Разрезы кожи на лице

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Для лечения абсцессов и флегмон необходимо создание условий для оттока гноя, что обеспечивается вскрытием гнойного очага с последующим дренированием его. Разрез тканей выполняют с учетом анатомических особенностей лицевой части головы. Его делают через кожный покров или слизистую оболочку преддверия и полости рта. Для вскрытия глубоких гнойников области лица рекомендуется подходить к гнойному очагу тупым путем, так как рассечение тканей может осложниться ранением сосудистых и нервных магистралей,
Вскрытие гнойного очага1 можно выполнить под местной инфильтрационной и проводниковой анестезией 0,5—1 % раствором новокаина. С большим успехом используют ингаляционный наркоз закисью азота или эфиром с кислородом.

Для устранения воспалительной контрактуры челюстей, заключающейся в судорожном стискивании их при ряде гнойных процессов в лицевой области, используют: 1) блокаду раствором новокаина жевательной мышцы; 2) расширитель, позволяющий медленно размыкать ротовую щель.

Для лучшего представления о расположении гнойных очагов приводим схему их наиболее частой локализации (рис. 73).

Рис. 73. Схема локализации воспалительных процессов в области ветвей нижней челюсти и верхнего отдела глотки (В. Ф. Рудько).
1 — височная мышца; 2 — поверхностная флегмона височной области; 3 — височный апоневроз; 4 — абсцесс подвисочной ямки; 5 — скуловая дуга; 6— наружная крыловидная мышца; 7 — жевательная мышца; 8 — восходящая ветвь нижней челюсти; 9 — внутренняя крыловидная мышца; 10 — флегмона окологлоточного пространства; 11 — флегмона дна полости рта; 12 — абсцесс подчелюстного пространства; 13 — перитонзиллярная флегмона; 14 — абсцесс под жевательной мышцей; 15 — флегмона крыловидно-челюстного пространства; 16 — глубокая флегмона височной области.

Флегмона подглазничной области. Разрез делают по переходной складке слизистой оболочки верхнего свода преддверия полости рта и, тупо раздвигая ткани, проникают до дна собачьей ямки. Если гной не появляется, вскрывают гнойник через кожные разрезы в месте наибольшего скопления гноя.

Флегмона скуловой области. Вскрытие гнойника производят через кожный разрез у нижнего края скуловой кости параллельно скуловой дуге.

Флегмона щечной области. При проведении разрезов, проникающих до подкожножирового слоя и глубже, руководствуются топографией основных ветвей лицевого нерва, стенонова протока, в соответствии с чем разрезы имеют радиальное направление от козелка уха к наружному углу глазной щели, к крылу носа, углу рта. Разрезы со стороны преддверия полости рта целесообразны в случаях, когда гной расположен между слизистой оболочкой и щечной мышцей.

Флегмона позадичелюстной (околоушной) области. Окаймляющий угол нижней челюсти разрез проводят на 1,5—2 см через кожу и фасцию по между грудино-ключично-сосцевидной мышцей, задним краем ветви и углом нижней челюсти. Во избежание ранения околоушной слюнной железы, занимающей почти всю область операции, проникать вглубь следует тупым путем.

Флегмона подвисочной ямки и крылонебной ямки, находящейся кнутри от подвисочной ямки. Разрез проводят до кости у верхнего свода преддверия полости рта в области последних двух моляров. Затем распатором или зондом Кохера проникают вдоль бугра по направлению кзади внутрь и вверх к подвисочной ямке.

Флегмона височной области. Различают флегмоны: 1) поверхностную, расположенную между кожей и височным апоневрозом, 2) срединную — между апоневрозом и височной мышцей, 3) глубокую — под височной мышцей и 4) разлитую, распространяющуюся на все упомянутые слои. Разрезом по переднему краю височной мышцы рассекают кожу, клетчатку, апоневроз височной мышцы и, если необходимо, проходят тупым путем под височную мышцу, вскрывая гнойник (рис. 74). При разлитой флегмоне целесообразнее вести разрез по границе прикрепления височной мышцы и ее апоневроза (по linea temporalis) в виде полуокружности. При глубоких гнойниках височной области разрезы проводят радиально по ходу мышечных волокон и крупных артериальных магистралей. Нередко необходимо создание контрапертур (противоотверстий) через добавочные разрезы.

Рис. 74. Направление разрезов при флегмонах и абсцессах.
А — на лице; Б: 1 — в височной области; 2 — под жевательной мышцей; 3 — в глазничной впадине; В — дна полости рта; 1 — срединный разрез; 2 — разрез Войно-Ясенецкого; 3 — воротниковый разрез.

Подмассетериальные абсцессы и флегмоны, возникающие в клетчатке под жевательной мышцей. Разрезом длиною в 5—7 см, окаймляющим дугой угол нижней челюсти, рассекают мягкие ткани до кости. Отсекают частично m. masseter в зоне ее прикрепления и, придерживаясь наружной поверхности ветви нижней челюсти, отслаивают мышцу тупым путем до обнаружения гнойника или же расслаивают ее по ходу волокон до появления гноя.

Флегмоны крыловидно-челюстного пространства между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью m. pterygoideus medialis. Разрез производят со стороны полости рта по plica pterygomandibularis в сторону ветви нижней челюсти. Вслед за рассечением слизистой оболочки тупым путем проникают между ветвью нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей, где располагается гнойник. При невозможности внутриротового разреза из-за рефлекторного сжатия челюстей (тризма), что может наблюдаться при воспалительном процессе и при наличии инфильтрата под углом нижней челюсти, разрез делают снаружи позади угла нижней челюсти и, огибая угол челюсти, доводят его до переднего края m. masseter. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции, тупым путем проходят за ветвь нижней челюсти, отслаивая гл. pterygoideus medialis и проникают в крыловидно-челюстное пространство.

Флегмона дна полости рта. Разрезы со стороны полости рта показаны лишь при скоплении гноя непосредственно под слизистой оболочкой подъязычного пространства. Они выполняются в пределах передних зубов и ближе к поверхности нижней челюсти, чтобы не повредить подъязычный нерв и язычные сосуды. Рассекают слизистую оболочку и следуют глубже, тупо раздвигая ткани. При глубокой локализации гноя целесообразнее разрез по средней линии подбородочной области от нижнего края челюсти до границ подъязычной кости, так как он дает хороший лечебный эффект и не сопровождается ранением крупных кровеносных сосудов. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции раздвигают тупым путем передние брюшки m. digastricus, рассекают челюстно-подъязычную мышцу, а затем снова тупо проникают между подбородочно-подъязычными мышцами и мышцами, идущими к корню языка. При разлитой флегмоне дна полости рта, а также при ангине Людовика, характеризующейся омертвением тканей без наличия гноя, проводят так называемый воротникообразный разрез по верхней шейной складке от одного угла нижней челюсти до другого.

Абсцесс и флегмона языка. Ограниченные абсцессы тела языка вскрывают небольшим продольным разрезом. При флегмонах языка разрезы в зависимости от локализации делают на тыльной или боковой поверхностях Языка. Глубокие гнойники у корня языка дренируют через наружный разрез по средней линии в подбородочной области. Порядок проведения операции описан выше. После разведения подбородочно-язычных мышц пальцем проникают к корню языка в гнойный очаг, где находятся скопление клетчатки и лимфатические узлы. Перед разрезом лучше пунктировать гнойник.

Абсцесс твердого неба. Разрез с целью лучшего оттока гноя ведут до кости вдоль неба параллельно альвеолярному краю во избежание ранения небной и резцовой артерий.

Абсцесс челюстно-язычного желобка подъязычного пространства, расположенного под слизистой оболочкой позади подъязычного валика в пределах между боковой поверхностью корня языка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти в зоне второго и третьего моляров. Вскрытие гнойника производят через разрез слизистой оболочки и подслизистого слоя между средней линией желобка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти ближе к телу челюсти для предупреждения повреждения язычного нерва и сосудов. Рану углубляют тупым путем до появления гноя.

Абсцесс в области подъязычного валика развивается в клетчатке, окружающей подъязычную слюнную железу. Гнойник вскрывают разрезом в промежутке между краем челюсти и подъязычной железой, а в случае необходимости — над железой.

Флегмона глазничной области располагается в клетчатке глазницы. Ее вскрывают разрезом кожи по нижненаружному краю глазницы. В глубь глазной впадины проникают обычно тупым путем по нижнебоковой поверхности глазного яблока.

Флегмона окологлоточного пространства располагается между глоткой и внутренней крыловидной мышцей с фасциальными листками. Делают разрез, огибающий угол нижней челюсти. Рассекают кожу, подлежащую клетчатку и фасцию. Далее, придерживаясь внутренней крыловидной мышцы, тупым путем следуют в глубину до гнойного очага. При ограниченном воспалении гнойный очаг можно вскрыть через интраоральный разрез. В глубину тканей допустимо следовать только тупым путем.

Заглоточный абсцесс. Располагается в клетчатке между глоткой и предпозвоночной фасцией, чаще наблюдается у детей. Больного усаживают, его голову помощник фиксирует руками. Во избежание ранения тканей рта и зева лезвие скальпеля обертывают марлей или ватой, оставляя свободным лишь его конец. Делают вертикальный разрез длиной 1—1,5 см через открытый рот в месте наибольшего выпячивания задней стенки глотки, что соответствует расположению абсцесса. Лезвие ножа выгоднее направлять вверх. Иногда нож проводят в ротовую полость по введенному указательному пальцу левой руки, которым нащупывают флюктуирующий абсцесс. Во избежание аспирации гноя сразу после вскрытия абсцесса следует голову больного опустить.

Абсцесс в подчелюстном пространстве локализуется в клетчатке, окружающей подчелюстную железу. Вскрывают его разрезом, следующим параллельно и на 2 см ниже края нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую и вторую фасции шеи. Окружающую железу клетчатку раздвигают тупым инструментом.

Перитонзиллярный абсцесс. Передний околоминдаликовый нарыв вскрывают через разрез, следующий на 1—2 см кнаружи от края передней небной дужки, в месте наибольшего выпячивания. Хирург проникает в fossa supratonsillaris. При заднеминдаликовом абсцессе разрез проводят кзади от миндалины на уровне средней трети задней дужки на глубину до 1 см.

При выполнении операций на лице следует учитывать ряд анатомических особенностей:

1. Поверхностное расположение многочисленных и крупных сосудов и нервов;

2. Сложный рельеф костей лицевого скелета.

3. Наличие клетчаточных пространств и инфицированных полостей – ротовой и носовой с придаточными пазухами.

Необходимо также соблюдать косметические требования.

Особое значение имеет наружный покров лица — кожа, являясь защитным покровом, определяет и эстетическую характеристику лица, необходимостьее максимального сохранения (или восстановления) при выполнении операций. Вторая особенность кожи лица — наличие в ней большого количества кровеносных сосудов, сальных и потовых желез, нервных окончаний. Кожа лица обладает очень высокой способностью к заживлению и сопротивлению к инфекции. Поэтому при ранениях после первичной хирургической обработки раны лица допустимо ушивание, сшивание ее краев для достижения лучшего косметического эффекта. Следующей особенностью кожи лица является прикрепление к ней мимических мышц, сокращение которых вызывает мимические движения при различных эмоциях. Это обусловливает широкое расхождение краев при ранениях. Для получения качественных, хороших косметических результатов разрезы на лице должны быть ориентированы по ходу естественных морщин с учетом направления «силовых» линий кожи:

1) на верхнем и нижнем веках разрезы следует проводить параллельно их краям. Если необходимо продолжить разрез верхнего века, то линия разреза загибается кверху. В продолжении же нижнего века разрез изгибается книзу под углом 70-80 °;

2) на боковой поверхности лица правильными следует считать разрезы, проведенные параллельно носо-губной складке или в ее углублении;

3) разрезы на коже губ проводятся перпендикулярно границе красной каймы;

4) в подбородочно-губной борозде разрез проводится параллельно этой борозде, а на самом подбородке — перпендикулярно к ней;

5) на носу может быть проведен продольный разрез кожи в области подвижной части носовой перегородки или же поперечный разрез над носовыми отверстиями.

При выполнении разрезов на лице необходимо учитывать направление ветвей линевого нерва, повреждение которых влечет паралич мимических мышц, деформацию (обезображивание) лица, развитие тяжелых функциональных нарушений. Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки щечной области, поэтому при рассечении поверхностных слоев подкожной клетчатки не повреждаются при любом направлении разреза.

Глубокие разрезы в боковом отделе лица рекомендуется ориентировать радиально, считая центром направления разреза козелок уха (наружный слуховой проход). При вскрытии гнойного паротита разрезы делают обычно над очагом флюктуации. Двумя радиальными разрезами (основной разрез и контрапертура) рассекают кожу и поверхностные слои подкожной клетчатки. К гнойнику проникают тупым способом, раздвигая ткани. Ветви лицевого нерва, образующие сплетения в толще околоушной железы, при этом не повреждаются. Недостатком этого способа является возможность формирования грубых послеоперационных рубцов в боковом отделе лица. При гнойном поражении позадичелюстной части околоушной железы проводят разрез, окаймляющий задний край ветви нижней челюсти и ее угол. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы околоушной железы паренхиматозную ткань разделяют тупым способом. Линия послеоперационного рубца при этом практически незаметна.

При выполнении хирургических действий и проведении анестезии на лице нужно учитывать топографию костных отверстий, из которых выходят ветви тройничного нерва. Эти отверстия проецируются по вертикальной линии, проведенной по границы медиальной и средней третей верхнего края глазницы.

При выполнении хирургических вмешательств на лице необходимо соблюдать следующие принципы:

1. Не использовать грубые удерживающие и режущие инструменты.

2. Тщательный гемостаз.

3. Применять тонкие нити (современные поливолокнистые синтетические нити – мерсилен, пролен, этилен, этибонд, так как они уменьшают травматизацию тканей и моноволокнистые синтетические нити, которые способствуют формированию функционально подвижных рубцов).

4. Строго послойное наложение швов ( наложение внутрикожного и чрескожного непрерывного шва).

5. Проводить мобилизацию краев раны для устранения натяжения.

Читайте также:

Рекомендуемые страницы:

©2015-2019 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2018-01-31
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных