Сопутствующие заболевания атопического дерматита

Что такое атопический дерматит

Атопический дерматит хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом. Заболевание обычно начинается в раннем возрасте, у 45% детей первый эпизод атопического дерматита происходит в первые 6 месяцев жизни, у 60% – в течение первого года жизни. Заболевание имеет три стадии развития, которые могут разделяться периодами ремиссии или переходить одна в другую.

С возрастом изменяются как внешние проявления, вид высыпаний, так и места их локализации. Бывает так, что заболевание заканчивается на одной из стадий, переходя в стойкую пожизненную ремиссию.

Фото: атопический дерматит у детей

Предполагается, что к развитию атопического дерматита приводит сочетанное воздействие нескольких факторов. В первую очередь это врожденная особенность строения кожи у таких людей (уменьшенное содержание одного из структурных белков кожи – филлагрина, уменьшение продукции церамидов (липидов)). Кроме того, предполагается участие IgE (иммуноглобулины Е), отвечающих за аллергические реакции немедленного типа (атопию), склонность к его гипрепродукции также закладывается до рождения ребенка.

Однако, часть пациентов с атопическим дерматитом (по разным данным от 40 до 60%), не имеют IgE-опосредованной сенсибилизации, у них не удается подтвердить наличие атопии. Поэтому принято разделять истинную атопическую экзему (экзогенная экзема) и эндогенный атопический дерматит (атопиеподобный дерматит) или же, согласно номенклатуре Европейского респираторного общества, две формы заболевания: extrinsic (связанная с сенсибилизацией к внешним аллергенам и характеризуется повышением уровня IgE) и intrinsic (без атопии).

Диагностика атопического дерматита

Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Чаще всего используют критерии, разработанные Hanifin и Rajka в 1980 г.

Основные критерии:

Зуд кожи даже при наличии минимальных проявлений на коже;
Типичная морфология и локализация высыпаний: дети первых двух лет жизни –эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и наружных (разгибательных) поверхностях конечностей; дети старшего возраста – папулы, лихинификация симметричных участков внутренних (сгибательных) поверхностей конечностей; подростки и взрослые — выраженная лихинификация и сухость кожи, покрытые чешуйками пятна и папулы, распложенные в суставных сгибах, на лице и шее, плечах и в области лопаток, по наружной поверхность верхних и нижних конечностей, пальцев рук и ног.
Личная иили семейная история атопии (наличие других аллергических заболеваний у пациента или родственников).
Хроническое или рецидивирующее течение.

Дополнительные (малые) критерии:

Повышенный уровень общего и специфических IgE-антител, положительны кожные тесты с аллергенами.
Пищевая и/или лекарственная аллергия.
Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет).
Гиперлинейность, усиление кожного рисунка ладоней (складчатые) и подошв.
Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса).
Фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей).
Шелушение, ксероз (сухость кожи).
Неспецифические дерматиты рук и ног.
Частые инфекционные поражения кожи (стафилококковой, грибковой, герпетической природы).
Белый дермографизм.
Бледность или эритема (покраснение) лица.
Зуд при повышенном потоотделении.
Складки на передней поверхности шеи.
Периорбитальная гиперпигментация (темные круги вокруг глаз — аллергическое сияние). — Линия Деньи-Моргана (продрльная суборбитальная складка на нижнем веке)
Экзема сосков.
Хейлит.
Рецидивирующий конъюнктивит.
Кератоконус (коническое выпячивание роговицы).
Передние субкапсулярные катаракты.
Влияние стресса, факторов окружающей среды.
Непереносимость шерсти, обезжиривающих растворителей.

Для постановки диагноза достаточно 3х основных критериев и не менее 3х дополнительных. Факторы, провоцирующие обострение атопического дерматита: эмоциональный стресс.

Аллергены и атопический дерматит

Пищевая аллергия часто встречается у пациентов с атопическим дерматитом и может протекать по разным механизмам: как в виде немедленных реакций, так и отсроченных до 6-48 часов. К пищевым аллергенам, часто провоцирующим обострения у детей относятся:

коровье молоко
куриное яйцо
рыба
пшеница
соя
арахис и орехи

Продукты питания, содержащие либераторы гистамина либо его избыточное количество, могут обострять течение атопического дерматита посредством неаллергических реакций. После 3х лет дети часто перерастают пищевую аллергию, но широко распространенной остается повышенная чувствительность к аэроаллергенам (попадающим на кожу из воздуха) – домашней пыли, пылевым клещам, перхоти животных.

Атопический дерматит и микроорганизмы

Большинство пациентов с атопическим дерматитом являются носителями S. aureus (золотистого стафилококка), который часто может усугублять кожные проявления заболевания. Пациенты с атопическим дераматитом также подвержены развитию герпетической инфекции (Herpes simplex virus). Грибковая инфекция (Malassezia supp.) также часто возникает у пациентов с атопическим дерматитом.

Раздражающие факторы

Часто одежда из грубой или шерстяной ткани механически раздражает кожу и вызывает обострение атопического дерматита и экземы. Химические раздражители, в том числе мыла и моющие средства, парфюмерия и косметика также могут иметь значение. Повышенная сухость воздуха усиливает потерю воды с поверхности кожи и ухудшает проявления атопического дерматита.

В зависимости от возраста значимость тех или иных провоцирующих факторов меняется.

(по «Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/PRACTALL»)

Лабораторные и инструментальные исследования.

Клинический анализ крови (наличие эозинофилии является неспецифическим признаком).
Определение аллергенспецифических IgE в сыворотке крови и проведение кожного тестирования (при отсутствии острых проявлений АтД) помогают оценить сенсибилизацию к пищевым продуктам. Диагностическая чувствительность и специфичность значительно варьируют для различных пищевых продуктов, систем считывания и возрастных групп. При этом нужно учитывать, что положительные результаты тестов не доказывают наличие аллергии и должны подтверждаться провокационными тестами или элиминационной диетой. Более полезны отрицательные результаты, позволяющие доказать отсутствие участия пищевого продукта в механизме заболевания.
Такие тесты, как определение цитотоксичности лимфоцитов, дегрануляции базофилов (тучных клеток) и сывороточного IgG (или подклассов) недостаточно информативны и не должны использоваться.
Лучшие диагностические результаты дают стандартизированные контролированные врачом пищевые провокационные пробы (в России недоступны) или назначение элиминационно-провокационной диеты для определения роли пищевого продукта в заболевании.
Определение общего IgE. У многих пациентов с АтД определяется выраженное увеличение его уровня, хотя низкий уровень IgE не служит критерием для исключения диагноза АтД и не указывает на отсутствие атопии.

Лечение и профилактика атопического дерматита

Немедикаментозное лечение основано на уменьшении контакта с причинно-значимыми аллергенами и раздражающими факторами. Для пациентов с атопическим дерматитом не существует универсальной рекомендованной диеты. Ограничения в пище предписывают только пациентам с установленной гиперчувствительностью к конкретным пищевым продуктам. Пациенты, не имеющие атопии, не нуждаются в каких-либо ограничениях, за исключением случаев неаллергических реакций.

Эмоленты в лечении атопического дерматита

Использование смягчающих (эмолентов) и увлажняющих средств является основой терапии атопического дерматита. Основная особенность заболевания – выраженная сухость кожи, обусловленная дисфункцией кожного барьера с повышенной чрескожной потерей воды. Этот процесс обычно сопровождается интенсивным зудом и воспалением. Применении эмолентов позволяет восстановить водно-липидный слой и барьерные функции кожи, применять их необходимо постоянно, даже при отсутствии видимого воспаления.

В зависимости от стадии и локализации АтД применяются различные формы эмолентов/увлажняющих средств – лосьоны, кремы, мази. Средства ухода в виде крема должны наноситься на очищенную кожу за 15мн. до нанесения местных противовоспалительных лекарственных средств, в виде мазей – через 15 мин. после них.

Необходим правильный и ежедневный уход за кожей. Рекомендовано ежедневное купание в теплой воде (32-35 гр), продолжительностью не более 10-15 минут. Следует использовать средства с мягкой моющей основой с рН 5,5, не содержащие щелочи (исключить мыло). Кожу не следует растирать различными губками, щеткам пр. После купания необходимо аккуратно промокнуть кожу мягким хлопковым материалом, не растирая и не вытирая её досуха, и нанести смягчающее/увлажняющее средство.

Местные (топические) противовоспалительные лекарственные средства.

Местные глюкокортикостероиды (МГКС) – препараты первой линии в лечении обострений атопического дерматита, и стартовая терапия в лечении средне-тяжелых и тяжелых форм заболевания. Кроме противовоспалительного эффекта, терапия топическими глюкокортикостероиды (ГКС) уменьшает колонизацию кожи S. aureus и, следовательно, оказывает воздействие на дополнительный триггерный (пусковой) фактор атопического дерматита. Возможны различные схемы и режимы применения МГКС. Возможно назначение более сильных препаратов на первом этапе с последующим переходом на более слабые, применение интермиттирующей схемы терапии на втором этапе. Не рекомендуется разведение (смешивание) готовых лекарственных форм МГКС с индифферентным кремами, мазями, эмолентами, это не снижает вероятность побочного действия, но существенно снижает эффективность терапии. При инфекционных осложнениях АтД (бактериальных и грибковых инфекциях кожи) применяются комбинированные препараты (МГКС + местный антибиотик иили противогрибковый препарат).

Местные ингбиторы кальциневрина

Пимекролимус и такролимус используются в качестве второй линии терапии при легком и средне-тяжелом течении АтД. Могут применяться более длительными курсами, чем МГКС, в т.ч. по интермиттирующей схеме. В США и Европе крем пимекролимуса 1% и мазь такролимуса 0,03% утверждены для лечения АтД у детей старше 2 лет и взрослых. Мазь такролимуса 0,1% применяют только у взрослых и подростков

Системная терапия атопического дерматита

Антигистаминные препараты. Терапевтическая ценность антигистаминных препаратов основывается главным образом на их седативном эффекте, они используются как краткосрочное дополнение к местному лечению в течение обострений, сопровождающихся интенсивным зудом. Дополнительным показанием служит наличие у части больных респираторных форм атопии, в этом случае предпочтение должно отдаваться антигистаминным препаратам II поколения. Системные глюкокортикостероиды. Используются при тяжелом течении АтД коротким курсами. Убедительных доказательств их эффективности в сравнении с МГКС нет. Известно, что по окончании терапии системными ГКС заболевание часто рецидивирует. Кортикостероиды в виде длительной системной терапии ассоциируются с развитием ряда побочных эффектов (нарушение роста, остеопороз, катаракта, лимфопения и др.). В острых случаях АД краткосрочная системная терапия ГКС может быть эффективна, но следует избегать длительного применения системных коритикостероидов у детей.

Иммуносупрессивная терапия. Циклоспорин А, Азатиоприн. Возможно использование этих препаратов при тяжелом упорном течении АтД, но их токсичность и наличие большого числа побочных эффектов ограничивают применение данных препаратов.

Фототерапия. Лечение АД фототерапией представляет собой стандартную терапию второй линии взрослых пациентов, в период обострения часто используется в комбинации с кортикостероидами. Фототерапия у детей до 12 лет применяется лишь в исключительных случаях. На сегодняшний днь не получена информация об отдаленных эффектах УФ терапии.

Иммунотерапия. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСТТ) с пищевыми аллергенами не показала своей эффективности в лечении АтД.

По материалам Аллергология и иммунология / Под общей ред. А.А.Баранова и Р.М. Хаитова (2008-2009), Доказательная аллергология-иммунология / П.В. Колхир (2010), Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/PRACTALL (2006)

Источник

Атопический дерматит – самое распространенное кожное заболевание, с которым сталкиваются дерматологи всего мира. 0,5-2 % общего населения Европы страдает от этой болезни, среди детей – каждый четвертый (до 25%).

В 80 % случаев атопический дерматит диагностируется у детей первых пяти лет жизни. У грудных младенцев он называется атопическим или экссудативным диатезом. У трети из них заболевание не исчезает с возрастом. Чаще всего у взрослых атопический дерматит (раньше назывался нейродермит) в дальнейшем трансформируется в практически не излечимые болезни – экзему рук или профессиональные кожные заболевания.

Признаки

Атопический дерматит – хроническое аллергическое воспаление кожи, возникающее в результате готовности иммунной системы к развитию аллергической реакции. Сопровождается кожным зудом и частым инфицированием.

Симптомы атопического дерматита очевидны – это периодическое появление сыпи на разных участках тела, всегда предваряемое нестерпимым кожным зудом. По мнению врачей, зудо-расчесочный цикл – самая главная проблема атопического дерматита, с которой бороться труднее всего.

Для этого заболевания характерно возникновение чередующихся признаков воспаления кожи (покраснение, отек, пузырьки, мокнутие, корки).

Описание

Причины атопического дерматита до сих пор не ясны. Пока врачи считают его заболеванием смешанной природы, при котором наследственная предрасположенность реализуется под воздействием отрицательных факторов окружающей среды.

Если у одного из родителей или ближайших родственников ребенка есть атопический дерматит, астма или аллергический ринит, то у самого ребенка атопический дерматит разовьется с вероятностью 50 %.

Это заболевание проявляется при повторном влиянии аллергенов (например, при регулярном употреблении определенных продуктов в пищу, или контакте с животным) или при повреждении кожи.

Диагностика

Правильная диагностика этого дерматоза, не имеющего четко очерченной симптоматики, достаточно сложная. Несмотря на то, что диагноз ставится на основании ряда диагностических критериев, большое значение имеет правильно оцененное состояние как пораженной, так и непораженной кожи, что зачастую представляет трудность для многих врачей, включая дерматологов. К сожалению, зачастую рецидивы возникают именно из-за того, что врач не нашел причину, вызывающую обострение.

Большая роль в диагностике атопического дерматита отводится врачу-аллергологу, поскольку в основе патогенеза атопического дерматита лежат IgE-опосредованные аллергические реакции (IgE — иммуноглобулин Е), и только этот врач может разобраться в том, какие именно группы аллергенов определяют характер течения заболевания.

Кроме того, чтобы назначить правильное лечение, нужно найти причину патологического процесса, что можно сделать только с помощью глубокого, часто длительного и, увы, довольно дорогостоящего исследования с помощью терапевта (педиатра) и аллерголога.

Лечение

Лечение можно разделить на активное лечение в фазу обострения, строгое соблюдение диеты, индивидуальное общее и наружное лечение, климатотерапию. Терапия должна быть строго индивидуальной, зависящей от возраста больного, фазы рецидива, степени активности патологического процесса, клинической формы, сопутствующих заболеваний и наличия осложнений.

К сожалению, на сегодняшний день врачи часто уделяют основное внимание питанию больных, гипоаллергенному быту или уходу за кожей и т.д., забывая, что полноценно помочь пациенту можно лишь при комплексной терапии.

На самом деле лечение атопического дерматита держится на «трех китах»:

1. Устранение причины — факторов, вызывающих обострение.

2. Наружная противовоспалительная терапия.

3. Лечебно-косметический уход за кожей.

Лечебно-косметический уход за кожей является важным элементом в терапии атопического дерматита. Чем раньше начинается лечебно-косметический уход (т.е. сразу после ликвидации воспалении), тем быстрее появляется эффект.

Основой противовоспалительной наружной терапии являются топические глюкокортикостероиды (ГКС). Во всем мире терапию атопического дерматита начинают с их назначения. Этот вопрос даже не обсуждается, хотя пациенты, да и многие врачи противятся этому лечению: кортикостероидофобии подвержены до 75 % врачей, пациентов и родителей больных детей. А кортикостероидофобия – это путь к хронизации атопического дерматита. Потому что без них вылечить атопический дерматит невозможно! Но терапевты, и тем более педиатры должны выбрать самые лучшие, безопасные и эффективные препараты. Для предупреждения нежелательных последствий необходимо назначать их только после окончательного установления диагноза, строго следовать показаниям, учитывать противопоказания, избегать назначения фторированных ГКС, не применять их на обширных участках кожи, не использовать более 2-х недель, не наносить сильные ГКС на лицо.

«Золотым стандартом» в лечении атопического дерматита наряду с топическими кортикостероидами являются антигистаминные препараты 2-го поколения. Назначение антигистаминных средств 1-го поколения не рекомендуется, поскольку они обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, что вызывает седативный эффект, нарушение координации, головокружение, снижение работоспособности, нарушает способность концентрировать внимание. Кроме того, по данным последних исследований, дети, принимавшие антигистаминные препараты 1-го поколения, имели большую предрасположенность к наркомании.

Помимо этого, использование антигистаминов 1-го поколения приводит к возникновению сухости слизистых оболочек, тахифилаксии.

К антигистаминным препаратам нового поколения относятся Зиртек, Эриус, Кестин, Кларитин. Преимущества этих препаратов заключаются в высоком специфичном сродстве к рецепторам, быстром начале действия, длительном терапевтическом противовоспалительном эффекте.

Для лечения атопического дерматита считается эффективным только сочетание средств «базового» ухода за кожей, топических и системных стероидов с антагонистами кальциневрина и циклоспорином А. Во многих случаях оправдано назначение психотропных средств, антибиотиков и других групп препаратов.

Образ жизни

Доказанная связь развития атопического дерматита с домашней пылью и содержащимися в ней клещами Dermatophagoides диктует необходимость избавления или ограничения контактов с этими аллергенами. Обязательным считается использование закрытых матрасов и подушек в плотных пластиковых конвертах на молнии. Желательно к тому же, чтобы молнию прикрывала полоска ткани. Рекомендуется специальное постельное белье (наволочки, пододеяльники и др.), защищающее от воздействия пылевых и клещевых аллергенов. Если больной пользуется обычным бельем, необходимо регулярно (еженедельно) кипятить это белье, покрывать подушки двумя наволочками, при этом они должны быть набиты синтетическим материалом. Постельное белье необходимо менять не реже двух раз в неделю. В квартире не должно быть мягкой мебели и ковров, в детской спальне недопустим ковер вообще, запрещено использование ковролинов с резким запахом синтетического материала. Обязательна элиминация — регулярная уборка и сквозное проветривание всей квартиры, особенно комнаты, где пациент проводит больше всего времени, чистка труднодоступных мест скопления пыли. Все это делается в отсутствие страдающего атопическим дерматитом, предпочтительно с помощью особых пылесосов, оснащенных «на выходе» высокоэффективными карбоновыми и НЕРА-фильтрами, позволяющими отфильтровывать частицы до 0,3 мкм в диаметре. Рекомендуется также использовать бытовые воздухоочистители.

Страдающего дерматитом необходимо оградить и от неспецифических (неаллергенных) факторов, которые часто провоцируют обострение заболевания или поддерживают его хроническое течение. К ним относятся: стресс, интенсивная физическая нагрузка (потливость), экстремально высокая или низкая температура, влажность, инфекционные заболевания.

При гиперчувствительности к плесневым грибам в ванной комнате рекомендуется насухо вытирать все влажные поверхности. Уборку в ней нужно проводить с растворами, предупреждающими рост плесени, не менее 1 раза в месяц. На кухне необходимо пользоваться вытяжкой над плитой (удаление пара). Сушить одежду можно только в проветриваемом помещении, вне жилой комнаты.

При эпидермальной аллергии нельзя пользоваться одеждой из шерсти, меха животных, нужно исключить посещение зоопарка, цирка, домов, где находятся (или находились) животные. Если в квартире находилось животное, необходима неоднократная тщательная уборка помещения.

При аллергии к пыльце растений в период цветения следует герметизировать окна, во время проветривания — закрывать форточку влажной марлей, ограничивать прогулки в ветреную и солнечную погоду, особенно в зеленой зоне города или в сельской местности. Важно также с осторожностью использовать растительные косметические средства (мыла, шампуни, кремы и т.д.), не проводить лечение фитопрепаратами.

У детей возможно обострение атопического дерматита на фоне острых респираторных и/или кишечных инфекций. В эти периоды для профилактики обострения дерматита необходим более строгий контроль за проведением элиминационных мероприятий.

К мерам профилактики относится и уход за сухой и чрезмерно чувствительной кожей, поскольку сухость кожи (ксеродермия) встречается у трети страдающих атопическим дерматитом. Сухая кожа является одним из провоцирующих факторов за счет частого и постоянного повреждения клеток эпидермиса, запускающего цепь иммуномедиаторных реакций, активность лимфоцитов и развитие типичной картины воспаления. Рекомендуется избегать частого мытья, в домашних условиях ранее рекомендовали солевые ванны, а также так называемые «ванны Клеопатры» самостоятельного приготовления (1 стакан молока смешать с 1 столовой ложкой оливкового масла и влить в ванну). В качестве смягчающих средств долгие годы использовали несложные кремы с добавлением 10-процентной мочевины или хлористого натрия. Однако подобные составы, использовавшиеся до появления новых средств, имели ряд недостатков, к тому же часто были недоступны, требовали особых приготовлений и доставляли немало других неудобств. Отсутствие эффективных действующих компонентов, пригодных для обработки сухой кожи, наряду с дефицитом качественной основы носителя для наружной терапии долгие годы осложняло профилактику атопического дерматита в нашей стране.

В качестве средств для профилактического ухода, особенно у лиц, чувствительных к ланолину, сегодня рекомендуются новые поколения нестероидных средств для постоянного применения. К ним относятся, в частности, разные препараты на основе термальных вод. Термальные воды в последнее время используются в наружных препаратах и средствах по уходу за кожей нескольких дермато-косметологических линий, выпускаемых за рубежом. Как правило, в качестве эффекта термальной воды указывают на ее успокаивающее действие, снимающее раздражение кожи, а также на укрепление (за счет увлажнения и смягчения) эпидермальной барьерной функции, что повышает устойчивость ее к повреждению и проникновению микроорганизмов. Последний эффект важен при атопическом дерматите, поскольку провокаторами воспаления зачастую являются микробные элементы — антигены и суперантигены бактерий и грибов с поверхности кожи.

Появились очень эффективные средства для постоянного ухода за атопической кожей и профилактики рецидивов атопического дерматита без применения местных кортикостероидов, которые заняли одно из ведущих мест в концепции «контролируемого самолечения» атопических больных. Она предусматривает самостоятельную эффективную борьбу с рецидивами на стадии доклинических проявлений обострения, обнаружить которые пациент может самостоятельно после предварительного полноценного обследования и специального курса обучения.

Профилактика

Первичная профилактика атопического дерматита предполагает обязательную преемственность в работе дерматолога, аллерголога, гинеколога и педиатра.

Эту профилактику атопического дерматита нужно проводить еще до рождения ребенка в антенатальном периоде (антенатальная профилактика) и продолжать после рождения ребенка на первом году жизни (постнатальная профилактика).

Риск формирования аллергического заболевания увеличивают токсикозы беременных, массивная медикаментозная терапия во время беременности, воздействие на нее профессиональных аллергенов, однообразное углеводное питание, злоупотребление пищевыми аллергенами и т.д.

Беременные женщины с отягощенной наследственностью по аллергии и особенно страдающие ею должны максимально исключить контакты с любыми аллергенами (пищевыми, бытовыми, профессиональными).

После рождения ребенка необходимо оградить его от излишней медикаментозной терапии, раннего искусственного вскармливания. Строгая диета показана и младенцу, и кормящей грудью матери. У новорожденного с факторами риска по атопическому дерматиту необходимы правильный уход за кожей, нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, организация рационального питания с разъяснением необходимости грудного вскармливания и рационального введения прикорма, а также соблюдение рекомендаций по гипоаллергенному режиму.

Вторичная профилактика предполагает противорецидивную программу, ее основа – это предварительное обследование, поскольку специалисты называют одной из причин высокой частоты обострений атопического дерматита игнорирование мер профилактики, основанных на тщательном обследовании. Здесь решающими являются сбор аллергоанамнеза, общее клиническое обследование и особенно результаты аллергологического обследования, включающего определение общего и аллергенспецифичных IgE.

Результаты лабораторного обследования позволяют врачу сразу оценить весьма обширный спектр аллергенов различных групп: бытовых, эпидермальных, грибковых, бактериальных, паразитарных, пищевых, пыльцевых и др. На основе полученной информации предпринимаются профилактические меры, порой меняющие образ жизни пациента и его семьи. Эти данные неоценимы не только для разработки профилактического лечения, в том числе аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ), они необходимы при построении программ обучения пациентов.

Общее клиническое обследование позволяет выявить сопутствующие заболевания, очаги хронической инфекции или другие провоцирующие факторы и с помощью грамотной терапии избавиться от них, что в целом ведет к предотвращению рецидивов атопического дерматита.