Стратегия лечения атопического дерматита
Комментарии
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», февраль, 2013
О.В.Зайцева, профессор, заведующая кафедрой педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета, д. м. н.
Атопический дерматит (АД) занимает первое место в структуре аллергических заболеваний у детей, особенно у детей первых лет жизни. АД чаще начинается в раннем детском возрасте и имеет рецидивирующее течение. Как правило, АД является самым ранним проявлением атопии, а у части детей — и началом «аллергического марша». Безусловно, АД существенно снижает качество жизни ребенка, поэтому проблема своевременной и адекватной терапии заболевания в настоящее время приобрела особую медицинскую и социальную значимость.
Высокая частота встречаемости заболевания, его волнообразное течение, частые рецидивы болезни приводят к тому, что именно практикующий педиатр, как правило, решает тактические задачи терапии АД у ребенка. В то же время вопросы диагностики и определение стратегии лечения в каждом конкретном случае педиатр должен решать совместно с аллергологом и/или дерматологом. Поэтому внедрение алгоритмов терапии АД у детей является одной из актуальных задач современной педиатрии.
Лечение АД, безусловно, должно быть комплексным, индивидуальным и зависеть от возраста ребенка, формы и стадии заболевания. Современная терапия АД является патогенетической и включает проведение элиминационных мероприятий, медикаментозного лечения, наружной терапии, реабилитационных и образовательных программ. Терапия должна быть строго индивидуальной, учитывать клиническую форму, стадию и период болезни, сопутствующие патологические состояния и осложнения.
Среди элиминационных мероприятий у детей раннего возраста ведущее место занимает исключение пищевых аллергенов с назначением специализированных диет, эффективность которых зависит от полноты выявления и исключения из рациона питания всех причиннозначимых продуктов. Непременным условием является их замена равноценными по питательной ценности и калоражу пищевыми продуктами, обеспечивающими максимальное удовлетворение возрастных физиологических потребностей детей в основных пищевых веществах и энергии.
Безусловно, оптимальным питанием ребенка первого года жизни является материнское молоко. Появление первых симптомов атопического дерматита не является поводом для перевода детей на искусственное вскармливание. В таких случаях необходимо обсудить с матерью диетические мероприятия, направленные на исключение из ее рациона высокоаллергизирующих продуктов (в т. ч. и коровьего молока) и гистаминолибераторов.
У детей первых лет жизни пищевая аллергия является ведущей причиной атопического дерматита, но с возрастом она теряет свою ведущую роль, с возрастом увеличивается значимость бытовых, эпидермальных, пыльцевых аллергенов. Провоцировать реакции со стороны кожи могут и любые раздражители, поэтому обострение может быть спровоцировано шерстяной, синтетической одеждой, водой после ванны, моющими средствами.
Полиорганность поражений при атопическом дерматите требует комплексного подхода к назначению медикаментозного лечения данной группы больных. В остром периоде заболевания одним из признанных направлений является использование антигистаминных препаратов. Наибольшее предпочтение отдается препаратам последнего поколения (цетиризину, левоцетиризину, дезлоратадину и др.), которые избирательно действуют на H1-рецепторы, не проникают через гематоэнцефалический барьер, не оказывают выраженного седативного и холинергического действия, обладают противовоспалительной активностью.
Важная роль в лечении атопического дерматита отводится терапии нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Коррекция микробиоценоза кишечника (безусловно, вторичного) у детей с атопическим дерматитом является важным направлением, однако, наличие патогенной флоры у детей раннего возраста нечасто требует селективной деконтаминации. Предпочтение отдается пробиотикам и препаратам для селективной стимуляции роста микрофлоры кишечника. Необходимым условием комплексной терапии гастроинтестинальных проявлений у детей в острую стадию атопического дерматитом является восстановление ферментативного статуса, коррекции дискинезий кишечника и билиарной системы, разумное использование энтеросорбентов.
Наружная терапия атопического дерматита является обязательной и важнейшей частью комплексного лечения. Стратегия наружной терапии определяется стадией активности кожного воспаления и его клиническими симптомами. Основные направления местной терапии — это устранение (уменьшение) воспалительных изменений на коже и связанных с ним основных симптомов АД (зуд, гиперемия, отек, кожные высыпания и др.), профилактика и устранение вторичной инфекции кожи, а также уменьшение сухости кожи и улучшение барьерных функций кожи.
Комплексные схемы терапии и профилактики АД у детей должны учитывать особенности строения кожи ребенка: нежный и тонкий эпидермис, рыхлую базальную мембрану, легкую ранимость, низкие защитные свойства и частую инфицированность вследствие незрелости местного иммунитета. Важно помнить, что дыхательная функция кожи ребенка в сотни раз сильнее, чем у взрослых (младенцы «дышат» кожей), поэтому она требует особого очищения. Кроме того, нейтральная или слабощелочная реакция кожи малыша создают благоприятные условия для инфекции, а повышенная резорбция (всасывание) заставляют уделять особое внимание качеству средств ухода и лекарственных препаратов, контактирующих с кожей.
Известно, что основой патогенеза АД является аллергическое воспаление кожи, поэтому применение противовоспалительных средств наружного действия является важным методом лечения детей с АД и не зависит от причин его возникновения. Однако характер наружной терапии должен определяться стадией активности кожного воспаления и его клиническими симптомами.
Противовоспалительные наружные средства можно разделить на две основные группы: топические глюкокортикостероиды (ГКС) и противовоспалительные препараты, не содержащие глюкокортикостероидов.
Эффективность топических глюкокортикостероидов (тГКС) у пациентов с АД доказана многолетней практикой и многочисленными контролируемыми исследованиями. В настоящее время тГКС являются, безусловно, самыми эффективными противовоспалительными препаратами. Однако до недавнего времени, как у врачей, так и пациентов, отмечалась стойкая «кортикостероидофобия», что объяснялось наличием побочных эффектов у ГКС предыдущего поколения (фторированных), вследствие чего эти препараты не были разрешены к использованию у детей раннего возраста. В настоящее время созданы и прошли контролируемые клинические испытания в педиатрической практике наружные ГКС «повышенной безопасности» и разрешены к применению с первых месяцев жизни мометазона фуорат, а с 6-месячного возраста гидрокортизона 17-бутират, метилпреднизолона ацепонат и алклометазона дипропионат.
Учитывая длительное хроническое течение АД и необходимость в длительной наружной терапии, группа местных противовоспалительных препаратов, не содержащих стероиды, всегда находилась в фокусе интересов педиатров. На протяжении многих лет для лечения хронической и подострой стадии дерматита использовали такие средства, как препараты АСД III фракции, серы, дегтя, нафталанской нефти, окиси цинка, дерматола, ихтиола. Эффективность этих средств невелика, кроме того, большинство из них имеет резкий запах, загрязняет одежду. В настоящее время эти препараты используются все реже. Одним из последних достижений в области клинического применения нестероидных противовоспалительных наружных препаратов стало появление ингибиторов кальциневрина — пимекролимуса (разрешен с 3-х месячного возраста) и такролимуса (разрешен с 2-х лет).
Инфекции кожи у пациентов с АД, особенно вызванные золотистым стафилококком, существенно осложняют течение атопического дерматита и ухудшают прогноз заболевания. При этом могут наблюдаться как пиодермии, так и аллергические реакции на микрофлору кожи, а Staphylococcus aureus может выступать в роли суперантигена. В случае неосложненной локализованной инфекции кожи ребенку можно назначить фукорцин, водный раствор метиленового синего, мирамистин и другие подобные антисептические средства. При недостаточной эффективности можно использовать мази с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, левомицетиновая мази, бальнеоцин, бактробан), противогрибковые мази (клотримазол, низорал) или препараты комбинированного действия, в состав которых входят антибактериальное, противогрибковое средство и наружный глюкокортикостероид (тридерм, пимафукорт и др.).
Уходу за кожей детей с атопическим дерматитом должно быть уделено особое внимание. Необходимо объяснить родителям, что гигиенические мероприятия по очищению кожных покровов ребенка являются очень важными в терапии дерматита. Ежедневные купания с применением высококачественных лечебных и профилактических моющих средств, не содержащих мыла, обязательны. Так для купания можно рекомендовать гель Липикар Синдэт и/или масло для купания Липикар, которые обеспечивают хороший очищающий, противомикробный и противогрибковый эффект. При купании нельзя использовать мочалки, растирать кожу. Вода для купания должна быть прохладной и дехлорированной (используют фильтры или отстаивание воды в ванне в течение 1-2 часов с последующим согреванием или добавлением кипятка). После купания необходимо нанесения смягчающих увлажняющих препаратов, которые являются основным, базовым уходом за атопичной кожей. Именно увлажняющим, смягчающим и в некоторых случаях кератопластическим средствам в настоящее время отводят одно из главных мест в стратегии терапии и профилактики АД у детей. Необходимо отметить, что для восстановления барьерной функции кожи необходимо провести как увлажнение кожи (гидратацию, насыщение водой), так и восстановить ее липидный слой с помощью смягчающих средств. Многие современные препараты для наружного применения сочетают в себе эти два качества, что делает их применение более эффективным. Однако увлажняющеесмягчающие средства для ухода за кожей детей с АД не должны содержать стабилизаторов, отдушек, алкоголя. Увлажняющее-смягчающее средство необходимо наносить на кожу часто, несколько раз в сутки, чтобы кожа не оставалась сухой. После купания средство надо наносить сразу, на чуть влажную кожу.
Средства базового ухода повышают эффективность комплексной терапии, сокращают продолжительности лечения, удлиняют периоды ремиссии, сокращают число обострений, уменьшают потребность в средствах «активной противовоспалительной терапии» и улучшают состояние кожи и прогноз заболевания в целом. Очень важно использовать средства для очищения и ухода, отвечающие самым высоким стандартам безопасности и имеющие клиническое подтверждение переносимости и эффективности. В качестве средств базисной терапии хорошо зарекомендовали себя кремы, мази и средства детской дермокосметики, содержащие пантенол (например, Цикапласт).
Кожа детей отличается повышенной чувствительностью, именно поэтому в составе средств для ухода должны отсутствовать потенциальные аллергены: парабены, ланолин, парфюмерные отдушки, красители. Большое доверие вызывают средства базового ухода, продающиеся в аптеке. Так в Фармацевтической лаборатории La Roche-Posay разработана целая «линейка» препаратов, которые специально созданные для ухода за сухой и склонной к атопии кожи младенцев и детей. Прекрасно зарекомендовал себя бальзам LIPIKAR BAUME AP (Липикар Бальзам АП), липидовосполняющее средство для кожи, которое бережно ухаживает и смягчает кожу, склонную к воспалению; восстанавливает гидролипидный барьер; возвращает коже чувство комфорта благодаря маслу Карите и маслу Канолы, а благодаря Ниацинамиду обеспечивает противозудный эффект в течение 24 часов. Липикар Бальзам АП не создает воздухонепроницаемую липидную пленку на поверхности кожи, не содержит парфюмерных отдушек и парабенов.
Для быстрого заживления и восстановления кожи при наличии расчесов, воспаления и поверхностных ранках, а также при хейлите можно использовать Цикапласт бальзам В5, обладающий не только липидовосполняющим, но и противовоспалительным и противомикробным действием.
О необходимости ухода за кожей и максимально частого использования увлажняющих/смягчающих средств нужно помнить всегда. По мере наступления ремиссии ни в коем случае нельзя уменьшать интенсивность увлажняющего лечения, так как сухость кожи сама по себе может провоцировать зуд и служить фактором развития обострения.
Выбор оптимальной лекарственной формы препарата для наружного применения у детей с АД также имеет важное значение. Так при остром воспалении с мокнутием наилучшими являются примочки, аэрозоли, лосьоны, эмульсии; при остром воспалении без мокнутия — водные болтушки, аэрозоли, кремы, пасты; при подостром характере воспаления — кремы, мази, при хроническом воспалении — мази, жирные мази, а в очагах лихенизации — мази с кератолитическими свойствами.
Таким образом, атопический дерматит является хроническим заболеванием, симптомы которого нередко прослеживаются на протяжении всей жизни и провоцируются множеством различных факторов. Поэтому только дифференцированный подход к терапии АД у детей может обеспечить стойкую ремиссию заболевания. Комплексная терапия, учитывающая индивидуальные особенности организма, заинтересованность различных органов и систем, влияние внешних факторов поможет поддерживать контроль над симптомами этого заболевания. Системная фармакотерапия острого периода обязательно включает в себя Н1-гистаминоблокаторы последнего поколения и препараты, нормализующие функции желудочно-кишечного тракта. Наружная (местная) терапия является обязательной составляющей комплексного лечения АД и предполагает использование противовоспалительных местных препаратов в сочетании с увлажняющее-смягчающими средствами а, при необходимости, антисептическими, антибактериальными и антимикотическими препаратами для местного применения. Как справедливо отмечено в Научно-практической программе Союза Педиатров России «Атопический дерматит у детей: Диагностика, лечение, профилактика»: «Только своевременное и адекватное лечение детей с атопическим дерматитом обеспечивает стойкую клиническую ремиссию заболевания».
Список литературынаходится в редакции.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
(Проект согласительного документа)
Атопический дерматит остается одним из самых распространенных аллергических заболеваний детского возраста и вызывает повышенный интерес как детских аллергологов, так и педиатров общей практики. Результатом такого внимания к проблеме явилось появление в России двух согласительных документов — Научно-практической Программы «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», изданной в 2000 г. [1] и Российского национального согласительного документа по атопическому дерматиту, изданного в 2002 году [2]. Также заканчивается работа над новым согласительным документом: «Атопический дерматит и инфекция» с акцентом на очень важную особенность этого заболевания — ассоциированность с инфекционными агентами — бактериальными и грибковыми. В этих документах нашли отражение согласованные позиции ведущих аллергологов и дерматологов России, а также международные согласительные документы, адаптированные к особенностям отечественной аллергологии и дерматологии. Установленные к 2000 — 2003 годам позиции патогенеза, диагностики и дифференциальной диагностики атопического дерматита претерпели некоторые изменения, но в ближайшее время не требуют существенных дополнений и, тем более, пересмотра. Что же касается особенностей терапевтической тактики, то здесь происходят объективные изменения, связанные с появлением принципиально новых терапевтических средств, претендующих на серьезные позиции в терапии атопического дерматита. В связи с этим появилась необходимость некоторого изменения тактики аллергологов, дерматологов и педиатров в лечении заболевания. Именно этому будет посвящен новый согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России, а вернее дополнение ко всем, недавно вышедшим документам, который обозначен как «Новая стратегия наружной терапии атопического дерматита у детей».
Настоящая публикация посвящена постановке проблематики и основным положениям готовящегося документа, в согласовании которого принимают участие ведущие специалисты, в круг профессиональных интересов которых входит атопический дерматит.
В феврале 2002 года в Нью-Орлеане (New Orleans, LA, USA. состоялась вторая международная согласительная конференция по атопическому дерматиту (ICCAD II), что явилось логическим продолжением обсуждения вопросов, связанных с этим заболеванием [3]. Этот форум был посвящен обсуждению патофизиологии и эпидемиологии АД для создания международных рекомендаций с описанием имеющихся и развиваемых в настоящее время способов лечения. Мы считаем целесообразным привести здесь основные положения соглашения, которые легли в основу создания международных согласительных документов:
- Атопический дерматит является хроническим воспалительным заболеванием кожи. Он характеризуется интенсивным зудом, сухостью кожи, воспалением и рецидивирующим течением, является физическим и эмоциональным дистрессом для пациентов и их семей.
- Атопический дерматит часто является семейным, может быть обусловлен пищевой аллергией и ассоциирован с астмой, аллергическим ринитом, повторными кожными инфекциями.
- Терапия должна начинаться с выявления и исключения влияния на пациента аллергенов и триггерных факторов, таких как психологический стресс, ирританты, патогенные микроорганизмы,
- Лечение может быть эффективным в случае своевременного, как можно более раннего его назначения, что позволяет значительно уменьшить выраженность признаков, симптомов и частоту обострений болезни.
- Целью лечения является длительный контроль заболевания, а не только усиленное лечение при обострениях.
- Наружные кортикостероиды обеспечивают хороший, быстрый терапевтический эффект, но их применение при длительном использовании ставит вопросы безопасности, кроме того, пациенты не всегда используют стероидные препараты, прописанные лечащим врачом.
- Сохраняется необходимость безопасной, эффективной терапии для раннего и длительного, поддерживающего лечения
- В качестве средств, способных заполнить эту нишу, могут выступать препараты нового класса — наружные ингибиторы кальцинейрина.
Алгоритм, имеющийся в статье, отражающей содержание состоявшейся конференции, был также обсужден и одобрен как основа рекомендаций для клинической практики, который может быть использован для облегчения лечения атопического дерматита в любой стадии и любой стране [4].
В готовящемся согласительном документе основными являются позиции терапии атопического дерматита как в острой стадии, так и в периодах стихающего обострения, неполной клинической ремиссии. Однако, одним из наиболее важных аспектов документа следует считать то внимание, которое будет уделено новым возможностям поддержания максимально возможной длительности ремиссии атопического дерматита с помощью своевременного и грамотного применения нового препарата — ингибитора кальцинейрина в сочетании с использованием качественных средств лечебной косметики и мероприятий по максимальному прекращению воздействия на организм ребенка аллергенных и триггерных факторов. Основное внимание будет уделено именно тем аспектам, которые не нашли достаточного развития в предыдущих документах. Так, несмотря на относительно успешные попытки преодоления кортикостероидофобии среди специалистов и более широкого и эффективного применения современных наружных кортикостероидных препаратов, эта проблема остается актуальной и своевременное, обоснованное применения наружных кортикостероидных препаратов в схеме терапии атопического дерматита требует новых и новых обсуждений среди специалистов. Это становится тем более актуальным в связи с появлением ингибиторов кальцинейрина, способных решить не только проблему поддержания стойкой клинической ремиссии и предотвращения рецидивов атопического дерматита, но и ликвидации обострений заболевания в тех случаях, когда можно избежать назначения наружных кортикостероидных препаратов. В то же время только правильная последовательность назначения наружных кортикостероидов, остающихся наиболее эффективными средствами борьбы с аллергическим воспалением кожи, ингибиторов кальцинейрина и лечебно-косметических средств, в сочетании с предотвращением воздействия аллергенных и триггерных факторов, может позволить врачу и больному достичь максимально эффективного результата терапии атопического дерматита. Однако, сказанное составляет только видимую часть «айсберга», с которым можно сравнить это распространенное среди детей заболевание, в большинстве своем имеющее в основе все же атопическую природу. Необходимо продолжение обсуждения возможностей аллерговакцинации при атопическом дерматите ввиду указаний на нередкую трансформацию «атопической болезни» и смены ее «органа-мишени». Речь идет, конечно, о предупреждении развития бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом. Да и возможности достижения стойкой клинической ремиссии с помощью модификации иммунного ответа на релевантные аллергены в результате аллерговакцинации при упорно рецидивирующем атопическом дерматите не должны оставаться за границами интересов детских аллергологов и дерматологов. И еще один немаловажный аспект не нашел своего решения при рассмотрении вопросов терапии атопического дерматита. Это наружная терапия у тех детей, у которых заболевание проявляется уже в первые месяцы грудничкового периода, то есть на 2-ом — 5 -ом месяцах жизни. Именно в этот период педиатры, детские аллергологи и дерматологи испытывают наибольшие трудности при назначении наружного лечения. Появление ингибитора кальцинейрина — пимекролимуса (торговое название — Элидел), разрешенного к применению с трехмесячного возраста, способного преодолеть аллергическое воспаление кожи при атопическом дерматите и имеющего «точкой приложения» конкретные провоспалительные интерлейкины, может значительно изменить ситуацию с наружным противовоспалительным лечением у детей раннего возраста. И, тем не менее, во многих ситуациях, при резко выраженных обострениях у детей раннего возраста существует необходимость применения на ограниченных участках пораженной кожи наружных кортикостероидных препаратов. Конечно таким препаратом в возрасте до 6 месяцев может быть пока только гидрокортизона бутират (Локоид), так как другие высокоэффективные и безопасные наружные кортикостероидные препараты, используемые у детей (мометазона фуроат — Элоком и метилпреднизолона ацепонат- Адвантан), разрешено применять соответственно с 2 летнего и 6 — месячного возраста. У детей при ранней манифестации атопического дерматита остается проблемой уход за кожей, характеризующейся повышенной сухостью, что, само по себе является фактором, провоцирующим обострения. Необходимо обсудить и вынести в широкую аудиторию специалистов правила ухода за кожей с использованием кремов, эмульсий, мазей и т.д., зарекомендовавших себя, как средства, способные поддерживать кожные покровы ребенка в таком состоянии, при котором рецидивы заболевания становятся наименее возможными. Среди подобных средств интерес представляют, например такие, как Экзомега, Трикзера, Атодерм и другие лечебно-косметические средства линий ………….. и ……………. компании Пьер Фабр, созданные специально для применения при атопическом дерматите.
Несмотря на сложность выработки единых позиций среди специалистов, каждый из которых имеет огромный личный опыт терапии атопического дерматита, пример успешного завершения основных согласительных документов, касающихся этого заболевания, позволяет надеяться на успешное завершение и написание согласительного документа «Новая стратегия лечения атопического дерматита у детей».
ЛИТЕРАТУРА
1. Научно-практическая Программа. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика, М., 2000, 76 с.
2. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту (под общей редакцией акад. РАМН Р.М. Хаитова и чл.-корр. РАМН, проф. А.А. Кубановой).-М.: «Фармарус Принт», 2002
3. Proceedings of an International Consensus Conference on Atopic Dermatitis, Rome, Italy, November 5-6,1999. Hanifin J. and Saurat J.-H., ed. / Am. Acad. Dermatol., 2001;45:l-68
4. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II(IGCAD II): clinical update and current treatment strategies. British Journal of Dermatology, 2003;148 (Suppl. 63): 3-10
Источник
