Атопический дерматит у детей эпидемиология

По данным зарубежных исследователей, до 25% обращений за медицинской помощью связано с заболеваниями кожи. Среди них одной из преобладающих причин является атопический дерматит — генетически детерминированное заболевание кожи с не ясным до конца этиопатогенезом.

Отсутствие точного определения атопического дерматита (в англоязычной литературе наиболее употребляемым является термин «атопическая экзема»), а также типичных, присущих только данному заболеванию диагностических критериев и лабораторных маркеров ставят под сомнение достоверность результатов эпидемиологических исследований по этому заболеванию.

Современные эпидемиологические исследования атопических заболеваний основаны на изучении следующих показателей:
• распространенность — процент лиц, страдающих заболеванием, расстройством или нарушениями, в популяции.

Кумулятивная распространенность — общее количество больных, выраженное как процент популяции, в которой развилось расстройство к определенному времени. Точечная распространенность — это процент популяции с расстройствами в определенный момент времени;
• заболеваемость — количество лиц, заболевших в течение определенного периода времени (обычно в течение года), выраженное в процентах от всей популяции;
• болезненность — влияние степени заболевания (госпитализации и др.) на качество жизни человека;
• атопия — склонность, обычно генетическая, к развитию иммуноглобулин (Ig) Е-зависимого ответа на воздействие распространенных аллергенов окружающей среды.

Эпидемиологические исследования включают не только популяционные (т. е. опросные, не рандомизированные) результаты, но и данные, полученные в ходе учета выписанных определенных лекарственных средств; регистрации случаев впервые диагностированных врачом заболеваний; госпитализаций; летальных исходов пациентов и т. д.

Хотя в развитии атопического дерматита важное значение придают генетической отягощенности, различия в распространенности заболевания как между, так и внутри различных стран, доказывают неоспоримое влияние неизвестных внешних факторов окружающей среды. В этом аспекте очень показательно выглядят данные по распространенности атопических заболеваний после объединения Германии. Было установлено, что аллергическая форма атопического дерматита достоверно чаще встречалась среди детей, проживающих в Западной Германии, чем в «загрязненном» Лейпциге. В качестве потенциальных факторов риска, которые могли способствовать более высокой манифестации неаллергического типа атопического дерматита среди детей, ученые рассматривают инфекции, питание, поллютанты. Различие в распространенности атопического дерматита в

Великобритании они связывают с более высокой температурой и влажностью воздуха в южной части страны, что способствует усиленному размножению клещей и повышению их концентрации в воздухе. Установлено, что дети, проживающие в сельской местности, страдают атопическм дерматитом реже, тогда как дети из маленьких семьей с высоким социально-экономическим статусом, напротив, болеют чаще.

Исследование ISAAC носит характер анкетирования (письменного или «видеоопросника») детей в возрасте 6-7 и 13-14 лет и включает симптомы атопического дерматита, бронхиальной астмы, поллиноза, аллергического ринита. Обращается внимание также на появление респираторных симптомов (кашля, свистящего дыхания) при физической нагрузке, а также на наличие ночного кашля у детей. Проект ISAAC состоит из трех фаз: фаза I исследует распространенность атопических заболеваний по результатам положительных ответов на заданные вопросы; фаза II включает объективное тестирование больных с подозрением на аллергию для уточнения диагноза заболевания; фаза III повторяет фазу I спустя несколько лет (пять и более). Считается, что опросник ISAAC имеет высокую чувствительность и специфичность (соответственно 85 % и 81 %).

В последнее время ученые большое значение придают проведению фазы III ISAAC с целью идентификации факторов, которые могли бы повлиять на колебания в распространенности атопических заболеваний. Известно, что существенное повышение распространенности астмы и атопии было отмечено после 70-х годов прошлого века во всем мире. В некоторых англоязычных странах количество детей с аллергией достигло даже масштабов эпидемии (например, в Великобритании до 32% по сравнению с 3,7% в Греции). В развивающихся странах, а также Китае, Гонконге, Корее заболеваемость астмой также увеличилась.

Достоверных сведений о распространенности атопического дерматита у детей в целом по Российской Федерации нет. Известно только, что истинная распространенность основных атопических заболеваний у детей (как и у взрослых) — атопический дерматит, аллергического ринита, бронхиальной астмы — в несколько раз выше данных, приводимых в официальной медицинской статистике. Так, общее число больных бронхиальной астмой в России приближается к 7 млн человек при официальной статистике в 1 млн.

Все проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют о заметном росте распространенности атопического дерматита в разных регионах страны. К примеру, в Нижегородской области распространенность атопического дерматита составила от 900 до 1200 на 100 тыс. детей до 14 лет. Ежегодно во всех регионах страны возрастает число больных не только с впервые установленным диагнозом атопического дерматита, но и с более тяжелым течением заболевания, особенно в раннем детском возрасте.

Остается неоспоримым тот факт, что заболеваемость атопическим дерматитом очень высока в младенческом возрасте и составляет 48-75 % среди детей в возрасте до 6 мес. Однако исследователи из Великобритании, проводившие опрос родителей о состоянии кожи у ребенка, указывают на более низкие показатели: те или иные проявления атопического дерматита имели 21 %, 25,6%, 23,2% и 19,9% детей в возрасте 0-6, 6-18, 18-30 и 30-42 мес, соответственно. Затем количество детей с атопическим дерматитом снижается и к пяти годам (и старше) составляет около 20%.

Считается, что атопический дерматит, начавшись в раннем детстве, спонтанно разрешается во взрослом возрасте, но он может сохраняться у 40-60% больных. Интересно отметить, что у недоношенных детей к 10 годам отмечалось достоверно меньше случаев атопических заболеваний, чем у доношенных. В Японии частота атопического дерматита среди детей в возрасте 5-6 лет составила 24% и 11% у подростков (16-18 лет). В Великобритании атопической экземой чаще болели девочки в возрасте 13-14 лет, по сравнению с подростками, однако, среди пациентов с бронхиальной астмой заболевание встречалось почти в одинаковом соотношении: в 32% случаев у мальчиков и 37 % у девочек. Примерно в такой пропорции отмечается сочетание атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей, проживающих в России.

На статистические данные влияют также такие факторы, как особенности течения и диагностирования атопического дерматита у младенцев в возрасте до 12 мес; длительность течения заболевания у пациентов разных возрастных групп; уровень их обращаемости к врачам и т. п. У 10% опрошенных детей отмечались типичный зуд кожи и высыпания хотя бы один раз за свою жизнь. Кроме того, нередко атопический дерматит протекает в легкой форме и носит транзиторный характер, и в таких случаях его могут вообще не диагностировать. Атопический дерматит средней и тяжелой степени также не является широко распространенной патологией: более 4000 человек следует включить в выборку, чтобы изучить что-либо об этих больных. В когортном исследовании, проведенном в Германии, из 2000 обследованных детей лишь 0,7 % имели тяжелую форму атопического дерматита.

На результаты эпидемиологических исследований существенное влияние оказывает отсутствие единой терминологии и общепринятой классификации атопического дерматита. Так, согласно классификации, рекомендованной Европейской академией аллергии и клинической иммунологии, различают аллергическую (extrinsic) и неаллергическую (intrinsic) формы атопического дерматита. Из эпидемиологических публикаций не было ясно, каково соотношение этих форм атопического дерматита у детей. Недавно проведенное исследование показало: в Германии из 4011 детей атопический дерматит был впервые диагностирован у 10,4%, в 42 % случаев выявлялась аллергическая форма атопического дерматита, в остальных 58 % — неаллергическая.

Во Франции с аллергической формой заболевания (т. е. тех больных, которые имели хотя бы одну положительную реакцию по данным кожных или серологических проб) было 54,2% детей. Показатель распространенности аллергической формы атопического дерматита у детей, проживающих в Венгрии, еще выше — 84,5%. Аналогичные данные приводят эксперты в Российской программе по атопическому дерматиту: у 70-80% детей, страдающих этим заболеванием, отмечается повышение уровня общего IgE и/или положительные кожные пробы.

По результатам собственных исследований, проведенных нами среди 65 детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом, специфические IgE-антитела по данным ELISA-метода (Allergopharma) были повышены (> 2 класса) у 60%, тогда как у остальных 40% была диагностирована неатопическая форма заболевания.

В связи с этим следует заметить, что если аллергическую форму атопического дерматита у детей в стационарных условиях диагностируют в 47-75 % случаев, то в популяционных исследованиях, по данным литературы, этот показатель колеблется от 7,4 % до 78 %. Кроме того, оказалось, что часть детей с изначально отрицательными кожными пробами на ингаляционные аллергены через 10 лет имела положительные приктесты, т. е. неаллергическая форма атопического дерматита трансформировалась в аллергическую форму заболевания. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в Германии, была установлена линейная зависимость между степенью тяжести атопического дерматита и уровнем специфических IgE-антител к клещам домашней пыли в сыворотке крови у школьников.

В последние годы ученые из Дании проводят эпидемиологические исследования по различным проблемам медицины на исключительно высоком уровне с включением больших семейных и популяционных выборок. Так, используя только телефонный опрос 1 млн родителей, Вепп и соавт. изучали состояние кожи ребенка к 1,5-годовалому возрасту. Атопический дерматит диагностировали на основании таких симптомов, как зуд кожи, высыпания, локализующиеся в области сгибов рук, на лице или имеющие распространенный характер, на протяжении нескольких месяцев. Из 60 детей 37 (62%) имели позитивный анамнез по атопическому дерматиту и были взяты под наблюдение дерматолога. Телефонный опрос, по заключению исследователей, вполне подходит для диагностики атопического дерматита у детей раннего возраста и может успешно применяться для эпидемиологических исследований.

С помощью эпидемиологических исследований, проведенных в Дании и Европе, ученые пытались уточнить концепцию Th1-Th2 дихотомии. На большой популяции детей они изучали возможную взаимосвязь между риском совместного возникновения заболеваний, в патогенезе которых участвуют Th2-(АД, бронхиальная астма) и Th1-тип лимфоцитов (сахарный диабет, ревматоидный артрит). Выяснилось, что наличие Th1-обусловленного заболевания не снижает риск развития атопических заболеваний: не было получено доказательств негативной связи между распространенностью ювенильного диабета (Th1-тип заболевания) и атопической экземы.

В другом эпидемиологическом исследовании, также проведенном в Дании, изучали вопрос о влиянии на развитие атопического дерматита иммунизации (корь, краснуха, паротит) и перенесенных в раннем детстве инфекций. Оказалось, что среди иммунизированных или перенесших инфекционное заболевание (корь) детей распространенность атопического дерматита остается высокой, что подвергает сомнению превентивный эффект вакцинаций на развитие атопического дерматита.

Во-первых, нет убедительных данных, подтверждающих наличие обратной связи между частотой инфекций и риском развития атопического дерматита. Во-вторых, риск развития бронхиальной астмы у детей с ранним началом атопического дерматита не высок, поскольку при рассмотрении вопроса об «аллергическом марше» важен фенотип заболевания, а не прогрессирование самого «аллергического марша».

Клиническая практика показывает, что своевременное выявление детей, страдающих атопическим дерматитом (другими атопическими заболеваниями), может быть обеспечено широким применением эпидемиологического исследования по программе ISAAC. Позитивный анамнез по атопическим заболеваниям на приеме врача-аллерголога был выявлен у 28 % детей от общей популяции (исследование включало опрос 2147 детей в возрасте 6-15 лет по модифицированной программе ISAAC).

Кроме того, проведение эпидемиологических исследований способствует лучшему пониманию патофизиологических механизмов заболеваний, а полученные результаты могут составить в будущем основу превентивной терапии и успешно использоваться для разработки профилактических программ.

Крайне важное влияние на эпидемиологические показатели оказывают такие критерии, как диагностический подход и знания врача, что отражается в целом на уровне заболеваемости аллергической патологией у детей (в большей степени это касается несвоевременно диагностированной легкой формы бронхиальной астмы). Требуют много доработок также методики проведения эпидемиологических исследований, которые должны быть основаны на единой терминологии, классификации, а также единых диагностических критериях и т. д.