíåíèè ëþáîãî ïðîäóêòà â ïèòàíèè ðåáåíêà. Àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ çàâèñèò îò ïðèðîäû àíòèãåíà, åãî äîçû, ÷àñòîòû ââåäåíèÿ, èíäèâèäóàëüíîé ïåðåíîñèìîñòè. Ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà îäíèì èç ïåðâûõ àëëåðãåíîâ ÿâëÿåòñÿ êîðîâüå ìîëîêî, êîòîðîå ñîäåðæèò îêîëî 1520 àíòèãåíîâ, èç êîòîðûõ íàèáîëåå àëëåðãåííûìè ÿâëÿþòñÿ: ?-ëàêòîãëîáóëèí, ?-ëàêòîàëüáóìèí, êàçåèí, áû÷èé ñûâîðîòî÷íûé àëüáóìèí. 8590 % äåòåé, ñòðàäàþùèõ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì, ñòðàäàþò àëëåðãèåé ê áåëêàì êîðîâüåãî ìîëîêà.
Òàáëèöà 29
Ïðîäóêòû, âûçûâàþùèå àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò
Ó äåòåé, íàðÿäó ñ âûñîêîé àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèåé íà áåëîê êîðîâüåãî ìîëîêà, ÷àñòî âûÿâëÿåòñÿ àëëåðãèÿ ê ïðîòåèíàì áåëêà (81 %), êóðèíîãî ÿéöà (62 %), ãëþòåíó (53 %), áåëêàì ðèñà (50 %). Ðåæå âñòðå÷àåòñÿ ñåíñèáèëèçàöèÿ ê áåëêàì ãðå÷êè (27 %), êàðòîôåëÿ (26 %), ñîè (26 %), ðåæå ê ïðîòåèíàì êóêóðóçû, ðàçëè÷íûõ ñîðòîâ ìÿñà.
Î÷åíü ÷àñòî ó äåòåé îòìå÷àåòñÿ ñåíñèáèëèçàöèÿ ê íåñêîëüêèì èíãðåäèåíòàì ê òðåì è áîëåå.
Åñëè ìàòü âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè óïîòðåáëÿëà ìíîãî ìîëîêà è ìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ, ó ðåáåíêà ìîæåò ðàçâèòüñÿ àëëåðãèÿ ê êîðîâüåìó ìîëîêó. Íà ïåðâîì ãîäó æèçíè ó áîëüíûõ äåòåé ïèùåâàÿ àëëåðãèÿ ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì ìåòîäîì ñåíñèáèëèçàöèè, íî â ïîñëåäóþùèå ãîäû çíà÷èìîñòü åå ñìåíÿåòñÿ ôîðìèðîâàíèåì áûòîâîé, ïûëüöåâîé, ãðèáêîâîé àëëåðãèé. Î÷åíü ÷àñòî âîçíèêàþò ïåðåêðåñòíûå ðåàêöèè (ñì. òàáë. 30).
Òàáëèöà 30
Ïåðåêðåñòíûå ðåàêöèè íà ïèùåâûå è íåïèùåâûå àãåíòû (Ðåâÿêèíà Â. À., Áîðîâíà Ò.Å., 2002 ã.)
Íàèáîëåå ÷àñòî àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè âîçíèêàþò íà ñëåäóþùèå ïðîäóêòû: öåëüíîå ìîëîêî, ÿéöà, ðûáó è ìîðåïðîäóêòû, ïøåíèöó, ðîæü, ìîðêîâü, ïîìèäîðû, ïåðåö, êëóáíèêó, çåìëÿíèêó, ìàëèíó, öèòðóñîâûå, àíàíàñû, õóðìó, äûíþ, êîôå, êàêàî, øîêîëàä, ãðèáû, îðåõè, ìåä.
Àëëåðãè÷åñêèé äåðìàòèò â ïîñëåäíèå ãîäû ìîãóò âûçûâàòü ïèùåâûå äîáàâêè, ñîäåðæàùèå êîíñåðâàíòû, àðîìàòèçàòîðû, âêóñîâûå äîáàâêè, ýìóëüãàòîðû. Ê òàêèì êðàñèòåëÿì îòíîñèòñÿ Å-102 òàðòðàçèí, êîòîðûé îêðàøèâàåò ïèùåâûå ïðîäóêòû â æåëòûé öâåò. Ðàçâèòèþ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü ñåðíûå äîáàâêè â âèäå ìåòàáèñóëüôàòà, ñîåäèíåíèÿ ñåðû (Å-220-227), ïîäñëàñòèòåëè.
Êëèíèêà. Àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò íà÷èíàåòñÿ ñ ïîêðàñíåíèÿ è øåëóøåíèÿ êîæè ùåê, ãîëîâû çà óøàìè, ïîðàæåíèÿ êîæè ÿãîäèö. Ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè çàáîëåâàíèÿ ïîðàæàåòñÿ êîæà òóëîâèùà, ðóê, íîã ñ ïîÿâëåíèåì êîðîê, çóäà, ìîêíóòèÿ.
 áîëåå ñòàðøåì âîçðàñòå îñíîâíûìè ñèìïòîìàìè ÿâëÿþòñÿ:
1) çóä;
2) õàðàêòåðíîå ðàñïîëîæåíèå ñûïè;
3) õðîíè÷åñêèé èëè ðåöèäèâèðóþùèé äåðìàòèò.
Äîïîëíèòåëüíûìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ:
1) íà÷àëî â ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå;
2) ÷àñòûå èíôåêöèè êîæíûõ ïîêðîâîâ;
3) äåðìàòèòû êèñòåé è ñòîï;
4) ðåöèäèâèðóþùèå êîíúþíêòèâèòû;
5) áëåäíîñòü èëè ïîêðàñíåíèå ëèöà;
6) ïåðåôîëëèêóëÿðíàÿ ëîêàëèçàöèÿ âûñûïàíèÿ;
7) ñêëàäêè íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè òåëà;
8) çóä ïðè ïîâûøåííîì ïîòîîòäåëåíèè;
9) áåëûé äåðìîãðàôèçì;
10) ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ýìîöèîíàëüíûì âîçäåéñòâèÿì è âëèÿíèþ ôàêòîðîâ âíåøíåé ñðåäû.
Äèàãíîñòèêà. Äèàãíîç àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà íà îñíîâàíèè èìåþùèõñÿ ïðèçíàêîâ áóäåò ñ÷èòàòüñÿ äîñòîâåðíûì, åñëè ó áîëüíîãî èìåþòñÿ òðè îñíîâíûõ è òðè è áîëåå äîïîëíèòåëüíûõ ïðèçíàêà. Òåì íå ìåíåå, îñíîâíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ: êîæíûé çóä è ïîâûøåííàÿ êîæíàÿ ðåàêòèâíîñòü. Äëÿ çóäà õàðàêòåðíû åãî ïîñòîÿííîñòü â òå÷åíèå äíÿ, à òàêæå åãî óñèëåíèå óòðîì è íî÷üþ. Çóä íàðóøàåò ñîí ðåáåíêà, ïîÿâëÿåòñÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü, íàðóøàåòñÿ êà÷åñòâî æèçíè, îñîáåííî ó ïîäðîñòêîâ, ïîÿâëÿåòñÿ òðóäíîñòü ê îáó÷åíèþ. Êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ ïðè àòîïè÷åñêîì äåðìàòèòå õàðàêòåðèçóþòñÿ ñèëüíûì çóäîì, ýðèòåìàòîçíûìè ïàïóëàìè íà ôîíå ãèïåðåìèðîâàííîé êîæè, êîòîðûå ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàñ÷åñàìè è ñåðîçíûì ýêññóäàòîì. Ýòî õàðàêòåðíî äëÿ îñòðîãî äåðìàòèòà.
Ïðè ïîäîñòðîì òå÷åíèè ïîÿâëÿþòñÿ ýðèòåìàòîçíûå ýëåìåíòû, ïîêðûòûå êîðî÷êîé.
 ñëó÷àå õðîíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ íàáëþäàþòñÿ òàêèå ÿâëåíèÿ, êàê: óòîëùåíèå êîæè, ñóõîñòü êîæè, âûðàæåííîñòü êîæíîãî ðèñóíêà è ôèáðîçíûå ïàïóëû.
Ëîêàëèçàöèÿ âûñûïàíèé çàâèñèò îò âîçðàñòà è ñòåïåíè õðîíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà.  ãðóäíîì âîçðàñòå âûñûïàíèÿ ðàñïîëàãàþòñÿ â îáëàñòè ëèöà è ÿãîäèö, ïîñëå äåñÿòè ìåñÿöåâ âûñûïàíèÿ ëîêàëèçóþòñÿ íà ðàçãèáàòåëüíûõ ïîâåðõíîñòÿõ êîíå÷íîñòåé, ó ïîäðîñòêîâ âûñûïàíèÿ ðàñïîëàãàþòñÿ íà ñãèáàõ ðóê è íîã â îáëàñòè ëîêòåâûõ è êîëåííûõ ñóñòàâîâ, à òàêæå íà øåå. Ïðè óõóäøåíèè ñîñòîÿíèè ñûïü ïîÿâëÿåòñÿ è íà äðóãèõ ó÷àñòêàõ êîæè.
Äèàãíîç àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà îñíîâûâàåòñÿ íà îñíîâàíèè æàëîá, ñâåäåíèé, ÷åòêî óêàçûâàþùèõ íà ñâÿçü îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ñ ïðè÷èííî-çíà÷èìûì àëëåðãåíîì, îïðåäåëåíèè êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ äåðìàòèòà, íàëè÷èè ôàêòîðîâ, ïðîâîöèðóþùèõ îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ àëëåðãåííûõ è íåàëëåðãåííûõ. Äëÿ äèàãíîñòèêè ïðîâîäÿò ñïåöèàëüíîå àëëåðãîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, êîòîðîå âêëþ÷àåò àíàëèç àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ, îïðåäåëåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë ê àëëåðãåíó â ñîñòàâå IgE, ïîñòàíîâêó êîæíûõ ïðîá.
Óðîâåíü èììóíîãëîáóëèíà Å ê ðàçëè÷íûì àëëåðãåíàì îïðåäåëÿþò â êðîâè ñ ïîìîùüþ èììóíîôåðìåíòíîãî èëè ðàäèîèììóííîãî ìåòîäà. Ðåçóëüòàòû âûðàæàþòñÿ â áàëëàõ îò íóëÿ äî ÷åòûðåõ. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ IgE ê àëëåðãåíó â äâà áàëëà è áîëüøå ïîäòâåðæäàåò íàëè÷èå ñåíñèáèëèçàöèè.
Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿþòñÿ ýëèìèíàöèîííî-ïðîâîêàöèîííûå ïðîáû. Â ïðàêòèêå ïðèìåíÿåòñÿ îòêðûòàÿ ïðîáà, ïðè êîòîðîé ïðîäóêò äàþò áîëüíîìó è íàáëþäàþò çà ðåàêöèåé.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê ïîñòàíîâêå ïðîâîêàöèîííûõ ïðîá ìîãóò áûòü:
1) íåìåäëåííàÿ ðåàêöèÿ â òå÷åíèå 3 ìèí äî 2 ÷ ïîñëå åäû, èëè êîíòàêòà ñ ïàðàìè, âîçäåéñòâèåì íà êîæó;
2) àíàôèëàêòè÷åñêèé øîê, îòåê Êâèíêå â àíàìíåçå, ïðèñòóï áðîíõèàëüíîé àñòìû;
3) òÿæåëîå ñîìàòè÷åñêîå çàáîëåâàíèå;
4) íàëè÷èå èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ïðîâîêàöèîííûå ïðîáû ïðîâîäÿòñÿ âíå îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Ëå÷åíèå. Àëëåðãè÷åñêèé äåðìàòèò ëå÷èòñÿ êîìïëåêñíî. Íà ïåðâîì ìåñòå íàõîäÿòñÿ ýëèìèíàöèÿ ïðè÷èííî-çíà÷èìûõ àëëåðãåíîâ, êîòîðàÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ àëëåðãîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ.
Ñòàíäàðòíîé ýëèìèíàöèîííîé äèåòû íå ñóùåñòâóåò.  ñâÿçè ñ ýòèì ïðè âûÿâëåíèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè ïàöèåíòà ê îïðåäåëåííûì ïèùåâûì ïðîäóêòàì íàçíà÷àþò îïðåäåëåííóþ ýëèìèíàöèîííóþ äèåòó. Ïðè îòñóòñòâèè â òå÷åíèå äåñÿòè äíåé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè äèåòó ïåðåñìîòðåòü. Äåòÿì ýëèìèíàöèîííàÿ äèåòà íàçíà÷àåòñÿ íà 6-8-ì ìåñÿöàõ, çàòåì îíà ïåðåñìàòðèâàåòñÿ, òàê êàê ñ âîçðàñòîì ìåíÿåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àëëåðãåíàì.
Ýëèìèíàöèîííàÿ äèåòà â ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå.  äèåòå ó äåòåé äî ïîëóòîðà ëåò èñêëþ÷àþòñÿ íàèáîëåå àëëåðãåííûå ïðîäóêòû, òàêèå êàê: ÿéöà, ðûáà, ìîðåïðîäóêòû, ãîðîõ, îðåõè, ïøåíî.
Íàçíà÷àþòñÿ áåçìîëî÷íûå ñìåñè â ñëó÷àÿõ, åñëè ó ðåáåíêà àëëåðãèÿ íà êîðîâüå ìîëîêî.
Íàçíà÷àþòñÿ ñìåñè íà îñíîâå ãèäðîëèçàòà áåëêà.
Ðåáåíîê äîëæåí íàõîäèòüñÿ íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè íå ìåíåå, ÷åì äî øåñòè ìåñÿöåâ.
Êîðìÿùàÿ ìàòü îáÿçàíà èñêëþ÷èòü èç ñâîåãî ðàöèîíà ïðîäóêòû, ê êîòîðûì âûÿâëåíà ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü ó ðåáåíêà.
Ïðèêîðì äåòÿì íàçíà÷àåòñÿ íå ðàíåå 6 ìåñÿöåâ.
Òàáëèöà 31
Ïðèìåðíûé ñðåäíåñóòî÷íûé íàáîð ïðîäóêòîâ ãèïîàëëåðãåííîé äèåòû äëÿ êîðìÿùèõ ìàòåðåé, äåòè êîòîðûõ ñòðàäàþò àëëåðãè÷åñêèì äåðìàòèòîì (â ñðàâíåíèè ñ ôèçèîëîãè÷åñêîé äèåòîé)
Îêîí÷àíèå òàáë. 31
Òàáëèöà 32
Ïðèìåðíûé ñðåäíåñóòî÷íûé íàáîð ïðîäóêòîâ íåñïåöèôè÷åñêîé ãèïîàëëåðãåííîé äèåòû äëÿ äåòåé ÷åòûðåõ âîçðàñòíûõ ãðóïï
Îêîí÷àíèå òàáë. 32
Ïðè äåðìàòèòå, âîçíèêàþùåì íà äîìàøíþþ ïûëü, ïðîâîäÿòñÿ ñëåäóþùèå ìåðîïðèÿòèÿ:
1) ðåãóëÿðíàÿ âëàæíàÿ óáîðêà;
2) ìàòðàñû è ïîäóøêè ïîêðûâàþòñÿ ïëàñòèêîâûìè êîíâåðòàìè íà ìîëíèè;
3) ïîñòåëüíîå áåëüå åæåíåäåëüíî ñòèðàåòñÿ â ãîðÿ÷åé âîäå;
4) ïîäóøêè äîëæíû èìåòü ñèíòåòè÷åñêèé íàïîëíèòåëü è ïîêðûâàòüñÿ äâóìÿ íàâîëî÷êàìè;
5) ìåáåëü â êâàðòèðå äîëæíà áûòü èç äåðåâà, êîæè, âèíèëà;
6) áîëüíûì íå ðàçðåøàåòñÿ ïðèñóòñòâîâàòü ïðè óáîðêå ïîìåùåíèÿ;
7) ïðè èñïîëüçîâàíèè êîíäèöèîíåðîâ äîëæíà áûòü ðåãóëÿðíîé òåìïåðàòóðà, íå äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ óâëàæíèòåëè è èñïàðèòåëè áåç êîíòðîëÿ âëàæíîñòè â ïîìåùåíèè.
 ñëó÷àå àëëåðãèè ê ïëåñíåâûì ãðèáêàì ïðîâîäÿòñÿ ñëåäóþùèå ýëèìèíàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ:
1) ïðè óáîðêå âàííîé êîìíàòû íåîáõîäèìî íå ìåíåå ÷åì îäèí ðàç â ìåñÿö ïðèìåíÿòü ñðåäñòâà, ïðåäóïðåæäàþùèå ðîñò ïëåñåíè;
2) íà êóõíå óñòàíàâëèâàåòñÿ âûòÿæêà äëÿ óäàëåíèÿ âëàãè ïðè ïðèãîòîâëåíèè ïèùè;
3) áîëüíûì íå ðàçðåøàåòñÿ êîñèòü òðàâó, óáèðàòü ëèñòüÿ.
Ìåðû ïî ïðåäóïðåæäåíèþ ýïèäåðìàëüíîé ñåíñèáèëèçàöèè:
1) íå ðåêîìåíäóåòñÿ íîñèòü îäåæäó, â ñîñòàâ êîòîðîé âõîäÿò øåðñòü, íàòóðàëüíûé ìåõ;
2) ðåêîìåíäóåòñÿ èçáåãàòü ïîñåùåíèÿ çîîïàðêà, öèðêà, êâàðòèð, ãäå èìåþòñÿ äîìàøíèå æèâîòíûå;
3) â ñëó÷àå ïîïàäàíèÿ æèâîòíîãî â ïîìåùåíèå, íåîáõîäèìî ïîñëå åãî óäàëåíèÿ íåîäíîêðàòíî ïðîâåñòè âëàæíóþ óáîðêó.
Ïðè ïûëüöåâîé àëëåðãèè ïðîâîäÿòñÿ ñëåäóþùèå ìåðîïðèÿòèÿ:
1) ïðè öâåòåíèè ïëîòíî çàêðûâàþò îêíà è äâåðè;
2) îãðàíè÷èâàþòñÿ ïðîãóëêè;
3) íà ïåðèîä ïûëåíèÿ ìåíÿåòñÿ ìåñòî ïðîæèâàíèÿ;
4) çàïðåùàåòñÿ èñïîëüçîâàòü ðàñòèòåëüíûå êîñìåòè÷åñêèå ñðåäñòâà;
5) íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü ëå÷åíèå ðàñòèòåëüíûìè ïðåïàðàòàìè.
Ëåêàðñòâåííîå ëå÷åíèå
Äëÿ ëå÷åíèÿ àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà ïðèìåíÿþòñÿ ñðåäñòâà, áëîêèðóþùèå îòäåëüíûå çâåíüÿ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé:
1) àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû;
2) ìåìáðàíîòðîïíûå ïðåïàðàòû;
3) ãëþêîêîðòèêîèäû.
 êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ïðèìåíÿþòñÿ ýíòåðîñîðáèòû, ñåäàòèâíûå ñðåäñòâà, ïðåïàðàòû, óëó÷øàþùèå èëè âîññòàíàâëèâàþùèå ôóíêöèþ ïèùåâàðåíèÿ, ôèçèîòåðàïèÿ.
Ïðè ëå÷åíèè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà ó÷èòûâàåòñÿ âîçðàñò, ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ, îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêèé êàðòèíû, òÿæåñòü, ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, îñëîæíåíèÿ è ñîïóòñòâóþùèå ïàòîëîãèè.
Àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû. Îñíîâíûì ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ àíòèãèñòàìèííûõ ïðåïàðàòîâ ÿâëÿåòñÿ áëîêàäà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, âûçâàííîãî ñâÿçûâàíèåì IgE àíòèòåë ñ àëëåðãåíîì. Àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû áëîêèðóþò ãèñòàìèíîâûå Í1-ðåöåïòîðû, ÷òî ñíèæàåò âûðàæåííîñòü îòåêà, ãèïåðåìèè, çóäà. Ïîñëåäíèé ñèìïòîì çóä, íå âñåãäà èñ÷åçàåò íà ôîíå ýòîé òåðàïèè. Ïðè íàçíà÷åíèè àíòèãèñòàìèííûõ ïðåïàðàòîâ ó÷èòûâàþòñÿ îñîáåííîñòè ìåõàíèçìà èõ äåéñòâèÿ. Òàê, ïðåïàðàòû ïåðâîãî ïîêîëåíèÿ îáëàäàþò ñåäàòèâíûì äåéñòâèåì.  ñâÿçè ñ ýòèì îíè íå íàçíà÷àþòñÿ äåòÿì øêîëüíîãî âîçðàñòà â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïðè èõ ïðèìåíåíèè ñíèæàþòñÿ êîíöåíòðàöèÿ âíèìàíèÿ, ñïîñîáíîñòü ñîñðåäîòî÷èòüñÿ.  ñâÿçè ñî ñíèæåíèåì ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòîâ ïåðâîãî ïîêîëåíèÿ ïðè äëèòåëüíîì èõ ïðèìåíåíèè, ðåêîìåíäóåòñÿ èõ ñìåíà êàæäûå 7-10 äíåé èëè íàçíà÷àòü ïðåïàðàòû âòîðîãî ïîêîëåíèÿ. Ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè ïðîöåññà, ïðè âûðàæåííîé ýîçèíîôèëèè íàçíà÷àþò öåòèðèçèí, êëàðèòèí (ïðåïàðàòû ïðîëîíãèðîâàííîãî äåéñòâèÿ Í1-áëîêàòîðû âòîðîãî ïîêîëåíèÿ). Îíè èìåþò âûñîêóþ ñïåöèôè÷íîñòü, íà÷èíàþò äåéñòâîâàòü ÷åðåç 30 ìèí, îñíîâíîé ýôôåêò ïðîäîëæàåòñÿ äî 24 ÷, íå âîçäåéñòâóþò íà äðóãèå âèäû ðåöåïòîðîâ, à òàêæå îíè íå ïðîíèêàþò ÷åðåç ãåïàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð.
Ïðèìåíåíèå êîðòèêîñòåðîèäîâ. Ïðèìåíåíèå ãëþêîêîðòèêîèäîâ ïåðîðàëüíî ïîêàçàíî ïðè êðàéíå òÿæåëîì òå÷åíèè àëëåðãè÷åñêîãî äåðìàòèòà. Îíè íàçíà÷àþòñÿ â ýòèõ ñëó÷àÿõ ìåñòíî. Ïðè ìåñòíîì ïðèìåíåíèè êîðòèêîñòåðîèäû ïîäàâëÿþò êîìïîíåíòû àëëåðãè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ, âûäåëåíèå ìåäèàòîðîâ, ìèãðàöèþ êëåòîê â îáëàñòü ïîðàæåíèÿ êîæè, îíè âûçûâàþò ñóæåíèå ñîñóäîâ, óìåíüøàþò îòåê. Îíè ñíèìàþò ÿâëåíèÿ äåðìàòèòà â îñòðîì è õðîíè÷åñêîì ïåðèîäàõ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçðàáîòàíà ñåðèÿ ïðåïàðàòîâ, äîñòàòî÷íî áåçîïàñíûõ äëÿ ïðèìåíåíèÿ ó äåòåé: â âèäå ëîñüîíîâ, êðåìîâ, ìàçåé. Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíåíèå òàêèõ ñðåäñòâ, êàê àäâàíòàí è äð. Åãî èñïîëüçóþò ñ 4ìåñÿöåâ è â ðàçëè÷íûõ âèäàõ. Ýôôåêòèâíûì ÿâëÿåòñÿ ýëîêîì. Îí íå âûçûâàåò ñèñòåìíîãî äåéñòâèÿ, è åãî ìîæíî ïðèìåíÿòü îäèí ðàç â ñóòêè, åãî ýôôåêò îáíàðóæèâàåòñÿ óæå â ïåðâûå äíè.
Ïðè âûáîðå êîðòèêîñòåðîèäíûõ ñðåäñòâ íåîáõîäèìî ñòðåìèòüñÿ ëèêâèäàöèè îñòðûõ ñèìïòîìîâ àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà â êîðîòêèå ñðîêè. Íåñìîòðÿ íà ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, êîðòèêîñòåðîèäíûå ïðåïàðàòû ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûìè â ëå÷åíèè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà.
Òàáëèöà 33
Êëàññèôèêàöèÿ òîïè÷åñêèõ êîðòèêîñòåðîèäîâ ïî ñòåïåíè àêòèâíîñòè (Ñìîëêèí Þ. Ñ., 2003)
Îêîí÷àíèå òàáë. 33
Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìè ÿâëÿþòñÿ ?-ìåòàçîíñîäåðæàùèå ìàçè, ïðèìåíåíèå êîòîðûõ äëèòåëüíîå âðåìÿ íå ðåêîìåíäóåòñÿ. Ê òàêèì ñðåäñòâàì îòíîñèòñÿ àêðèäåðì. Àêðèäåðì è àêðèäåðì ÃÊ îáëàäàþò óâëàæíÿþùèì äåéñòâèåì è ïðåäîòâðàùàþò âûñûõàíèå êîæè.  ñîñòàâ àêðèäåðìà Ñ âõîäèò ñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà, êîòîðàÿ ðàçìÿã÷àåò è îòøåëóøèâàåò ÷åøóéêè ýïèäåðìèñà. Êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò àêðèäåðì ÃÊ ñîäåðæèò â ñâîåì ñîñòàâå ãåíòàìèöèí (àíòèáèîòèê) è ïðîòèâîãðèáêîâîå ñðåäñòâî. Îí îêàçûâàåò àíòèáàêòåðèàëüíûé è ïðîòèâîãðèáêîâûé ýôôåêò.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê íàçíà÷åíèþ àêðèäåðìà ÿâëÿþòñÿ:
1) ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ïðåïàðàòó;
2) òóáåðêóëåç êîæè;
3) âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ êîæè;
4) âàêöèíàöèÿ;
5) ïåðîðàëüíûé äåðìàòèò;
6) ðîçîâûå óãðè;
7) âîçðàñò ðåáåíêà äî 1 ãîäà;
8) íå ïðèìåíÿåòñÿ íà ëèöå, øåå, â åñòåñòâåííûõ ñêëàäêàõ.
Òàáëèöà 34
Ëåêàðñòâåííûå ôîðìû àêðèäåðìà (Å. Â. Ìàòóøåâñêèé).
Ïðè ëå÷åíèè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà ó äåòåé ïðèìåíÿþòñÿ è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå íàðóæíûå ñðåäñòâà: ñåðà, äåãîòü, ËÑÄ-3, ïåðóàíñêèé áàëüçàì, ãëèíà.
 ñâÿçè ñ ñóõîñòüþ êîæè ðåêîìåíäóåòñÿ îáåñïå÷èòü âëàæíîñòü îêðóæàþùåé ñðåäû. Ïîñëå êóïàíèÿ íåîáõîäèìî íàíåñòè íà ïîðàæåííóþ êîæó ëå÷åáíûå ñðåäñòâà, íà îñòàëüíóþ ÷àñòü òåëà óâëàæíÿþùèå êðåìû.
Ìûòü ðåáåíêà íåîáõîäèìî ïðîõëàäíîé âîäîé (íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîäîëæèòåëüíûå êóïàíèÿ è ãîðÿ÷àÿ âîäà, ïðèìåíÿòü ñïåöèàëüíûå øàìïóíè òèïà Ôðèäåðìäåãîòü, Ôðèäåðì öèíê, Ôðèäåðì ðÍ-áàëàíñ.
Ïðè âòîðè÷íîì èíôèöèðîâàíèè êîæè ïðèìåíÿþòñÿ â âèäå ìàçåé ïàñòû, ñîäåðæàùèå 35%-íîãî ýðèòðîìèöèíà. Îáðàáîòêà êîæè ðàñòâîðàìè áðèëëèàíòîâîãî çåëåíîãî, ìåòèëåíîâîãî ñèíåãî.
Ïðè ãðèáêîâîé èíôåêöèè íàçíà÷àþò êðåìû Íèçîðàë, Êëîòðèìàçîë è äð.
Ñòîéêèé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò ïðè àòîïè÷åñêîì äåðìàòèòå âîçíèêàåò ïðè ïðàâèëüíîì ñî÷åòàíèè ýëèìèíàöèè àëëåðãåíà, ó÷åòå âñåõ ôàêòîðîâ ìåõàíèçìà ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ, ïðèìåíåíèè ìåñòíî ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, êîððåêöèè íåéðîâåãåòàòèâíûõ äèñôóíêöèé.
Источник
Кемеровская областная научная медицинская библиотека Информационно-библиографический отдел |
Рекомендательный список литературы по теме: «Атопический дерматит у детей и подростков» (2001-2007 гг.)
Книги
Абек, Д. Болезни кожи у детей. Диагностика и лечение / Д. Абек, В. Бургдорф, Х. Кремер; пер. с англ. В. П. Адаскевич. — М.: Мед. лит., 2007. — 160 с. (Шифр 616.5-053.2 А-14)
Делягин, В. М. Атопический дерматит у детей. Современные концепции патогенеза и терапии: руководство для практических врачей / В. М. Делягин, А. Г. Румянцев. — М.: МАКС Пресс, 2004. — 68 с. (Шифр 616.5-002-053.2 Д-29)
Матушевская, Е. В. Атопический дерматит. Этиология и патогенез, подходы к терапии / Е. В. Матушевская, Е.В. Свирщевская. — М.: Акрихин, Б.г. — 28 с. (Шифр 616.5-002 М-34)
Методы коррекции дисбиотических нарушений кишечника у детей с атопическим дерматитом: учебное пособие / под ред. проф. Л.Ф. Казначеевой. — Новосибирск: Сибмедиздат, 2004. — 72 с. (Шифр 616.34-008.87 М-545)
Статьи из журналов
Анализ структуры микробиоценоза кожи у детей с атопическим дерматитом / Л. А. Хаертдинов, Э. Н. Мингазова, Н. И. Глушко, Т. Г. Маланичева // Казан. мед. журн. — 2005. – N 6. — C. 489-490.
Арзуманян, В. Г. Онихомикоз или онихобактериоз: дифференциальная диагностика и перспективы антибиотикотерапии / В. Г. Арзуманян, Т. И. Кабаева, М. Ф. Латыпова // Пробл. мед. микологии. — 2006. – N 1. — C. 31-34.
Арзуманян, В. Г. Онихомикоз или онихобактериоз: дифференциальная диагностика и перспективы антибиотикотерапии / В. Г. Арзуманян, Т. И. Кабаева, М. Ф. Латыпова // Пробл. мед. микологии. — 2006. – N 1. — C. 31-34.
Атопический дерматит у подростков: качество жизни и особенности терапии / И. А. Горланов [и др.] // Мед. вестн. — 2007. — N 1. — C. 14.
Булина, О. В. Параметры цитокинового звена иммунитета у детей старшего возраста при атопическом дерматите / О. В. Булина, И. А. Горланов, Н. М. Калинина // Аллергология. — 2004. — N 1. — C. 27-30.
Зайцева, О. Атопический дерматит у детей / О. Зайцева // Мед. газ. — 2007. — № 16. — С. 8-9.
Китарова, Г. С. Изолированные и сочетанные аллергические заболевания у детей / Г. С. Китарова // Сиб. мед. журн. — 2005. — N3. — C. 29-31.
Комплексное лечение атопического дерматита / И. В. Хамаганова [и др.] // Клин. дерматология и венерология. — 2007. — N 3. — C. 87-89.
Короткий, Н. Г. Наружная терапия атопического дерматита / Н. Г. Короткий, А. А. Тихомиров, Б. Н. Гамаюнов // Consilium medicum. Дерматология. — 2006. — Приложение. — C. 16-19.
Короткий, Н. Г. Наружная терапия атопического дерматита: эффективность и безопасность нестероидных ингибиторов воспалительных цитокинов / Н. Г. Короткий, А. А. Тихомиров // Педиатрия. Consilium medicum. — 2005. — N 2. — C. 82-89.
Корсунская, И. М. Топикрем в уходе за детьми с нарушением кератинизации кожи / И. М. Корсунская, О. Б. Тамразова // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2006. — N 2. — C. 55-57.
Курдина, М. И. Оценка эффективности и переносимости крема Элидел при длительном лечении атопического дерматита / М. И. Курдина // Рус. мед. журн. — 2003. – N 8. — C. 473-475.
Лечение атопического дерматита методом ПУВА-терапии с аммифурином / Ю. С. Бутов [и др.] // Рос. журн. кож. и венер. болезней. — 2007. — N 3. — C. 22-25.
Маланичева, Т. Г. Антибактериальная и антимикотическая терапия детей, больных атопическим дерматитом, осложненным стафилококковой и грибковой инфекциями / Т. Г. Маланичева, Л. А. Хаертдинова, Н. И. Глушко // Казан. мед. журн. — 2007. – N 1. — C. 13-15.
Манкевич, Р. Н. Влияние атопического дерматита на состояние желудочно-кишечного тракта у детей и подростков / Р. Н. Манкевич // Здравоохранение. — 2004. — N 11. — С.53-56.
Маркин, А. В. Значение носительства Candida albicans детьми с атопическим дерматитом / А. В. Маркин // Пробл. мед. микологии. — 2002. — N 2. — C. 36-39.
Нестероидная наружная терапия активированным цинк пиритионом атопического дерматита и псориаза у детей / В. И. Кулагин, А. Г. Шекрота, Л. А. Павлова и др. // Педиатрия. — 2005. – N 6. — C. 57-61.
Опыт применения крема Элидел в терапии атопического дерматита у детей и взрослых / Н. В. Кунгуров [и др.] // Рус. мед. журнл. — 2004. — N 4. — C. 171-175.
Особенности и методы коррекции микробиоценоза кожи у детей с атопическим дерматитом / Н. И. Пенкина, А. М. Ожегов, И. И. Балаболкин, Р. М. Загртдинова // Рос. журн. кож. и венер. болезней. — 2006. – N 1. — C. 12-14.
Павлова, О. В. Опыт применения цетиризина (аллертека) в терапии больных атопическим дерматитом и экземой / О. В. Павлова // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2005. — N 4. — С.41-43.
Пампура, А. Н. Клинические проявления пищевой аллергии у детей / А. Н. Пампура, А. И. Хавкин // Мед. вестн. — 2007. — № 25. — С. 9-10.
Пампура, А. Н. Цинк в борьбе с атопическим дерматитом у детей: [беседа с рук. отд. аллергологии и клин. иммунологии ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава», д-ром мед. наук А. Н. Пампурой] / А. Н. Пампура; Сост. О. Захарова // Мед. вестн. — 2007. — № 4. — С. 13.
Пащенко, Н. А. Пример интегративного подхода к лечению больной с атопическим дерматитом / Н. А. Пащенко, М. В. Елисеева, О. Ю. Бабкина // Новые С.-Петерб. Врачеб. Ведомости. — 2005. – N 1. — C. 88-92.
Перминова, Е. В. КВЧ-терапия и инфракрасное излучение в комплексном лечении детей, страдающих атопическим дерматитом / Е. В. Перминова, Т. Д. Гриднева // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. — 2005. – N 2. — C. 24-26.
Смирнова, Галина Ивановна. Патогенетические основы повышения эффективности наружной терапии атопического дерматита у детей / Г. И. Смирнова // Рус. мед. журн. — 2005. – N 16. — C. 1075-1081.
Смолкин, Ю. С. Эффективность применения крема Экзомега при атопическом дерматите у детей / Ю. С. Смолкин, А. А. Чебуркин // Рус. мед. журн. — 2003. – N 17. — C. 976-979.
Федоров, С. М. Атопический дерматит / С. М. Федоров, М. Н. Шеклакова, И. Я. Пинсон // Рус. мед. журн. — 2001. — N 3/4. — C. 153-156.
———————————————————————————————————————————-
К сведению медицинских работников
Необходимую литературу Вы можете получить в Кемеровской областной научной медицинской библиотеке по адресу:
650991 ГСП-1 г. Кемерово, пр. Октябрьский, 22;
(8-3842) 52-19-91 (директор),
52-89-59 (абонемент),
52-71-91(информ.-библиогр. отд);
Факс (8-3842) 52-19-91
e-mail: medibibl@
https://www.kuzdrav.ru/medlib
с 8 –18; суббота — 9-17;
выходной день — воскресенье.
Копии документов можно сделать в Кемеровской ОНМБ. Кроме того, работают МБА и электронная доставка документов (можно заказать документы из фондов Кемеровской ОНМБ и Центральной научной медицинской библиотеки, г. Москва).
Источник
