Чувствительность половины кожи лица
Симптомы и синдромы поражения тройничного нерва и связанных с ним вегетативных ганглиев (ресничного, крылонебного, ушного и подчелюстного) отличаются большим разнообразием и сложностью. Условно можно выделить соматалгии — симптомы и синдромы поражения собственно тройничного нерва, его ганглия (гассерова), трех его главных ветвей и корешка; вегеталгии или сим- паталгии — симптомы и синдромы поражения вегетативных образований, связанных с тройничным нервом; реперкуссивные прозопалгии — рефлекторные синдромы и синдромы, реализующиеся с участием тройничного нерва; следует иметь в виду большое количество паратригеминальных синдромов, возникновение которых связано с различными заболеваниями лицевого черепа и мягких тканей лица.
В большинстве случаев можно выделить симптомы раздражения отдельных структур тройничного нерва, симптомы выпадения их функций или сочетание симптомов раздражения и выпадения. Наиболее ранним и заметным для больного признаком поражения тройничного нерва являются боли в области лица, к которым могут присоединяться нарушения чувствительности, вегетативные расстройства и нарушения функции жевательных мышц.
Невралгия тройничного нерва характеризуется резкой болью в зоне иннервации тройничного нерва. Боль отмечается чаще в зоне иннервации второй и третьей ветвей. Она носят приступообразный, стреляющий, пронизывающий характер; продолжительность каждого приступа — от нескольких секунд до 1—2 мин. В течение суток приступы неоднократно повторяются (иногда до 300 раз в сутки). В подавляющем большинстве случаев они отмечаются с одной стороны (несколько чаще справа). Часто наблюдается несоответствие локализации боли зонам, иннервируемым определенными ветвями тройничного нерва. Болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва при невралгии имеется не всегда. Важным диагностическим признаком является наличие «курковых» (алгогенных, триггерных) зон — небольших участков кожи лица или слизистой оболочки носа и полости рта, при легком прикосновении к которым возникает типичный болевой приступ. В то же время сильное давление на эти зоны не вызывает приступа, а в некоторых случаях купирует его. Раздражение этих зон во время еды, питья, разговора и т. п. также провоцирует возникновение приступа. В ряде случаев «курковые» зоны не соответствуют локализации болей во время приступа, иногда они располагаются в области иннервации шейных сегментов.
При невралгии тройничного нерва, как правило, отсутствуют грубые нарушения чувствительности в области лица, однако с помощью специальных методов исследования можно обнаружить начальные невритические изменения.
Во время приступа боли во многих случаях отмечаются различные вегетативные симптомы — локальная гиперемия или бледность кожи лица, усиленное слюно- и слезотечение, ри- норея и др., однако резко выраженные вегетативные расстройства более характерны для лицевых симпаталгий. При невралгиях тройничного нерва могут наблюдаться перманентные вегетативно-трофические нарушения в области лица — отеки, сальность кожи, выпадение бровей и ресниц, экзема, атрофия кожи и подкожной клетчатки. Для невралгии тройничного нерва весьма характерны различные гипер- кинезы мышц лица, возникающие чаще во время приступа боли, иногда предшествующие ему и редко появляющиеся в межприступном периоде. Гиперкинезы могут носить клониче- ский и тонический характер. При невралгиях второй и третьей ветвей тройничного нерва в гиперкинезе участвуют мышцы нижней половины лица, а при невралгии первой ветви тройничного нерва обычно наблюдается блефароспазм.
У некоторых больных возможно развитие спазма жевательных мышц, а также мышц шеи и рук.
Течение заболевания обычно прогрессирующее с ремиссиями; особо тяжелым течением отличаются невралгии тройничного нерва у пожилых людей.
В развитии невралгии тройничного нерва могут быть выделены стадии, характеризующиеся особенностями патогенеза и клинических проявлений. В начальной стадии болезни обычно имеет место раздражение периферического чувствительного нейрона тройничного нерва каким-либо патологическим процессом. В последующем болевой синдром оказывается связанным с формированием очагов патологической активности в вегетативной нервной системе и надсег- ментарных «болевых» центрах — буль- б&спинальных, таламических и корковых. В этой стадии ликвидация источника раздражения уже не приводит к исчезновению болевого синдрома, что определяет сходство патогенеза и течения невралгии тройничного нерва с такими заболеваниями периферической нервной системы (ПНС), как ка- узалгия.
л , Невралгия ветвей тройничного нерва может представлять собой туннельный синдром, развивающийся при стенозе соответствующих костных отверстий, или быть связанной с раздражением корешка тройничного нерва передней нижней мозжечковой артерией.
Лицевые боли, обусловленные невралгией концевых ветвей тройничного нерва, являются парциальными вариантами невралгии тройничного нерва. Локализация боли примерно соответствует зонам, иннервируемым отдельными мелкими ветвями тройничного нерва. Невралгия верхних лу- ночковых нервов проявляется болью в области зубов и десны верхней челюсти; невралгия нижнего луночкового нерва — в области зубов нижней челюсти; невралгия язычного нерва — в одной половине передних двух третей языка. Как и при невралгии крупных ветвей, боль характеризуется паро- ксизмальностью, имеются «курковые» зоны.
Лицевые боли при поражении вегетативных ганглиев системы тройничного нерва отличаются большой интенсивностью и длительностью, жгучим, нестерпимым характером, неприятной эмоциональной окраской болевых ощущений, особенностями локализации болей и наличием веге- тативно-трофических расстройств, наиболее выраженных в период болевого приступа.
Невралгия носоресничного нерва (назоцилиарная невралгия; синдром Шарлена) — приступообразные, мучительные боли в области глазного яблока и соответствующей половины носа, возникают преимущественно по ночам, усиливаются в положении лежа и сопровождаются набуханием слизистой оболочки половины носа и односторонней ринореей. В большинстве случаев в межприступном периоде никаких местных изменений обнаружить не удается, иногда определяется болезненность при пальпации глазного яблока, соответствующей половины носа и внутреннего угла глазницы, а также незначительная гипотония глазного яблока. В отдельных случаях наблюдаются высыпания на коже носа и лба, изменения переднего отдела глаза (язва роговицы, ирит). Боли проходят сразу после смазывания переднего отдела носовой полости 5% раствором кокаина с адреналином.
При ганглионите ресничного узла наблюдаются аналогичные симптомы, однако боли ограничиваются главным образом глазным яблоком.
При ганглионите крылонебного узла (симптомокомплекс Слюдера) приступообразные боли локализуются в области глаза, носа, верхней и нижней челюсти. В начале приступа они нерезки и локализованны, затем их интенсивность нарастает. Боль распространяется на язык, небо, височную область, ухо, заушную область; в некоторых случаях наблюдается иррадиация в затылок, лопатку и руку; боль имеет неприятный, жгучий оттенок. Во время приступа отмечаются выраженные вегетативные расстройства. На стороне боли — гиперемия конъюнктивы, заложенность носа, ри- норея, усиленное слюно- и слезоотделение. При тяжелых приступах могут появляться тошнота, рвота, расстройства зрения, клонические сокращения мягкого неба. Приступы возникают без видимой причины, провоцировать приступы не удается, «курковые» зоны отсутствуют. Продолжительность приступов от нескольких часов до 1— 2 сут. В межприступном периоде обычно не удается выявить каких-либо местных неврологических нарушений.
Боль и объективно выявляемые нарушения чувствительности в зоне иннервации отдельных ветвей тройничного нерва могут наблюдаться при различных процессах на основании черепа.
Синдром верхней глазничной щели характеризуется болью и гипесте- зией в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва в сочетании с симптомами поражения III, IV и VI черепных нервов на той же стороне. Сочетанное поражение первой ветви тройничного нерва (иногда также второй и третьей ветвей), III, IV и VI черепных нервов, а также признаки нарушения венозного оттока из глазницы указывает на процесс в наружной стенке кавернозного синуса — синдром наружной стенки пещеристого синуса (синдром Фуа), синдром Ханта, а пульсирующий экзофтальм при этом же сочетании симптомов — на наличие каротидно-кавернозного соустья. Поражение ветвей тройничного нерва может быть симптомом опухоли основания черепа, располагающейся в области круглого и овального отверстий.
Боли в лице могут иметь рефлекторный, реперкуссивный характер. В частности, реперкуссивные лицевые боли наблюдаются при заболеваниях зубов; имеется определенная зависимость локализации боли от того, какой зуб поражен. В отличие от типичных — тригеминальных — болей одонтоген- ные рефлекторные прозопалгии характеризуются неинтенсивными постоянными ноющими болями, динамика которых отражает динамику заболеваний зубов;, боли прекращаются после излечения зуба. В отдельных случаях заболевание зуба проявляется не местными, а только отраженными болями. Боли в лице могут наблюдаться при заболеваниях внутренних органов, иногда в зоне болей (зоны Захарьина— Геда) определяется гиперпатия.
Герпетический ганглионит (узла тройничного нерва) проявляется резкой болью в зоне иннервации одной или двух ветвей тройничного нерва (чаще в зоне иннервации первой ветви), к которой присоединяются высыпания Негрез 2051:ег и общеинфекционные симптомы. Относительно изолированные расстройства чувствительности и высыпания только в зоне одной ветви объясняются делением нервных клеток ганглия тройничного нерва на группы, каждая из которых дает начало одной ветви. В острой стадии при исследовании СМЖ могут быть обнаружены лимфоцитарный цитоз и умеренное повышение содержания белка, что указывает на герпетический менингоганглионит. В более поздние сроки может отмечаться гиперестезия, гиперпатия или гипесте- зия в зоне боли и высыпаний. В ряде случаев, особенно у пожилых людей, формируется стойкий болевой синдром, обозначаемый как послегерпети- ческая невралгия.
Резкая боль в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва с герпетическими высыпаниями в той же зоне в сочетании с развитием через 1—2 нед гемипареза на противоположной стороне указывает на первично вирусное поражение не только ганглия и оболочек, но и сосудов, в частности средней мозговой артерии, т. е. на развитие вирусного герпетического гигантоклеточного краниального артериита.
Резкая боль в одной половине лица в сочетании со слабостью наружной прямой мышцы глаза (вследствие поражений отводящего нерва) на той же стороне составляет синдром Градени- го, развивающийся, в частности, при хроническом среднем отите в результате остеомиелита пирамиды височной кости.
Снижение или отсутствие всех видов чувствительности в зоне иннервации одной, двух или всех трех ветвей тройничного нерва может быть следствием невропатии, которая носит обычно вторичный характер и связана с патологическими процессами вблизи нервных стволов —с опухолями, воспалительными заболеваниями, травмами. Однако следует иметь в виду, что в большинстве случаев при поражении крупных и мелких ветвей тройничного нерва болевой синдром почти обязателен.
Боль в одной половине лица, снижение роговичного рефлекса с последующим развитием гипестезии половины лица могут наблюдаться при поражении корешка тройничного нерва.
В подобных случаях обычно одновременно выявляются симптомы поражения корешков других черепных нервов, оболочек и костей основания черепа, а также ствола головного мозга. Наряду с чувствительными расстройствами часто отмечается слабость жевательных мышц.
Односторонние нарушения болевой и температурной чувствительности в области угла рта, верхней и нижней губы, передней части щеки (в оральных зонах Зельдера) свидетельствуют о внутристволовом процессе, повреждающем переднюю (оральную) часть ядра нисходящего корешка тройничного нерва, располагающуюся в покрышке верхней части продолговатого мозга и нижней половине моста мозга. Те же нарушения на участках задней части щеки, прилежащих к ушной раковине (в каудальных зонах Зельдера), свидетельствуют о поражении нижней части ядра нисходящего корешка тройничного нерва, расположенного в покрышке продолговатого мозга. Такого рода расстройства чувствительности на лице обычно в сочетании с признаками поражения других структур ствола мозга наблюдаются при сирингобульбии, внутри- стволовых опухолях и НМК. В частности, при преходящих нарушениях кровообращения в вертебрально-бази- лярном бассейне часты жалобы больных на ощущение онемения или «ползания мурашек» в области угла рта или половины верхней губы. Нарушение всех видов чувствительности на одной половине лица может быть связано с поражением ядра нисходящего корешка и терминального ядра тройничного нерва, обусловленным большим по протяженности патологическим очагом в покрышке продолговатого мозга и моста мозга; обычно одновременно отмечаются другие симптомы поражения ствола мозга.
Расстройства всех видов чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва на одной стороне могут
быть результатом изолированного поражения на другой стороне петли тройничного нерва, образующейся на уровне верхнего края моста в результате слияния проводников болевой и температурной чувствительности кожи лица, идущих от пис1еш зртаНз, и проводников тактильной чувствительности кожи лица, идущих от пис1еиз (елптаНз пет (пиелит. Такие расстройства могут быть первым признаком рассеянного склероза или появиться при очередной его атаке.
Расстройства чувствительности одной половины лица в сочетании с расстройствами чувствительности туловища и конечности на той же стороне называют церебральным типом расстройства чувствительности (расстройство чувствительности по гемитипу); они наблюдаются при очагах, повреждающих чувствительные пути выше моста мозга. Следует иметь в виду, что при патологических очагах, расположенных выше моста, не бывает отчетливых диссоциированных расстройств чувствительности. При поражении зрительного бугра иногда имеются гиперпатия и таламические боли в области лица; при поражениях в области заднего бедра внутренней капсулы степень выраженности чувствительных нарушений на противоположной половине лица, на туловище и конечностях одинакова. При патологических очагах в семиовальном центре и в области задней центральной извилины никогда не развивается анестезия противоположной половины лица (возможны лишь гипестезия или парестезии). Для корковых расстройств чувствительности на лице характерны преимущественное нарушение тактильной, дискриминационной чувствительности, нарушение кожной кинестезии (восприятия направления смещения кожи лица) при относительной сохранности болевой и температурной чувствительности.
Пароксизмально возникающие парестезии в области лица могут быть проявлением простых парциальных соматосенсорных эпилептических припадков. Расстройства чувствительности на лице в качестве компонента синдрома церебральных расстройств чувствительности могут выявляться при различных заболеваниях головного мозга — НМК, опухолях, воспалительных и демиелинизирующих заболеваниях, травмах головного мозга.
Поражение системы тройничного нерва проявляется в большинстве случаев расстройствами чувствительности, однако при поражении моста, среднего мозга, корешка и третьей ветви тройничного нерва могут наблюдаться периферические парезы и параличи мышц нижней челюсти (жевательной, височной, наружной и внутренней крыловидных).
Еще по теме ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЛИЦА:
- Обследование пациентов с нарушением чувствительности в области лица
- V пара черепных нервов, тройничный нерв, п. {пдеттиз и чувствительная система лица и головы, симптомы поражения
- 4.1. Чувствительность
- ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
- ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
- Чувствительная иннервация
- Глава 3 ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ЕЕ РАССТРОЙСТВА
- Чувствительная иннервация
- Исследование функций чувствительных анализаторов
- ГЛАВА 18. Чувствительност
- Симптомы чувствительных нарушений
- Чувствительные нарушения
- Нарушения общей чувствительности
- ИССЛЕДОВАНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Нарушения чувствительности в области лица. Острая потеря чувствительности волосистой части головы и шеи.1. Внезапное появление гипалгезии и термоанестезии на половине лица в сочетании с гипалгезией и термоанестезией на половине туловища и конечностях противоположной стороны указывает на вовлечение в патологический процесс латеральной части продолговатого мозга. Острая потеря чувствительности часто сочетается с дисфагией, дизартрией, головокружением, рвотой, ипсилатеральными мозжечковыми знаками и ипсилатеральным синдромом Горнера. Наиболее частой причиной синдрома латеральной части продолговатого мозга (синдром Валленберга) является окклюзия интракраниальной позвоночной артерии. Реже в качестве причин выступают расслоение позвоночной артерии, гематома, демиелинизация, метастатические опухоли и абсцесс. 2. Острое развитие двустороннего или одностороннего онемения лица, быстро распространяющегося на противоположную половину лица, которому сопутствует или за которым следует прогрессирующая слабость лицевой мускулатуры, может быть самым ранним проявлением острой демиелинизирующей полинейропатии. Вариант этой патологии, при котором поражение начинается на лице и спускается вниз, носит название варианта Фишера синдрома Гийена-Барре (ГБС). В типичных случаях ГБС начинается с онемения, парестезии и слабости в дистальных отделах нижних конечностей и поднимается, достигая в конце концов лица. При варианте Фишера ГБС имеется тенденция к вовлечению дыхательного центра ствола мозга быстрее, чем при типичном ГБС, что делает мониторинг дыхательного статуса у таких больных особенно важным. О ГБС особенно необходимо думать у тех пациентов, у которых появлению неврологических симптомов предшествовали вирусные инфекции дыхательной или лищеварительной системы, прививки или хирургические вмешательства. 3. Рецидивирующие расстройства чувствительности в одной половине лица, в особенности у пожилых пациентов с клиническим анамнезом артериальной гипертензии, сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, у курильщиков, могут быть проявлением транзиторных ишемических атак (ТИА) в бассейне сонной артерии. Пациенты могут жаловаться на онемение или чувство притупления или покалывания, захватывающие всю половину лица. Эпизоды ТИА различны по длительности, как правило, продолжаются не более 20—30 минут.
4. Потеря болевой чувствительности и термодизестезия при сохранении тактильной чувствительности вызывает подозрение на сирингобульбию. У этих пациентов имеется патологическая полость в продолговатом мозге, захватывающая ядро спинномозгового пути тройничного нерва, которая может быть обнаружена с помощью МРТ. 5. Ростральная часть ядра спинномозгового пути тройничного нерва представляет срединные области лица, в то время как чувствительные волокна от латеральных областей лица заканчиваются в более каудальной части этого ядра на уровне продолговатого и спинного мозга. При острых внутримозговых процессах, затрагивающих ствол мозга, потеря чувствительности в области лица может возникать по «луковичному» тину со снижением чувствительности в центральных областях лица, указывая на поражение моста или моста и продолговатого мозга. Острое появление сенсорного дефицита по «луковичному» типу в области лица может сопровождать острый энцефалит ствола мозга. У таких пациентов обычно развиваются гриппоподобные симптомы, головные боли, тошнота, головокружение и онемение лица. В некоторых случаях может наблюдаться периферический паралич лицевого нерва. При исследовании ЦСЖ часто выявляется небольшой лимфоцитарный плеоцитоз и нормальный или слегка повышенный уровень протеинов ЦСЖ. Поражение тройничного нерва при опухоли, сосудистых мальформациях или заболевании соединительной ткани реже проявляется острой потерей чувствительности в области лица. При подозрении на объемный процесс в области гассерова ганглия показана МРТ. Острая потеря чувствительности волосистой части головы и шеи.Нередко пациенты, находящиеся в напряженном или взволнованном состоянии, испытывают остро возникшее чувство онемения в области «макушки головы». Обычно такие пациенты жалуются также на появление дискомфорта или боли при расчесывании волос. В качестве сопутствующих проявлений могут наблюдаться нарушения сна, общая усталость, быстрая утомляемость, рецидивирующие двусторонние или диффузные давящие головные боли в затылочной области. 1. У некоторых пациентов после пребывания на холоде или без видимых причин может возникать латерализованный дискомфорт или боль в сочетании со снижением чувствительности в затылочной области. Боль имеет тенденцию иррадиировать проксимально в ипсилатеральную теменную область. Могут наблюдаться дискомфорт при пальцевом давлении и снижение болевой чувствительности в зоне иннервации большого или малого затылочных нервов. 2. Острые расстройства чувствительности над углом нижней челюсти, нижней частью наружного уха и верхней частью шеи ниже уха вызывают подозрение на нейропатию большого ушного нерва. 3. В случаях острой потери чувствительности в области шеи, распространяющейся на два или более сегмента, показано МРТ-исследование шейного отдела позвоночника. При отсутствии травмы и наличии гиперинтенсивных сигналов на соответствующем уровне спинного мозга возникает подозрение на воспалительный демиелинизирующий процесс. МРТ головного мозга нередко выявляет субклинические признаки мультифокального поражения белого вещества. Показано исследование ЦСЖ, включая определение цитоморфологии, индекса IgG и определение электролитов. — Вернуться в оглавление раздела «Неврология.» Оглавление темы «Нейропатии. Нарушения чувствительности.»: |
