Циклоспорин при атопическом дерматите

Их ярким представителем, используемым в лечении тяжёлых форм атопического дерматита, является циклоспорин. Это мощный иммунодепрессант, который в природе вырабатывается особыми почвенными грибами для защиты. Он способен воздействовать на Т-лимфоцитарное звено клеточного иммунитета. Так как в основе патогенеза тяжёлых форм атопического дерматита лежит иммунное воспаление с изменением профиля соотношения цитокинов,  то препарат способен блокировать каскад реакций и вызывать клиническую ремиссию.

Существуют более современные цитостатические препараты, например, Такролимус. Он оказывает более мощное воздействие, при этом обладает меньшим спектром побочных эффектов.

Важно! Цитостатики, в том числе циклоспорин принимаются только в тяжёлых случаях течения заболевания.

Основным терапевтическим принципом лечения цитостатиков вообще и циклоспорина в частности остаётся назначение наиболее низкой дозы в наиболее возможно короткое время.

Это связано с тем, что побочные эффекты и частота их развития находятся в прямой связи с дозировкой препарата и временем его приёма.

► Читайте также:Атопический дерматит: какие анализы необходимо сдавать для подтверждения диагноза

Эффективность циклоспорина в лечении атопического дерматита доказана и она, безусловно, высокая. Но побочные эффекты препарата заставляют существенно ограничивать его применение. К важнейшим побочным и часто встречающимся  эффектам относятся следующие:
 

Здесь перечислены только наиболее часто встречающиеся нарушения. Как видно из перечня, он достаточно серьёзный, и подходы к лечению должны быть оправданы. В случае грамотного назначения и мониторинга клинико – биохимических показателей возможна длительная терапия препаратом на уровне поддерживающей дозы, при котором сохраняется длительная ремиссия.

Есть общее правило, по которому взрослым назначается дозировка в 2,5 мг на 1 кг веса пациента в сутки, которую разделяют на 2 приёма через 12 часов.

Максимальная дозировка составляет 5 мгкг массы тела. В том случае, если на какой – либо промежуточной дозе наступает улучшение, препарат начинают постепенно отменять, снижая дозу.

Терапия циклоспорином должна проходить под обязательным контролем креатинина сыворотки крови, который должен быть измерен минимум дважды до начала лечения препаратом.

Затем исследование нужно повторять каждые две недели, а после 2-3 месяцев нормальных результатов можно перейти на ежемесячный мониторинг.

​► Читайте также:Причины атопического дерматита

В том случае, если показатели креатинина растут, пусть даже не выходя за пределы физиологической нормы, то проводят снижение дозы препарата на четверть с повтором измерений. В случае продолжающегося повышения на 50% и более препарат отменяют.

Кроме креатинина и печёночных проб (АЛТ, АСТ, ГГТФ, ЩФ, ПТИ, билирубина) должны исследоваться форменные элементы крови, цветовой показатель на предмет анемии и тромбоцитопении, а также электролиты.

Применение цитостатиков в детском возрасте  — достаточно редкое явление, они назначаются в такой же дозировке и с теми же принципами, но курсы стремятся делать короче.

Циклоспорин не применяют вследствие индивидуальной непереносимости, отрицательной динамики показателей креатинина, красной крови и печёночных ферментов (плохая переносимость), при наличии предраковых заболеваний, при беременности и кормлении грудью.

► Читайте также:Патогенез атопического дерматита.

В некоторых случаях на фоне лечения циклоспорином возникает увеличение регионарных лимфатических узлов, называемая доброкачественной лимфаденопатией. За ней нужно наблюдение, так как она вполне способна разрешиться самостоятельно, или при общем улучшении самочувствия. В том случае, если лимфаденопатия всё – таки сохраняется, лучше выполнить пункцию лимфатического узла и гистологическое исследование.

О всей серьёзности терапии ГКС и побочных эффектах написаны десятки научных работ. Тема действительно стоит того. Перечислим наиболее важные побочные эффекты:
 

Перечень достаточно внушительный. Поэтому использовать ГКС системного действия можно только лишь для купирования обострений, и только в случае тяжёлого течения. Ситуация усугубляется развитием «синдрома отмены», когда обострения возникают при резком прекращении действия стероидов.

► Читайте также:Стадии атопического дерматита и их характеристика

Трудно дать конкретные схемы по дозировке ГКС. Они зачастую определяются той минимальной дозой, при которой возникает клинически выраженная ремиссия. Однако в любом случае требуется соблюдать естественный суточный ритм секреции глюкокортикоидов – и назначать таблетированные препараты утром.

Классическое лечение обострение атопического дерматита включает в себя терапию инфузионным введением преднизолона, начиная с 90 мг с постепенным снижением дозы на 30 мг до отмены, в течение 3 дней.

Приём таблетированных препаратов всегда пересчитывается на преднизолон, и точные дозировки здесь мы приводить не будем по той простой причине, что они тщательно титруются лечащим врачом, и самолечение с помощью сведений, полученных в Интернете, опасно.

► Читайте также:Профилактика атопического дерматита.

Упомянем лишь, что суточные дозировки в пересчёте на преднизолон даже в начале лечения не превышают 25 мг утром и 5 мг после обеда, а затем идёт стандартное снижение дозировки на 4 мг в сутки, до полной отмены. В случае появления вновь «больших» симптомов атопического дерматита, иногда приходится «возвращаться» обратно, добавляя 4 мг.

Важно! У детей ГКС применяются при обширных поражениях кожи, и тяжёлом течении и дозировка составляет 0,5 – 1 мгкг массы тела.

Перед назначением терапии стероидными гормонами необходимо полное клинико – биохимическое обследование, с обязательным прохождением ФГДС при наличии язвенного анамнеза. Терапия ГКС проводится при обязательном сочетании с омепразолом для снижения ульцерогенного действия ГКС, то есть способности вызывать язву желудка.

Антигистаминные препараты в терапии тяжёлых форм атопического дерматита.
В терапии широко используются препараты различных поколений, начиная с первого. Известно, что каждое последующее поколение увеличивает силу препаратов и снижает выраженность побочных эффектов и привыкания.

До сих пор препараты первого поколения пользуются успехом в лечении, так как побочные эффекты помогают уменьшить зуд и нормализовать ночной сон.

► Читайте также:Прививки при атопическом дерматите: возможности, условия проведения

Для терапии пациентам в период обострения могут назначаться такие препараты, как:

В детском возрасте предпочтительнее использовать Тавегил как более «мягкий» препарат, с успехом в местной терапии используется Фенистил – гель, который можно применять с месячного возраста. 

Так как терапия антигистаминными препаратами является симптоматической, то нецелесообразно использовать их более 7 – 10 дней.

Из препаратов более современных поколений можно отметить Дезлоротадин (Эриус), Левоцетиризин (Цетрин), Хифенадин (Фенкарол). Они являются активными метаболитами, поэтому хорошо купируют зуд и с успехом применяются в лечении атопического дерматита.

В любом случае препарат должен назначать врач, а в случае цитостатиков и гормонов это должно стать непреложным правилом для любого пациента и их близких.

Читать далее…

Лечение тяжелых форм атопического дерматита представляет сложную проблему, для решения которой, как правило, используют комплексный подход, включающий исключение воздействия триггерных факторов, элиминационную диету, интенсивную топическую и системную терапию. Кроме того, при крайне тяжелых обострениях используют эфферентные методы терапии (различные схемы плазмафереза). Эффективность того или иного метода лечения определяется клинико-иммунологическими особенностями заболевания у конкретного больного. Результативность терапии в значительной степени связана с комплаентностью больных или их родителей.

Выбор элиминационной диеты при тяжелых формах атопического дерматита соответствует общим принципам диетотерапии и основывается на результатах качественно проведенной аллергодиагностики и ограничения употребления продуктов, содержащих биогенные амины и листами нолибераторы. В случае наличия в анамнезе связи обострений заболевания с употреблением определенного пищевого продукта, последний строго элиминируется, даже при отсутствии подтверждения информации по результатам аллерготестирования.

Если аллерготестирование ранее не проводилось и на момент обострения невозможно, назначают олигоантигенную диету, заключающуюся в назначении ограниченного спектра только определенных продуктов.

Возможен и другой подход — исключение наиболее вероятных с традиционной точки зрения аллергенов, таких как коровье молоко, куриное яйцо, рыба, морепродукты, орехи: грецкие, миндаль, фундук, арахис, кунжут и т.д. Предпочтение отдается термически обработанным продуктам. У детей первого года жизни, страдающих тяжелым атопическим дерматитом, связанным с пищевой аллергией, значительно чаще актуальным становится использование аминокислотных смесей.

Топическую терапию обострений тяжелых форм атопического дерматита проводят в соответствии с общепринятыми принципами. Основой местной фармакотерапии обострений тяжелых форм атопического дерматита являются топические глюкокортикостероиды. Наряду с глюкокортикостероиды используют ингибиторы кальциневрина — такролимус, пиликролимус.

При недостаточной эффективности топических глюкокортикостероидов назначают системное введение глюкокортикостероидов.

Дополнительным обоснованием к применению системных глюкокортикостероидов у больного с тяжелой формой атопического дерматита является выраженное обострение других аллергических заболеваний (например, бронхиальной астмы). Наличие хорошо известных побочных эффектов данной группы препаратов, развитие обострения заболевания после их отмены ограничивают использование этого вида терапии у детей. Длительность применения системных глюкокортикостероидов обычно не превышает 5-7 дней, что позволяет свести к минимуму побочные эффекты терапии и избежать длительного подавления функции коры надпочечников. Парентерально преднизолон назначают в дозах 1; 1,5 или 2 мг/кг массы тела в сутки (1-2 раза в сутки) с учетом тяжести клинических проявлений атопического дерматита. При парентеральном введении преднизолона суточный физиологический ритм обычно не учитывается.

В некоторых ситуациях (при отсутствии эффекта от парентерально используемых глюкокортикостероидов , исключительно тяжелом остром поражении кожных покровов) у подростков возможно назначение глюкокортикостероидов внутрь в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сутки с последующим быстрым снижением дозы препарата до полной отмены; курс лечения — 3-14 дней. При назначении глюкокортикостероидов внутрь необходимо учитывать суточный физиологический ритм выработки глюкокортикостероидов, назначают утром.

В случаях тяжелых, резистентных к терапии форм ататопического дерматита у детей возможно использование системных иммунодепрессантов. Наиболее изучено применение циклоспорина, который является производным макролидов. Циклоспорин воздействует на транскрипцию генов, ингибирует Т-клеточную активацию и модулирует иммунный ответ. Циклоспорин назначается в капсулах, обычно начальная доза составляет 2,5-3,5 мг/кг массы тела в сутки (в 2 приема) и максимальная — до 5 мг/кг массы тела в сутки. Длительность использования стартовых доз препарата определяется эффективностью терапии и составляет не менее 4 нед с последующим снижением до минимальных поддерживающих. Скорость снижения дозы препарата — 0,5-1,0 мг/кг массы тела в сутки каждые 2 нед, контролируя клиническую эффективность. Курс лечения — от 4 нед до 12 мес. В случае отсутствия эффекта на фоне применения максимальной дозы препарата в течение 6 нед использование данного средства следует прекратить. Мониторинг возможных побочных эффектов препарата, особенно функций почек, необходим. Оценка концентрации циклоспорина в крови малоинформативна и не является обязательным условием при проведении терапии у больных атопическим дерматитом.

Присоединение вторичной бактериальной инфекции — наиболее частое осложнение атопического дерматита. Оно протекает в виде стрепто- и (или) стафилодермии с характерными кожными проявлениями на фоне обострения атопического дерматита и может иметь как локальный, так и распространенный характер. Чаще всего встречаются пиодермии, вызванные золотистым стафилококком, значительно реже выявляется комбинация стрепто- и стафилококковой инфекции. Изолированная стрептококковая инфекция как причина вторичной инфекции при атопическом дерматите встречается редко. Исключительно редко происходит вторичное инфицирование грамотрицательными синегнойными палочками (Pseudomonas aeruginosa), еще реже — протеем (Proteus).

Терапия осложненных инфекцией форм атопического дерматита предусматривает использование системных и местных антибактериальных средств. При распространенных и глубоких пиодермиях назначают системную антибактериальную терапию. Если нет возможности определения чувствительности микрофлоры, назначают антибиотики широкого спектра действия. Препаратами выбора являются цефалоспорины I (цефазолин, цефалексин и др.), II (цефуроксим), III (цефтриаксон) поколения и ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота).

В случае наличия у ребенка аллергии на вышеперечисленные антибактериальные препараты назначают макролиды (кларитромицин, рокситромицин, джозамицин). Курс лечения составляет 5—10 дней. При инфекциях кожи, вызванных грамотрицательными бактериями, назначают пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон). При необходимости их комбинируют с аминогликозидами II (гентамицином, тобрамицином) и III (амикацином) поколений.

Одной из наиболее тяжелых форм простого герпеса является герпетиформная экзема Капоши, которая часто развивается у детей с атопическим дерматитом после контакта с больным герпесом. Системная вирусемия и поражение внутренних органов (печени, легких, головного мозга, желудочно-кишечного тракта, надпочечников) являются главной причиной летального исхода в случае герпетиформной экземы Капоши. Септицемия вследствие вторичной бактериальной инфекции преимущественно связана с золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) изолированно или в сочетании с (3-гемолитическим стрептококком группы А, псевдомонадами (Pseudomonas aeruginosa) и пептострептококками (Peptostreptococcus anaerobius).

Основная цель лечения пациентов с экземой Капоши — снижение вероятности летального исхода и предупреждение тяжелых осложнений.

Наружное лечение определяется стадией процесса. В начальной стадии невскрывшиеся пузырьки и пустулы тушируют 1% спиртовыми растворами бриллиантового зеленого или метилтиониния хлорида 2-3 раза в день, после чего обрабатывают противогерлетическими мазями. Применение глюкокортикостероидных мазей при герпесе противопоказано, так как они способствуют присоединению бактериальной инфекции, увеличивают время существования сыпи, а иногда и образованию язв на местах вскрывшихся везикул. На массивные геморрагические корки накладывают 0,5-1% этакридина лактатом мазь 3% (этакридин), 2-3% борно-нафталановую либо 3% дерматоловую мази. Насильственное снятие геморрагических корок недопустимо. Для ускорения и облегчения отторжения корок на 2-4 ч накладывают салфетку из 4-8 слоев марли, обильно пропитанную метилурациловой мазью 10% или кремом акговегин или солкосерил. После отторжения корок применяют 2-3% нафтадерм мазь или салицилово-цинковую пасту (пасту Jlaccapa).

При поражении слизистой оболочки полости рта проводят противовирусную терапию 5% мазью с ацикловиром на всю слизистую оболочку 3-4 раза в день.

Основой системной противовирусной терапии является внутривенное введение ацикловира из расчета 15 мг/кг в сутки в течение 10 дней. Антибактериальную терапию курсом 7—10 дней проводят аминопенициллинами или цефалоспоринами II и III поколений в возрастных дозировках. Для уменьшения зуда и беспокойства назначают антигистаминные препараты I поколения — димедрол (дифенгидрамин), супрастин, тавегил. При лечении тяжело протекающей герпетиформной экземы Капоши показана инфузионная терапия (внутривенное вливание 5—10% раствора глюкозы (декстроза), свежезамороженной плазмы, 10% раствора альбумина человеческого, коллоидных растворов).

В комплексной терапии герпетической экземы также показано назначение иммунотропных препаратов, прежде всего интерферонов, обладающих широким спектром противовирусного действия. У детей обычно используют виферон (активное вещество — интерферон альфа-2Ь человеческий рекомбинантный). Детям грудного возраста назначают виферон-1, содержащий 150 000 ME, детям до 7 лет — виферон-2, содержащий 500 000 ME, а детям старше 7 лет — виферон-3, содержащий 1 000 000 ME. Назначают по 2 ректальных свечи в сутки ежедневно в течение 5—10 дней.

Необходимо подчеркнуть, что у детей с герпетиформной экземой Капоши при подозрении на герпетическое поражение глаз обязательна консультация окулиста, а при появлении неврологических симптомов — невропатолога.

» Стронгилоидоз

Стронгилоидоз — хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.

Основной источник заражения стронгилоидозом — больной человек. Некоторые… перейти

» Трихинеллез

Трихинеллез у человека — это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти

» Энтеробиоз

Энтеробиоз — кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого — перианальный зуд, возникающий на… перейти

» Аскаридоз

Аскаридоз — кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.

Аскаридоз — один из самых распространенных гельмин… перейти

» Альвеококкоз

Альвеококкоз (Alveococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти

» Эхинококкоз

Эхинококкоз (Echinococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти