Что такое пробы дерматите

Главная
•
Дерматология
•
Дерматиты
•
Кожные аллергические пробы: как проводятся, оценка результатов

Кожные аллергические пробы — это диагностическая процедура для выявления контактного дерматита.

Назначение этих проб состоит в том, чтобы проверить, имеется ли у пациента аллергия на вещества, контактирующие с его кожей, но не в том, чтобы исследовать аллергию на пищевые продукты, пыль или цветение растений.

Для проведения проб пациент должен трижды прийти к врачу в течение 4 дней. Во время первого визита на кожу спины наносятся пробы, во время второго — повязку снимают, а во время последнего визита врач обсуждает с больным результаты проведенного обследования.

Как проводятся кожные аллергические пробы

Кожные аллергические пробы проводятся нанесением на кожу небольших количеств разведенных предполагаемых аллергенов, которые оставляют на коже в течение 2 дней. Если у пациента имеется аллергия на какое-либо из этих веществ, то в течение 2 дней у него разовьется реакция гиперчувствительности замедленного типа (IV тип аллергической реакции) в виде участка воспаления в месте нанесения аллергена. Концентрация аллергена стандартизована с тем, чтобы быть достаточно высокой и вызвать аллергическую реакцию у сенсибилизированного человека, но в то же время не такой высокой, чтобы привести к раздражению кожи.

В настоящее время имеются готовые наборы и хотя они удобны в применении и концентрации аллергенов в них являются достаточно постоянными, однако выбор аллергенов ограничен. Поэтому, многие учреждения готовят свои собственные комплекты аллергенов.

Большая часть аллергенов размешиваются в белой глине; жидкие аллергены капают на фильтровальную бумагу.

Места для кожной аллергической пробы

Небольшое количество аллергена наносят на алюминиевый диск (так называемая «камера Финна»), который затем прикрепляют на кожу верхней части спины. При значительном оволосении в этой области может потребоваться сбривание волос, что у некоторых больных вызывает раздражение и влияет на интерпретацию результатов анализа. Камеры Финна закрепляют на коже с помощью гипоаллергенного пластыря, окклюзия важна для устранения риска ложноотрицательных результатов. Если пациент предполагает находиться в условиях с высокой температурой или повышенной влажностью окружающей среды, то рекомендуется хорошо заклеить пластырем края повязки.

Верхняя часть спины является идеальным местом для кожных проб. В случае если это невозможно, например, при наличии дерматита в этой области, то можно использовать кожу передней поверхности грудной клетки или конечностей. Кружочки с пробами наносятся под давлением снизу вверх, чтобы удалить пузырьки воздуха. Место нанесение аллергена маркируется, а кружочки нумеруются с помощью фломастера. Повязку удаляют и проводят первую оценку результатов через 2 дня.

Оценка результатов

Специальная табличка с отверстиями соответственно камерам Финна помогает в оценке результатов. Повторную оценку обязательно проводят через 4 дня.

Реакция, возникшая на 2 день, но прекратившаяся к 4-му дню, расценивается как эффект раздражения кожи. Результаты на 2 и 4 день отмечаются на заранее приготовленном бланке. На нем напечатаны все аллергены, входящие в состав стандартного комплекта, и всем больным ставят пробы в соответствии с этим комплектом. На бланке оставлены места для перечисления дополнительных комплектов аллергенов.

Когда пациенты приходят для проведения кожных проб, им выдается информационный листок, в котором даются разъяснения по данной процедуре, а также рекомендации по уходу за повязкой.

Кожные аллергические пробы у беременных женщин

Проведение кожных проб возможно в любом возрасте, причем контактный дерматит у детей сейчас встречается все чаще и чаще. В целом, проведение данного исследования нежелательно у беременных женщин. Хотя не имеется данных о вреде процедуры, но можно ожидать, что в случае выкидыша или порока развития плода, ответственность в дальнейшем будет возложена именно на кожные пробы.

K.Xoлдин

«Кожные аллергические пробы: как проводятся, оценка результатов» и другие статьи из раздела Дерматиты

Читайте также:

• Какие лекарства вызывают аллергию
• Уход за повязкой с кожными пробами
• Вся информация по этому вопросу

Сегодня 04.01.2020
с 10:00 до 19:00 на звонки
отвечает врач.

Записаться на диагностику

Чтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети «Семейный доктор».

Записаться на прием

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Диагноз атопического дерматита ставится на основании оценки клинических симптомов в соответствии с диагностическими критериями, описанными выше. Аллергологические и другие виды клинико-лабораторных исследований имеют вспомогательное значение, так как не существует каких-либо методов диагностики in vitro, на основании которых можно было бы уверенно подтвердить диагноз атопического дерматита [8]. Вместе с тем, отдельные лабораторные и специальные исследования помогают получить дополнительную информацию, подтверждающую наличие у больного гиперчувствительности (атопии), выявить причинно-значимые аллергены, что особенно важно, когда клиницист сталкивается со сложным, для трактовки больным. При выявлении аллергенов, которые являются значимыми в развитии заболевания у ребенка с атопическим дерматитом необходимо учитывать индивидуальность спектра аллергенов, к которым выявляется гиперчувствительность у каждого ребенка.

С этой целью проводятся:

• Сбор анамнеза
• Определение специфических IgE антител к конкретным аллергенам
• Кожное тестирование аллергенами
• Провокационные тесты с аллергенами

АНАМНЕЗ

Когда речь идет о детях, страдающих атопическим дерматитом, анамнез имеет не только “общеклиническое“, но и специальное значение, как и при всех аллергических заболеваниях. Не случайно здесь об анамнезе говорится как о специальной диагностике, и эта часть не выносится в раздел диагностики клинической, как это принято по классическим канонам медицинской науки.

При определенных видах гиперчувствительности опытный аллерголог во время первого опроса родителей больного ребенка может получить ту информацию, которая позволит ему, почти со “стопроцентной” вероятностью, выставить точный диагноз. Внимательное собеседование с родителями больного ребенка помогает установить диагноз атопического дерматита и определить возможные триггеры. Если анамнез собирается очень тщательно, часто удается выявить провоцирующий фактор, который, на первый взгляд, не являлся очевидным ни для пациента, ни для врачей, к которым он обращался ранее. В диагностике пищевой аллергии существенное значение имеют сведения, которые четко указывают на связь обострения с приемом конкретного пищевого продукта. При этом учитывается только то обострение, которое развивается во временном диапазоне от несколько минут до 4 часов с момета употребления в пищу подозреваемого продукта. Существующее мнение о том, что реакция может развиться даже несколько дней после введения в питание “подозреваемой” пищи, а появлению реакции предшествует период “накопления аллергена в организме”, лишено научного обоснования. Практикуемое отдельными педиатрами ведение пищевых дневников, как правило, не дает реально полезной информации для выявления “виновного” аллергена, поскольку родители ребенка, несмотря на подробные инструкции, редко в точности им следуют. Выявление сенсибилизации таким способом затруднено, так как из-за преимущественного употребления ребенком комбинированных форм пищи, продукты в них представлены наборами, в которых могут присутствовать “замаскированные” аллергены. Существенное значение для выявления пищевых аллергенов и установления роли пищевой аллергии в генезе атопического дерматита имеет установление непереносимости продуктов, сходных по антигенной структуре с подозреваемым аллергеном. Например, дети, имеющие аллергию на куриное яйцо, чаще всего не переносят и мясо курицы; при непереносимости коровьего молока нередко отмечается аллергия на говядину и, что особенно важно, на ферментные препараты, приготовленные из поджелудочной железы и слизистой оболочки желудка крупного рогатого скота (панкреатин, фестал, креон, мезим-форте, панзинорм и т.д.). У детей с пыльцевой аллергией наблюдается обострение дерматита после употребления в пищу растительных продуктов, особенно в свежем виде (овощей, фруктов, ягод). Аллергическая реакция при употреблении в пищу яблок, например, очень часто сопровождается непереносимостью черешни, персиков, орехов, картофеля, киви. Непереносимость плодов цитрусовых сочетается с реакциями на подсолнечное масло, халву, мед, а непереносимлость свеклы – с реакциями на шпинат, дыню, бананы. При наличии гиперчувствительности к аллергенам плесневых грибов часто наблюдается аллергическая реакция на дрожжесодержащие продукты.

Аллергию к клещам домашней пыли у ребенка с атопическим дерматитом можно заподозрить при развитии обострений, связанных с уборкой помещения, работе с книгами. При этом виде гиперчувствительности ярко и демонстративно наблюдается эффект так называемой “спонтанной элиминации“ — при смене места проживания выраженность симптомов дерматита уменьшается, иногда вплоть до полной клинической ремиссии, в виду отсутствия контакта с аллергенным триггером. Важной информацией для врача, собирающего аллергологический анамнез, является сезонность обострений атопического дерматита, обусловленного гиперчувствительностью к аллергенам домашней пыли и плесневых грибов, так как наиболее выраженное обострение дерматита наблюдается ранней весной еще до цветения деревьев и поздней осенью до установления “стойкой зимней погоды” (больше времени проводится в помещении, начинается “отопительный сезон”).

Значительно меньшие затруднения вызывает диагностика аллергии к пыльцевым триггерам (если они являются единственной причиной поддержания дерматита). Связь обострения заболевания с периодом пыления растений, пыльца которых является аллергенной для данного ребенка, настолько очевидна, что проведение аллергологического обследования становится необходимым лишь с целью уточнения спектра аллергенов и степени выраженности пыльцевой аллергии для определения предсезонной терапевтической тактики.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ОБЩЕГО СЫВОРОТОЧНОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА Е И ЧИСЛА ЭОЗИНОФИЛОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

У больных атопическим дерматитом обычно отмечается повышение уровня общего сывороточного IgE и эозинофилия крови. Эти изменения неспецифичны и их определение не является необходимым условием постановки диагноза атопического дерматита. Вместе с тем, обнаружение повышенного уровня сывороточного иммуноглобулина Е и эозинофилии в периферической крови может свидетельствовать в пользу атопического генеза дерматита.

Ценность этих исследований при атопическом дерматите очень невысока, так как они не могут помочь в установлении специфических аллергенных триггеров кожного воспаления.

КОЖНЫЕ ТЕСТЫ

Кожные тесты (уколочные, скарификационные и аппликационные) являются важной диагностической позицией в определении аллергенов, вызывающих обострение дерматита. Введенные в практику аллергологов в 1911 году, они больше целого века остаются одним из самых достоверных диагностических тестов in vivo, доступных специалистам в медицинском учреждении любого уровня. Оппоненты этого метода, необоснованно считая кожное тестирование устаревшим и небезопасным методом исследования, забывают о том, что ориентиром для определения достоверности всех последущих тестов in vitro (ИФА, RAST, MAST) являлись и являются именно кожные прик-тесты.

КОЖНЫЕ ТЕСТЫ С ПИЩЕВЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ

Отрицательные результаты кожных тестов указывают на то, что отсутствует сенсибилизация к данным аллергенам. При наличии отрицательных кожных тестов с пищевыми аллергенами врач может рекомендовать введение в рацион ребенка именно этих продуктов, так как риск развития аллергической реакции при этом минимален, хотя и полностью не исключен. Однако положительные результаты кожного тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации к пищевому продукту и не являются доказательством его причинной значимости в возникновении обострений дерматита, а значит — абсолютным доказательством обязательного исключения пищевого продукта из рациона ребенка [9]. Иными словами, несмотря на положительный результат кожного теста с каким-либо продуктом питания, этот продукт некоторые дети могут переносить нормально. Такое состояние трактуется специалистами как “латентная сенсибилизация” (антитела в коже к пищевому белку присутствуют, но клинические симптомы атопического дерматита при употреблении продукта не возникают). В связи с этим, для доказательства непереносимости такого пищевого продукта следует провести пищевой провокационный тест или, что предпочтительнее, элиминационно-провокационный тест. Необходимость в этом возникает, чаще всего, именно у больных с атопическим дерматитом, так как у них выявляются положительные кожные пробы к множеству пищевых аллергенов, в то время как клинически значимыми оказываются от 1-го до 3-х пищевых продуктов и только крайне редко — более 3-х. Если в таких ситуациях, основываясь только на результатах кожных тестов, без проведения элиминационно-провокационного тестирования, исключить из питания ребенка множество продуктов, это исключение будет неоправданным и нанесет большой ущерб его физическому, а порой и психическому развитию.

Таким образом, рекомендации по исключению из диеты множества продуктов питания, на основании только результатов кожных тестов, ведет к неоправданному лишению пациента некоторых видов пищи [10]. В связи с этим, кожное тестирование с пищевыми аллергенами является одним из наиболее достоверных диагностических способов подтверждения предположений врача об аллергенности того или иного продукта для данного больного, основанных на информации, полученной при сборе аллергологического анамнеза, но не самостоятельным диагностическим методом, способным полностью опровергнуть клинические наблюдения.

КОЖНЫЕ ТЕСТЫ С ИНГАЛЯЦИОННЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ

Аэроаллергены чаще, чем пищевые продукты, провоцируют обострение болезни у детей старших возрастных групп. Вызвать обострение атопического дерматита может контакт с шерстью и перхотью животных, мылами, парфюмерными препаратами. Своевременное выявление сенсибилизации к этим аллергенам играет решающую роль при назначении профилактических мероприятий, предупреждающих как обострение дерматита, так и дальнейшее развитие “аллергического марша”, часто ведущее к смене органа-мишени аллергической реакции и развитию респираторной аллергии [11]. Клещ домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus считается основным триггером атопического дерматита у детей старшего возраста. При обнаружении положительных кожных тестов с клещевыми аллергенами и на основании данных анамнеза (эффект элиминации при длительном нахождении в другом помещении) можно обоснованно рекомендовать пациенту мероприятия, направленные на снижение числа клещей домашней пыли в месте его постоянного проживания. Опыт показывает существенное улучшение состояние больных в таких ситуациях [12]. Показаниями к проведению кожных тестов с аллергенами клещей домашней пыли являются:

• круглогодично персистирующее течение атопического дерматита
• усиление зуда в ночное время (во время сна)
• отсутствие эффекта от элиминационной диеты
• эффект элиминации (улучшение состояния при смене места жительства или госпитализации) [13]

ВНУТРИКОЖНЫЕ ТЕСТЫ

Что касается внутрикожных тестов, то их проведение с ингаляционными аллергенами возможно (по соответствующей методике с разведением 1:100 по отношению к кожным тестам (как правило, 100 PNU/мл) в сложных диагностических ситуациях, когда клинические данные убедительно свидетельствуют о наличии сенсибилизации к определенным аллергенам, а результаты кожных скарификационных или уколочных тестов сомнительны.

Внутрикожные тесты с пищевыми продуктами проводить категорически запрещено из-за их чрезмерной чувствительности и возможности провокации анафилактической реакции.

АППЛИКАЦИОННЫЕ ПРОБЫ

Работы отдельных авторов свидетельствуют том, что у больных атопическим дерматитом, помимо IgE – опосредованной аллергии, может существовать и клеточно-опосредованная гиперчувствительность к пищевым и ингаляционным аллергенам. Эти исследования вносят свой вклад в представление об атопическом дерматите, как о заболевании с многокомпонентным патогенезом. Так, у ряда пациентов установлены положительные результаты аппликационных тестов, отражающих иммунопатологическую реакцию по замедленному типу, например, с аллергенами клеща домашней пыли [14].

С помощью аппликационных проб определяется повышенная чувствительность замедленного типа к различным аллергенам. Однако эти данные пока не нашли достаточного подтверждения и аппликационные тесты в практике пока широко не применяются. Вместе с тем, этот вид аллерготестирования с различными растворимыми и нерастворимыми веществами целесообразно проводить больным атопическим дерматитом при подозрении на сопутствующий контактный дерматит. Эти тесты также незаменимы для оценки индивидуальной переносимости различных наружных средств, применяемых больным для лечения и ухода за кожей.

Проведение аппликационного теста является очень простым и доступным методом: исследуемое вещество наносится на кожу внутренней (сгибательной) поверхности предплечья. У малышей в возрасте до 4-5 лет тест удобнее проводить на коже спины — можно нанести испытумое вещество под перфорированный лейкопластырь с марлевой подушечкой. Оценка результатов аппликационных тестов должна проводиться как в течение первого часа после нанесения на кожу аллергена (немедленная реакция), так и спустя 24-48 часов (учет замедленной реакции). Оцениваются гиперемия кожи, зуд, отечность, мокнутие в месте нанесения вещества.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КОЖНОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ

В практике проводить кожное тестирование не всегда представляется возможным. Это может быть полное запрещение или отсрочка на определенный период времени по каким-либо причинам.

Противопоказаниями к проведению кожного тестирования являются, согласно «Инструкции по применению … аллергенов …»:

• Обострение атопического дерматита
• Острые интеркуррентные инфекции
• Хронические болезни в стадии декомпенсации
• Беременность
• Туберкулезный процесс любой локализации в период обострения
• Психические заболевания в период обострения
• Коллагенозы (системные заболевания соединительной ткани)
• Злокачественные заболевания

Кроме того, существуют другие ситуации, не регламентированные «Инструкцией …», при которых кожное тестирование проводить нецелесообразно. К ним относятся:

• Указание в анамнезе на острую реакцию к определенному аллергену (тестирование не проводится именно с этим аллергеном)
• Наличие у больного выраженного дермографизма (дермографической крапивницы)
• Отказ родителей больного ребенка или самого больного от проведения тестирования
• Отсутствие подозрений на аллергическую природу дерматита (тестирование “на всякий случай”)
• Прием накануне антигистаминного препарата
• Наличие у пациента распространенного или диффузного характера поражения кожи (отсутствуют участки непораженной кожи для проведения тестирования)
• Инфекционные заболевания кожи, сопутствующие или осложняющие атопический дерматит

В этих ситуациях кожное тестирование можно отложить или провести исследование in vitro для обнаружения специфических антител к различным аллергенам в крови.

НЕОБОСНОВАННЫЕ МНЕНИЯ О КОЖНЫХ ТЕСТАХ

Кожное тестирование является ценным методом диагностики сенсибилизации и широко используется во всех странах мира. Однако в России у отдельных врачей, не работающих в области аллергологии, укоренилось мнение о низкой достоверности кожного тестирования, опасности его проведения в связи с возможностью развития анафилактических реакций. Отдельные оппоненты метода подчеркивают невозможность кожного тестирования со всеми, в частности, пищевыми аллергенами, а также особую опасность проведения его детям раннего возраста. Следует подчеркнуть, что ни колоссальный опыт, накопленный целым столетием, ни результаты многих тысяч научных публикаций, не подтверждают этих опасений. В связи с этим отрицательное отношение к кожному тестированию научно не обосновано и его не следует принимать во внимание при обследовании ребенка с атопическим дерматитом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О КОЖНЫХ ТЕСТАХ, КОТОРЫМИ АЛЛЕРГОЛОГИ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ПЕДИАТРЫ РУКОВОДСТВУЮТСЯ В РАБОТЕ:

• Кожные тесты можно проводить детям любого возраста (необходимость их проведения возникает обычно не раньше 6-месячного возраста).
• Кожные тесты можно проводить практически со всеми аллергенами, выпускаемых медицинской промышленностью для этих целей (если нет противопоказаний, указанных выше).
• Неполная ремиссия дерматита не является противопоказанием к кожному тестированию, так как тестирование не проводится лишь в период обострения.
• Для исключения возможных анафилактических реакций при проведении кожных проб необходимо тщательно изучить анамнез и не проводить тестирование с теми аллергенами, гиперчувствительность к которым очевидна.
• За неделю до проведения кожных проб необходимо исключить прием антигистаминного препарата.
• За 2 недели до тестирования на области кожи, где предполагается проведение проб, нельзя наносить глюкокортикостероиды местного действия.
• Педиатрам следует помнить, что проведение кожного тестирования является одной из основных задач врача аллергологического кабинета.

ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ

Провокационные тесты используются для диагностики пищевой непереносимости при атопическом дерматите. Их проведение необходимо у каждого ребенка с подозрением на непереносимость пищевых продуктов, так как только с их помощью можно точно установить пищевой продукт, «виновный» в обострении дерматита. Другие методы специальной диагностики: анамнез, кожные пробы и определение в крови IgE-специфических антител к пищевым аллергенам не дают полной информации для установления причинно-значимых пищевых продуктов и не являются полным основанием исключения из рациона ребенка пищевых продуктов, необходимых для его роста и развития. Исключением из этого правила может быть лишь ситуация, когда данные анамнеза достоверны ввиду явно выраженного обострения после употребления в пищу определенного продукта. Такие реакции на пищевые аллергены достаточно редки и такие обострения крайне выражены. Рассмотрим три, наиболее часто встречающиеся, ситуации: