Многоформная эритема эксфолиативный дерматит
Специалистам / Практика / Практика (статья)
Токсидермия при приеме лекарств
Статья |
13-02-2019, 19:20
|
ЛекарстваЛекарства – частая причина возникновения высыпаний на коже. Поэтому, при сборе анамнеза необходимо обратить особое внимание на прием препаратов, которые назначались пациенту в последнее время (также см статью «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом»). Среди лекарственных препаратов развитие дерматозов провоцируют антибиотики (особенно сульфаниламиды и пенициллин). Часто врачам трудно дифференцировать аллергические реакции на лекарства и хронические дерматологические патологии на этапе терапии. Помимо этого, реакция на лекарственное средство по клинической картине может быть схожа с симптоматикой основной патологии, что таже необходимо учитывать.
Диагностика усложняется, если пациент одновременно принимает несколько препаратов. Как правило, лекарства вызывают кожную сыпь опосредованно. Например, антибактериальные препараты широкого спектра действия часто стимулируют развитие грибковой инфекции рода Candida, что, в свою очередь, вызывает реакцию кожи на действие препарата. Кроме этого, побочные реакции на лекарственные препараты могут быть немедленные и отсроченные (отметим, что отсроченная реакция может возникать через 10-14 дней после завершения приема лекарства, например, ампициллина). В этой статье мы выделим всего лишь несколько, наиболее частых сыпей, вызванных лекарствами.
Лекарственная токсикодермия имеет две формы:
- Фиксированная (ограниченная) форма – течение без общих явлений, при этом на одних и тех же участках кожи возникают фиксированные пятная, розовато-синего цвета. Часто в центре этих пятен формируется пузырь. Появлению этих пятен предшествует чувство жжения. Высыпания могут образоваться на любом участке кожи. фиксированная медикаментозная эритема часто развивается вследствие приема антибактериальных препаратов сульфаниламидной группы, а также анальгина.
- Генерализованная форма – имеет более тяжелое течение. На коже образуется сыпь, похожая на сыпь при детских инфекционных заболеваниях (краснуха, скарлатина, корь) и распространенных дерматологических патологиях (кожные васкулиты, многоформная экссудативная эритема, крапивница). Самое тяжелое течение этой формы отмечается при синдроме Лайела – токсический эпидермальный некролиз. В большинстве случаев генерализованная форма токсидермии развивается вследствие приема антибактериальных препаратов.
Отметим, что аллергические реакции на коже (например, рецидивирующая крапивница) часто обусловлены сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы (например, дисбактериоз).
— локализованная форма (фиксированная эритема) |
Пятнистая токсидермия
Пятнистая токсикодермия характеризуется распространенным поражением кожи – на теле выступают красные пятна, которые сливаются между собой, в результате создается впечатление наличия диффузной эритемы. В процессе выздоровления на пораженных участках кожи начинается шелушение. Пятнистая токсидермия часто развивается после применения сульфаниламидов (бисептол), ампициллина, барбитуратов, а также после перенесенных инфекционных заболеваний.
Эксфолиативный дерматит (эритродермия)
При эксфолиативном дерматите возникает эритема, развивается десквамация (чешуйчатое шелушение) эпителия, в результате которой образуются эрозивные участки с последующим выраженным чешуйчатым шелушением. В случае обширного распространения у больного может наблюдаться нарушение терморегуляции, а также потеря большого количества жидкости. Типичные причины возникновения эритродермии – прием сульфаниламидов, стрептомицина, барбитуратов, препаратов золота.
|
Узловатая эритема
Острая форма узловатой эритемы является формой глубокого аллергического васкулита. Болезнь характеризуется появлением узлов красного цвета, симметрично поражающих кожу в области разгибательных поверхностей предплечий, бедер и голени. Эти узлы болезненные при пальпации. На 4-6-й день с момента развития заболевания плотность и болезненность узлов уменьшается, кожа над узлами изменяет окраску с красного цвета на бурый, потом на желто-зеленую.
Характерная особенность острой узловатой эритемы – полное разрешение узловых образований без распада через 14-21 день. Часто высыпаниям на коже предшествуют продромальные явления – слабость, чувство общего недомогания, повышение температуры тела, артралгия и др).
Развитие узловатой эритемы часто обусловлено приемом препаратов йода, брома, сульфаниламидов, барбитуратами, пероральными контрацептивами, вакцинами и некоторыми инфекционными патологиями. Отметим, что латентный период – период с момента воздействия провоцирующего фактора (например, приема лекарства) до появления первых признаков патологии – может длится примерно 14 дней.
— пероральные контрацептивы
— стрептококковая инфекция (скарлатина, ангина и др)
— воспалительные патологии кишечника (болезнь Крона) |
Многоформная экссудативная эритема
Само название этой патологии говорит о вариабельности клинической картины заболевания. В зависимости от степени выраженности симптомов многоформная экссудативная эритема делится на 3 формы:
- Папулезная (или простая)
- Везикуло-буллезная
- Тяжелая буллезная (синдром Стивенса-Джонсона)
Папулезная (простая) форма характеризуется симметричным возникновением плоских папул темно-красного цвета на коже в области ладоней, тыльной стороны кистей, предплечий, локтей, голеней, коленей. Эти папулы возникают приступообразно, с интервалом в 2-4 дня, и обладают тенденцией к периферическому росту. При этом периферическая зона очага остается красного цвета, в то время, как в центре очага образуется цианотический оттенок – это придает эелементу кольцевидную форму (эритема-радужка). Иногда могут появляться пузыри (при вскрытии они образуют кровоточащие эрозии).
Везикуло-буллезная форма является промежуточной между папулезной и тяжелой буллезной формами. Эта форма характеризуется образованием очагов поражения в виде эритематозных бляшек, в центре которых часто появляется пузырь и везикулы (кольцо пузырей) по периферии. Нередко в процесс вовлечены слизистые оболочки аногенитальной области и ротовой полости.
Тяжелая буллезная форма (синдром Стивенса-Джонсона) характеризуется комбинированным поражением разных тканей и органов – слизистые оболочки ротовой полости, гениталий, ануса, кожи, глаз. Отметим, что на фоне этой патологии часто развиваются сопутствующие заболевания – пневмония, бронхит и др. Дерматологическая патология проявляется в виде симметричных пятнисто-папулезных высыпаний (или пузырями), иногда возникают пустулы, которые достигают значительных размеров и количества, а также поражают слизистые оболочки, образуя эрозивно-язвенные дефекты.
Период высыпаний длится на протяжение 2-4 недель. Патология сопровождается общими симптомами интоксикации организма. Отметим, что все формы многоформной экссудативной эритемы склонны к рецидивам (в этом случае показатель летальности без соответствующего лечения достигает 10-15%).
Фиксированная эритема
Одним из проявлений лекарственной токсикодермии является фиксированная эритема. Эта патология характеризуется рецидивирующими высыпаниями на одних и тех же участках кожи (свойство фиксации). При этом у больного, часто в ротовой полости, на коже гениталий или конечностей (особенно на кистях), образуются одно или несколько пятен буроватого или темно-фиолетового цвета, которые очень болезненные. В некоторых случаях на поверхности пятен образуются пузыри.
Разрешение элементов высыпаний при фиксированной эритемы сопровождается образованием устойчивой гиперпигментации кожи. Отметим, что первые проявления фиксированной эритемы характеризуются возникновением, как правило, одного очага высыпания, при последующих рецидивах – возникают новые очаги, а размеры старых очагов – увеличиваются.
В большинстве случаев возникновение фиксированной эритемы обусловлено приемом препаратов йода, ацетилсалициловой кислоты, фенацетина, фенолфталеина, висмута.
Крапивница
Крапивница проявляется интенсивным зудом кожных покровов и местным отеком, который может возникать на любом участке кожи и характеризующийся образованием уртикарий (волдырей). Уртикарии могут достигать значительных размеров, в центре они имеют бледный оттенок, по краям – красные. Образовавшись, сыпь обычно исчезает через несколько часов, однако может повторно образоваться на других участках тела. Обширные высыпания сопровождаются ознобом, повышением температуры тела, поражением слизистых оболочек, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта.
Обратим внимание, что крапивница может сочетаться с явлениями геморрагического васкулита и отеком Квинке (ангионевротического отека).
Фотодерматоз
Многие лекарства могут провоцировать образование кожных высыпаний на открытых участках, обусловленных световым излучением вследствие развития как фотоаллергических, так и фототоксических реакций.
Фотоаллергические реакции обусловлены классическим иммунным ответом на синтез фотопродукта, обладающего антигенными свойствами, и возникают при комбинированном действии лекарственного вещества и светового излучения. Часто фотоаллергические реакции развиваются при локальном нанесении фенотиазинов, галогенированных салициланидов, сульфаниламидов, которые широко применяются как противогрибковые и антибактериальные средства в составе фунгицидных мазей, мыла, дезодорантов. Отметим, что после первого облучения фотоаллергические реакции имеют инкубационный период, а обусловленные этой реакцией элементы сыпи обладают полиморфизмом и возможностью распространения на удаленные от места облучения участки кожи.
Фототоксические (фотодинамические) реакции возникают вследствие попадания в организм лекарственных веществ, которые обладают свойствами фотосенсибилизаторов, то есть, способных индуцировать фотохимические реакции и вызывать патологические изменения. Наиболее часто фототоксические реакции провоцируют анальгин, тетрациклин, бруфен (ибупрофен) и др. Типичной симптоматикой фототоксических реакция напоминает острый солнечный дерматит – возникновение эритемы в первые часы с момента облучения, ощущение покалывания кажи и зуд, развитие отека на открытых участках кожи.
Нужно помнить, что есть ряд дерматозов (порфирия, герпетиформный дерматит Дюринга, системная красная волчанка, дерматомиозит и др), которые после облучения (инсоляции) могут появляться или усиливаться.
— противозудные средства |
Источник
Текст из документа «94460»
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Дерматологии
Зав. кафедрой д.м.н., ——————-
Реферат
на тему:
«Эксфолиативный дерматит и многоформная эритема»
Выполнила: студентка V курса ———-
—————-
Проверил: к.м.н., доцент ————-
Пенза
2008
План
1. Токсикодендроновый дерматит
1.1 Этиология и патогенез
1.2 Диагностика и лечение
1.3 Резюме
2. Многоформная эритема
2.1 Патология и клинические характеристики
2.2 Диагностика и лечение
Литература
1. Токсикодендроновый дерматит
Эксфолиативный дерматит (ЭД) — это заболевание, при котором большая часть кожи или вся кожа поражается чешуйчатым эритематозным дерматитом. Мужчины заболевают вдвое чаще женщин; не менее 75 % заболевших — лица старше 40 лет. Обширная воспалительная эксфолиация (шелушение кожи) часто сопровождается ближайшими или отдаленными осложнениями и изменениями в других органных системах.
1.1 Этиология и патогенез
Эксфолиативный дерматит является кожной реакцией, возникающей при воздействии лекарственного препарата или иного химического агента или же в ответ на предшествующее кожное или системное заболевание. Если не говорить о резком обострении ранее существовавшего дерматоза или о генерализованном воздействии контактного аллергена, механизмы, ответственные за ЭД, неизвестны. Однако было высказано предположение, что медикаментозный ЭД опосредован избыточным количеством сенсибилизированных лекарственными препаратами супрессорных цитотоксических Т-лимфоцитов и может представлять патологию иммунорегуляторных Т-клеток.
ЭД может иметь внезапное начало, если его возникновение связано с лекарственным или контактным аллергеном или со злокачественным новообразованием. ЭД, обусловленный предшествующим кожным заболеванием, обычно развивается более медленно, при этом диагностика фонового заболевания порой становится практически невозможной. Однако тщательное наблюдение и объективное исследование иногда позволяют выявить изменения, характерные для первичного заболевания.
При анализе 101 случая заболевания Abrahams и соавт. установили, что ЭД имеет тенденцию к хроническому течению со средней продолжительностью в 5 лет и медианной продолжительностью в 10 месяцев. Течение заболевания часто бывает менее длительным при подавлении фонового дерматоза, отмене препарата, вызвавшего ЭД, или прекращении контакта с провоцирующим аллергеном. ЭД, причина которого не установлена, может продолжаться 20 лет или более. Смерть таких больных обычно связана с гепатоцеллюлярным поражением из-за резко выраженных реакций на лекарственные препараты или со злокачественным новообразованием.
При ЭД наблюдаются генерализованная эритема, повышение кожной температуры, шелушение и расслоение эпидермиса.
Температура тела обычно немного повышена; больные часто жалуются на кожный зуд, озноб и ощущение стянутости кожи. Хроническое воспалительное шелушение кожи обусловливает многие изменения: ногти становятся дистрофичными, волосы на голове и теле истончаются, возникает пятнистая или диффузная поствоспалительная гиперпигментация или (реже) гипопигментация. У длительно болеющих развиваются гинекомастия и генерализованная лимфаденопатия.
Активная эритродерма осложняется чрезмерной потерей тепла, нарушением терморегуляции, а иногда и гипотермией. Распространенная кожная вазодилатация способствует увеличению сердечного выброса. У субкомпенсированных больных гемодинамические сдвиги могут привести к развитию сердечной недостаточности при высоком сердечном выбросе с появлением одышки и непостоянных отеков. Из 236 больных, наблюдавшихся Abrahams и соавт., а также Nicolis и Helwig, спленомегалия отмечена у 3—14 %. Спленомегалия, сочетающаяся с ЭД, предполагает предшествующий лейкоз или лимфому.
Нарушение целостности эпидермиса обусловливает увеличение трансэпидермальной потери воды, а длительное шелушение может привести к значительной потере белка с отрицательным азотистым балансом. Широко распространенное воспалительное шелушение иногда приводит к стеаторее, но с улучшением ЭД энтеропатия исчезает. Уровень сывороточного альбумина снижается из-за мальабсорбции, слушивания кожного эпидермиса и разведения плазмы крови вследствие гемодинамических нарушений.
1.2 Диагностика и лечение
Дифференциальный диагноз
Эксфолиативный дерматит могут имитировать различные ихтиозы; однако наличие ихтиоза у других членов семьи, пожизненное течение заболевания, а также морфологические особенности кожных чешуек и их анатомическое распределение делают дифференциальную диагностику нетрудной.
Обследование и лечение
Больные с впервые диагностированным ЭД, а также больные с резким обострением заболевания госпитализируются для проведения поддерживающего лечения и необходимых исследований. При этом следует приложить значительные усилия для установления этиологии заболевания при тщательном сборе анамнеза с выяснением перенесенных кожных заболеваний и применения (в последнее время) лекарственных препаратов, а также для проведения лабораторных исследований с целью исключения лейкоза, лимфомы и солидной опухоли. В таких случаях показана биопсия кожи, а при значительной лимфаденопатии вероятно проведение и биопсии лимфоузлов. Необходимо также исключение сердечной недостаточности и кишечной дисфункции.
Для устранения кожного зуда некоторым пациентам вполне достаточно местного применения кортикостероидных кремов или мазей и перорального назначения антигистаминов. Однако во многих случаях требуется назначение системных кортикостероидов, начиная с 40—60 мг преднизолона ежедневно. Если при этом не наблюдается терапевтического эффекта, то дозу препарата увеличивают на 20 мг. При благоприятной реакции дозу постепенно снижают в течение нескольких недель или даже месяцев и, в конце концов, препарат отменяют. При пероральном лечении стероидами могут применяться смягчающее косметическое молочко или успокаивающие кремы вместо кортикостероидных мазей. Определенную пользу дают тепловатые коллоидные ванночки (например, с пшеничным крахмалом или суспензией овсяной муки).
1.3 Резюме
Итак, ЭД является кожной реакцией, возникающей при воздействии лекарственными препаратами или некоторыми химическими агентами или же в ответ на фоновое кожное или системное заболевание. Начало ЭД может быть внезапным или незаметным. Клинически заболевание характеризуется генерализованной эритродермией и расслоением или слущиванием эпидермиса. Лечение включает контроль предшествующего кожного заболевания, устранение воздействия провоцирующего препарата или аллергена или лечение сопутствующей злокачественной опухоли. Во многих случаях облегчение приносят местные кортикостероиды и средства против кожного зуда, но при более серьезном заболевании может потребоваться системное назначение кортикостероидов.
2. Многоформная эритема
2.1 Патология и клинические характеристики
Многоформная эритема (МФЭ) — это заболевание с большим диапазоном клинических симптомов — от банальных кожных проявлений до тяжелого, иногда смертельного мультисистемного поражения. Тканевая реакция при этом весьма вариабельна, но гистологические изменения достаточно характерны, что позволяет дифференцировать МФЭ от других заболеваний, сопровождающихся эритематозными и везикулобуллезными высыпаниями на коже. Гистопатологические изменения при МФЭ были описаны Bedi и Pinkus. Буллезные элементы располагаются субэпидермально, часто отмечается некроз эпидермальных клеток. Дерма обычно отечна, а вокруг капилляров и венул в верхней части дермы часто имеет место лимфоцитарная инфильтрация. МФЭ является реакцией гиперсенситивности, провоцируемой многими агентами и состояниями (табл.1).
Часто встречающиеся причины многоформной эритемы
Сопутствующие инфекционные заболевания
Простой герпес, типы 1 и II
Микоплазменная пневмония
Инфлюэнца
Эпидемический паротит
Пситтакоз
Болезнь кошачьих царапин
Брюшной тиф
Дифтерия
Венерическая лимфогранулема
Гистоплазмоз
Холера
Лекарственные препараты
Сульфонамиды
Последние данные свидетельствуют о важной роли циркулирующих иммунных комплексов в патогенезе МФЭ. Исследование кожных поражений при МФЭ методом прямой иммунофлюоресценции обнаруживает депозиты компонентов комплемента и иммуноглобулина в поверхностных кровеносных сосудах дермы или в дермальноэпидермальном соединении; в сыворотке крови больных с МФЭ выявляются иммунные комплексы.
Причиной МФЭ у детей обычно бывает инфекция, тогда как у взрослых заболевание чаще связано с применением лекарств и наличием злокачественных новообразований. Примерно у 50 % больных причину заболевания установить не удается. Во многих случаях МФЭ наблюдается в период эпидемий атипичной пневмонии, аденовирусной инфекции и гистоплазмоза.
МФЭ может возникнуть в любом возрасте; у мужчин заболевание встречается вдвое чаше, чем у женщин и особенно часто наблюдается весной и осенью. Морфология кожных поражений весьма вариабельна: они могут быть макулярными, уртикарными или везикулобуллезными. В типичных случаях кожное поражение начинается с эритематозных макул или волдырей, часто содержащих рассеянные петехии. В отличие от истинной крапивницы уртикарные поражения при МФЭ обычно не сопровождаются кожным зудом. Везикулобуллезные элементы развиваются центрально на месте предсуществующих макул, папул или волдырей. Волдыри на слизистых оболочках наблюдаются почти в 25 % случаев и порой представляют единственное проявление заболевания. Для поражения радужки при МФЭ характерно развитие эритематозных бляшек с тусклым центром и светло-красными краями, напоминающими глазок мишени («бычий глаз»).
Высыпания чаще бывают на тыльной поверхности кисти, на ладонях, подошвах и разгибательных поверхностях конечностей. Кожные поражения имеют вид убранного поля в течение 2—4 недель, а иногда и в течение многих месяцев (в редких случаях). Отдельные кожные поражения заживают через 7—10 дней без образования рубца, если только не происходит их вторичного инфицирования. Однако у темнокожих больных обычно наблюдается послевоспалительная гипер- или гипопигментация. В случае ассоциации МФЭ с вирусом простого герпеса ее обострения могут возникать через 5—7 дней после рецидива герпетической инфекции, а в случае медикаментозной МФЭ ее возобновление возможно при повторном воздействии данного препарата.
Для наиболее тяжелой буллезной формы МФЭ резервируется эпоним Стивенса — Джонсона. Ей нередко предшествует продромальный период с вариабельными симптомами (такими как лихорадка, общая слабость, миалгии и артралгии), вероятно, обусловленными предшествующим инфекционным заболеванием. Одновременное поражение кожи и слизистых оболочек имеет внезапное начало и сопровождается выраженными конституциональными симптомами и мультисистемной патологией. При этом поражаются слизистые поверхности губ, щек, неба, глаз, уретры, влагалища, носа и ануса. В тяжелых случаях вовлекается также слизистая выстилка глотки, трахеобронхиального дерева и пищевода. Поражение начинается с появления волдырей, после разрыва, которых остаются полоски некротизированного серовато-белого эпителия и обнаженное основание с кровянистой корочкой. Из-за очень болезненного стоматита больные часто не в состоянии принимать пищу. Поражение глаз проявляется катаральным или гнойным конъюнктивитом, при этом на конъюнктиве иногда видны отдельные везикулы.
С синдромом Стивенса — Джонсона ассоциируются значительные осложнения и 5—10 % смертность. Обнаженная поверхность дермы чувствительна к вторичной бактериальной инфекции; в отсутствие лечения на таких участках развиваются рубцы. В отдельных случаях сходят ногти; баланит же приводит к спаянию крайней плоти с головкой полового члена, а вульвовагинит — к стенозу влагалища. В редких случаях возможно возникновение гематурии, тубулярного некроза в почках и прогрессирующей почечной недостаточности. Чаще имеют место значительные офтальмологические осложнения, включая изъязвление роговицы, передний увеит, панофтальмит, помутнение роговицы и слепоту.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика включает следующее: мигрирующие анулярные эритемы, такие как центробежная анулярная эритема; токсические эритемы инфекционного или лекарственного происхождения; различные поражения кожи с образованием волдырей, такие как буллезный пемфигоиид, пемфигус вульгарис и герпес беременных; кожные и генерализованные формы васкулита. МФЭ наблюдается также в сочетании с узловатой эритемой и токсическим эпидермальным некролизом.
2.2 Диагностика и лечение
Клинические признаки МФЭ обычно достаточно отчетливы, что позволяет поставить точный диагноз; в сомнительных же случаях производится биопсия кожи. Поскольку МФЭ является реакцией организма на определенное воздействие, необходимо проведение соответствующих исследований для выявления причинного фактора; следует отменить все лекарственные препараты, способные вызывать МФЭ. Вследствие некротизирующего поражения слизистых оболочек возможно развитие дыхательной недостаточности. Хотя почечные осложнения наблюдаются нечасто, осуществляется постоянный контроль функции почек. Больные с ограниченными кожными поражениями могут лечиться амбулаторно местными кортикостероидами. Больные же с тяжелым поражением слизистых оболочек требуют госпитализации, а нередко и введения внутривенных жидкостей в течение нескольких дней. Снятие боли при стоматите иногда достигается с помощью эликсира с дифенгидрамингидрохлоридом или вязкого лидокаина, который держат в полости рта 3—5 минут, а затем сплевывают. Вторичная инфекция требует применения соответствующих антибиотиков, а при поражении глаз необходима консультация офтальмолога. Вторичную инфекцию и дурной запах, исходящий от участков дермы, лишенных эпидермиса, можно предельно ослабить с помощью ванночек с перманганатом калия (1:10 000) или смазывания открытых участков 0,25 %раствором генцианового фиолетового. Системные кортикостероиды дают симптоматическое улучшение, однако их ценность в отношении влияния на длительность заболевания и его исход не доказана. В случае назначения кортикостероидов их начальная суточная доза должна быть эквивалентна 80—100 мг преднизона; дозу постепенно снижают в течение 3— 4 недель, а затем препарат отменяют.
Литература
Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
Источник
