Атопический дерматит осложненный грибковой инфекцией

За последнее десятилетие атопический дерматит приобрел статус широко распространенного заболевания у детей как раннего, так и старшего возраста. Современное течение атопического дерматита характеризуется развитием тяжелых, непрерывно рецидивирующих форм заболевания, торпидных к традиционной терапии.

Среди многочисленных факторов, утяжеляющих течение атопического дерматита, можно выделить различные микроорганизмы, особенно грибы, которые, с одной стороны, могут выступать в качестве причины повышенной чувствительности (сенсибилизации) организма, с другой — вызывать развитие грибковой инфекции на коже, осложняя течение болезни (табл. 1).

Причины развития грибкового атопического дерматита

Факторы риска развития повышенной чувствительности к грибковым аллергенам:

наследственная предрасположенность к атопии;
особенности иммунной реактивности ребенка;
климатические и географические особенности (наличие спор и частиц спор) окружающей среды;
проживание в сырых, покрытых плесенью жилых помещениях;
широкое использование системных антибиотиков;
нерациональное использование ГКС.

Факторы риска развития атопического дерматита, осложненного грибковой инфекцией:

наличие входных ворот для инфекции из-за зуда и расчесов, которые приводят к порочному кругу: воспаление —> зуд —> расчесы —> инфицирование —> воспаление;
несоблюдение правил ежедневного ухода за кожей, редкое купание, использование неадекватных моющих (раздражающих) средств;
нарушения микроклимата и микроокружения больного;
ношение синтетической одежды;
психоэмоциональный стресс как причина усиления зуда кожных покровов;
неадекватная наружная терапия, приводящая к усугублению воспалительного процесса на коже, присоединению вторичной инфекции и развитию осложнений.

Грибковая аллергия у детей с атопическим дерматитом развивается вследствие формирования сенсибилизации организма к грибковым аллергенам. Показано, что у 27% детей с атопическим дерматитом первого года жизни определяются IgE-антитела в сыворотке крови к Candiida albicans, причем они появляются раньше IgE-антител к другим аэроаллергенам. У взрослых пациентов с атопическим дерматитом в 87% случаев выявляется лекарственная аллергия на антибиотики пенициллинового ряда.

атопический дерматит у детей и грибковая аллергия

Существует тесная связь между грибковой сенсибилизацией и аллергией на пенициллин вследствие общих антигенных детерминант. Нередко обострение атопического дерматита возникает при употреблении пищевых продуктов, содержащих дрожжеподобные грибы (кефир, изделия из дрожжевого теста, квас, пиво, плесневые сорта сыров и т.д.). Овощи и фрукты, пораженные спорами грибов (например, Alternaria или Aspergillus), также могут вызывать обострение кожного процесса у больных атопическим дерматитом, имеющих грибковую сенсибилизацию.

Роль грибковой аллергии в патогенезе атопического дерматита подтверждается результатами аллергологического обследования детей с атопическим дерматитом (табл. 2).

атопический грибковый дерматит у детей причины

Н. Kolmer и соавторы в своем исследовании (1996) показали эффективность кетоконазола в лечении взрослых больных атопическим дерматитом, подтвердив роль грибов в патогенезе данного заболевания. После длительного лечения противогрибковыми препаратами улучшалось состояние кожи у пациентов с тяжелым течением атопического дерматита, рефрактерных к традиционным методам лечения. В связи с этим у больных атопическим дерматитом тяжелого течения, плохо поддающихся лечению обычными методами, необходимо аллергологическое обследование на предмет грибковой сенсибилизации. Подтвердить грибковую аллергию можно определением общего IgE и аллерген-специфических IgE-антител к грибковым аллергенам в сыворотке крови.

Симптомы грибкового атопического дерматита

При грибковом атопическом дерматите у детей, на поверхности кожи встречаются различные виды грибов: Candida albicans, Malassezia furfur, дерматомицеты, значение которых как возбудителей грибковой инфекции в последние годы значительно возросло. Грибковая инфекция может поражать кожу верхней половины туловища, шеи, волосистой части головы, а также кисти, стопы, кожные складки. Микотические инфекции могут локализоваться в перианальной области, наружном слуховом проходе, пупочной ямке.

У детей раннего возраста грибковая инфекция проявляется в виде кандидоза крупных складок чаще поражаются ягодичные, паховые, подмышечные складки — и имеет характерные клинические признаки в виде очагов гиперемии, покрытых белесоватым «творожным» налетом».

Кандидоз кожи вне складок характеризуется появлением мелких пузырей и эритематозных папул, точечных эрозий с белесой окантовкой и сопровождается зудом. Кандидоз кожи ладоней может протекать в двух формах: везикулопустулезной и гиперкератотической. Везикулопустулезная форма проявляется мелкими поверхностными пузырьками и пустулами на ладонях и пальцах и разрешается шелушением. Гиперкератотическая форма характеризуется умеренной гиперемией и коричневатым оттенком.

Кандидоз в уголках рта проявляется эритемой и трещинами углов рта, легко снимающимся белесоватым налетом. При длительном процессе развиваются отечность, инфильтрация, шелушение, гиперемия, заеды.

проявления грибкового дерматита у детей

Кандидозный хейлит локализуется на красной кайме губ, чаще на нижней губе. Вначале развиваются раздражение эпителия и поверхностное шелушение на фоне отека и эритемы. Далее образуются легко снимающиеся пленки, а затем плотные пластинки с приподнятыми краями, под которыми обнаруживается эрозия. Высыпания сопровождаются чувством жжения, сухости, болезненностью.

У детей с атопическим дерматитом достаточно часто встречаются себорейный дерматит, фолликулит, связанные с Malassezia furfur. Локализация процесса — волосистая часть головы, кожа спины, шеи, плеч. Для фолликулита характерны перифолликулярные воспалительные папулы и пустулы, сопровождающиеся зудом.

Таким образом, в клинической структуре атопического дерматита у детей с грибковой колонизацией кожных покровов наиболее часто встречаются распространенные формы заболевания с типичными приступами мучительного зуда, поражением кожи лица, туловища, конечностей, спины, шеи, складок. Характерно появление симметричных очагов поражения на сгибательных поверхностях локтевых, подколенных и лучезапястных суставов.

Иногда у детей с атопическим дерматитом бактериальная и грибковая аллергия возникает одновременно. Это может затруднять диагностику и терапию данных состояний, ухудшать прогноз.

Состав микрофлоры кожных покровов находится в прямой зависимости от воздействия окружающей среды. Присутствие на коже больных атопическим дерматитом микроорганизмов (Staphylococcus aureus, грибов) не всегда проявляется клинически в виде пиодермии или грибковых поражений. Однако они могут сенсибилизировать организм, формировать повышенную чувствительность и приводят к развитию не только инфекционного, но и аллергического воспаления. Грибковая инфекция, наряду с пищевыми и ингаляционными аллергенами, играет важную роль в поддержании хронического воспалительного процесса.

Диагностика грибкового атопического дерматита

При атопическом дерматите, осложненном вторичной инфекцией, необходимо проведение бактериологического и микологического исследований. Их результаты дают возможность постановки этиологически верного и обоснованного диагноза, что является необходимым условием для выбора тактики лечения ребенка с осложненными формами атопического дерматита.

Алгоритм диагностики вторичных грибковых инфекций у детей с атопическим дерматитом включает в себя:

1. оценку клинических проявлений — у детей с атопическим дерматитом и грибковой инфекцией, наряду с типичными клиническими признаками, наблюдаются:

эритематозные очаги с четкими приподнятыми краями и мелкими везикулами;
эрозии, склонные к слиянию;
трещины и участки мацерации с наличием белесоватых наслоений;
рецидивирующие заеды в углах рта, хейлит;
поражение подмышечных, паховых складок и заушных областей;

2. методы специфической лабораторной диагностики грибковой инфекции:

микроскопию патологического материала, микологическое обследование кожных покровов на дрожжевую, плесневую микробиоту и дерматомицеты;
определение чувствительности выделенной грибковой микрофлоры к антимикотикам;
определение антигенов Candida в сыворотке крови;
определение антител IgM, IgA, IgG к грибам рода Candida в сыворотке крови.

Лечение грибкового атопического дерматита у детей

В случае развития у больного атопическим дерматитом грибковой инфекции кожи, необходимо быстро идентифицировать эту инфекцию и назначить специфическую терапию для ее устранения.

К специфическим методам лечения относятся:

этиотропная терапия;
наружная терапия;
иммуномодулирующая терапия.

Этиотропная терапия. При грибковой инфекции, подтвержденной микробиологическим обследованием, назначают противогрибковые препараты, системные или местные в зависимости от тяжести заболевания. В таблице 3 указаны противогрибковые препараты системного действия.

грибковая инфекция и атопический дерматит

Наружная терапия — топические противогрибковые препараты. Требованием к препаратам для наружной терапии атопического дерматита, осложненного грибковой инфекцией, является наличие противовоспалительного и противогрибкового эффекта. К таким топическим средствам относятся комбинированные препараты, содержащие топический кортикостероид и антимикотик: Кандид Б, Травокорт, Микозолон, Лотридерм.

Для больных атопическим дерматитом, осложненным сочетанной бактериальной и грибковой инфекцией, наиболее оптимальны трехкомпонентные комбинированные средства: Пимафукорт, Тридерм.

Пимафукорт состоит из натамицина — противогрибкового средства, неомицина — антибиотика широкого спектра действия, гидрокортизона — топического стероида. Препарат используется у детей с 6-месячного возраста.

Тридерм состоит из бетаметазона дипропионата — топического стероида, клотримазола — противогрибкового средства, гентамицина — антибактериального средства. Препарат разрешен к применению с 2-летнего возраста.

Травокорт содержит два компонента: антимикотик изоконазол, который обладает мощным противогрибковым и антибактериальным действием, и топический стероид дифлукортолон с сильным противовоспалительным, противоаллергическим, антиэкссудативным и противозудным эффектом.

Преимущество Травокорта состоит в том, что, обладая тройным действием (противогрибковым, противовоспалительным и антибактериальным), он не содержит антибиотик, поэтому Травокорт не вызывает бактериальной резистентности. Вероятность развития аллергической сенсибилизации при применении Травокорта ниже, чем при использовании антибиотикосодержащих препаратов.

Изоконазол блокирует образование клеточной стенки у подавляющего большинства грибков. Он активен в отношении дерматофитов (Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton spp.), плесневых, дрожжевых и дрожжеподобных грибов (Candida spp., Pityrosporum spp., Malassezia furfur) и в отношении грамположительных бактерий (стрептококков и стафилококков), которые чаще всего осложняют течение атопического дерматита. Изоконазол также блокирует синтез парааминобензойной кислоты, которая участвует в синтезе протеинов бактерий. Препарат разрешен к применению с 2-летнего возраста.

К средствам, обладающим противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым эффектом, относится также пиритион цинка, выпускаемый в виде крема, мази, аэрозоля и шампуня. Основные этапы лечения осложненных форм атопического дерматита представлены в таблице 4.

атопический дерматит осложненный грибковой инфекцией лечение

Иммуномодулирующая терапия. При длительной грибковой инфекции, торпидной к традиционной терапии, показано назначение иммуномодулирующих средств. Иммуномодулирующая терапия должна проводиться под контролем показателей иммунного статуса. Предпочтение отдается таким препаратам, как Ликопид, Полиоксидоний, Глутоксим, Имунофан. Наряду с вышеперечисленными методами терапии, при атопическом дерматите у детей, имеющих грибковую аллергию, применяются:

элиминация причинно-значимых аллергенов, которая включает устранение контакта с грибковыми аллергенами (при наличии плесени в квартире необходимо проведение ремонтных работ с использованием растворов, предупреждающих рост плесневых грибов, не рекомендуется посещение местности с влажным и сырым климатом и т. д.);
диетотерапия с исключением из рациона питания продуктов, которые изготавливаются с использованием грибов или содержат грибы (кефира, кваса, плесневого сыра, изделий из дрожжевого теста и др.);
антигистаминные препараты старого и нового поколения;
энтеросорбенты (в подострый период болезни или в периоде ремиссии);
фототерапия.

Заключение

Таким образом, важнейшее значение в комплексной терапии атопического дерматита имеют купирование острых проявлений заболевания, устранение признаков вторичной инфекции, а также профилактика обострений грибковой и/или бактериальной инфекции, что может быть достигнуто при рациональном использовании специфических и традиционных методов лечения. Важным звеном в профилактике осложнений является санация очагов хронической инфекции с целенаправленным применением системной и наружной терапии.

Источник

Что такое атопический дерматит

Атопический дерматит хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом. Заболевание обычно начинается в раннем возрасте, у 45% детей первый эпизод атопического дерматита происходит в первые 6 месяцев жизни, у 60% – в течение первого года жизни. Заболевание имеет три стадии развития, которые могут разделяться периодами ремиссии или переходить одна в другую.

С возрастом изменяются как внешние проявления, вид высыпаний, так и места их локализации. Бывает так, что заболевание заканчивается на одной из стадий, переходя в стойкую пожизненную ремиссию.

Фото: атопический дерматит у детей

Предполагается, что к развитию атопического дерматита приводит сочетанное воздействие нескольких факторов. В первую очередь это врожденная особенность строения кожи у таких людей (уменьшенное содержание одного из структурных белков кожи – филлагрина, уменьшение продукции церамидов (липидов)). Кроме того, предполагается участие IgE (иммуноглобулины Е), отвечающих за аллергические реакции немедленного типа (атопию), склонность к его гипрепродукции также закладывается до рождения ребенка.

Однако, часть пациентов с атопическим дерматитом (по разным данным от 40 до 60%), не имеют IgE-опосредованной сенсибилизации, у них не удается подтвердить наличие атопии. Поэтому принято разделять истинную атопическую экзему (экзогенная экзема) и эндогенный атопический дерматит (атопиеподобный дерматит) или же, согласно номенклатуре Европейского респираторного общества, две формы заболевания: extrinsic (связанная с сенсибилизацией к внешним аллергенам и характеризуется повышением уровня IgE) и intrinsic (без атопии).

Диагностика атопического дерматита

Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Чаще всего используют критерии, разработанные Hanifin и Rajka в 1980 г.

Основные критерии:

Зуд кожи даже при наличии минимальных проявлений на коже;
Типичная морфология и локализация высыпаний: дети первых двух лет жизни –эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и наружных (разгибательных) поверхностях конечностей; дети старшего возраста – папулы, лихинификация симметричных участков внутренних (сгибательных) поверхностей конечностей; подростки и взрослые — выраженная лихинификация и сухость кожи, покрытые чешуйками пятна и папулы, распложенные в суставных сгибах, на лице и шее, плечах и в области лопаток, по наружной поверхность верхних и нижних конечностей, пальцев рук и ног.
Личная иили семейная история атопии (наличие других аллергических заболеваний у пациента или родственников).
Хроническое или рецидивирующее течение.

Дополнительные (малые) критерии:

Повышенный уровень общего и специфических IgE-антител, положительны кожные тесты с аллергенами.
Пищевая и/или лекарственная аллергия.
Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет).
Гиперлинейность, усиление кожного рисунка ладоней (складчатые) и подошв.
Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса).
Фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей).
Шелушение, ксероз (сухость кожи).
Неспецифические дерматиты рук и ног.
Частые инфекционные поражения кожи (стафилококковой, грибковой, герпетической природы).
Белый дермографизм.
Бледность или эритема (покраснение) лица.
Зуд при повышенном потоотделении.
Складки на передней поверхности шеи.
Периорбитальная гиперпигментация (темные круги вокруг глаз — аллергическое сияние). — Линия Деньи-Моргана (продрльная суборбитальная складка на нижнем веке)
Экзема сосков.
Хейлит.
Рецидивирующий конъюнктивит.
Кератоконус (коническое выпячивание роговицы).
Передние субкапсулярные катаракты.
Влияние стресса, факторов окружающей среды.
Непереносимость шерсти, обезжиривающих растворителей.

Для постановки диагноза достаточно 3х основных критериев и не менее 3х дополнительных. Факторы, провоцирующие обострение атопического дерматита: эмоциональный стресс.

Аллергены и атопический дерматит

Пищевая аллергия часто встречается у пациентов с атопическим дерматитом и может протекать по разным механизмам: как в виде немедленных реакций, так и отсроченных до 6-48 часов. К пищевым аллергенам, часто провоцирующим обострения у детей относятся:

коровье молоко
куриное яйцо
рыба
пшеница
соя
арахис и орехи

Продукты питания, содержащие либераторы гистамина либо его избыточное количество, могут обострять течение атопического дерматита посредством неаллергических реакций. После 3х лет дети часто перерастают пищевую аллергию, но широко распространенной остается повышенная чувствительность к аэроаллергенам (попадающим на кожу из воздуха) – домашней пыли, пылевым клещам, перхоти животных.

Атопический дерматит и микроорганизмы

Большинство пациентов с атопическим дерматитом являются носителями S. aureus (золотистого стафилококка), который часто может усугублять кожные проявления заболевания. Пациенты с атопическим дераматитом также подвержены развитию герпетической инфекции (Herpes simplex virus). Грибковая инфекция (Malassezia supp.) также часто возникает у пациентов с атопическим дерматитом.

Раздражающие факторы

Часто одежда из грубой или шерстяной ткани механически раздражает кожу и вызывает обострение атопического дерматита и экземы. Химические раздражители, в том числе мыла и моющие средства, парфюмерия и косметика также могут иметь значение. Повышенная сухость воздуха усиливает потерю воды с поверхности кожи и ухудшает проявления атопического дерматита.

В зависимости от возраста значимость тех или иных провоцирующих факторов меняется.

(по «Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/PRACTALL»)

Лабораторные и инструментальные исследования.

Клинический анализ крови (наличие эозинофилии является неспецифическим признаком).
Определение аллергенспецифических IgE в сыворотке крови и проведение кожного тестирования (при отсутствии острых проявлений АтД) помогают оценить сенсибилизацию к пищевым продуктам. Диагностическая чувствительность и специфичность значительно варьируют для различных пищевых продуктов, систем считывания и возрастных групп. При этом нужно учитывать, что положительные результаты тестов не доказывают наличие аллергии и должны подтверждаться провокационными тестами или элиминационной диетой. Более полезны отрицательные результаты, позволяющие доказать отсутствие участия пищевого продукта в механизме заболевания.
Такие тесты, как определение цитотоксичности лимфоцитов, дегрануляции базофилов (тучных клеток) и сывороточного IgG (или подклассов) недостаточно информативны и не должны использоваться.
Лучшие диагностические результаты дают стандартизированные контролированные врачом пищевые провокационные пробы (в России недоступны) или назначение элиминационно-провокационной диеты для определения роли пищевого продукта в заболевании.
Определение общего IgE. У многих пациентов с АтД определяется выраженное увеличение его уровня, хотя низкий уровень IgE не служит критерием для исключения диагноза АтД и не указывает на отсутствие атопии.

Лечение и профилактика атопического дерматита

Немедикаментозное лечение основано на уменьшении контакта с причинно-значимыми аллергенами и раздражающими факторами. Для пациентов с атопическим дерматитом не существует универсальной рекомендованной диеты. Ограничения в пище предписывают только пациентам с установленной гиперчувствительностью к конкретным пищевым продуктам. Пациенты, не имеющие атопии, не нуждаются в каких-либо ограничениях, за исключением случаев неаллергических реакций.

Эмоленты в лечении атопического дерматита

Использование смягчающих (эмолентов) и увлажняющих средств является основой терапии атопического дерматита. Основная особенность заболевания – выраженная сухость кожи, обусловленная дисфункцией кожного барьера с повышенной чрескожной потерей воды. Этот процесс обычно сопровождается интенсивным зудом и воспалением. Применении эмолентов позволяет восстановить водно-липидный слой и барьерные функции кожи, применять их необходимо постоянно, даже при отсутствии видимого воспаления.

В зависимости от стадии и локализации АтД применяются различные формы эмолентов/увлажняющих средств – лосьоны, кремы, мази. Средства ухода в виде крема должны наноситься на очищенную кожу за 15мн. до нанесения местных противовоспалительных лекарственных средств, в виде мазей – через 15 мин. после них.

Необходим правильный и ежедневный уход за кожей. Рекомендовано ежедневное купание в теплой воде (32-35 гр), продолжительностью не более 10-15 минут. Следует использовать средства с мягкой моющей основой с рН 5,5, не содержащие щелочи (исключить мыло). Кожу не следует растирать различными губками, щеткам пр. После купания необходимо аккуратно промокнуть кожу мягким хлопковым материалом, не растирая и не вытирая её досуха, и нанести смягчающее/увлажняющее средство.

Местные (топические) противовоспалительные лекарственные средства.

Местные глюкокортикостероиды (МГКС) – препараты первой линии в лечении обострений атопического дерматита, и стартовая терапия в лечении средне-тяжелых и тяжелых форм заболевания. Кроме противовоспалительного эффекта, терапия топическими глюкокортикостероиды (ГКС) уменьшает колонизацию кожи S. aureus и, следовательно, оказывает воздействие на дополнительный триггерный (пусковой) фактор атопического дерматита. Возможны различные схемы и режимы применения МГКС. Возможно назначение более сильных препаратов на первом этапе с последующим переходом на более слабые, применение интермиттирующей схемы терапии на втором этапе. Не рекомендуется разведение (смешивание) готовых лекарственных форм МГКС с индифферентным кремами, мазями, эмолентами, это не снижает вероятность побочного действия, но существенно снижает эффективность терапии. При инфекционных осложнениях АтД (бактериальных и грибковых инфекциях кожи) применяются комбинированные препараты (МГКС + местный антибиотик иили противогрибковый препарат).

Местные ингбиторы кальциневрина

Пимекролимус и такролимус используются в качестве второй линии терапии при легком и средне-тяжелом течении АтД. Могут применяться более длительными курсами, чем МГКС, в т.ч. по интермиттирующей схеме. В США и Европе крем пимекролимуса 1% и мазь такролимуса 0,03% утверждены для лечения АтД у детей старше 2 лет и взрослых. Мазь такролимуса 0,1% применяют только у взрослых и подростков

Системная терапия атопического дерматита

Антигистаминные препараты. Терапевтическая ценность антигистаминных препаратов основывается главным образом на их седативном эффекте, они используются как краткосрочное дополнение к местному лечению в течение обострений, сопровождающихся интенсивным зудом. Дополнительным показанием служит наличие у части больных респираторных форм атопии, в этом случае предпочтение должно отдаваться антигистаминным препаратам II поколения. Системные глюкокортикостероиды. Используются при тяжелом течении АтД коротким курсами. Убедительных доказательств их эффективности в сравнении с МГКС нет. Известно, что по окончании терапии системными ГКС заболевание часто рецидивирует. Кортикостероиды в виде длительной системной терапии ассоциируются с развитием ряда побочных эффектов (нарушение роста, остеопороз, катаракта, лимфопения и др.). В острых случаях АД краткосрочная системная терапия ГКС может быть эффективна, но следует избегать длительного применения системных коритикостероидов у детей.

Иммуносупрессивная терапия. Циклоспорин А, Азатиоприн. Возможно использование этих препаратов при тяжелом упорном течении АтД, но их токсичность и наличие большого числа побочных эффектов ограничивают применение данных препаратов.

Фототерапия. Лечение АД фототерапией представляет собой стандартную терапию второй линии взрослых пациентов, в период обострения часто используется в комбинации с кортикостероидами. Фототерапия у детей до 12 лет применяется лишь в исключительных случаях. На сегодняшний днь не получена информация об отдаленных эффектах УФ терапии.

Иммунотерапия. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСТТ) с пищевыми аллергенами не показала своей эффективности в лечении АтД.

По материалам Аллергология и иммунология / Под общей ред. А.А.Баранова и Р.М. Хаитова (2008-2009), Доказательная аллергология-иммунология / П.В. Колхир (2010), Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/PRACTALL (2006)