Мария при атопическом дерматите
Продолжение
г) Смеси на козьем молоке (Нэнни, Кабрита и др) не являются способом лечения АтД. Если у ребенка непереносимость коровьего молока, у него почти наверняка есть и непереносимость козьего, их белковый состав почти идентичен.
Смеси на соевом белке (Фрисосой, Симилак Изомил и тд) использовать при АтД нужно с осторожностью, поскольку соя сама по себе является сильным аллергеном. Но иногда соевая смесь при АтД приносит клиническое облегчение.
Смеси с частичным гидролизом белка (Нутрилон Комфорт, Нан ГА и тд) — это не лечение АтД, это профилактика пищевой аллергии; используются до старта симптомов, если есть предпосылки (прежде всего, отягощенный семейный анамнез).
Смеси с полным гидролизом белка (Нутрилон Пепти Аллергия, Фрисопеп АС и др) показаны только той части детей, у которых АтД связан с пищевой аллергией. Это определяется индивидуально: по крови в стуле, по эозинофилии в анализе крови, по уровню общего IgE, и, главное, по положительному клиническому ответу на эти смеси.
Смеси аминокислотные (Неокейт, Альфаре Амино и тд) — используются когда есть тяжелая пищевая аллергия, при недостаточном клиническом ответе на полногидролизные смеси.
д) Местные (топические) глюкокортикостероидные кремы, или, в просторечии, «гормональные мази» — показаны только при выраженном обострении, только коротким курсом, только после обсуждения с врачом правил их применения.
Таблица активности основных топических стероидов — в приложенной к посту фотографии.
е) Топические ингибиторы кальциневрина (пимекролимус и такролимус) — по эффекту и показаниям похожи на топические стероиды, но не содержат гормонов (для некоторых боязливых родителей это критично), и являются второй линией терапии в случаях, когда стероиды не подошли.
ж) Антигистаминные препараты первого (Супрастин, Фенистил и др) и второго (Зиртек, Кларитин и др) поколения НЕ лечат АтД, они только снижают зуд. Полезны только на пике зуда, для облегчения самочувствия.
з) Анализы на общий IgE, специфические IgE, эозинофильный катионный белок, Фадиатоп Иммунокап, скарификационные кожные пробы, прик-тесты и прочее аллергологическое обследование имеет высокую стоимость и показано далеко не всем пациентам, а тем кому все же показано — нередко ничем не помогает в тактике лечения. Поэтому до прямой рекомендации вашего врача сдавать все это не надо.
и) Прививки ребенку с АтД показаны еще больше, чем здоровому. Потому что если он заболеет, например, коклюшем, то риск аллергических реакций и обострений АтД от болезни и лекарств у него на несколько порядков выше, чем риск обострений и аллергических реакций на прививку от коклюша. Поэтому тут из двух зол выбираем меньшее.
Но вакцинировать следует на минимальном проявлении АтД: для кого-то это бархатистая кожа, а для кого-то сухость, лихенизация и немного царапин-расчесов — все индивидуально. И быть готовым к тому, что прививка может вызвать временное обострение АтД, которое, потом, снимается адекватной терапией. Подробнее о ложных противопоказаниях к прививкам: https://vk.com/wall10208768_2735
*****
Итак, со временем (примерно к школе) АтД проходит бесследно у 9 из 10 детей. Основа лечения: эмоленты постоянно и топические стероиды коротко и локально, при обострении. Суть лечения в увлажнении кожи, предотвращении обострений, лечении возникающих обострений и лечении их осложнений.
Никакой связи между дисбактериозом или кишечником вообще и АтД нет, это мифы. О дисбактериозе тут: https://vk.com/wall10208768_2853
Выявить и исключить аллерген, чтобы вылечить АтД — очень заманчивая идея, но почти никогда не работает. Во-первых, потому что только у трети больных есть эта связь (см выше), а во-вторых, если и удастся выявить пищевой аллерген — исключить его не так просто, как кажется. Особенно когда аллергенов много.
Источник
- Кожа здорового человека выполняет множество функций: защищает от механических повреждений, проникновения инфекции и аллергенов, потери влаги, перегревания или переохлаждения, постоянно обновляется, достаточно увлажнена, нормально реагирует на раздражители.
- У деток с атопическим дерматитом кожный барьер нарушен, и поэтому, свои функции кожа выполняет недостаточно хорошо.
Отсюда и симптомы:
- Сухость — из-за потери воды (это называется транэпидермальная потеря воды — ТЭП), недостаточной продукции натурального увлажняющего фактора (НПФ) и липидов кожи.
- Шелушение — из-за сухости и нарушения процессов кератинизации (обновления рогового слоя за счет постоянного отмирания и слущивания поверхностных клеток кожи-кератиноцитов, в норме мы не замечаем этого процесса)
- Зуд — у него много причин: и сухость, и воздействие множества медиаторов, воспаление, и нейрогенные и психологические причины (привычка чесаться), и внешние факторы (температура, влажность, механическое трение).
- Воспаление имеет иммунные механизмы и повышает восприимчивость кожи к различным раздражителям — внутренним или внешним.
Итак, механизм: кожный барьер нарушен, есть признаки воспаления, аллергены и другие раздражители могут проникать в кожу, еще больше провоцируя воспаление и сенсибилизацию (аллергизацию), все это вызывает зуд, ребенок расчесывает кожу, что еще больше усиливает воспаление и повреждение кожи.
- Вот вам и замкнутый круг.
Как выглядит атопический дерматит?
Высыпания зависят от возраста и расположены в типичных местах — с наиболее рыхлой кожей:
Младенцы – с 2-3 месяцев до 2 лет:
- Где? лицо, волосистая часть головы и разгибательные поверхности (колени, локти, ягодицы).
- Часто в этот период мы видим пузырьки, мокнутие, покраснение.
- Кожа сухая, шелушится.
- Малыша беспокоит зуд – трется об окружающие предметы.
- Часто присоединяется вторичная инфекция из-за расчесов
- Ухудшается сон
- Под подгузником кожа обычно чистая из-за повышенной влажности.
Дети от 2х лет до половой зрелости:
- Где? сгибательные поверхности (на локтевых сгибах, коленях, запястьях, лодыжках, складке между ягодицами и ногами), шея, кожа вокруг глаз, губ.
- «атопическое лицо»: усиленная пигментация век с подчеркнутыми складками, шелушением кожи век и вычесыванием бровей
- Картина высыпаний тоже отличается от младенческой — в этом возрасте в основном
- сухость, утолщение кожи (лихенификация), пигментация (потемнение)
- складчатый характер пораженной кожи, выраженный кожный рисунок
- могут быть множественные расчесы и трещины кожи
- появляется сезонность течения
- беспокоит мучительный зуд, особенно по ночам
- зуд может беспокоить даже если нет видимого воспаления.
- Препараты 1го выбора для лечения обострений – это местные (еще их называют топические) глюкокортикостероиды
- Глюкортикоиды обладают противовоспалительным, противоаллергическим действием, подавляют местный иммунитет.
- В детской практике чаще всего применяются:
- Локоид (с 6 месяцев)
- Адвантан (с 4х месяцев)
- Элоком (с 2х лет)
Нельзя применять стероиды при инфекционных поражениях кожи, пеленочном дерматите, акне, наличии гиперчевствительности к омпонентам препарата, новообразованиях кожи.
- Короткий курс (3 дня) сильнодействующих стероидов также эффективен, как длительный (недельный) курс слабых препаратов.
- Не следует разводить лекарственные средства увлажняющими кремами. Это не уменьшит побочные действия, но существенно снизит эффективность лечения.
- Когда воспаление и зуд уменьшатся, можно переходить на более слабые стероиды и пользоваться ими реже.
- Рассчитать нужное количество препарата можно с помощью «правила одной фаланги»: полоска крема выдавливается по длине первой фаланги указательного пальца. Получится около 0, 5г крема. Этого количества достаточно для площади, равной двум ладоням взрослого человека.
- Тонкая кожа более проницаема для местных глюкокортикостероидов (кожа младенцев в целом и у всех детей-кожа гениталий, лица)
- Также увеличивают активность местных глюкокортикостероидов окклюзионные повязки.
- Мазь глубже проникает в кожу и более активна по сравнению с лосьонами и кремами.
- У детей непрерывный курс терапии не должен превышать 2 недель. Если требуется более длительное лечение, обговорите с врачом другие схемы (ступенчатая терапия, тандем-терапия, штрих-метод) или переход на нестероидные средства.
- Если воспаление осложнено бактериальной или грибковой инфекцией можно использовать комбинированные препараты – глюкокортикостероид+антибиотик и/или антимикотик
Важные принципы лечения
- Исключение триггеров (провоцирующих факторов, которые вызывают обострение):
- Ежедневный, правильный уход за кожей
- Своевременное лечение обострений
- Постепенное завершение длительного лечения гормональными средствами
- Желательно вывозить атопика к морю, экологически чистую местность. Учитывайте карты пыльцы и период цветения.
Отдельно два спорных момента в лечении атопического дерматита:
- Отечественная медицина поддерживает практику применения сорбентов (в начале, для связывания аллергенов), и пробиотиков (их можно применять длительно, курсами). В зарубежные протоколы они не включены. Последние клинические исследования не подтвердили эффективность данных средств при лечении атопического дерматита.
- Нужно ли применять антигистаминные препараты? При выраженном зуде и нарушении сна можно применять антигистаминные первого поколения (вызывают сонливость).
- Из-за седативного эффекта эти средства могут ухудшать обучаемость у детей школьного возраста.
- Абсолютным показанием к примененнию антигистаминных препаратов – наличие поллиноза, аллергического ринита.
- Применение системных антигистаминных средств без седативного эффекта (2,3 поколений) доказано НЕэффективна. Потому что они не лечат воспаление в коже и не влияют не происходящие там иммунные процессы. Гистамин – не единственный медиатор воспаления при АтД.
- Исключение триггеров-то есть провоцирующих факторов, которые вызывают обострение-основа лечения.
Они могут быть неаллергенные и аллергенные (те, к которым в крови можно обнаружить специфические IgE(«кровь на аллергены»))
Аллергенные: пищевые (только в 30-50% случаев, чаще всего молоко, яйца, орехи, рыба, морепродукты, соя, пшеница), аэроаллергены (пыльца, клещи домашней пыли, животные, споры грибов), микробные (стафилококки, стрептококки, маласезия, кандида на коже)
- Если в ходе обследования была доказана роль аллергена, полностью исключаем контакт с ним. Даже маленькие дозы могут вызывать реакцию. Исключение аллергена позволяет иммунной системе снять настороженность (т.е. сформировать толлерантность).
- Следует учитывать перекрестную аллергию (похожие белки с аллергеном могут быть распознаны иммунной системой как аллерген).
Неаллергенные:
- Физические: потение, расчесывание, одежда (тесная, колючие или жесткие ткани, бирки),
- Химические: косметика, бытовая химия, моющие вещества
- Раздражающая пища (острая, кислая) и гистаминолибераторы (продукты, которые содержат гистамин или провоцируют его выброс)
- Стресс (мама вышла на работу, переезд, пошел в сад, конфликты в семье и тд)
- Хронические заболевания
- Нарушенный режим сна и отдыха
- Ежедневный, правильный уход за кожей включает в себя:
- Недолгое купание (5-10 мин) в прохладной воде (ежедневно или через 1-2 дня). Горячая вода и разница температур вызывает зуд
- В ванну можно добавлять специальные масла и эмульсии для купания. Они очищают, смягчают кожу и делают воду не такой жесткой
- Моющее средство используйте в случае необходимости, специальное для атопиков (мыло без «мыла»)
- Не растирать, а промакивать кожу полотенцем
- В течение 3х минут, на чуть влажную кожу нанести эмолент (увлажняющий, питающий крем, который восстанавливают целостность водно-липидного и рогового слоев эпидермиса, улучшают барьерную функцию кожи)
- Если проводится лечение наружными гормональными мазями-сначала увлажнение, потом гормон. Элидел по той же схеме. Протопик-наоборот, после его применения ещё 2 часа не наносить ничего.
- Использование увлажняющего крема с рождения снижает риск развития АтД у генетически предрасположенных младенцев.
- Увлажняющий крем наносят по мере необходимости, 1- 2-3 раза в день, продолжаем увлажнять кожу и во время ремиссии (это позволяет ей лучше справляться с раздражителями), и во время обострения (во время обострения исключаем раневые поверхности).
- Жирные кремы наносятся на места с хроническим воспалением, утолщенные и сухие.
На мокнутие и участки с острым воспалением эмолент не наносим!
- Вне обострения можно пользоваться легким кремом.
Как и другие средства ухода, эмолент может вызвать нежелательную реакцию, он подбирается индивидуально и должен вызывать комфортные ощущения у ребенка после нанесения.
- Вот некоторые примеры эмолентов: Мустела «Стелатопия», Биодерма «Атодерм», Урьяж «Ксемоз», Авен «Трикзера», Авен «Ксерокальм АД», Ля Рош-Позе «Липикар», Эмолиум, Топикрем, Дардиа, Локобейз и др.
- После снятия воспаления необходимо постепенное завершение лечения гормональными средствами с переходом на негормональные средства. Как это делать:
- штриховой метод нанесения – см через см, 1см чз 2см и т.д.
- использование через день
- нужен ли переход на более «слабые» гормоны-решается врачом.
Что дальше?
- Переходим на негормональные средства (длительность их применения индивидуальна, обычно до 6 нед).
- В современном лечении доступны негормональные местные средства: элидел и протопик. Это ингибиторы кальциневрина-нормализуют местные иммунные реакции в коже и снимают воспаление.
1️. Пимекролимус (Элидел) применяется у детей старше 3 месяцев.
2️. Такролимус (Протопик) применяется в виде 0,03% мази у детей старше 2 лет.
- они почти не всасываются в системный кровоток
- Риск побочных эффектов при длительном применении пимекролимуса ниже, чем при применении местных глюкокортикостероидов
- Во время лечения нужно избегать прямых солнечных лучей и искусственной инсоляции, даже когда на пораженные участки кожи крем не нанесен.
- В начале применения возможны зуд и жжение.
- Местные антигистаминные препараты неэффективны в лечении атопического дерматита!
- Они могут незначительно облегчить зуд, но никак не влияют на тяжесть заболевания.
- Могут оказывать системное действие, местно вызывать зуд и жжение.
- Другие нестероидные средства, которые могут снять легкое воспаление: Лостерин (с 3х лет), Видестим, радевит, бепантен (пантенол, д-пантенол), цикапласт, толеран, цикабио, цикафальк, айсида, эплан.
- Спрей скин-кап по данным некоторых исследований может содержать гормональный компонент, поэтому рекомендовано воздержаться от применения данного средства (тк при применении гормонального средства нужно знать дозу чтобы рассчитать площадь нанесения и длительность использования, а точный состав не известен)
- Пищевая аллергия выявляется менее, чем у 1/2 детей с АтД, поэтому, если в ходе обследования НЕ выявлены аллергены, то НЕ нужно придерживаться строгой гипоаллергенной диеты.
- Если ребенок на море или летом в деревне не соблюдает никакую диету, а на кожу это не влияет, она становится лучше от климата, то у него НЕТ пищевой аллергии.
- лучше-продукты без доп.витаминных добавок, красителей, ароматизаторов, специй, острых соусов
- Блюда должны быть свежеприготовленными
- Первые блюда лучше- вегетарианские, вареное мясо добавьте отдельно
- На продукты разных производителей может быть разная реакция (даже на один и тот же овощ или фрукт, например), пробуйте разные фирмы
- Наилучший способ кулинарной обработки- варка, на пару, тушение
- Если ребенку не удается ввести прикорм, можно попробовать ротационную схему прикорма:
- В течение 4 дней мы, чередуя, вводим два продукта, после каждой пробы один день пустой (напр, ¼ ч.л. кабачка, затем пустой день, затем ¼ ч.л. рисовой каши, затем пустой день)
- И снова по кругу, увеличивая дозу, но сохраняя пустой день (довести до ~50г и вводить новый продукт по той же схеме с перерывом).
- Таким прикормом мы исключаем реакцию на продукт из-за незрелости кишечника (исключим неаллергическую реакцию; так как аллергическая реакция будет даже при небольшой дозе)
- если выявляется усиление высыпаний на определенный продукт на этапе введения прикорма, этот продукт вводится вновь не ранее, чем через 2-3 месяца
- При подтверждении реакции на продукт по анализу крови на специфические IgE, он исключается на 2-3года, вводится- с аллергологом
- Если стоит вопрос о введении смеси, выбирайте на основе частичного или полного гидролиза белка.
- При аллергии на коровье молоко детям до 2х лет выбирайте смеси на основе полного гидролиза сывороточных молочных белков (Пептикейт, Нутрилон Аллерджи, Фрисопеп, Альфаре) или смеси на основе гидролиза казеина (Фрисопеп АС) сроком на 9–12 месяцев (не менее 6 месяцев).
Крупные европейские и американские сообщества выявили, что пищевая аллергия встречается в 30-50% случаев АтД.
Не каждый человек с АтД – аллергик, но каждому человеку с АД нужно исключить аллергию.
Как это сделать?
1️.Анализ на общий IgE:
- Повышенный уровень косвенно подтверждает аллергию
- Нормальный уровень не исключает аллергию.
- Информативен с рождения
2️.Анализ на специфические IgE:
- Показателен только для продуктов, которые ребенок пробовал сам.
- Не показателен для тех продуктов, которые ребенок не пробовал
- Может быть сдан в любом возрасте
- Не требует отмены лекарств
- Может быть проведен при обострении аллергии
- Если выявлены специфические IgE к продуктам, обязательна пробная диета с полным их исключением в течение 4 недель. Если на фоне такой диеты состояние человека улучшается, это подтверждает аллергию и требует длительной лечебной диеты.
3️.Кожные аллергопробы:
- Показательны только для продуктов, которые ребенок пробовал самостоятельно.
- Могут быть недостоверными у детей до 3-5 лет
- Требуют отмены антигистаминных препаратов и системных стероидов
- Не проводятся в период обострения
Если с помощью этих исследований аллергия не выявлена, требуется консультация дерматолога для выявления других возможных причин обострения АД
Какие анализы не требуются для лечения АД
- Анализ на IgG/IgG4 к продуктам. Это исследование относится к числу недостоверных исследований наряду с биорезонансными методиками, методом Фолля, анализом копрофильтрата. Может быть положительным у здорового человека.
- Копрограмма и анализ кала на дисбиоз кишечника – выявленные отклонения не влияют на тактику лечения АД
Повышенный уровень эозинофилов в общем анализе крови не обязательный признак атопического дерматита.
- Отсутствие эозинофилии не исключает атопический дерматит
- Эозинофилия может сопровождать другие заболевания (вирусные инфекции, паразиты)
Резюмирую самое важное:
1️. При АтД: сухая кожа, шелушение, зуд, воспаление, локализация меняется в зависимости от возраста (до 2л-лицо, голова и разгибательные поверхности после 2л-сгибательные поверхности)
2️. Вначале важно выявить, что провоцирует обострение, исключить контакт с этими факторами и наладить уход за кожей. При неэффективности данных мер можно сдать анализы на общий (с рождения) и специфические IgE (с введения прикорма) или кожные пробы (с 3-5 лет)
3️.НЕ НАДО ПРОВОДИТЬ: анализ на IgG, на дисбактериоз и копрологию, копрофильтраты и др (результат не повлияет на тактику)
4️. Основа лечения — правильный уход ЗА КОЖЕЙ (включает в себя ПОСТОЯННОЕ увлажнение кожи эмолентами (1-3рд), короткие курсы гормональных средств в период обострения, плавный переход на негормональные средства (основные из которых-элидел и протопик).
5️. Важно избегать долгого купания в горячей воде (купать не >5-10мин) и моющих средств, не растирать кожу
6️. Отечественная медицина поддерживает применение сорбентов и пробиотиков, в зарубежных протоколах таких рекомендаций нет
7️. Местные и системные антигистаминные препараты 2,3 поколений неэффективны в лечении АтД. Допустимо в начале лечения применять антигистаминные препараты 1го поколения (супрастин и др) для облегчения зуда и улучшения сна
8️. Провоцирующие факторы мб разные. В 1 очередь-раздражающие кожу:потение, косметика, бытовая химия, тесная одежда и др. Пищевая аллергия-в 30-50% случаев АтД (молоко, яйца, орехи, морепродукты, соя, пшеница и др).Также причиной мб стресс, нарушенный сон и др
9️. Если доказана роль аллергена-исключаем контакт с ним до 2-3лет. Если аллергия не выявлена,то НЕ нужно придерживаться гипоаллергенной диеты+консультация дерматолога для выявления др.причин АтД
- Никогда не отказывайтесь от ГВ из-за АтД.Возможно, у ребенка не пищевая аллергия и поэтому диета мамы не помогает.Если стоит вопрос о введении смеси, выбирайте смесь на основе гидролизата белка
- АтД нужно лечить: чтобы повысить качество жизни ребенка и тк если его не лечить, то кожные симптомы могут нарастать, может присоединиться инфекция и тд.В б-ве случаев при правильном лечении АтД разрешается с возрастом.
Литература:
- AAD Guidelines of care for the management of atopic dermatitis.
- Федеральные клинические рекомендации по оказанию помощи детям с атопическим дерматитом.
Статья написана совместно с дерматологом Ниной Сергеевой и аллергологом-иммунологом Ольгой Жоголевой
Источник
