Атопический дерматит история болезни по аллергологии

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра иммунологии и аллергологии

Заведующий кафедрой:

д.м.н., профессор Климов В.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: x

Возраст: 24 года

Профессия и место работы: АО Томскстрой, ГРЭС 2, каменщик

Дата поступления: 7.10.1996 г.

Дата выписки: 24.10.1996 г.

Диагноз клинический:

Атопический дерматит, сенсибилизация

к бытовым и пыльцевым аллергенам, период умеренного обострения.

Сопутствующее заболевание: хронический холецистит, период ремиссии.

Куратор: студент Соболев А.В.

Факультет: ЛПФ

Курс: IV

Группа: 1312

Ассистент: Кошкарова Н. С.

1996 г.

Формальные данные

Ф.И.О. больного: x

Возраст: 24 года

Дата рождения: 7.08.1972.

Пол: муж.

Национальность: русский

Место жительства: г. Томск,

Профессия и место работы: АО Томскстрой, ГРЭС 2, каменщик

Дата поступления в стационар: 7.10.1996 г

Дата выписки: 24.10.1996 г.

Диагноз направления: Атопический дерматит, хронический

холецистит.

Диагноз клинический:

Атопический дерматит , сенсибилизация к бытовым и

пыльцевым аллергенам, период умеренного обострения.

Сопутствующее заболевание: хронический холецистит, период ремиссии.

Результаты лечения: улучшение состояния, переход

основного заболевания в период ремиссии.

Прогноз: длительная ремиссия при условии прохождения

курса специфической иммунной терапии бытовыми

и пыльцевыми аллергенами после стихания симптомов.

Анамнез

Жалобы пациента:

Предъявлены жалобы на появление корочек на коже локтевых сгибов и шеи,

сопровождающихся шелушением, сухостью кожи, беспокоит выраженный зуд.

Отмечает усиление этой картины в квартире, особенно при уборке, а

также в марте и сентябре, состояние ухудшается летом на природе. При

контакте с домашними животными высыпания усиливаются. На высоте

симптоматики пользуется гормональными кремами, которые приносят

заметное облегчение.

Начало и развитие данного заболевания.

Степанов И. А. считает себя больным в течение 2 лет — с

августа 1994 года, когда впервые появились высыпания на коже локтевых

сгибов с зудом. Обратился в поликлинику к дерматологу и прош ел курс

лечения гормональными мазями, тавегилом. В результате лечения

состояние изменилось к лучшему, однако через одну неделю вновь

ухудшилось в связи с поездкой в сельскую местность. Дерматологом был

направлен на консультацию в МВБ к иммунологу. Больной был

госпитализирован в отделение иммунологии и аллергологии, где после

купирования острой симптоматики провед ен курс СИТ пыльцевыми и

бытовыми аллергенами. Был выписан без симптоматики. В течение двух

лет никаких беспокойств со стороны кожи не наблюдалось. В середине

сентября вновь появился зуд кожных покровов локтей и шеи, через

неделю присоединились высыпания с сухостью и шелушением. Обратился

к иммунологу в МВБ и был госпитализирован в отделение.

Анамнез жизни

Родился и воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми

условиями, в сельской местности. В семье воспитывался один, старший и

младший братья умерли в младенческом возрасте — причины смертей не

известны. Питание полноценное и достаточное во все периоды жизни. В

детстве перен ес корь. В течение одного года стоит на уч ете у

терапевта по поводу хронического холецистита. Курит, алкоголем не

злоупотребляет. Психические, венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез. Наследственность

Полноценный семейный анамнез собрать не удалось в связи с

неконтактностью пациента. Хронической патологии у сына отрицает.

Смотрите также сведения о наследственности в аллергологическом

анамнезе.

Аллергологический анамнез

Родился в Белграде, откуда и приехал в Томск с семь ей в 1977 г.

Жив ет с женой и маленьким реб енком в отдельной однокомнатной

квартире. Среднемесячный доход на одного члена семьи составляет одну

минимальную зарплату. Реб енок здоров, обстановку в семье

расценивает как напряж енную. Вредные привычки: курение более одной

пачки сигарет в день. Трудовая деятельность связана с воздействием

химических аэрозолей, пыли, низких температур. Продолжительность

работ в условиях указанных профвредностей составляет 2 года. Общий

трудовой стаж — 7 лет. Отмечает сезонность повышенной

заболеваемости — весна, осень.

Инфекционный мононуклеоз, гепатит, холеру, брюшной тиф, другие

инфекции желудочно-кишечного тракта отрицает. Менингита, сепсиса,

перитонита, остеомиелита, периостита не было. На уч ете в

туберкул езном, венерическом диспансерах не состоял. Паразитарные

инвазии, хирургические вмешательства, ожоги, тяж елые травмы

отрицает. Отмечено в анамнезе злоупотребление антибиотикотерапией в

детстве: эритромицин, пенициллин. Острых лекарственных отравлений не

было.

Указаний на наличие в семье хронических инфекционных заболеваний не

получено, случаи смерти детей от генерализованных инфекций под

вопросом. Наличие в семье во всех поколениях повышенной частоты

злокачественных новообразований, аутоиммунных заболеваний (СКВ, РА,

рассеянный склероз, ревматизм) нет. Наследственных заболеваний,

аномалий развития в семье не было. Отмечено наличие у матери

атопического нейродермита.

Отмечены следующие клинические признаки иммунологической недостаточности:

частые ангины, гастроэнтеропатология с хронической диареей,

дисбактериозом, хронический холецистит, 3-4 раза в год бывает

субфебрилитет продолжительностью до тр ех суток неясной этиологии.

Других проявлений инфекционного синдрома недостаточности иммунитета

нет.

Аллергологический синдром представлен атопическим дерматитом,

сенсибилизацией к бытовым, пыльцевым аллергенам. Астматического

бронхита, бронхиальной астмы нет.

Аутоиммунный синдром в виде аутоиммунных заболеваний —

ревматоидного артрита, системной красной волчанки, склеродермии,

системных васкулитов, аутоиммунных

грануло-тро -м -бо -ци -то -пе -ний, гемолитической анемии,

аутоиммунного тиреоидита, рассеянного склероза, миастении,

неспецифического язвенного колита, аутоиммунного гломерулонефрита,

инсулинзависимого сахарного диабета и болезней иммунных комплексов

— не представлен.

Иммунопролиферативный синдром в виде опухолей иммунной системы не

диагностирован.

Из сопутствующих заболеваний выделен хронический холецистит в стадии

ремиссии.

Объективное исследование

Вес: 60 кг

Рост: 170 см

Тип телосложения: нормостенический

Положение пациента: активное

Сознание: полное, ясное.

Выражение лица: осмысленное.

Кожа и видимые слизистые оболочки.

Кожа розового цвета. Тургор сохран ен. На локтевых сгибах и

передней области шеи отмечены участки воспаления с выраженной

сухостью и шелушением. На периферии гиперемированных участков

имеются лихеноидные папулы и очаги лихенификаций. Дермографизм

белый. Рубцов нет. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов

розовые, чистые, отделяемого нет.

Волосы, ногти.

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул еза не

выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле

или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без

поперечной исчерченности, ухожены.

Подкожная жировая клетчатка.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.

Пастозности, отеков нет.

Патологического локального скопления жира не найдено.

Мышечная система.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и

сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии,

гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костный аппарат.

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,

грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.

Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Суставы.

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и

активных движений, болезненности при движениях, хруста,

изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих

мягких тканей.

Лимфатические узлы.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение

шейных узлов до 3 мм в диаметре — безболезненные,

эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы —

множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,

неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что

соответствует норме.

Полость рта.

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и

трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые,

блестящие. Зубная формула — 8:8/8:8, кариеса нет. Нал ета на

языке нет. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

Шея.

Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.

Набухания и пульсации яр емных вен нет.

Ограничений подвижности нет.

Грудная клетка.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на

одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,

расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное — 16 в минуту.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в

симметричных участках. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л егких в

симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л егочный,

гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия л егких без особенностей.

При аускультации л егких определяется

физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и

Источник

Скачать историю болезни [9,38 Кб] Информация о работе

Атопический дерматит

Общие
сведения.

ФИО:
Возраст:
Пол:
Место рождения:
Национальность:
Семейное положение:
Образование:
Место работы:
Место жительства:
Род занятий:
Дата поступления в клинику:
Каким лечебным учреждением направлен в клинику:
Диагноз направившего лечебного учреждения:

Атопический дерматит, локализованная форма

Диагноз при поступлении в клинику:

Атопический дерматит, локализованная форма

Клинический диагноз:

основное заболевание: Атопический дерматит, локализованная
форма

осложнения:

сопутствующие заболевания:

Дата выписки из клиники:
Исход заболевания:

11.05.2001
г.

Жалобы

Жалобы на
момент осмотра на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд
в области высыпаний. Больной направлен Областным Военкоматом для решения
вопроса о годности к срочной строевой службе.

Anamnesis
morbi

Считает себя
больным с детства (в возрасте 2-х лет был поставлен диагноз: атопический
дерматит). Заболевание проявляется появлением сыпи в области локтевых сгибов,
которая появляется в зимнее время. Появление сыпи сопровождается покраснением,
отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи в зимнее
время с повышением потливости в области локтевых сгибов вследствие ношения
теплой одежды и раздражения кожи шерстяными вещами. Зуд способствует
расчесывания зоны высыпаний. Во время обострений больной ничем не лечится, так
как по его словам применение назначаемых врачом в поликлинике мазей лишь
усугубляет течение патологического процесса (зуд становится интенсивней,
количество высыпаний увеличивается). Названий назначаемых мазей больной не
помнит. Без проводимого лечения высыпаний постепенно становится меньше, зуд
стихает, отек спадает. Как правило, симптомы заболевания исчезают в весенний
период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. В весенний,
летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет. Последний
рецидив заболевания отмечался в марте 2001 года.

Anamnesis
vitae

Рос и
развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел
редко. Закончил 10 классов школы, ПТУ. Начало трудовой деятельности с 1993
года.

В армии не
служил в связи с данным заболеванием.

Условия труда
и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.
Из хронических интоксикаций – курение по полпачки в день с 16 лет; употребление
умеренных доз алкоголя. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз
отрицает. Гемотрансфузий не было. В 1998 году аппендектомия, в 2000 году
перелом правой лодыжки. Наследственность отягощена – у отца было подобное
заболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностей
пациент не помнит, т.к. отца застрелили, когда пациенту было 6 лет). Так же
подобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса на
ноге. У детей пациента (два сына 5-ти и 7-и лет) на данный момент заболевание
выявлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

Общее
состояние больного

Состояние
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение
правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая,
осанка правильная.

Мышцы
нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются
лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1
см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование
органов кровообращения .

При осмотре
области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в
V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной
сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая –
совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.Приаускультации ритм сердечных сокращений правильный,
частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на
лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 в минуту.
Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.

Исследование
органов дыхания .

Грудная
клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно
участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота –
16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна,
эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При
сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При
аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.
Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование
органов пищеварения .

Полость рта:
губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно
влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин,
отпечатков зубов нет.

Живот при
осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины
одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Передняя
брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых
выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и
опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины
отрицательные.

Пальпаторно
печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная
железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 Ч 8 см, не пальпируется.

Исследование
почек, мочевого пузыря .

Почки не
пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих
сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не
пальпируется.

Состояние
кожного покрова

Подкожный
жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных
протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены.
Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки
розовые, чистые.

Состояние
поражённого участка кожи.

Патологические
изменения локализуются на верхних конечностях в области локтевых сгибов, а
также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища. На локтевых сгибах
отмечается участок лихенификации размером 4х6 см, кожа сухая, по периферии
выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых
участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре.

Диагноз:
Атопический
дерматит. Локализованная форма.

Лабораторные
данные

RW отрицательно

Общий
анализ крови (11.05.2001)

Гемоглобин
129 г/л

Лейкоциты
12∙10 9 /л

СОЭ 12 мм/ч Лейкоцитарная
формула

Базофилы

Эозинофилы

Нейтрофилы

Лимфоциты

Моноциты

Миелоциты

Юные

Палочкоядерные

Сегментоядерные

Норма

Границы

0-1

2-4

0-3

3-5

51-67

20-25

4-8

Найдено при иссл едовании

Общий
анализ мочи (11.05.2001)

Цвет –
соломенно-желтый

Прозрачность
– мутная

Реакция –
щелочная

Плотность –
1020

При
микроскопическом исследовании:

Эпителиальные
клетки – 2-3 в поле зрения

Лейкоциты –
1-2 в поле зрения

Аморфные соли
– фосфаты

Обоснование
диагноза

В пользу
диагноза “Атопический дерматит” говорят такие факты как:

жалобы на высыпания в области локтевых сгибов,
покраснение, отек и зуд в области высыпаний
длительность течения заболевания (с 2х лет)
периодические обострения в зимнее время
наличие лихенификации
отсутствие островоспалительных явлений.
В отличие от пруриго в данном случае выражена
сухость кожи, гиперпигментация.

План
лечения больного

Гипоаллергенная диета с ограничением животных жиров,
углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе,
шоколада, цитрусовых.
Гипосенсибилизирующие:

Хлористый кальций 10% – 10 ml №10 внутривенно
натрия тиосульфат 30% – 5 ml №10. По 5 мл в вену.

3) Антигистаминные средства: супрастин, тавегил, пипольфен,
диазолин

Витамины и поливитамины (А, Е, С)
Наружная терапия — Дипросалик, Белосалик, Псоркутан,
Дермозолон, Гиоксизон, Синофлан, Флуоцинар, 2% салициловая, борная,
резорциновая мазь, мази, содержащие ретиноиды, токоферолы
Физиотерапия – общее УФО.
Гигиенический уход за кожей

Дневник
наблюдения

14.05.2001

Жалоб на
момент осмотра не предъявляет. Зуд несколько уменьшился. Эритематозные пятна на
боковых поверхностях туловища, груди и живота уменьшились в размерах. Состояние
локтевых сгибов без изменений.

Общее
состояние удовлетворительное. Язык обложен сероватым налётом. Живот мягкий, безболезненный.
Дыхание везикулярное, дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Пульс 75 в минуту, АД 120/80.

Эпикриз

Больной
находился на обследовании в ОКВД по направлению Областного военкомата с
11.05.2001 с диагнозом “Атопический дерматит. Локализованная форма”. Диагноз
был выставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных исследований.
Получает гипоаллергенную диету, антигистаминные и гипосенсибилизирующие
препараты, витамины, УФО-терапию.

После
проведённого лечения состояние удовлетворительное. Прогноз для жизни –
благоприятный, для выздоровления – неблагоприятный.

Рекомендации
больному

Диспансерный учёт у дерматолога по месту жительства
Диета с ограничением животных жиров, углеводов.
Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе, цитрусовых
(гипоаллергенная диета).
Рациональный гигиенический режим ухода за кожей
Отказ от курения и употребления алкоголя.
Избегать стрессовых ситуаций
Избегать респираторных заболеваний
Санаторно-курортное лечение – сероводородные и
радоновые источники (Мацеста, Цхалубо и др.), солнечные ванны.

Скачать историю болезни [9,38 Кб] Информация о работе

Источник

Атопический дерматит история болезни по аллергологии

Атопический дерматит

Когда у вас появился дерматит?