Больница для детей с атопическим дерматитом
К сожалению достаточно часто даже при выполнении всех рекомендаций у детей, родившихся от матерей, страдающих бронхиальной астмой, развивается атопический дерматит (диатез). В каждом конкретном случае причиной его может быть какой-либо фактор окружающей среды, пищевой агент, нарушение правил проведения профилактических вакцинаций, лечение антибактериальными препаратами (в особенности пенициллиновой группы). Поисками причины развития кожного процесса должен заниматься педиатр-аллерголог, однако существуют общие направления в лечении атопического дерматита (АД):
- диетотерапия (мероприятия по исключению пищевых аллергенов);
- контроль за окружающей ребенка средой;
- уход за кожей.
Лечебное питание является важнейшей составляющей частью профилактики и комплексного лечения детей с АД и имеет своими целями максимальное уменьшение аллергенного воздействия пищи на организм ребенка и создание условий для нормализации функционального состояния органов пищеварения.
Гипоаллергенная диета при АД строится с учетом следующих принципов:
- Исключение из питания причинно-значимых аллергенов (выявленных клинически и специальными методами диагностики — кожными и лабораторными тестами), а также исключение продуктов, содержащих экстрактивные вещества, консерванты и красители.
- Адекватная замена исключенных продуктов натуральными или специализированными лечебными продуктами в соответствии с возрастными потребностями и особенностями функционального состояния органов пищеварения ребенка.
Характеристика так называемой «неспецифической гипоаллергенной диеты» для детей старше 1 года, т. е. имеющих полный рацион питания, представлена ниже. При приготовлении пищи необходимо соблюдать щадящую ку¬линарную обработку. Блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются. Пища детям после года жизни дается преимущественно в неизмельченном виде. Применяется предварительная специальная обработка некоторых продуктов (очищенный и мелко нарезанный картофель вымачивается в холодной воде в течение 12-14 ч, остальные овощи и крупы вымачиваются в течение 1-2 ч, мясо под¬вергают двойному вывариванию). Блюда не должны быть горячими.
Следует подчеркнуть, что вопрос о необходимости длительного применения гипоаллергенной диеты сегодня существенно пересматривается. Эта диета может приводить к пищевой недостаточности и нарушению физического развития ребенка, а также к серьезным психологическим проблемам в семье и неправильному социально-психологическому развитию ребенка. Поэтому жестко ограничительная диета должна рассматриваться как «стартовая», т. е. диета для начального этапа. Далее, в зависимости от степени тяжести течения АД и в процессе выяснения спектра индивидуально непереносимых продуктов, диета должна постепенно расширяться путем индивидуальной оценки переносимости тех или иных пищевых продуктов.
- бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, колбасные и гастрономические изделия (вареная и копченая колбасы, сосиски, сардельки, ветчина), печень
- рыба, икра, морепродукты
- яйца
- острые и плавленые сыры, мороженое, майонез, кетчуп
- овощи: редька, редис, щавель, шпинат, томаты, болгарский перец, квашеная капуста, соленые и маринованные огурцы
- грибы, орехи
- фрукты и ягоды: цитрусовые, земляника, клубника, малина, абрикосы, персики, гранаты, виноград, облепиха, киви, ананас, дыня, арбуз
- тугоплавкие жиры и маргарин
- газированные фруктовые напитки, квас
- кофе, какао, шоколад
- мед, карамель, зефир, пастила, торты, кексы (с ароматизаторами и пр.)
- жевательная резинка
- манная крупа, макаронные изделия, хлеб из муки высших сортов
- цельное молоко и сметана (дают только в блюдах, если нет признаков непереносимости), творог, йогурты с фруктовыми добавками
- баранина, курица
- ранние овощи (разрешены при условии обязательного предварительного вымачивания)
- морковь, репа, свекла, лук, чеснок
- фрукты и ягоды: вишня, черная смородина, бананы, клюква, ежевика, отвар шиповника
- сливочное масло
- крупы (кроме манной)
- кисломолочные продукты (кефир, биокефир, йогурты без фруктовых добавок и пр.)
- неострые сорта сыра
- постное мясо (говядина, свинина, кролик, индейка, конина),
- специализированные мясные консервы для детского питания
- овощи: все виды капусты, кабачки, патиссоны, светлая тыква, зелень петрушки, укропа, молодой зеленый горошек, стручковая фасоль
- фрукты: зеленые и белые яблоки, груши, светлые сорта черешни и сливы, белая и красная смородина, крыжовник
- топленое сливочное масло, рафинированное дезодорированное растительное масло (кукурузное, подсолнечное, оливковое и др.)
- фруктоза
- хлеб пшеничный второго сорта или «Дарницкий», хлебцы зерновые, несладкие кукурузные и рисовые палочки и хлопья
Безусловно, на неопределенно длительный срок должны исключаться продукты, содержащие красители, ароматизаторы и пр. («Кока-Кола», «Спрайт» и другие аналогичные напитки, жевательная резинка и пр.).
Следовательно, первый этап требует достаточно жестких ограничений в диете (вплоть до полного соблюдения условий «неспецифической гипоаллергенной диеты»), второй этап — поиск индивидуальных путей постепенного расширения диеты до физиологической, т. е. соответствующей возрасту ребенка.
Необходимо иметь в виду тот факт, что не всегда кожные реакции у детей младшего возраста связаны с аллергическими механизмами. В ряде случаев имеет значение незрелость ферментативных систем желудочно-кишечного тракта, которая постепенно уменьшается с ростом ребенка, и позволяет вводить в рацион питания те продукты, которые раньше исключались.
Уход за кожей является важнейшим направлением у детей, больных атопическим дерматитом. Одной из ошибок является запрещение купания детей, особенно при обострении АД. Напротив, эти пациенты нуждаются в ежедневном двадцатиминутном купании, которое очищает и увлажняет кожу, улучшает проникновение лекарственных препаратов, предотвращает инфицирование, доставляет удовольствие ребенку. Вода для купания не должна быть горячей. Дехлорирование воды проводится путем отстаивания воды в ванне в течение 1-2 ч с последующим ее согреванием или добавлением кипятка.
- не следует пользоваться мочалками, растирать кожу;
- желательно применять высококачественные моющие средства с нейтральным рН (5,5);
- после купания кожу промокнуть (не вытирать досуха!) полотенцем;
- нанести на еще влажную кожу, на участки повышенной сухости смягчающие специальные средства для ухода за кожей ребенка с атопией.
- подбирать средства гигиены, исключая использование агрессивных средств очистки, которые удаляют с кожи не только загрязнения, но и защитную гидролипидную пленку;
- оберегать кожу от использования чрезмерно жесткой воды;
- выбирать для стирки одежды порошки с неагрессивными моющими компонентами;
- избегать соприкосновения кожи с чрезмерно жесткой тканью и шерстью;
- не использовать горячую воду для душа и ванны;
- на пляже после купания тщательно промокнуть кожу полотенцем, так как процесс испарения воды высушивает эпидермис;
- защищать кожу от избыточного воздействия солнечных лучей;
- использовать специальные средства, предназначенные для ухода за кожей при АД.
17.01.2018
Атопический дерматит— хроническое заболевание, которое развивается у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеет рецидивирующее течение, возрастные особенности клинических проявлений. Характеризуется различными видами высыпаний, в зависимости от возраста и тяжести и распространённости процесса, повышением уровня сывороточного IgE и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям. Имеет чёткую сезонную зависимость: зимой — обострения или рецидивы, летом — частичные или полные ремиссии.
В течение последних десятилетий наблюдается существенный рост заболеваемости Атопическим дерматитом у детей и у взрослых, усложняется его течение, отягощается исход. В XX веке была подтверждена связь Атопическим дерматитом, поллиноза и бронхиальной астмы, которую обозначили термином «атопическая триада». В моей практике, как правило, я встречаю пациентов с отягощённой наследственностью по поллинозу, бронхиальной астме, но сочетание трёх заболеваний у одного пациента встречается чрезвычайно редко.
Многие мои пациенты задают вопросы о причинах заболевания. Ведущим фактором в настоящее время является генетическая предрасположенность. До 2016-го года было известно 2 гена атопического дерматита, однако позже открыты ещё два. Через несколько лет учёные смогут проводить генетическую терапию, однако на сегодняшний момент полностью вылечить данное заболевание невозможно. В западных странах атопический дерматит рассматривается как «образ жизни», «особенность кожи».
Несомненно, на ход заболевания влияет в большой степени заболевания кишечника, которые существенно влияют на течение болезни. Это касается больше детей до 2х лет. Грамотное лечение патологии кишечника, таких как дисбактериоз кишечника, нарушение моторной функции, очень помогает в большом деле выздоровления ребёнка. Однако при самостоятельном лечении ребёнка, без консультации врача-гастроэнтеролога, кожный процесс может существенно ухудшится. Очень часто провоцирование обострения атопического дерматита у детей вызывается различными вирусными и бактериальными инфекциями, хронические заболевания ЛОР-органов поддерживают процесс. В подростковом возрасте решающим фактором, приводящим к обострению атопического дерматита, является стрессовое воздействие (эмоциональные перегрузки дома и в школе, конфликты в семье и со сверстниками).
Атопический дерматит характеризуется постоянным воспалительным процессом, протекающим в коже, однако данный процесс можно контролировать. Частые обострения, отсутствие адекватного лечения способствует ухудшению прогноза заболевания.
Если в младенческом возрасте элементы атопического дерматита чаще всего локализуются на коже щёк, локтевых суставов, колен, то в возрасте 5-13 лет очаги располагаются на локтевых, подколенных сгибах, кистях, представлены эритематозно-сквамозными очагами, папулами, корочками, экскориациями, участками лихенификации.
Большие (обязательные) критерии диагностики
Зуд при наличии даже минимальных проявлений на коже
Типичная морфология и локализация (лицо, шея, подмышечные впадины, локтевые и подколенные ямки, паховая область, волосистая часть головы, под мочками ушей)
Индивидуальная или семейная история атопического заболевания
Хроническое рецидивирующее течение
Малые (дополнительные) критерии диагностики
Повышенный уровень общего и специфических IgE-антител
Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет)
Гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв
Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса)
Фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей)
Шелушение, ксероз, ихтиоз
Неспецифические дерматиты рук и ног
Частые инфекционные поражения кожи (стафилококковой, грибковой, герпетической природы)
Белый дермографизм
Зуд при повышенном потоотделении
Складки на передней поверхности шеи
Темные круги вокруг глаз (аллергическое сияние)
Шелушение, покраснение, зуд после принятия ванн (наблюдается у детей до 2х лет).
Самым частым осложнением атопического дерматита является монетовидная (нумулярная) экзема, характеризуется очагами эритематозно-сквамозными на коже лица и тела. Прежде всего причина развития данной патологии в чрезмерном распространении и размножении грибково-бактериальной флоры по причине нарушения барьерной фукции кожи.
Лечение атопического дерматита и его осложнений сложный и индивидуальный процесс, требующий максимум усилий и терпения как и дерматолога так и родителей маленького пациента. Прежде всего следует справится с осложнениями, затем восстановить функции кожи, поддерживать увлажнённость и целостность кожных покровов. При грамотном ведении патологии гарантирован хороший результат.
Приглашаю вас ко мне на прием в Детский Диагностический Центр в Домодедово.
Возврат к списку
Атопический дерматит (синдром атопической экземы/дерматита) – хроническое воспалительное заболевание кожи с возрастными особенностями клинических проявлений, характеризующееся экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, кожным зудом и частым инфицированием.
Этиология и патогенез
Синдром атопической экземы/дерматита (AEDS) [EAACI, 2001] – новый термин, которым в настоящее время предлагается заменить устоявшийся в последнее десятилетие в отечественной педиатрии термин атопический дерматит. Это обусловлено тем, что атопический дерматит раньше ассоциировали только с IgE-опосредованной аллергической гиперчувствительностью.
В настоящее время доказано, что хроническое воспаление кожи могут инициировать и поддерживать также не-IgE-опосредованные иммунные и неимунные реакции. Фенотипические проявления болезни, обусловленные различными патогенетическими механизмами, схожи. Исходя из современных взглядов, атопический дерматит представляет собой группу заболеваний со сходной клинической картиной, но различным патогенезом.
Синдром атопической экземы/дерматита — более широкое понятие, включающее в себя атопический дерматит, опосредованный атопическим IgE-зависимым механизмом, как составную часть. Однако в клинической практике термин атопический дерматит пока, вероятно, останется доминирующим.
В коже больных с атопическим дерматитом формируется хроническое аллергическое воспаление с нарушением структуры и целостности кожных покровов. Медиаторы аллергического воспаления вызывают интенсивный зуд. Снижаются функциональные возможности фосфолипидного слоя кожи и ее церамидов, что приводит к потере связей между клетками эпидермиса. Кожа быстро теряет воду, становится сухой. Сухость кожи также провоцирует зуд. Механическое воздействие на кожу при расчесывании вызывает неспецифическую гистаминолиберацию и усиливает местные проявления дерматита.
Пищевая аллергия является ведущей в этиологии атопического дерматита у грудных детей. С увеличением возраста детей причинной при атопическом дерматите может становиться бытовая, эпидермальная и пыльцевая сенсибилизация.
Классификация
Выделяют младенческую (2-3 мес – 2–3 года), детскую (2–3 – 10–12 лет) и подростковую (10–12 –18 лет) формы болезни. В зависимости от распространенности кожного процесса различают ограниченный, распространенный и диффузный атопический дерматит (табл. 19).
Ограниченный атопический дерматит характеризуется поражением кожи в одной изолированной области общей площадью до 5% (площадь ладони ребенка приблизительно равна 1% поверхности его тела). При распространенном процессе поражается более 5% поверхности кожи. Диффузный атопический дерматит характеризуется поражением всей поверхности тела, за исключением ладоней и носогубного треугольника (площадь поражения более 15%).
Таблица 19. – Классификация атопического дерматита у детей
Стадии развития, периоды, фазы болезни | Клинические формы в зависимости от возраста | Распространенность | Тяжесть течения | Клинико- этиологический вариант |
Начальная стадия Стадия выраженных изменений (период обострения): -острая фаза -хроническая фаза Стадия ремиссии: -неполная (подострый период) -полная Клиническое выздоровление | Младенческая (2-3 мес – 2–3 года) Детская (2–3 – 10–12 лет) Подростковая (10–12 – 18 лет) | Ограниченный Распространенный Диффузный | Легкое Среднетяжелое Тяжелое | С преобладанием пищевой, клещевой, грибковой, пыльцевой и др. аллергии |
Выделяют три степени тяжести атопического дерматита. При легком течении имеет место легкая гиперемия кожи. Экссудация и шелушение выражены нерезко, папуло-везикулезные элементы единичные, зуд слабый. Частота обострений не превышает 1-2 раз в год, ремиссии длительные (до 6-8 мес). При атопическом дерматите средней тяжести очаги поражения множественные с выраженной экссудацией или лихенификацией.
Зуд кожи умеренный или сильный. Частота обострений увеличивается до 3-4 раз в год, а продолжительность ремиссий сокращается до 2-3 мес. При тяжелом течении наблюдаются множественные обширные очаги экссудации, инфильтрации, лихенификации. Зуд постоянный, сильный, иногда — «пульсирующий». Частота обострений составляет 5 и более раз в год, ремиссии короткие, продолжаются 1-1,5 месяца. Иногда процесс приобретает непрерывно-рецидивирующее течение. Разработан метод балльной оценки степени тяжести атопического дерматита: индекс SCORAD (СКОРАД). Диапазон суммы баллов — от 0 до 103.
Атопический дерматит протекает в несколько стадий. Начальная стадия характеризуется гиперемией и отечностью щек, их легким шелушением, может наблюдаться гнейс волосистой части головы, «молочный струп», преходящая эритема кожи щек и ягодиц. Раньше такие клинические симптомы объединяли термином «экссудативный диатез», «аллергический диатез». В настоящее время эта терминология признана устаревшей и не используется.
Особенность начальной стадии атопического дерматита — обратимость процесса при условии своевременно начатого адекватного лечения и исключения причинного аллергена. Стадия выраженных изменений соответствует периоду обострения атопического дерматита. Обострение может протекать в виде острой или хронической фазы. Острая фаза представляет собой последовательную смену эритемы, папул, везикул, эрозий, корок, шелушения.
При хронической фазе папулы сменяются шелушением, экскориациями, затем наступает лихенификация. Стадия ремиссии может быть полной или неполной. О клиническом выздоровлении можно вести речь при отсутствии клинических симптомов болезни в течение 3-7 лет.
Диагностические критерии
Для атопического дерматита характерна типичная морфология кожных элементов и определенная последовательность их эволюции (табл. 20).
Таблица 20. Основные элементы кожных высыпаний при атопическом дерматите
Первичные | Вторичные |
Пузырек (везикула) — элемент, содержащий прозрачную жидкость | Корка — высохший на коже серозный экссудат, кровь или гной |
Папула (узелок) — твердый элемент, возвышающийся над уровнем кожи, диаметром до 0,5 см | Чешуйка — отторгнувшиеся тонкие пласты ороговевшего эпителия |
Бляшка — твердый элемент, образовавшийся в результате слияния папул, возвышающийся над уровнем кожи, диаметром более 0,5 см | Трещина — дефект эпидермиса и дермы с четко очерченными стенками |
Пятно — четко очерченное изменение окраски кожи, не возвышающееся над ее уровнем и не западающее | Эрозия — дефект эпидермиса, заживающий без рубца |
Мокнутие — скопление вскрывающихся пузырьков (везикул) с множественными эрозиями, отделяющими серозный экссудат | |
Лихенификация — утолщение и усиление кожного рисунка | |
Атрофия — истончение эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки |
Эволюция кожных элементов при атопическом дерматите
Острая фаза: эритема -> папулы -> везикулы -> эрозии -> корки -> шелушение
Хроническая фаза: папулы -> шелушение -> экскориации -> лихенификация
Диагностические критерии атопического дерматита [Согласительная конференция по атопическому дерматиту Американской академии дерматологии, 2003]:
Основные (должны присутствовать):
- зуд;
- экзема (острая, подострая, хроническая) с типичными морфологическими элементами и локализацией, характерной для определенного возраста (лицо, шея, разгибательные поверхности у детей 1–го года жизни и младшего возраста, пах, подмышечные области – для всех возрастных групп), с хроническим и рецидивирующим течением.
Второстепенные (наблюдаются в большинстве случаев):
- дебют в раннем возрасте;
- наличие атопии (отягощенный семейный анамнез по атопии или наличие атопических болезней у пациента);
- наличие специфических IgE–антител;
- ксероз.
Дополнительные (помогают заподозрить атопический дерматит, но не являются специфическими):
- атипичный сосудистый ответ (бледность лица, белый дермографизм);
- фолликулярный кератоз, усиление кожного рисунка ладоней;
- изменения со стороны глаз, периорбитальной области;
- другие очаговые изменения (в том числе периоральный, периаурикулярный дерматит);
- лихенификация, пруриго.
Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.
