Руководство по атопическому дерматиту

Еще фото

Автор (ы): 
Т. Оливри, Д. Де Бур, К. Фавро, Х. Джексон, Р. Мюллер, Т. Нуталл, П. Прелуд / T. Olivry, D. J. De Boer, C. Favrot, H.A. Jackson, R.S. Mueller, T. Nuttall, P. Prelaud
Журнал: 
№1 — 2014

УДК 619:616.5-009.7

под редакцией А.Н. Герке

Ключевые слова:

атопический дерматит, кожные болезни собак

Key words: atopic dermatitis, skin disease of dogs

Аннотация

Атопический дерматит (АД) — распространенная рецидивирующая болезнь кожи собак, сопровождающаяся зудом, терапевтический подход к которой меняется с течением времени и зависит от географического региона. Благодаря последним рандомизированным контролируемым исследованиям высокого качества и систематизации данных литературы были предложены терапевтические приемы, позволяющие получить стойкий результат. Международная группа специалистов по атопическому дерматиту собак рекомендует индивидуальный подход к лечению собак c АД. При внезапном обострении АД необходимо сочетать нераздражающие шампуни с местными глюкокортикоидами, стремиться выявить и устранить причины. При необходимости также применяют пероральные глюкокортикоиды и антибиотики. При лечении собак с хроническим течением АД нужно использовать обоснованную комбинацию мер. Кроме того, необходимо найти и, по возможности, исключить факторы, приводящие к обострению АД. В настоящее время общепризнанными причинами обострения АД являются корм, блохи, аллергены окружающей среды, бактерии Staphylococcus и дрожжи Malassezia. Необходим дополнительный гигиенический уход за кожей и шерстью при помощи нераздражающих шампуней, использование пищевых добавок незаменимых жирных кислот. В настоящее время доказана высокая эффективность местных и пероральных глюкокортикоидов, ингибиторов кальциневрина, таких как циклоспорин (перорально) и такролимус (местно). Доза и частота назначения этих препаратов должна быть подобрана индивидуально для каждого пациента, учитывая эффективность, побочные эффекты и стоимость этих препаратов. Аллерген-специфическая иммунотерапия должна быть предложена всякий раз, когда представляется возможность предупредить рецидив клинических признаков при повторном воздействии аллергенов окружающей среды, на которые наблюдается гиперчувствительность у данного пациента.

Summary

Atopic dermatitis (AD) is а соmmоn chronic relapsing pruritic skin disease of dogs for which treatment has varied over time and geographical location. Recent high quality randomized controlled trials and systematic reviews have established which drugs are likely to offer consistent benefit. The International Task Force for Canine AD currently recommends а multi-faceted аpproach to treat dogs with AD. Acute flares should be treated with а combination of nonirritaing baths and topical glucocorticoids, once an attempt has been made to identify and remove the suspected causes of the flare. Oral glucocorticoids and antimicrobial therapy must be added when needed. In dogs with chronic AD, а combination of interventions should be considered. Again, factors thet trigger flares of AD must be identified and, if possible, avoided. Currently recognized flare factors include food, flea and environmental allergens, Staphylococcus bacteria and Malassezia yeast. Skin and coat hygiene and care must be improved by bathing with nonirritating shampoos and dietary supplementation with essential fatty acids. The severity of pruritus and skin lesions can be reduced with а combination of anti-inflammatory drugs. Currently, medications with good evidence of high efficacy include topical and oral glucocorticoids, and calcineurin inhibitors such as oral ciclosporin and topical tacrolimus. The dose and frequency of administration of these drugs should be tailored to еасh patient considering each drug’s efficacy, adverse effects and cost. Allergen-specific immunotherapy should be offered, whenever feasible, in an attempt to prevent recurrence of clinical signs upon further exposure to environmental allergens to which the patiens is hypersensitive.

Введение

Aтoпичecкий дерматит — часто встречающаяся болезнь кожи у собак, которая определяется как генетически обусловленная болезнь, сопровождающаяся зудом и воспалением, проявление характерных клинических признаков которой связано с образованием антител класса IgE, как правило, на аллергены окружающей среды. От АД необходимо дифференцировать «дерматит, подобный атопическому» (ДПA). Клинические признаки ДПА сходны с проявлением АД, но наличие IgE-ответа на аллергены окружающей среды или другие аллергены при ДПA невозможно подтвердить [Halliwell R. Revised nomenclature for veterinary allergy. Veterinary Immunology and Immunopathology 2006; 114: 2007-8].

Патогенез

Патогенез атопического дерматита у собак до конца не изучен. Ранее считали, что основной механизм развития АД связан с IgE-опосредованными реакциями гиперчувствительности к аэроаллергенам, сейчас всё больше внимания уделяется дефектам эпидермального барьера [Marsella R, Samuelson D. Unraveling the skin barrier: a new paradigm for atopic dermatitis and house dust mites. Veterinary Dermatology 2009; 20: 533-40].

[Olivry T, Marsella R, Pucheu-Haston CM et al. Mechanism of lesion formation in canine atopic dermatitis: 2004 hypothesis. In: Hillier A, Foster AP, Kwochka KW, eds. Advances in Veterinary Dermatology, 5. Oxford, UK: Blackwell Publishing, 2005: 10-6.] B острой стадии болезни предполагаемые дефекты эпидермального барьера не могут противостоять контакту аллергенов окружающей среды (и, возможно, микробных аллергенов) с клетками иммунной системы, находящимися в коже. Эпидермальные антигенпредставляющие клетки захватывают аллергены с помощью аллергенспецифических IgE и мигрируют в кожу и региональные лимфоузлы. Микробные продукты и воспалительные медиаторы иммунных клеток активируют кератиноциты, которые, в свою очередь, выделяют больше хемокинов и цитокинов. Tyчныe клетки кожи, покрытые иммуноглобулинами E, после контакта с аллергенами, начинают высвобождать гистамин, протеазы, хемокины и цитокины. Начинается приток гранулоцитов (ней-трофилов и эозинофилов), аллергенспецифических T-лимфоцитов и кожных дендритных клеток. В результате дегрануляции эозинофилов возникает повреждение кожи и эпидермиса. T-лимфоциты-хелперы 2 типа выделяют цитокины, стимулирующие синтез IgE и поддерживающие выживаемость эозинофилов. Микроорганизмы, самотравмирование и нейромедиаторы также могут способствовать воспалению в случаях хронических кожных поражений. Существует замкнутый цикл высвобождения хемокинов, который ведет к притоку и активации лейкоцитов и высвобождению новых провоспалительных медиаторов. Неспособность подавить провоспалительные механизмы приводит к стойкому кожному воспалению. Важно отметить, что гистамин, вызывающий зуд у людей и мышей, по всей вероятности, не обладает подобным эффектом у собак [Carr MN, Torres SM, Koch SN et al. Investigation of the pruritogenic effects of histamine, serotonin, tryptase, substance P and nterleukin-2 in healthy dogs. Veterinary Dermatology 2009; 20: 105-10].

Клинические признаки и диагноз

Диагноз AД у собак, в первую очередь, основан на клинических данных, а не на результатах лабораторных тестов [Griffin CE, De Boer DJ. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XIV): clinical manifestations of canine atopic dermatitis. Veterinary Immunology and Immunopathology 2001; 81: 255-69].

[DeBoer DJ, Hillier A. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XV): fundamental concepts in clinical diagnosis. Veterinary Immunology and Immunopathology 2001; 81: 271-6.]. Диагноз «атопический дерматит» ставится при совокупности данных истории болезни и клинических признаков, при последовательном исключении других схожих заболеваний. У большинства собак-атопиков первые признаки заболевания появляются между 6 месяцами и 3 годами жизни. Половой предрасположенности не выявлено. В основном, в анамнезе у собак будет присутствовать зуд, возможно, в сочетании с рецидивирующими кожными и ушными инфекциями. Такие признаки, как слезотечение, гиперемия конъюнктивы или чихание/истечения из носа, могут служить показателями сопутствующего атопического конъюнктивита и ринита, соответственно. Клинические проявления AД могут носить сезонный характер или наблюдаться в течение всего года. В последнем случае возможны сезонные обострения. Все будет зависеть от причинных аллергенов и среды обитания собаки. Первичные кожные поражения обычно состоят из эритематозных пятен, бляшек и маленьких папул. Тем не менее, у большинства пациентов будут представлены вторичные поражения, связанные с самотравмированием, такие как экскориации, алопеция, лихенификация и гиперпигментация. Распределение кожных поражений у собак при AД варьирует и, вероятно, зависит от длительности течения болезни и причинных аллергенов. Наиболее часто поражены морда, внутренняя поверхность ушных раковин, вентральная поверхность шеи, подмышки, пах, живот, промежность, вентральная поверхность хвоста, а также сгибательные и медиальные поверхности конечностей.

Очень часто вовлечены дорсальные и пальмарные/ плантарные поверхности лап. Наружный отит – также одно из частых проявлений AД. Поражения вокруг глаз и носа могут быть следствием сопутствующих конъюнктивита и ринита, сопровождающихся зудом. Очень важно понимать, что другие дерматозы могут имитировать клинические проявления AД или осложнять течение AД. Речь, прежде всего, идет о паразитах (особенно, саркоптозе и, в меньшей степени, о демодекозе), инфекциях (поверхностная пиодерма, вызванная Staphylococcus, дерматит, обусловленный дрожжами Malassezia) или аллергиях другого происхождения. Подобные болезни должны быть исключены или взяты под контроль, прежде чем поставить диагноз AД.

В качестве вспомогательного средства диагностики АД был опубликован «набор критериев Клода Фавро» (Taблицa 1) [ Favrot C, Steffan J, Seewald W et al. A prospective study on the clinical features of chronic canine atopic dermatitis and its diagnosis. Veterinary Dermatology 2010; 21: 23-30]. Но необходимо иметь в виду, что эти критерии несовершенны: примерно один из пяти случаев (20%) может быть ошибочно диагностирован, несмотря на строгое соблюдение всех параметров! Однако, если правильно исключить эктопаразитов и кожные инфекции, специфичность этих критериев значительно повышается. И наконец, важно помнить, что на ранних стадиях AД поражения вряд ли можно будет найти во всех характерных местах локализации, или, возможно, зуд будет представлен без кожных поражений. Взаимосвязь между AД у собак и кожными нежелательными пищевыми реакциями («пищевые аллергии») долго оставалась предметом разногласий. Международная группа специалистов по AД собак поддержала концепцию, что у некоторых пациентов пищевые аллергии могут проявляться как AД, или, другими словами, что пищевые компоненты могут вызывать обострения AД у собак, гиперчувствительных к подобным аллергенам [Olivry T, DeBoer DJ, Prelaud P et al. Food for thought: pondering the relationship between canine atopic dermatitis and cutaneous adverse food reactions. Veterinary Dermatology 2007; 18: 390]. Надо отметить, что пищевые аллергии могут протекать не только с клиническими признаками, типичными для AД, но и проявляться другими синдромами, такими как крапивница, зуд без кожных поражений или с поражениями нехарактерной для АД локализации (например, бока, спина, промежность, губы). Серологические тесты на аллергенспецифические IgE или внутрикожные пробы не должны использоваться на начальном этапе диагностики AД у собак, поскольку у многих здоровых собак, также как и у собак с атопией, оба теста могут быть положительны, что значительно снижает их специфичность для диагностики AД и может привести к ошибочному диагнозу [Hillier A, DeBoer DJ. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XVII): intradermal testing. Veterinary Immunology and Immunopathology 2001;81: 289-304].

[DeBoer DJ, Hillier A. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (XVI): laboratory evaluation of dogs with atopic dermatitis with serum-based «allergy» tests. Veterinary Immunology and Immunopathology 2001; 81: 277-87].

Эти тесты могут быть использованы в следующих целях:

1) установить, связано ли заболевание с образованием аллергенспецифических IgE (другими словами, отличить AД от ДПA);

2) реализовать меры по устранению аллергенов (например, по уничтожению клещей домашней пыли);

3) выбрать аллергены для включения в иммунотерапию.

Обострение атопического дерматита может быть вызвано пищевыми аллергенами, однако не каждая собака с атопическим дерматитом имеет пищевую аллергию. Тем не менее, у каждой собаки с несезонным (т.е. круглогодичным) атопическим дерматитом следует исключить нежелательные пищевые реакции (одну или более «исключающие диеты» с последующей провокацией) для определения, а затем устранения любого пи­щевого аллергена, который может вызвать обострения болезни.

Лечение собак с АД

Основная цель этого практического руководства – улучшить уход и лечение собак с AД. Рекомендации разделены на две части: лечение обострений AД и лечение хронических кожных поражений при AД. Варианты лечения перечислены в определенном порядке, но это не значит, что по отношению к каждому пациенту должны быть предприняты все перечисленные меры. В первую очередь, практикующий врач должен оценить обоснованность этих рекомендаций с учетом данных пациента, возможностей владельца, доступности и цены препаратов в конкретной стране. Однако надо иметь в виду, что для достижения положительного результата нередко приходится сочетать несколько терапевтических приемов.

Подход к терапии в периоды обострений АД у собак

В случае обострения симптомов у собаки, которая до этого находилась в полной или почти полной ремиссии, врач должен постараться найти и, по возможности, устранить причину обострения. На данный момент, общепризнанными причинами обострения AД у собак являются блохи, пищевые аллергены и аллергены окружающей среды (например, клещи домашней пыли, цветочная пыльца). В случае обострения AД, особенно в регионах, где заражение блохами имеет эндемический характер, практикующий врач должен в первую очередь убедиться в том, что ухудшение со­стояния не вызвано блошиными укусами. Кроме того, необходимо исключить возможность поедания собакой пищевых продуктов, к которым она гиперчувствительна. Кожные и ушные инфекции – частая причина внезапного ухудшения поражений и зуда у собак с АД. Если появление клинических признаков сопровождается бактериальной или дрожжевой инфекцией, обнаруженной с помощью цитологии и/или посева, показана антимикробная терапия, обычно с использованием местных препаратов, при необходимости, в сочетании с пероральными. При кожных ин­фекциях эффективными будут шампуни или растворы, содержащие антибактериальные (например, хлоргексидин, этил-лактат, триклозан) и/или противогрибковые (например, миконазол, кетоконазол) вещества. Препараты с бензоил пероксидом в связи с его высушивающим и раздражающим эффектами не рекомендуются для собак с АД без соответствующего местного увлажняющего средства. Если поражения, вызванные бактериальной или дрожжевой инфекцией, локализованы, то показаны мази, крема, гели или влажные салфетки, содержащие антисептики (например, хлоргексидин), антибиотики (например, мупироцин, фузидиевая кислота, клиндамицин или другие) или противогрибковые (например, миконазол, клотримазол, кетоконазол, тербинафин) вещества. Если на фоне использования местных антисептиков наблюдается усугубление зуда и кожных поражений, следует взять материал для бактериального посева и определения чувствительности и/или поменять используемый препарат. Если поражения, связанные с инфекцией, серьезные и/или носят генерализованый характер, обычно показаны системные антибиотики или противогрибковые препараты. Результаты одного исследования показали, что еженедельное мытье с 10-минутным нанесением шампуня, содержащего жиры, сложные углеводы и антисептики приводит к снижению баллов зуда наполовину на 24 часа у 25% обработанных собак. Когда этот шампунь был использован в вихревой ванне, его противозудный эффект был еще более выраженным. Интересно, что использование вихревой ванны без шампуня имело схожий противозудный эффект у каждой пятой собаки [Loflath A, von Voigts-Rhetz A, Jaeger K et al. The efficacy of a commercial shampoo and whirlpooling in the treatment of canine pruritus — a double-blinded, randomized, placebo-controlled study. Veterinary Dermatology 2007; 18: 427-31].

Если симптомы слишком серьезны или обширны для применения местных средств, то может потребоваться лечение пероральными глюкокортикоидами. Пероральный прием таких глюкокортикоидов, как преднизон, преднизолон или метилпреднизолон в дозе 0,5 мг/кг один или два раза в день эффективен для достижения клинической ремиссии [Olivry T, Foster AP, Mueller RS et al. Interventions for atopic dermatitis in dogs: a systematic review of randomized controlled trials. Veterinary Dermatology 2010; 21: 4-22]. Некоторым собакам с очень тяжелыми клиническими симптомами для контроля клинических проявлений может потребоваться более длительный курс сниженными дозами и меньшей кратностью применения глюкокортикоидов. Использование пероральных глюкокортикоидов обычно противопоказано при сопутствующих генерализованных поверхностных или глубоких бактериальных инфекциях кожи. Побочные эффекты пероральных глюкокортикоидов обычно пропорциональны силе действующего средства, его дозировке и продолжительности лечения. Лечение внезапных обострений при АД собак инъекционными глюкокортикоидами длительного действия не рекомендуется.

Поскольку большинство собак с АД имеет симптомы, которые отвечают на применение пероральных глюкокортикоидов, отсутствие быстрого клинического улучшения при использовании этой категории препаратов должно побудить врача рассмотреть альтернативные диагнозы или наличие вторичных осложнений (например, инфекций кожи, эктопаразитов или других неатопических пищевых реакций).

Лечение, которое, вероятно, будет малоэффективно или неэффективно для лечения обострений при АД собак:

АНТИГИСГАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Антагонисты/обратные агонисты антигистаминовых рецепторов 1 типа (например, гидроксизин, дифенгидрамин и хлорфенирамин) маловероятно будут помогать при лечении уже возникшего обострения АД собак, потому что у этих лекарств не будет времени заблокировать гистаминовые рецепторы до их соединения с гистамином, выделенным на ранней фазе аллергической реакции. Эффективность антигистаминных препаратов для лечения собак с легкими симптомами АД или для профилактики обострений, пока также не определена.

НЕЗАМЕНИМЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ

Поскольку механизм действия незаменимых жирных кислот требует их внедрения в клеточные мембраны, на что необходимо несколько недель лечения, маловероятно, что эти препараты могут быть полезны при обострениях АД у собак.

ТАКРОЛИМУС И ЦИКЛОСПОРИН

Несмотря на то, что нанесение дважды в день 0,1% мази такролимуса было эффективным в снижении кожных поражений и зуда при локализованном АД собак, замедленное начало лечебного эффекта и небольшое местное раздражение делает этот тип лечения не очень подходящим для внезапных обострений АД. Из-за отсроченного терапевтического эффекта, циклоспорин тоже, скорее всего, будет малоэффективен в лечении обострений АД у собак.

Продолжение в следующем номере.

В связи с большим размером статьи в этом номере мы публикуем ее первую часть, посвященную этиопатогенезу и терапии в случаях обострения атопического дерматита собак, в следующем номере будет размещен материал о долгосрочном контроле хронического течения болезни и предотвращении рецидивов клинического проявления.

Приятно сообщить, что один из специалистов этой целевой группы по атопическому дерматиту собак, профессор из Швейцарии Клод Фавро прочитает свои лекции в рамках Международного ветеринарного дерматологического симпозиума, который состоится в Санкт-Петербурге 22-23 марта 2014 года. Его доклад также будет посвящен последним исследованиям в области диагностики и лечения АД собак.

Назад в раздел