Деформация кожи на лице
Лечение рубцов
Лечат атрофические рубцы следующими способами:
- Иссечение рубца, мобилизация краев раны путем отсепаровки, сближение их глухими швами. В результате этой операции бесформенный атрофический рубец превращается в аккуратный послеоперационный линейный рубец. Этот метод показан при небольших по плошади рубцах, когда после их иссечения можно сблизить края раны, не вызвав выворота века или губы, не деформируя крыло носа или угол рта.
- Свободная пересадка кожи на часть раны, образующейся после иссечения рубца, которую невозможно закрыть путем мобилизации и сшивания ее краев.
- Деэпителизация пигментированных слоев рубца при помоши фрезы или крупнозернистого карборундового камня. Операция целесообразна при больших плоских рубцах, удалить которые с последующим замещением здоровой кожей невозможно по какой-либо причине. В ряде случаев пигментированные участки рубца можно подвергнуть деэпителизации при помощи эритемных доз кварца.
Если рубец имеет белесоватую окраску, его можно «окрасить», смазав 10% р-ром серебра нитрата (или 3-5% р-ром калия перманганата) или подвергнув ультрафиолетовому облучению. После этого рубец темнеет и становится менее заметным. Лечение обычных гипертрофических рубцов и келоидов на лице и шее может быть консервативным, хирургическим или комбинированным. В рубцах, образовавшихся на месте заживления раны первичным натяжением, эластические волокна появляются раньше и в большем количестве, чем в рубцах на месте заживления ран вторичным натяжением. В келоидных рубцах эластические волокна не появляются даже спустя 3-5 лет после травмы.
Как показали данные исследований, процесс рубцевания на лице сопровождается значительными нарушениями гистохимического строения рубцов: в молодых рубцах (2-4 месяца) отмечается высокое содержание кислых мукополисахаридов, затем содержание их прогрессивно уменьшается, а количество нейтральных мукополиса-харидов увеличивается.
Кислые мукополисахариды играют важную роль в барьерной функции соединительной ткани, так как обладают способностью нейтрализовать токсины и препятствовать распространению микроорганизмов. Уменьшение их может, очевидно, вызывать снижение сопротивляемости рубцовой ткани к инфекции. Поэтому понятна целесообразность ранних пластических операций на рубцах.
С другой стороны, снижение количества кислых мукополисахаридов в старых рубцах объясняет невысокую эффективность применения в подобных случаях с лечебной целью ферментных препаратов (лидазы, ронидазы), которые, как известно, направленно воздействуют на кислые мукополисахариды, вызывая глубокие изменения преимущественно в гиалуроновой кислоте.
Поэтому целесообразно применять ферментные препараты типа гиалуронидазы для лечения лишь тех травматических рубцов, которые существуют не более 6-8 месяцев. Это же касается рентгенотерапии келоидных рубцов, к которой наиболее чувствительны лишь свежие келоиды (не более 6-9 месяцев).
Применение ультразвуковой терапии (УЗТ) для лечения молодых рубцов уменьшает возможность развития деформации губ, щек, век, контрактуры шеи. Ультразвук рассасывает рубиовую ткань благодаря расщеплению пучков коллагеновых волокон на отдельные фибриллы и отделению их от аморфного цементирующего вещества соединительной ткани. Для лечения ультразвуком рубцово измененную кожу лица и шеи делят на несколько полей — каждое площадью 150-180 см2; одновременно воздействуют на 2 поля в течение 4 мин.
Для повышения эффективности лечения перед УЗТ рубцы смазывают гидрокортизоновой мазью (состоящей из 5.0 г эмульсии гидрокортизона, 25.0 г вазелина и 25.0 г ланолина).
Можно сочетать УЗТ с тепло- и грязелечением. При лечении рубцово-спаечных процессов после хейлопластики у детей рекомендуется воздействовать на область рубцов ультразвуком интенсивностью 0.2 Вт/см2 в течение 2-3 мин; курс — 12 процедур (через день) (Р. И. Михайлова, С. И.Желтова, 1976).
Размягчению и уменьшению келоидных послеожоговых рубцов лица и шеи способствуют орошения их сероводородной водой, которые (в зависимости от общего состояния больного, особенностей расположения и состояния рубцов) можно проводить по одному из трех режимов:
- режим слабого воздействия (t° воды 38- 39°С, давление струи 1-1.5 атм, продолжительность процедуры 8-10 мин, курс — 12-14 процедур);
- умеренный режим (t° — 38-39°С, давление 1.5 атм, экспозиция — 10-12 мин, курс — 12-15 процедур);
- интенсивный режим (t° — 39-40°С, давление струи 1.5-2.0 атм, экспозиция 12-15 мин, курс 15-20 процедур).
Соответственно режиму процедуру осуществляют с помощью многоструйного наконечника-ирригатора или мягкой щетки-ирригатора. Такие процедуры проводят в период санаторно-курортного лечения больных.
При подготовке к оперативному вмешательству по поводу рубцов нужно учитывать давность их существования, а также индивидуальные особенности организма и характер фибринопластического процесса.
Если предстоит операция по поводу сравнительно недавно развившейся рубцовой деформации лица (не более 6-8 месяцев), целесообразно провести курс лечения лидазой (гиалуронидазой), чтобы размягчить рубцы. Особенно эффективна лидазотерапия в первые 4-6 месяцев развития рубцов, когда в их ткани содержится много кислых мукополисахаридов.
Подготовка келоидных рубцов к операции ферментными препаратами осуществляется следующим образом:
- ронидазой — ежедневные марлевые или ватные аппликации на область рубца в течение 30 дней;
- лидазой — 10 инъекций (под рубец) по 64 ЕД с перерывами в 1-2 и более дней (в зависимости от реакции на введение препарата).
Хорошие результаты дает вакуум-терапия рубцов лица и шеи: уже после 2-3 процедур у больных исчезают неприятные ощущения в зоне рубцов (болезненность, чувство натяжения), они становятся мягче и цвет их больше приближается к окружающей коже.
После применения вакуум-терапии рубцов объем хирургического вмешательства сокращается, а послеоперационное заживление происходит первичным натяжением, несмотря на то, что оперируют в области рубцово измененных тканей. Это объясняется тем, что вакуум-терапия улучшает трофику в рубцово измененной зоне лица или шеи.
При наличии «молодых» послеоперационных келоидных или ожоговых рубцов можно в порядке их подготовки к операции провести курс лечения пирогеналом (старые рубцы этому лечению не поддаются).
Предоперационную подготовку келоидных рубцов следует проводить особенно энергично и настойчиво. Если лечение пирогеналом не привело к желаемым результатам, применяют рентгенотерапию, причем общая суммарная доза не должна превышать 10000 Р (рентген) или 2600 тК/кг (милликулон на килограмм). Если облучение с общей дозой в 8000 Р (2064 тК/кг) не дало терапевтического эффекта, его следует прекратить.
Важно соблюдать определенный ритм облучения (в зависимости от дозы). При расположении рубцов в верхнем отделе лица можно ограничиться наименьшим числом облучений (2-5) с общей дозой 4848 Р (1250.7 тК/кг). Если рубцы находятся в среднем отделе, общая доза облучения должна быть увеличена от 2175 до 8490 Р (от 516 до 2190 mK/кг), а в нижнем отделе и на шее — от 3250 до 10 540 Р (от 839 до 2203 тК/кг).
Характер операции зависит от вида рубца (обычный гипертрофический или келоидный).
Собственно гипертрофические рубцы устраняют одним из следующих способов:
- иссечение рубца и сближение краев раны (при узких и легко подвижных рубцах);
- рассосредоточение рубца (методом выкраивания одной или нескольких пар встречных треугольных лоскутов кожи по А. А. Лимбергу); применяется в случаях, когда рубец вызывает смещение века, угла рта, крыла носа или при наличии «скрытого» рубца, который незаметен в состоянии покоя, а при улыбке, смехе и приеме пищи становится заметным, приобретая вид вертикальных складчатых тяжей. Келоидные рубцы устраняют путем иссечения в пределах здоровых тканей, отсепаровки краев раны, наложения кетгутовых швов на подкожную клетчатку (для уменьшения натяжения, играющего, возможно, существенную роль в развитии келоида-рецидива) и швов из синтетических нитей на кожу. Такая операция возможна в том случае, когда рубец невелик и образующуюся после его иссечения рану можно легко устранить за счет соседних тканей. Если это не удается, дефект кожи замещают свободно пересаживаемым кожным лоскутом или филатовским стеблем (последний применяется при обширных рубцах щей, захватывающих всю ее переднюю поверхность).
Таблица расчета прироста тканей в зависимости от размеров углов встречных треугольных лоскутов (по А. А. Лимбергу)
Размеры углов | 30° | 45° | 60° | 75° | 90° |
30° | 1.24 | 1.34 | 1.45 | 1.47 | 1.50 |
45° | 1.34 | 1.47 | 1.59 | 1.67 | 1.73 |
60° | 1.42 | 1.59 | 1.73 | 1.85 | 1.93 |
75° | 1.47 | 1.67 | 1.87 | 1.99 | 2.10 |
90° | 1.50 | 1.73 | 1.93 | 2.10 | 2.24 |
Так как свободно пересаженный кожный трансплантат подвергается дистрофическим и некробиотическим изменениям, а в Филатовском стебле в результате его перемещения нарушается крово- и лимфоообращение, рекомендуется насыщать трансплантат и зону его пересадки кислородом, чтобы создать благоприятный микроклимат для приживления трансплантата (кислород приводит к усилению окислительных процессов в тканях).
Осложнения лечения рубцов
В ближайшие дни после операции возможны нагноение и отторжение трансплантата либо его некроз без признаков нагноения. Причиной нагноения может быть несоблюдение требований асептики и антисептики во время операции, вспышка дремлющей инфекции, гнездившейся в рубцах. Поэтому профилактика нагноений должна включать тщательную местную и общую (повышение сопротивляемости) подготовку больного к операции.
Некроз трансплантата может быть вызван следующими причинами.
- неоправданное применение местной пластики при очень обширных и глубоких рубцах (иссечение которых приводит к образованию значительного дефекта, подлежащего закрытию свободно пересаживаемым лоскутом);
- травмирование лоскута во время трансплантации, неправильная подготовка воспринимающего ложа и другие технические погрешности.
Иногда старый (более года) келоид иссекают, превращая в молодой рубец, и облучают лучами Букки (обладающими бионегативным влиянием на форменные элементы молодой ткани). Облучение производят от 1 до 8 раз с интервалом в 1.5-2 месяца (по 10-15 Гр (грей) в сеанс). Первый раз облучают в день снятия швов. Этот метод эффективен при небольших келоидных рубцах, однако его применение не всегда предохраняет от рецидива келоида.
Выбор метода устранения рубцовых тканей и конгломератов в области шеи зависит от обширности и глубины поражения кожи и подлежащей клетчатки, мышц, а также от степени ограничения подвижности шеи.
При планировании операций на шее с применением встречных треугольных лоскутов кожи нужно прежде всего определить величину укорочения по направлению рубца, которая равна разнице расстояния от подбородка до грудины у здорового и больного человека того же возраста; на эту величину нужно получить удлинение по направлению рубца. Исходя из этих данных и пользуясь табл. 9, следует выбрать такую форму встречных треугольных лоскутов, длину разрезов и величину углов, которые обеспечат нужное удлинение.
Если укорочения шеи по вертикали нет, то неширокие рубцы, расположенные горизонтально, нужно иссечь, а образовавшуюся рану закрыть путем сближения ее краев. При обширных ранах, образующихся после иссечения широких рубцов, запас перемещаемой кожи может быть увеличен за счет дополнительных разрезов в области краев раны. Такое перемещение позволяет уменьшить потребность в коже, пересаживаемой с отдаленных участков тела.
У некоторых больных с длительно существующими обширными ожоговыми рубцами на лице и шее, переходящими на переднюю поверхность грудной клетки (с резкой деформацией челюстей и другими изменениями), существующие и широко используемые местнопластические способы лечения на мягких тканях не всегда удается применить с успехом. В таких случаях возможно использовать кожно-мышечные лоскуты на ножке. Так, А. А. Колмакова, С. А. Нерсесянц, Г. С. Скульт (1988), имея опыт работы по использованию кожно-мышечных лоскутов с включениями широчайшей мышцы спины при восстановительных операциях челюстно-лицевой области, описали применение такого способа с положительным исходом у больного с обширными длительно существующими послеожоговыми келоидными рубцами лица, шеи и передней поверхности грудной клетки, сочетавшимися с резкой деформацией челюстей и приведением подбородка к грудной клетке.
Кроме того, теперь возможна и свободная пересадка больших кожно-мышечных лоскутов (с применением микрохирургических способов сшивания концов пересеченных источников кровоснабжения с сосудами трансплантата).
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Исходы лечения рубцов
При условии соблюдения всех правил трансплантации и послеоперационного ухода лечение дает хорошие результаты в косметическом и функциональном отношении.
Завершая эту главу, следует отметить, что проблема более широкого использования фила-товского стебля, его модификаций, а также свободной пересадки кожи при обширных дефектах лица детально освещена в трудах Ф. М. Хитрова (1984) и Н. М. Александрова (1985).
Дефекты и деформации кожи лица и шеи могут быть врожденными и приобретенными (в результате травм, операций и различных заболеваний: лейшманиоз, красная волчанка, сифилис и др.).
Посттравматические (в том числе послеожоговые) и послеоперационные рубцы на лице делятся на атрофические, гипертрофические и келоидные.
Атрофические рубцы
Атрофические рубцы — плоские, кожа в их области истончена, собирается в тонкие складки, не спаянные с подлежащей клетчаткой. Обычно кожа в области рубцов сильно пигментирована, что привлекает внимание окружающих и потому особенно беспокоит и угнетает больных.
Иногда атрофический рубец в своей центральной части и в отдельных участках на периферии лишен пигмента и еще более заметен.
Гипертрофические рубцы
Гипертрофические рубцы делятся на собственно гипертрофические и келоидные. Собственно гипертрофические рубцы обычно имеют вид тяжей, выступающих над поверхностью кожи.
Эти тяжи представляют собой тонкие валики, покрытые складчатой кожей, под которой пальпируется сравнительно мягкая, безболезненная соединительнотканная основа рубца. Возникают такие тяжи после ожогов, операций, перенесенной оспы. Локализуются они в области щек, носо-губных складок, вокруг рта. Существенных деформаций лица, наблюдающихся при келоиде, они не вызывают.
Келоидные рубцы
Келоидные рубцы являются разновидностью гипертрофических. Некоторые авторы совершенно справедливо (с онкологической точки зрения) рассматривают келоид как форму дерматофибромы, т. к. отличаются они особенно выраженной гипертрофией длинных подкожных тяжей соединительной ткани, располагающихся параллельно или перпендикулярно к поверхности кожи, что обусловливает ячеистое строение рубца.
Эпидермис в зоне рубца имеет нормальный вид, сосочки кожи уплощены либо отсутствуют.
Подсосочковый слой состоит из сети соединительнотканных волокон, имеющих нормальный вид, но плотно прижатых друг к другу.
Молодые келоиды образуются из плотных кол-лагеновых волокон, врастающих в нормальную ткань, большого количества тучных клеток и фибробластов на фоне основного вещества.
Старые келоиды содержат меньше основного вещества и клеток, но больше коллагеновых волокон.
Келоидные рубцы (особенно ожоговые), возникшие на большом участке лица и шеи, причиняют больным физические и психические страдания: они деформируют крылья носа, выворачивают губы и веки, вызывают атрезию носовых ходов, обусловливают контрактуру шеи. Больные нередко ощущают зуд и боль в области рубцов, которые могут изъязвляться.
Между отдельными Рубцовыми тяжами иногда образуются воронкообразные углубления, выстланные неизмененной кожей. Здесь (у мужчин) растут волосы, которые трудно выстричь или выбрить; отрастая, они травмируют и раздражают эпидермис над рубцами, подвергающимися иногда малигнизации.
Постлейшманиозные рубцы
Постлейшманиозные рубцы на лице делят на плоские, деформирующие втянутые, деформирующие бугристые и смешанные.
А
Анализ рубцовой ткани
Главная цель, которую преследует специалист, занимающийся лечением рубцов, — это оптимальная маскировка косметического дефекта. Я в первом порядке информирую пациентов о том, что полностью избавиться от рубца невозможно, хотя есть все шансы улучшить его эстетику. Окончательный результат зависит от множества факторов:
- расположение и ориентация рубца;
- объем поврежденной поверхности кожи;
- локализация рубца;
- возраст пациента;
- общее состояние его организма;
- генетическая предрасположенность к образованию патологических рубцов;
- техника закрытия раны;
- наличие осложнений раннего процесса;
- характер травмы, вследствие которой образовался рубец.
При выборе методики удаления рубцов в обязательном порядке принимается во внимание механизм образования рубца. Рубцы, ставшие следствием тупой травмы, огнестрельной раны, ожогов, вовлекают в процесс большой объем окружающих тканей, в отличие от послеоперационных рубцов. Для сохранения максимально возможного объема жизнеспособных тканей работа с рубцом должна носить щадящий характер.
Н
Нехирургические методы устранения рубцов
Для лечения рубцов используются инъекционные, физиотерапевтические (в том числе с применением лазеров и др.) и хирургические методы. К первым двум обычно прибегают для решения проблемы на раннем сроке формирования рубца — до полугода, в то время как хирургическая коррекция возможна и рекомендована в более поздний период. Основным показанием для такой меры служит нарушение некоторых жизненно важных функций, а также косметические дефекты, которые не ведут к функциональным нарушениям, но негативно отражаются на психо-эмоциональном состоянии пациента.
Для начала рассмотрим нехирургические методы лечения рубцов, в частности — дермабразию и лазерную шлифовку. Эти косметологические процедуры направлены на удаление поверхностных слоев кожи (эпидермиса и сосочкового слоя дермы), что позволяет менять структуру рубца с целью его дальнейшего сопряжения с окружающей здоровой кожей.
Д
Дермабразия
Дермабразия — косметическая процедура, выполняемая при помощи специального абразивного аппарата с алмазным наконечником или фрезой. Основная цель данной процедуры — удаление верхних слоев кожи путем иссечения эпидермиса. По мере заживления ран, оставшихся после процедуры, слой эпидермиса обновляется, а кожа становится более ровной и гладкой.
Результаты во многом зависят от таких факторов, как скорость вращения насадки, выбранный косметологом способ иссечения рубцов, а также длительность и интенсивность процедуры. Чаще всего дермабразия применяется для устранения дефектов кожи лица и других частях тела.
Л
Лазерная шлифовка
Лазерная шлифовка, как правило, проводится с помощью углекислотного или эрбиевого лазера. Теоретически лазерная шлифовка имеет ряд преимуществ перед дермабразией, так как обеспечивает повышенную реорганизацию коллагена. Однако при этом термическое повреждение, связанное с лазерной шлифовкой, делает глубину проникновения предсказуемой и контролируемой. Кроме того, появилась возможность избирательно воздействовать на ткань вокруг вдавленных участков, повышая степень выравнивания плоскости кожи.
О
Оперативные методы лечения рубцов
В зависимости от характера и локализации рубцов, их распространенности на смежные области, а также возраста и пола больного применяются определенные методы оперативного лечения. Это местная или комбинированная пластика, пластика лоскутами на питающей ножке, свободная кожная пластика с использованием полнослойных трансплантатов и лоскутов на микрососудистых анастомозах и метод тканевой дерматензии, в котором замещение обширного дефекта происходит в несколько этапов с использованием тканевого экспандера для создания запаса кожи.
Наиболее простым и распространенным способом является иссечение деформированных рубцами тканей, мобилизации здоровой кожи и сшивание краев здоровой кожи. Когда рубец не только грубый, но и втянутый для его исправления применяется эффективный способ «поднимания» запавших участков на коже с помощью специальных инъекций на основе биологического или синтетического вещества.
По необходимости может проводиться пластика местными тканями с использованием геометрических фигур, как, к примеру, пластика встречными треугольными лоскутами.
Однако при больших поражениях кожи приходится использовать другие, более эффективные для подобных случаев методы. Вызвано это ограничением запаса тканей вокруг зоны дефекта и опасности вторичных деформаций.
К таким методам относится древнейшая пластика кожного лоскута на питающей ножке. Оригинальные разновидности данного метода, к которым относится «скользящий лоскут», позволяют хирургу справляться со сложнейшими задачами пластического замещения больших участков кожи, например, на щеке.
Наиболее известен широкой публике способ пластики свободными кожными лоскутами. Его еще называют «пересадкой кожи». При его применении приживается только собственная кожа. Искусственная или донорская кожи, пересаженные на ожоговую поверхность, могут только временно заместить ее, выполняя часть функций собственной кожи.
В результате хирургического устранения рубцов пациент в последующем навсегда избавляется от мучившей его как минимум эстетической проблемы и получает психологическую реабилитацию. Повторной операции не требуется, результат сохраняется на всю жизнь.
В восстановительной хирургии нередко используются полнослойные кожные лоскуты. Иногда — с применением сложных трансплантатов, включающих другую ткань. К примеру, для восстановления дефекта уха или крыла носа хирург может воспользоваться фрагментом ушной раковины другого уха, взятым вместе с хрящом. Место изъятия такого лоскута сшивается и после его заживления следов оперативного вмешательства практически не разглядеть. К слову сказать, жизнеспособность полнослойных кожных лоскутов зависит от возможностей кровоснабжения того места, куда они пересажены. Микрохирург для восстановления кровоснабжения в проблемной области обычно вшивает лоскут, взятый в отдельной части тела, в сосудистую систему дефектного участка, и тем самым решает проблему.
У
Условия проведения операции и реабилитации
Небольшие операции по устранению рубцов проводятся под местным обезболиванием, при сложных оперативных вмешательствах используется общая анестезия. Их продолжительность зависит от локализации и площади поражения и может составлять от 30 минут до 1-2 часов и более.
В результате хирургического устранения рубцов пациент в последующем навсегда избавляется от мучившей его как минимум эстетической проблемы и получает психологическую реабилитацию. Повторной операции не требуется, результат сохраняется на всю жизнь.
Противопоказания для хирургического устранения рубцов самые обычные:
- тяжелые заболевания внутренних органов;
- нарушение свертываемости крови;
- декомпенсированный сахарный диабет;
- острые инфекционные заболевания;
- некоторые психические расстройства.
Окончательный результат будет виден через 6-12 месяцев после операции. Характер послеоперационных рекомендаций имеет индивидуальный характер и предполагает ограничение физической активности от 1 недели до месяца.
