Вторичная инфекция у детей при атопическом дерматите
За последнее десятилетие заболеваемость атопическим дерматитом имеет определённую тенденцию к увеличению, особенно у детей, а также к развитию более тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм заболевания, протекающих с явлениями присоединения микробных осложнений, устойчивых к традиционной терапии.
Наличие вторичного инфицирования кожи является серьезной проблемой у большинства больных атопическим дерматитом. Микроорганизмы, живущие на поверхности кожи маленьких пациентов, могут играть роль важнейшего фактора, который вызывает и поддерживает аллергическое воспаление кожи. О современных методах диагностики и лечения атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией мы беседуем с доктором медицинских наук, профессором кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета КГМУ Татьяной Геннадьевной Маланичевой.
— Татьяна Геннадьевна, какие выделяют этиологические факторы атопического дерматита у детей?
— Атопический дерматит занимает одно из первых мест в структуре аллергических заболеваний у детей, а его частота непрерывно растет, варьируя от 13 до 25 %. Заболевание характеризуется ранним началом, упорным рецидивирующим течением, развитием вторичных инфекционных осложнений и сопровождается сложностями в лечении.
Ведущим этиологическим фактором развития атопического дерматита, особенно в раннем детском возрасте являются пищевые аллергены (белки коровьего молока, куриного яйца, рыба, злаки и др.). Развитию пищевой аллергии у детей первого года жизни способствует незрелость желудочно-кишечного тракта, недостаточная выработка пищеварительных ферментов и снижение его барьерной функции.
Другими факторами являются аэроаллергены жилищ (клещи домашней пыли), грибковые аллергены (плесневые, дрожжевые), аллергены животных и насекомых, бактериальные и лекарственные аллергены. К неспецифическим триггерам атопического дерматита относятся климатические, химические, физические, психосоциальные факторы, инфекционные заболевания кожи.
— В чем особенность атопического дерматита у детей? Перечислите, пожалуйста, формы заболевания?
— Одной из современных особенностей атопического дерматита у детей является патоморфоз клинических проявлений, связанный с формированием осложненных форм заболевания. Присоединение вторичной инфекции при атопическом дерматите встречается в 25-34 % случаев. Важное значение среди бактериальных агентов принадлежит Staphylococcusaureus. Условно-патогенные грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты) при атопическом дерматите у детей вызывают не только грибковые поражения кожи, но и способствуют микотической сенсибилизации. Грибковая инфекция играет важную роль в поддержании хронического как инфекционного, так и аллергического воспалительного процесса в коже при атопическом дерматите.
Выделяют следующие морфологические формы заболевания: экссудативная, эритематозно-сквамозная, лихеноидная, эритематозно-сквамозная с лихенификацией.
— Что способствуют присоединению вторичной инфекции при атопическом дерматите?
— Способствуют особенности кожных покровов, а именно, снижение барьерной функции по отношению к микроорганизмам, нарушение процессов кератинизации, изменения pH кожи, истончение водно-липидного слоя, уменьшение активности потовых и сальных желез. Также наличие входных ворот для инфекции вследствие расчесов и зуда, при котором создается порочный круг (воспаление, сухость, зуд, расчесы, инфицирование). Нарушение правильного ежедневного ухода за кожей (редкое купание, отсутствие увлажнения кожи), изменение количественного и качественного состава микробной флоры вследствие нарушения механического удаления микробов с чешуйками кожи, частое применение системных антибиотиков, широкое использование топических кортикостероидов, развитие вторичной иммунной недостаточности.
Таким образом, у детей, больных атопическим дерматитом, на коже создаются вполне благоприятные условия для активации грибковой и бактериальной микрофлоры, играющей важную роль в поддержании хронического аллергического воспаления, что создает определенные трудности в диагностике и лечении данной патологии.
— Обозначьте, пожалуйста, методы диагностики и лечения заболевания?
— Диагностика включает общий анализ крови, культуральное бактериологическое обследование кожных покровов. Также методы специфической лабораторной диагностики грибковой инфекции. Среди них микроскопия патологического материала, культуральные исследования на дрожжевую и плесневую микрофлору и дерматомицеты, определение чувствительности выделенной грибковой микрофлоры к антимикотикам, определение в сыворотке крови антигенов грибов рода Candida.
Терапия атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией, должна быть комплексной и включать в себя элиминацию причинно-значимых аллергенов (диетотерапия, контроль за окружающей средой), наружную терапию (комбинированные препараты — противовоспалительные с антимикробным действием, лечебно-косметический уход за кожей), этиотропную терапию (антибиотики, антимикотики по показаниям), фармакотерапию (антигистаминные средства, энтеросорбенты, иммунокорректоры по показаниям).
— Каковы особенности структуры и течения атопического дерматита у детей, осложненного микотической инфекцией?
— В настоящее время в условиях экологического неблагополучия, нерационального применения антибиотиков, широкого использования топических кортикостероидов, одним из факторов, приводящих к утяжелению атопического дерматита, является микотическая инфекция. У детей раннего возраста в структуре грибковой преобладают дрожжевые грибы – Malaseziafurfur и Сandidaalbicans. У детей старшего возраста грибковую инфекцию вызывают дрожжевые грибы рода Сandidaи Rodothorularubra, а также мицелиальные дерматофиты. В целом, атопический дерматит, осложненный вторичной микотической инфекцией, характеризуется более тяжелым течением, непрерывно-рецидивирующим процессом, пролонгированием обострения, резистентностью к традиционной противоаллергичской терапии и положительной динамикой после санации грибковой микрофлоры. Микотическая инфекция ведет к развитию грибковой сенсибилизации организма, а обострение зачастую развивается в сырую погоду, при контакте с плесенью и употреблении в пищу продуктов, содержащих грибы.
Гульнара Абдукаева
Источник
7.5.
Лечение атопического дерматита, осложненного вторичной инфекцией
◊ Кожные
покровы больных атопическим дерматитом из-за сниженной антимикробной
резистентности отличаются высоким показателем колонизации золотистым
стафилококком. У больных атопическим дерматитом достоверно чаше встречается колонизация
кожи грибами родов Malassezia и Candida, которые также
могут служить источниками сенсибилизации.
◊ Другие вторичные инфекции, вызванные
дрожжами, дермато-фитами или стрептококками, могут рассматриваться как
триг-герные факторы при атопическом дерматите.
◊ Из-за дефекта функции кожного барьера больные
атопическим дерматитом подвержены более высокому риску рецидивирующей
бактериальной инфекции кожи. Применение как системных, так и топических
антибактериальных препаратов повышает риск развития бактериальной
резистентности.
◊ Антибиотики как системные, так и топические
временно сокращают колонизацию S. aureus на коже.
7.5.1. Антимикробные и антисептические
препараты для наружного применения
Общие принципы:
◊ Признаками бактериальной инфекции являются:
— появление
серозных или серозно-гнойных корок, пустулизации;
— внезапное
ухудшение общего состояния.
◊ Назначение
антимикробных препаратов для наружного применения необходимо только при
наличии признаков вторичного инфицирования.
◊ Антимикробные препараты для наружного
применения используются для лечения локализованных форм вторичной инфекции
(табл. 7).
◊ Микробиологическое исследование целесообразно
проводить больным атопическим дерматитом при отсутствии эффекта от применения
антибактериальных препаратов для наружного применения с целью идентификации
устойчивых к антибиотикам штаммов S. aureus или для определения
дополнительной стрептококковой инфекции.
◊ Топические комбинированные препараты,
содержащие глюкокортикостероидные средства в сочетании с антибактериальными,
антисептическими, противогрибковыми препаратами, могут использоваться короткими курсами
(обычно в течение 1 недели) при наличии признаков вторичного инфицирования
кожи.
◊ Антимикробные препараты для наружного
применения наносятся на пораженные участки кожи 1—4 раза в сутки, продолжительность
до 2 недель с учетом клинических проявлений.
Меры профилактики вторичного инфицирования:
◊ Избегать длительного применения
антибактериальных препаратов для наружного применения с целью исключения развития
бактериальной резистентности.
◊ Избегать загрязнения препаратов для наружного
применения:
— тубы
с мазями не должны храниться открытыми;
— при
нанесении кремов необходимо соблюдать гигиенические процедуры — использование
чистых спонжей, удаление остатков крема с поверхности банки.
Также с целью
предупреждения и устранения вторичного инфицирования на местах экскориаций и
трещин применяют, особенно у детей, анилиновые красители: фукорцин, 1—2%
водный раствор метиленового синего. Кратность применения 1—2 раза в сутки в
течение 5—10 дней.
7.5.2.
Системные антибактериальные препараты
Показания
для назначения системной антибактериальной терапии:
◊ повышение
температуры тела;
◊ регионарный
лимфаденит;
◊ пациенты
с наличием иммунодефицитного состояния;
◊ распространенные
формы вторичного инфицирования.
Общие
принципы:
◊ Системные антибактериальные препараты
используются в лечении рецидивирующей или распространенной бактериальной
инфекции.
◊ Как правило, применяются с высокой
эффективностью инги-биторозащищенные пенициллины, цефалоспорины первого или
второго поколения и макролиды. Ориентировочная продолжительность системной
антибактериальной терапии составляет 7—10 дней (табл. 8, 9).
◊ В случае наличия в
анамнезе развития аллергии на препараты пенициллинового ряда или группы
цефалоспоринов возможно применение препаратов из группы макролидов.
◊ До назначения системных антибактериальных
препаратов желательно проведение микробиологического исследования с целью
идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.
◊ До получения результатов микробиологического
исследования в большинстве случаев начинают лечение антибактериальными
препаратами широкого спектра действия, активными в отношении наиболее часто
встречающихся возбудителей, в первую очередь S.aureus.
◊ Нельзя
проводить поддерживающую терапию системными антибактериальными препаратами в
связи с возможностью развития устойчивости микроорганизмов к антибактериальным
препаратам.
Препараты выбора антибактериальной терапии у детей
Системные
антибактериальные препараты, применяемые у детей
7.5.3. Системные противовирусные препараты
Одним
из тяжелых и жизнеугрожающих осложнений атопического дерматита является
развитие герпетической экземы (Капоши) при инфицировании кожи вирусом простого
герпеса I типа, которое требует назначения системной противовирусной терапии с
использованием ацикловира или других противовирусных препаратов (табл. 10).
Таблица
10
Дозы и схемы
применения системных противовирусных препаратов
Особенности
терапии у детей
Для
лечения герпетической экземы Капоши у детей рекомендуется назначение
системного противовирусного препарата — апикловира (табл. 11).
В
случае диссеминированного процесса, сопровождающегося общими явлениями
(повышение температуры тела, явления тяжелой интоксикации), необходима госпитализация
ребенка в стационар с наличием боксированного отделения. В условиях стационара
рекомендовано в/в введение ацикловира. Наружная терапия заключается в
использовании антисептических средств (фукорцин, 1% водный раствор
мети-ленового синего и др.).
В
случае поражения глаз рекомендовано применять глазную мазь ацикловира, которая
закладывается в нижний конъюнктивальный мешок 5 раз в день. Лечение продолжают
на протяжении не менее 3 дней после купирования симптомов.
Табл.
11
Дозы и схемы
применения системных противовирусных препаратов у детей
Международное | Торговое | Пероральное | В/в | Длительность |
Ацикловир | Ацикловир | 200 | 5—10мг/ | в |
7.5.4. Обучающие программы
Больные
атопическим дерматитом требуют длительной амбулаторной реабилитации, особенно
при ассоциированных психосоматических расстройствах, с применением как
медикаментозных, так и немедикаментозных, в частности психотерапевтических,
методик.
Недостаточная
информированность пациентов о своем заболевании снижает эффективность терапии.
В связи с этим большое значение влечении и профилактике атопического дерматита
играют обучающие психореабилитационные программы.
Рекомендуется
проведение таких программ в рамках «Школ для пациентов с атопическим
дерматитом», где занятия осуществляются лечащим врачом-дерматовенерологом с
привлечением клинического психолога. Обучение пациентов в «Школе ато-пика»
позволяет добиться повышения эффективности лечения больных атопическим
дерматитом при комбинации традиционных методов лечения с реабилитационными
мероприятиями, значительно улучшить течение заболевания и качество жизни
больных.
На
занятиях, проводимых как в условиях стационара, так и ам-булаторно, больные в
форме дискуссии, как с лечащим врачом, так и интерперсонально, получают полную
информацию о своем заболевании, методах его лечения, способах профилактики его
рецидивов и преодоления психосоциальных последствий этого заболевания. Особое
внимание должно уделяться обучению принципам лечебной диеты, рационализации
условий труда и отдыха. Пациентов обучают принципам самостоятельного
купирования рецидивов атопического дерматита и их профилактики, которые можно
использовать вне лечебного учреждения. Рационализация правил наружной терапии
атопического дерматита помогает минимизировать необходимость использования
глюкокортикостероидных препаратов.
В
процессе обучающих программ, при необходимости с привлечением смежных
специалистов, проводится психокоррекция характера сопутствующих психологических
расстройств, вызванных атопическим дерматитом, что улучшает социальную адаптацию
пациентов и значительно повышает качество жизни и трудоспособность больных.
Источник
Любой атопический дерматит, лечение которого затягивается, приводит к осложнениями. Осложнения обусловлены главным образом вторичными инфекциями или же неграмотной терапией (жесткой диетой со вторичными проявлениями дефицита, побочными действиями глюкокортикоидов). Сообщается о нарушениях в росте у детей с тяжелым атопическим дерматитом. При инфекциях определенную роль играют нарушения функции лейкоцитов и лимфоцитов, а также то, что кожные проявления у пациентов после многомесячного лечения наружными глюкокортикоидами становятся более чувствительны к инфекциям. На коже таких пациентов часто выявляется Staphylococcus aureus.
Вторичная бактериальная инфекция. Выражается в импетигинизации очагов, обусловленной Staphylococcus aureus. Желтые импетигообразные корочки на кожных проявлениях с неприятным запахом — типичная картина, которая вместе с болезненным увеличением лимфатических узлов позволяет поставить диагноз. Фурункулы, эризипелод и наружный отит достаточно редки.
Вторичные вирусные инфекции. Нарушенная барьерная функция кожи у таких пациентов делает ее более чувствительной и к инфекциям, причиной которых являются вирусы. Это касается прежде всего инфекций, вызванных вирусом herpes simplex (eczema herpeticatum). В настоящее время сообщается также о переносе вируса кошачьей оспы. Это заболевание начинается остро с лихорадки и соответствующего ухудшения общего состояния. На коже появляются многочисленные пузырьки в той же стадии развития.
Практически важным является мазок со дна пузырька для доказательства наличия эпителиальных гигантских клеток (Tzank-тест). Иногда наличие возбудителя необходимо доказать электронной микроскопией, методом негативного контрастирования, иммунофлуоресценцией, ПЦР или вирусной культурой. Легко диагностируются вирусные инфекции, вызванные вирусом Molluscum contaginosum (eczema molluscatum) или же папилломавирусом человека (HPV) (eczema verrucatum).
В частности, при бородавках в области паронихия и на подошвах у детей следует думать об атопии. Вирусная инфекция Коксаки в зоне атопического дерматита (eczema coxsaccium) встречается очень редко.
Вторичная грибковая инфекция. Интересно, что она встречается редко, преимущественно у взрослых, чаще в виде дерматомикоза и наблюдается тогда, когда более фигуроподобные эритематозно-сквамозные высыпания при соответствующей терапии глюкокортикоидами не проходят. В настоящее время, в частности, обсуждается патогенетическая роль контактной аллергии на Malassezia spp при атопическом дерматите волосистой части головы и затылочной области. Malassezia spp рассматривается как причина ухудшения состояния при атопическом дерматите в этой области. В пользу такого значения говорит успех местного лечения кетоконазолом (низоралом).
По распространенности поражения кожи различают: локализованные поражения (ограниченные поражения в локтевых и подколенных складках или на кистях и запястьях, периоральная лихенификация); распространенное поражение; универсальное поражение (эритродермия).
По степени тяжести (тяжелый, средней тяжести, относительно легкий) атопический дерматит подразделяют на основании распространенности поражения кожи, длительности заболевания, частоты рецидивов и продолжительности ремиссий.
Важнейшими провокационными факторами, вызывающими при атопическом дерматите обострение, являются сухая кожа, жара, потение, холод, физические упражнения, температурные перепады, инфекции, аллергический контактный дерматит, волнения, стрессы, пищевая аллергия, аэроаллергены, расчесы, сопутствующие заболевания (чесотка).
— Читать далее «Диагностика атопического дерматита. Дифференциальная диагностика атопического дерматита.»
Оглавление темы «Атопический дерматит.»:
1. Фотохимиотерапия зуда. Местная терапия кожного зуда.
2. Атопический дерматит. Эпидемиология и тип наследования атопического дерматита.
3. Этиология атопического дерматита. Патогенез атопического дерматита.
4. Нарушения гуморального иммунитета при атопическом дерматите. Иммунитет при атопическом дерматите.
5. Нарушения клеточного иммунитета при атопическом дерматите. Нарушения вегетативной нервной системы при атопическом дерматите.
6. Чудесное современное средство – лифтинг-крем от морщин Liqiuskin
7. Себостаз — астеатоз. Роль бактерий при атопическом дерматите.
8. Клиническая картина атопического дерматита. Возрастные периоды атопического дерматита.
9. Клинические формы атопического дерматита. Виды атопического дерматита.
10. Осложнения атопического дерматита. Вторичные инфекции при атопическом дерматите.
11. Диагностика атопического дерматита. Дифференциальная диагностика атопического дерматита.
Источник
