Рекомендации детям с дерматитом

атопический дерматит у детей(рекомендации)

Атопический дерматит (АД) представляет собой наследственное хроническое воспалительное заболевание кожи, обычно проявляется в первом полугодии жизни и в детстве, но может сохраниться или развиться и в зрелом возрасте. (Уровень доказательности C)

Иммунопатологические и генетические аспекты

Большинство пациентов с АД имеют повышенный уровень сывороточных IgE, что коррелирует с клиническими показателями тяжести заболевания. (C)

Назначая лечение, следует учитывать, что очаги острого поражения кожи при АД содержат сложную смесь воспалительных цитокинов. В частности, в них обнаруживают Т-хелперные (Th) клетки: Th2, продуцирующих интерлейкины IL-4, IL-5 и IL-13 и Th22, которые производят IL-22; в значительном количестве хронических поражений идентифицируют также Th1-клетки, что производят интерферон γ. (C)

Общепринятой является точка зрения, что развитие AД, по крайней мере частично, обусловлен дефектами кожных барьеров, приобретенными или генетическими. Результаты исследований мышиных моделей АД дают веские основания предполагать, что эти дефекты барьеров провоцируют адаптивный иммунный ответ на кожные антигены.

Следует принимать во внимание, что неадекватная врожденная иммунная реакция на кожные микробы являются частично ответственным за восприимчивость к инфекциям и колонизацию кожи пациентов с АД Staphylococcus aureus, а также многими вирусами. (C)

При лечении пациентов важно помнить, что АД является комплексным заболеванием, обусловленным взаимодействием многочисленных генов предрасположенности к этому заболеванию с микросредой (например, воспаление тканей) и макросредой организма хозяина. (B)

Клинический диагноз

Диагностировать АД следует на основе совокупности клинических признаков. Важной для диагностики является наличие зуда и хронических / рецидивирующих экзематозных повреждений кожи типичного вида и локализации у пациентов с проявлениями атопии в анамнезе. (C)

При физикальном обследовании следует обращать внимание на острые и подострые поражения кожи, имеющиеся зачастую у младенцев и детей младшего возраста и сопровождаются сильным зудом, эритематозными папуловезикулезными повреждениями с экскориациями и серозным экссудатом (D). Для хронического АД характерные лихенизация, папулы и экскориации. (D)

Терапия первой линии

Интенсивность ведения и лечения пациента с АД определяется тяжестью заболевания и его влиянием на качество жизни пациента и членов его семьи. (A)

Следует установить вместе с пациентом цель лечения, которая может включать уменьшение частоты и тяжести обострений, увеличение продолжительности периодов без рецидивов. (D)

Необходимо применять систематический комплексный подход, предусматривающий увлажнения кожи, лечение местными противовоспалительными препаратами, противоаллергическое и антибактериальную терапию, устранение факторов, ухудшающих состояние. Следует проводить оценку успешности выбранного подхода и при необходимости менять план лечения. (А)

Увлажнения кожи

При атопическом дерматите снижается барьерная функция кожи, что приводит к повышенной потере воды и высушивание кожи, поэтому следует рекомендовать пациентам увлажнять кожу приемом теплой ванны в течение не менее 10 минут с последующим применением увлажняющего крема. (D)

Применение увлажняющих средств необходимо рекомендовать как терапию первой линии. (D)

Местные кортикостероидные препараты

Если применение одних только увлажняющих средств недостаточно для контроля АД, следует рекомендовать пациенту терапию местными кортикостероидами. (А)
ГКС низкой активности рекомендуется использовать для поддерживающей терапии, умеренной и высокой активности — для кратковременного лечения клинического обострения. (A)
Не следует назначать сильнодействующие фторированные кортикостероиды для использования на коже лица, век, половых органов и участках опрелостей или у детей раннего возраста. (D)
ГКС сверхвысокой активности рекомендуется назначать только в течение очень короткого срока (1-2 недели), не применяя их на коже лица и участках кожных складок. (D)
Назначая местные стероиды, клиницисты должны помнить, что степень поглощения кортикостероидов через кожу, а следовательно, и потенциал для развития системных побочных эффектов напрямую зависят от площади задействованной поверхности кожи, толщины кожи, использование окклюзионных повязок и степени активности кортикостероидов. (D)

Ингибиторы кальциневрина для местного применения

Препараты такролимуса

Есть доказательства в пользу применения мази, содержащей такролимус, эффективной и безопасной для лечения взрослых и детей от 2 лет с АД, — у большинства пациентов зуд уменьшается в течение 3 дней после начала терапии. (A)
Следует рассмотреть возможность использования мази с такролимусом, поскольку, в отличие от местных стероидов, она не вызывает атрофию кожи при лечении экземы на лице, веках и складках кожи, которая развивается из-за нехватки ответа на терапию местными стероидами низкой активности. (A)
Необходимо предупреждать пациентов, что в течение первой недели местного применения такролимуса могут проявляться преходящие локализованы ощущение жжения и зуда. Это может ограничить применение препарата у некоторых лиц. (A)
После достижения контроля над обострением можно рассмотреть возможность применения такролимуса в форме мази дважды в день, а в дальнейшем дважды в неделю на участках, подверженных экземы, с целью профилактики обострения. (A)

Препараты пимекролимуса

Следует рассмотреть возможность использования для местного лечения крема, содержащего пимекролимус — ингибитор кальциневрина, который является безопасным, способствует уменьшению количества обострений, снижает потребность в кортикостероидах, не вызывает атрофию кожи, позволяет контролировать зуд. (A)

Препараты дегтя

Хотя препараты дегтя широко используются для лечения больных с АД, их эффективность не подтверждена результатами рандомизированных контролируемых исследований. (A)
Разработаны новые препараты на основе каменноугольного дегтя, которые являются более приемлемыми с точки зрения запаха и загрязнения одежды, чем «старые». (B)
Препараты дегтя не следует использовать при остром воспалении кожи, поскольку это может привести к ее дополнительного раздражения. (D)

Антигистаминные препараты

У некоторых пациентов применение антигистаминных препаратов может быть полезным для облегчения зуда, связанного с АД. (С)
Обычно местные антигистаминные препараты не рекомендованы из-за потенциальной опасности сенсибилизации кожи. (C)

Витамин D

Пациентам с АД, возможно, будет полезен дополнительный прием витамина D, особенно при недостаточном уровне его потребления. (B)

Ванны с редкими дезинфицирующими средствами

Следует рассмотреть дополнительное применение ванн с дезинфицирующее средствами дважды в неделю для уменьшения тяжести АД, особенно у пациентов с рецидивирующими инфекциями кожи. (A)

Выявление и устранение провоцирующих факторов

Следует рекомендовать избежание распространенных раздражителей (мыла, косметических средств, шерсти и химических веществ), которые вызывают зуд, что приводит к расчесам (так называемый цикл «зуд-расчесы»). (B)
Можно также порекомендовать контроль температуры и влажности для предотвращения зуда, вызванном чрезмерным теплом, влажностью и потоотделением. (D)
Возможны триггеры АД можно определить с помощью кожных тестов, лабораторных исследований наличия специфических IgE, а в некоторых случаях — с помощью кожных аллергических проб (патч-тестов) для выявления немедленных или замедленных реакций на белковые аллергены. Следует определять только потенциально значимые аллергены, поскольку тестирование, особенно в отношении пищевых продуктов, имеет низкую специфичность. (В)
Необходимо помнить, что у младенцев и детей раннего возраста триггерами АД чаще всего являются пищевые аллергены. (D) В отношении детей в возрасте до 5 лет с проявлениями АД от умеренных до тяжелых предложено рассматривать возможность ограниченного тестирования на определение пищевого аллергена, если АД проявляется постоянно, несмотря на оптимальное ведение и местное лечение или если в анамнезе отмечено аллергическую реакцию немедленного типа после приема определенной пищи.
Не следует рекомендовать широкую элиминационную диету только на основе положительных результатов кожного теста или определения IgE, поскольку это чревато развитием пищевой недостаточности. Кроме того, даже при многочисленных положительных результатах кожных тестов большинство пациентов при проведении перорального провокационного теста будут реагировать только на несколько продуктов. (B)
Из-за способности вызывать обострения АД следует свести к минимуму влияние таких источников аэроаллергенов, как клещи домашней пыли, животные, пыльца растений. (A)

Микроорганизмы

Следует помнить, что инфицирование кожи S. aureus является постоянной проблемой у пациентов с проявлениями АД от умеренных до тяжелых, и в их коже имеются IgE против токсинов стафилококка. (B)
Краткий курс соответствующего системного антибиотика следует назначать только пациентам, клинически инфицированным S. aureus. В регионах с высокой частотой метициллин-устойчивого S. aureus целесообразно проводить бактериальное исследование образца кожи пациента и в ожидании его результатов начинать лечение с применением клиндамицина, доксициклина или триметоприм-сульфаметоксазола. (A)
Ход AД могут затруднять рецидивирующие вирусные инфекции кожи, такие как вирус простого герпеса, возбудители бородавок и контагиозного моллюска. Следует диагностировать и своевременно лечить рассеянный герпес или герпетиформную экзему, применяя системные противовирусные средства. (B)
Не следует проводить иммунизацию пациентов с АД или членов семьи, которые с ними контактируют, против натуральной оспы, поскольку в них может быть доступна распространена потенциально смертельная кожная инфекция, называется прививочная экзема и похожа по проявлению на герпетиформную экзему. (C)
Следует принимать во внимание опасность грибковых инфекций, которые могут осложнить течение AД и вызывать обострения. Дрожжевые грибы рода Malassezia, инфицирование которыми является особой проблемой в молодых пациентов со стойкой экземой кожи головы и шеи, могут быть диагностированы клинически; можно определять наличие IgE к различным видам Malassezia. (C)

Качество жизни и эмоциональный стресс

АД значительно влияет на качество жизни пациента и его семьи, повышая риск развития психических расстройств. Следует расспрашивать больного о стрессовых и эмоциональных факторах, которые могут вызвать обострение и способствовать иммунной активации, появление зуда и расчесывания. (C)
Нужно оценивать нарушения сна. Качество сна может улучшить противовоспалительная терапия; следует также рассмотреть возможность применения терапевтических средств или направить больного к сомнологу / психологу в тяжелых случаях и если сон не улучшается в стадии ремиссии. (C)

Обучение пациента

Для достижения эффективного контроля над АД следует объяснить пациентам и членам их семей хроническую природу заболевания; рассказывать о влиянии факторов, вызывающих обострения; консультировать по безопасности препаратов и возможных побочных реакций.

Следует также обеспечить наглядную демонстрацию технологий ухода за кожей, предоставить письменный план лечения и информацию об организации поддержки больных. (D)

Ведение проблемных пациентов с атопическим дерматитом

Консультация специалиста с атопическим дерматитом

Пациентов с устойчивыми к терапии первой линии формами АД следует направлять к специалисту по AД. (D)

Влажные повязки

Применение влажных повязок в сочетании с местными кортикостероидами следует рекомендовать для лечения больных устойчивыми формами АД. (А) Влажные повязки способствуют восстановлению кожного барьера, повышают эффективность местных стероидов при одновременном использовании и защищают кожу от постоянного расчесывания, что позволяет более быстро заживать поражением с экскориации. (B)

Системные иммуномодулирующие препараты

Показано, что применение таких иммуномодуляторов, как циклоспорин, мофетил микофенолат, азатиоприн, интерферон-γ и кортикостероиды, полезное у пациентов с тяжелыми стойкими формами АД, однако следует принимать во внимание возможность серьезных побочных реакций. (A)

Фототерапия

Терапия ультрафиолетовым светом может быть полезной в случаях резистентного АД. Наиболее эффективно применение узкого спектра ультрафиолетовых лучей типа B, которое практикуют в США. (А)

Госпитализация

Госпитализация может улучшить состояние пациента с АД благодаря изоляции от аллергенов и раздражителей окружающей среды, устранению стрессовых факторов, а также благодаря получению пациентом и теми, кто им занимается, новых знаний по улучшению сна, решения психосоциальных проблем, коррекции лечения и улучшения приверженности лечебного режима. (D)

Аллерген-специфическая иммунотерапия

Полученные на сегодня данные исследований позволяют в некоторых случаях рассматривать возможность применения у пациентов с АД, чувствительных к аэроаллергенам, иммунотерапии аллергеном клеща домашней пыли. (B)

Экспериментальные методы лечения атопического дерматита

В настоящее время исследуется возможность применять внутривенное введение иммуноглобулина, препараты омализумаб и ритуксимаб у пациентов с AД. Поскольку эффективность этих методов еще не доказана, применять их не рекомендуется.

Смотрите также — Назначение эмоллентов и топических кортикостероидов при экземе и других воспалительных заболеваниях кожи

Литература

Schneider L., Tilles S., Lio P., Boguniewicz M. et al. Atopic dermatitis: A practice parameter update 2012. J. Allergy Clin. Immunol. 2013; 131: 295-9

Источник

Атопический дерматит у детей – это кожное заболевание воспалительного характера, возникающее на фоне повышенной чувствительности организма к контактным и пищевым аллергенам. Проявляется патология зудом, высыпаниями на коже, образованием корок и другими симптомами. С атопическим дерматитом преимущественно сталкиваются дети юного возраста, что делает болезнь довольно опасной для их неокрепшего организма.

Для диагностирования атопического дерматита у детей проводится анализ кожных проб, специфических IgE и другие процедуры. При подтверждении диагноза назначается физиотерапия, лечебное питание и применение медикаментов (системных и местных). Также ребенку оказывается психологическая помощь для усиления терапевтического эффекта.

Описание патологии

Атопическая форма дерматита у детей представляет собой хроническую болезнь аллергической природы. В медицине существуют и другие названия данной патологии — диффузный нейродермит, синдром атопического дерматита и атопическая экзема. Но все это одно и то же заболевание, возникновение которого детерминировано такими факторами, как негативное воздействие окружающей среды и генетическая предрасположенность.

Атопический дерматит у младенцев и детей

Обратите внимание! С признаками атопического дерматита зачастую сталкиваются пациенты юного возраста, поэтому болезнь должна рассматриваться в условиях педиатрической практики. По статистике, с дерматологическими заболеваниями хронического характера в последнее время преимущественно сталкиваются представители детского населения.

Причины

Генетика – это далеко не единственный фактор, который может спровоцировать развитие дерматита у детей. Существуют и другие причины:

заболевания органов ЖКТ;
несоблюдение режима питания (ребенок кушает слишком часто или слишком много);
реакция организма на какую-то пищу;
воздействие косметический средств или бытовой химии, с которыми ребенок контактировал;
аллергия на лактозу.

Причины атопического дерматита у детей

Если во время вынашивания ребенка мама часто употребляла вредные продукты, в состав которых входят потенциальные аллергены, то атопический дерматит может возникнуть у новорожденного малыша. Самостоятельное излечение, как показывает статистика, происходит примерно в 50% клинических случаев. Вторая половина детей вынуждена страдать от признаков патологии на протяжении многих лет.

Факторы риска развития атопического дерматита (АД) у детей

Классификация

В медицине различают несколько видов заболевания, проявляющиеся в разных возрастных категориях:

эритематозно-сквамозный дерматит. Возникает у детей возрастом до 2 лет, сопровождаясь при этом экскориацией, повышенной сухостью кожи, зудом и папулезной сыпью;
экзематозный дерматит. Диагностируется данная разновидность дерматита преимущественно у детей до 6 лет. Экзематозный атопический дерматит сопровождается сильный зудом, папулезно-везикулезной сыпью и отеком кожного покрова;
лихеноидный дерматит. Распространенная форма патологии, с которой чаще всего сталкиваются пациенты школьного возраста. Кроме стандартных симптомов, таких как зуд кожи, появляется отекание и уплотнение пораженных участков кожного покрова;
пруригоподобный дерматит. Проявляется в виде многочисленных папул и экскориации. Диагностируется пруригоподобная разновидность атопического дерматита у подростков и детей более зрелого возраста.

Локализация атопического дерматита у детей

Игнорирование болезни может привести к неприятным последствиям, поэтому при появлении подозрительных симптомов у ребенка нужно как можно скорее обратиться к детскому врачу.

Стадии протекания

Врачи разделяют 4 основные стадии:

начальная. Сопровождается отечностью пораженных участков кожи;
выраженная. Возникают дополнительные признаки, например, кожные высыпания, шелушение. Выраженная стадия патологии может носить хронический или острый характер;
ремиссия. Постепенное уменьшение выраженности симптомов вплоть до их полного устранения. Длительность данного периода может составлять от 4-6 месяцев до нескольких лет;
выздоровление. Если рецидивы не наблюдались более 5 лет, то он может считаться клинически здоровым.

Рабочая классификация атопического дерматита у детей

На заметку! Правильное определение стадии атопического дерматита – это важный этап проведения диагностического обследования, ведь данный фактор влияет на выбор терапевтического курса.

Характерные симптомы

Независимо от вида патологии или возраста пациента, дерматит сопровождается следующими симптомами:

воспаление кожи, провоцирующее сильнейший зуд. Больной начинает бесконтрольно расчесывать все пораженные участки кожи;
покраснение более тонкий областей кожного покрова (на шее, на коленных и локтевых суставах);
гнойничковые образования на коже и угревая сыпь.

Симптомы атопического дерматита у детей

Наиболее опасным признаков атопического дерматита у детей является зуд, ведь он заставляет больного ребенка интенсивно расчесывать пораженное место, из-за чего появляются маленькие ранки. Через них в организм проникают различные бактерии, провоцирующие развитие вторичной инфекции.

Пройдут ли симптомы дерматита с возрастом?

В большинстве случаев, примерно в 60-70%, признаки атопического дерматита у детей со временем исчезают, но в остальных болезнь сохраняется у ребенка и сопровождает его на протяжении всей его жизни, периодически возобновляясь. Тяжесть протекания патологии напрямую зависит от периода ее возникновения, поэтому при раннем дебюте дерматит протекает особенно тяжело.

Проходит ли атопический дерматит у детей с возрастом

Врачи утверждают, что если параллельно с атопическим дерматитом у детей будет развиваться другое заболевание аллергического характера, например, бронхиальная астма или поллиноз, то симптомы будут проявляться практически постоянно, что значительно ухудшит качество жизни больного.

Особенности диагностики

При первых подозрительных признаках атопического дерматита у детей, ребенка нужно сразу же отвести к врачу для обследования. Диагностикой занимается аллерголог и детский дерматолог. В ходе осмотра оценивается общее состояние кожи пациента (дермографизм, степень сухости и влажности), локализацию сыпи, яркость выраженности признаков патологии, а также площадь пораженного участка кожного покрова.

Критерии диагностики атопического дерматита у детей

Для постановления точного диагноза одного лишь визуального осмотра будет недостаточно, поэтому врач назначает дополнительные процедуры:

копрограмма (лабораторный анализ кала на гельминтоз и дисбактериоз);
общий анализ мочи;
общий и биохимический анализ крови;
выявление возможных аллергенов с помощью провокационных (через слизистую носа) или кожных скарификационных (через небольшую царапину на коже) проб.

Методы диагностики атопического дерматита у детей

Обратите внимание! В ходе диагностики важно отличить детской атопический дерматит от других заболеваний, например, от розового лишая, псориаза, микробной экземы или себорейной формы дерматита. Только после дифференцирования врач сможет назначить соответствующий курс терапии.

Методы лечения

Главной задачей терапии атопического дерматита у детей является десенсибилизация организма, ограничение провоцирующих факторов, устранение симптомов и предотвращение развития серьезных осложнений или обострений патологии. Комплексная терапия должна включать прием медикаментов (применение местных и системных препаратов), соблюдение специальной диеты, а также средств народной медицины.

Цели лечения атопического дерматита у детей

Аптечные препараты

Чтобы облегчить симптомы атопического дерматита, ребенку могут назначить следующие группы препаратов:

Цели наружной терапии при атопическом дерматите у детей

антигистамины – обладают противозудными свойствами. Применяются такие средства, как «Зодак», «Цетрин» и «Финистил»;
антибиотики – назначаются в тех случаях, если болезнь сопровождается бактериальной инфекцией («Дифферин», «Левомиколь», «Бактробан» и другие);
антимикотики и противовирусные средства – требуются при диагностировании дополнительных инфекций. Если присоединилась вирусная инфекция, то врач может назначить «Госсипол» или «Алпизарин», а при развитии грибковой инфекции применяются «Низорал», «Пимафуцин», «Кандид» и т.д.;
иммуномодуляторы – используются при атопическом дерматите, если к симптомам патологии прибавились признаки иммунной недостаточности. Это сильнодействующие препараты, поэтому подбирать их должен только лечащий врач;
препараты для нормализации работы органов ЖКТ;
глюкокортикостероиды – стероидные гормоны, предназначены для устранения ярко выраженных симптомов дерматита. Применяются в редких случаях из-за большого количество противопоказаний и побочных эффектов.

Препараты от атопического дерматита у детей

Чтобы ускорить регенеративные функции организма и восстановить пораженные участки кожи, врач может назначить специальные мази, стимулирующие регенерацию. Самым эффективным препаратом является «Пантенол».

Питание

Над темой лечения атопического дерматита у детей много трудится небезызвестный доктор Комаровский, который посвятил много лет данному вопросу. Он рекомендует организовать питание при подтверждении диагноза у ребенка (см. питание при себорейном дерматите). Это позволит ускорить процесс выздоровления и предупредить повторные проявления болезни.

Диета для ребенка при атопическом дерматите у детей

Для этого следует соблюдать несколько простых правил по питанию:

не перекармливать ребенка, ведь это приведет к нарушению обменных функций, что чревато не только ожирением, но и развитием кожных болезней;
снизить по возможности процент жирности грудного молока. Для этого кормящая мама тоже должна соблюдать специальную диету, не злоупотреблять жирной пищей и пить достаточное количество жидкости;
при кормлении малыша в соске нужно сделать маленькое отверстие, замедлив тем самым этот процесс. Такая манипуляция способствует нормальному перевариванию пищи.

Особенность диетотерапии при атопическом дерматите у детей

Также Комаровский советует поддерживать температуру в помещении не более 20C. Это позволит снизить уровень потливости у ребенка.

Народные средства

Если болезнь была диагностирована у ребенка старше 3 лет, то в качестве терапии многие родители используют средства народной медицины, которые по эффективности ничем не уступают синтетическим препаратам. Но перед их применением нужно обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.

Таблица. Народная медицина при атопическом дерматите у детей.

Применение гомеопатических средств способствует нормализации работы ЖКТ, а также восстанавливает иммунную и нервную систему ребенка.

Дополнительные рекомендации

Дополнять традиционные методы лечения многие врачи советуют гипербарической оксигенацией, рефлексотерапией и методами фототерапии. Это позволит ускорить процесс выздоровление, укрепить организм ребенка и снизит вероятность повторного развития патологии.

Гипербарическая оксигенация (барокамера) при атопическом дерматите у детей

Нередко при диагностировании атопического дерматита детям требуется помощь не только дерматолога, но и психолога.

Возможные осложнения

Неправильное или несвоевременное лечение атопического дерматита у детей может привести к развитию серьезных осложнений, которые, в свою очередь, делятся на системные и местные. К системным осложнениям относятся:

психологическое расстройство;
крапивница;
бронхиальная астма;
аллергическая форма конъюнктивита и ринита;
развитие лимфаденопатии – патологии, которая сопровождается увеличением лимфоузлов.

Осложнения атопического дерматита у детей

К местным осложнениям атопического дерматита у детей относятся:

лихенификация кожного покрова;
развитие вирусной инфекции (как правило, у пациентов возникает герпетическое или папилломатозное поражение);
кандидоз, дерматофитозы и другие грибковые инфекции;
инфекционное воспаление, сопровождающееся пиодермией.

Чтобы избежать подобных осложнений, болезнь нужно лечить своевременно, поэтому при первых подозрительных симптомах ребенка нужно как можно скорее показать врачу.

Меры профилактики

Чтобы ребенок впредь не сталкивался с неприятными симптомами атопического дерматита, нужно соблюдать следующие рекомендации:

проветривайте детскую комнату, поддерживайте в ней прохладный климат;
регулярно гуляйте с ребенком на свежем воздухе, желательно не по городских улицах, а на природе;
соблюдайте питьевой режим, особенно в летний период;
следите за рационом малыша – он должен содержать достаточное количество питательных веществ;
не переусердствуйте с гигиеной. Слишком частые ванные процедуры могут навредить коже малыша, нарушив ее защитный липидный барьер;
покупайте одежду исключительно из натуральных материалов, которая удобная и не сковывает движений. специалисты рекомендуют отдавать предпочтение изделиям из хлопка;
используйте только «детский» порошок для стирки.

Профилактика атопического дерматита у детей

Атопический дерматит у детей – это серьезное заболевание кожи, требующее повышенного внимания. Болезнь способна периодически исчезать, а потом появляться снова, поэтому только своевременная терапия и выполнение профилактических мероприятий позволит избавиться от дерматита навсегда.

Видео — 10 правил лечения атопического дерматита у детей

[Всего голосов: 10 Средний: 4.7/5]