Атопический дерматит атопический марш

Атопия – это генетически обусловленное состояние. Это программа, заложенная в человека с самого начала. Современный уровень медицинских знаний не позволяет и в ближайшие годы вряд ли позволит изменить эту программу.

Другое дело – проявления атопии: атопический дерматит и другие заболевания. Некоторые из них могут так и не появиться. Некоторые могут пройти со временем.

Известно, что около 50-60% детей с атопическим дерматитом «вырастают» из этого заболевания. К семилетнему возрасту атопический дерматит проходит у 65% детей-атопиков, к 17 годам — у 75%. Однако с уверенностью предсказать, пройдет ли атопический дерматит у конкретного человека, сегодня нельзя.

Плохими прогностическими факторами в этом случае являются тяжелое течения атопического дерматита в раннем детстве, сопутствующие бронхиальная астма и атопический ринит, а также наличие атопического дерматита у родственников.

Генетический фактор имеет значение не только для предрасположенности к развитию атопического дерматита, но и для дальнейшего течения заболевания, присоединения других форм атопии, например, бронхиальной астмы.

Атопический дерматит перейдет во взрослую форму. Могут развиться другие аллергические заболевания. Но только при одном условии. Если человек не научится контролировать свою атопию.

Атопический дерматит является первым проявлением атопии человека, к которому с возрастом могут присоединиться остальные ее проявления – аллергический ринит, бронхиальная астма. Можно сказать, что атопическая программа, заложенная у человека, «развивается» со временем.

Этот процесс называется «атопическим маршем». Известно, что бронхиальная астма со временем развивается у 70% детей с тяжелым течением атопического дерматита.

Если атопический дерматит протекает в легкой форме, то риск развития астмы составляет 30-50%. По данным статистики бронхиальная астма присоединяется к атопическому дерматиту в возрасте 6,3 лет, ринит к 8,1 годам, а сенная лихорадка к 9,7 годам.

Феномен «атопического марша» чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.

Атопия – это врожденное и наследуемое состояние. Это значит, что существуют генетические факторы, определяющие атопию.

Если родители не являются атопиками, то риск развития атопического дерматита у ребенка составляет всего 10 %. Если же у одного из родителей есть атопический дерматит, то вероятность заболевания ребенка возрастает до 56%. Некоторые исследования говорят о том, что вероятность развития атопического дерматита у ребенка выше, если атопиком является мать. Если оба родителя имеют атопический дерматит, то риск заболевания ребенка составляет 81%. В случае, когда один из родителей имеет атопический дерматит, а второй – бронхиальную астму, риск атопического дерматита для ребенка — 59%.

Кроме генетической предрасположенности на формирование иммунной системы и развитие атопии у ребенка влияют внешние факторы (курение матери, длительность грудного вскармливания и др.).

Все пути наследования атопического дерматита пока не установлены окончательно. Однако известно, что атопический дерматит является полигенным заболеванием, то есть в развитии этого заболевания участвует множество различных генов, при сочетании мутаций в которых возникает предрасположенность к атопическому дерматиту. Именно по этому генетическая диагностика атопического дерматита на сегодняшний день невозможна.

Можно ли остановить атопический марш?
Молодой восторженный врач уверенно пообещает, пожилой опытный доктор будет куда более осторожен и скажет: «Можно постараться затормозить.» Затормозить – уже хорошо, так как чем человек взрослее на момент начала астмы, тем проще ее лечить. К тому же, можно затормозить процесс на десятилетия, а то и насовсем.

Как это сделать?
— исключить действие аллергенов
— исключить действие триггеров
— создать гипоаллергенный быт
— вылечить очаги хронических инфекций
— заниматься закаливанием
— поддерживать ремиссию хронических заболеваний (например, гастрита, холецистопанкреатита, тонзиллита)
— достичь контроля над эндокринными заболеваниями (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет и т.д.)

Если мы не можем исключить действие аллергена, можно попытаться приспособиться к нему, для этого придуман метод аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

Аллергиков нередко называют атопиками. Атопия в переводе с греческого — «необычное, странное». Предрасположенность к атопии почти всегда передается по наследству.

Если в семье есть наследственные аллергические заболевания, то существует очень большая вероятность, что у детей появятся аллергический дерматит, ринит, конъюнктивит или бронхиальная астма. Степень риска при заболевании одного из родителей достигает 20-40%, при наличии аллергии у обоих родителей — 40-80 %, если больны только братья и сестры — 20-35%. Если в семье никто не страдает аллергией — степень риска лишь 5-10 % (возможны мутации генов, которые вообще не наследуются и появляются лишь у одного из членов семьи).

«Наследственность» означает, что передается генетическая предрасположенность к производству в организме аллергических антител (иммуноглобулинов класса Е), которые реагируют на различные аллергены — пищевые, лекарственные, пыльцевые, грибковые, эпидермальные, клещей домашней пыли и др.

Готовность к аллергии у таких детей имеется с самого рождения, но болезнь может проявиться только после продолжительного контакта с аллергеном. При первых контактах с аллергеном его запоминают клетки памяти, а при повторных контактах к аллергенам начинают вырабатываться специфические антитела, иммуноглобулины Е (IgE), которые обусловливают гиперчувствительность или сенсибилизацию путем активации тучных клеток. При повторной встрече с аллергеном развивается яркая аллергическая реакция. Тучные клетки находятся в коже, дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Вот в этих органах обычно и развивается ответ на аллергию.

Атопический марш – это последовательность клинических проявлений аллергии у человека, имеющего генетическую предрасположенность.

Первыми признаками являются атопический дерматит и пищевая аллергия, пик которых приходится на первые два года жизни.

Далее в возрасте около 3 лет развивается сенсибилизация (чувствительность) к аэро-аллергенам, что совпадает по времени с присоединением респираторных (дыхательных) проявлений аллергии: бронхиальной астмы, аллергического ринита (риноконъюнктивит, поллиноз, сенная лихорадка).

Степень чувствительности к аэро-аллергенам продолжает увеличиваться до школьного возраста, к 5-ти годам присоединяется сенсибилизация к бытовым аллергенам. Описанные события являются картиной полной реализации атопической программы – атопическим маршем.

Однако не у всех детей программа реализуется полностью, она может быть прервана на любом этапе, в этом заключается смысл лечения и профилактики атопии.

Атопическая триада – это три заболевания: атопический дерматит, бронхиальная астма и аллергический ринит (риноконъюнктивит, поллиноз, сенная лихорадка).

Эти заболевания составляют триаду, так как связь между ними научно доказана. В их основе лежит последовательность иммунных реакций, обусловленных IgЕ-антителами. Атопическая триада является проявлением общей атопической программы, генетически заложенной у человека.

Общие гены, например, найдены для атопического дерматита и астмы. Чаще всего первым проявлением общей атопии является атопический дерматит в раннем детском возрасте, затем к нему могут присоединиться два других проявления: ринит и/или бронхиальная астма (так называемый «атопический марш»).

Реже эти заболевания появляются одновременно, или вообще у человека всю жизнь может быть одно из этих заболеваний. Однако никогда нельзя исключать вероятности присоединения остальных проявлений атопии, недаром они и получили названия «триада».

Профилактика атопического марша

Атопическим дерматитом, по разным данным, страдают от 17 до 24% детей и от 4 до 7% взрослых. В 45% случаев атопический дерматит развивается в первом полугодии жизни, в 85% — в возрасте до 5 лет. Если раньше атопический дерматит считался по большей части детским заболеванием, то теперь известно, что лишь у половины заболевших детей симптомы разрешаются во взрослом возрасте, что предполагает хроническую природу заболевания. Хотя в настоящее время известно, что в патогенезе атопического дерматита основную роль играет нарушение регуляции иммунной системы, есть данные о том, что нарушение кожного барьера также вносит вклад в манифестацию заболевания и его прогрессирование. Хотя аргументы в пользу первичной роли нарушения кожного барьера в инициации заболевания противоречивы, хорошо известно, что это нарушение способствует аллергической сенсибилизации, что ведет не только к прогрессированию атопического дермтита, но и к развитию атопического марша.

Американские дерматологи обобщили имеющиеся данные о нарушении кожного барьера при АтД, его влиянии на атопический марш, и представили основные терапевтические концепции, основанные на этих данных.

Считается, что атопический дерматит (в особенности экзогенный тип, сопровождающийся повышением выработки IgE) является своеобразным «окном» для развития других атопических состояний – пищевой аллергии, астмы и аллергического ринита, которые вместе с атопический дерматитом составляют так называемый атопический марш.

Распространенность астмы, аллергического ринита и сенсибилизации внешними аллергенами повышается с возрастом, наряду со снижением распространенности атопического дерматита.

Поскольку атопический дерматит и атопический марш в основном начинаются в раннем детстве, первичная и вторичная профилактика должны проводиться как можно раньше. Кожные проявления атопического дерматита развиваются наряду с проникновением аллергена через поврежденный кожный барьер. Впоследствии избыточная активация Т- и В-клеток в крови и коже способствует развитию других аллергических проявлений.

Первичная профилактика
• Восстановление и укрепление барьерной функции:
Было показано, что барьерную функцию улучшают увлажняющие средства. Применение увлажнаяющих средств у недоношенных новорожденных снижает трансэпидермальную потерю воды, колонизацию бактериями, риск развития атопического дерматита и его тяжесть. К другим мерам первичной профилактики можно отнести восстановление кожного микробиома, однако исследования, проводившиеся в этой области, показали противоречивые результаты. Элиминационные диеты во время беременности у матерей с повышенным риском рождения ребенка с атопическим дерматитом не рекомендуются.

• Подавление воспалительных реакций в коже:
Топические противовоспалительные средства, в т.ч. топические глюкокортикостероиды в настоящее время, применяются как в активной фазе атопического дерматита, так и в проактивной терапии, предотвращающей рецидивы заболевания. Несмотря на их потенциал снижать первичное кожное воспаление, в качестве меры первичной профилактики у детей из группы риска их применение не рекомендуется

Вторичная профилактика атопического марша
Относительно вторичной профилактики атопического марша у детей с атопическим дерматитом данные также немногочисленны.
В последнее десятилетие всё большее внимание привлекает концепция проактивной терапии – длительное применение низких доз противовоспалительных препаратов с одновременным использованием эмолентов на коже всего тела и регулярные контрольные осмотры. Согласно меморандуму ETFAD/EADV по диагностике и лечению атопического дерматита от 2016 года, при проактивной терапии препарат наносится обычно 2 раза в неделю на ранее поражённые участки кожи. Эта терапия начинается только после полного исчезновения всех видимых высыпаний. В то же время как на ранее повреждённую, так и на ранее интактную кожу ежедневно наносятся эмоленты. Клинические данные свидетельствуют о возможности проактивной терапии на протяжении 3 месяцев для метилпреднизолона ацепоната и флутиказона пропионата и на протяжении 1 года для такролимуса.

Fukuie T et al. подтвердили, что проактивная топическая терапия атопического дерматита снижает общий уровень IgE и IgE к пищевым аллергенам у детей с тяжелым АД. Позже авторы подтвердили эффективность годичной проактивной терапии атопического дерматита средней и тяжелой степени у детей и способность метода снижать уровень кожной сенсибилизации к аэроаллергенам, а у ряда больных даже предотвращать ее. Они объяснили этот эффект не только восстановлением барьерной функции кожи, но и тем, что проактивная топическая терапия уменьшает продукцию цитокинов, которые оказывают системное провоспалительное и аллергизирующее действие.