Дерматиты при вич инфекции

Поражения кожи при ВИЧ-инфекции занимают особое место в клиническом симптомокомплексе ВИЧ-инфекции, являясь наиболее частым и ранним ее проявлением. Дерматозы на фоне ВИЧ-инфекции иногда приобретают несвойственные им клинические характеристики. Природа их многообразна, чаще инфекционно-паразитарная. Наибольшее практическое значение для наших широт имеют микотические поражения, вирусные заболевания, пиодермиты, сосудистые изменения, себорейный дерматит, так называемая папулезная сыпь и др.

Вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции — частое явление.

Герпес простой поражает обычно полость рта, половые органы и перианальную область, отличается обилием высыпных элементов вплоть до диссеминации процесса, частыми рецидивами, порой перманентным, без ремиссий, течением, склонностью к эрозированию и изъязвлению, что сопровождается болезненностью. В отпечатках с эрозивной поверхности обнаруживают акантолитические клетки (клетки Тцанка). Частые рецидивы простого герпеса в полости рта приводят к образованию торпидно текущих, незаживающих эрозий. Заболевание может распространиться на область зева, пищевод, бронхи. Высыпания захватывают иногда периоральную область с образованием обширных очагов поражения, поверхность которых покрывается массивными корками, возможно, за счет вторичной кокковой инфекции. Особенно склонны к изъязвлению герпетические высыпания на половых органах и в перианальной области. Образующиеся здесь язвы имеют не фестончатые, а округлые, кольцевидные края, лишены тенденции к заживле­нию, вызывают сильную боль. Незаживающие язвы перианальной области у гомосексуалистов следует рассматривать как герпетические даже при отрицательных результатах изучения отпечатков на наличие акантолитических клеток (клетки Тцанка), гистологической структуры и вирусологических исследований, если не доказана их иная природа.

вирусный дерматоз иммунодефицит саркома

Крайне болезнен герпетический проктит, проявляющийся лишь легким отеком и гиперемией слизистой оболочки прямой кишки, переходящими на кожу перианальной области. Временами на этом фоне можно наблюдать немногочисленные пузырьки. Возможны необычные локализации проявлений простого герпеса, в том числе и первоначальные: подмышечные ямки, кисти, особенно пальцы, голени, где могут развиться хронические язвы.

Описаны тяжело протекающий герпетический панариций, вызванный ацикловиррезистентным вирусом, поражение спинного мозга. При диссеминированных формах высыпания, количество которых может достигать многих сотен, представлены не только пузырьками, но и папулами, покрытыми корочками. Вирус на фоне ВИЧ-инфекции при повторном применении ацикловира довольно быстро приобретает резистентность к этому препарату. В подобных ситуациях показан фоскарнет.

Герпес опоясывающий нередко служит ранним и единственным признаком ВИЧ-инфекции, проявляясь еще порой до сероконверсии при условии его возникновения у молодых лиц из группы риска, отсутствии провоцирующих заболеваний и иммуносупрессивной терапии. Достоверность клинического предположения о связи опоясывающего герпеса с ВИЧ-инфекцией возрастает, если эти условия дополняются наличием у больного стойкой лимфаденопатии. В процесс вовлекаются обычно два и более дерматома с образованием, как правило, диффузных очагов поражения. Помимо основного очага, нередки дочерние отсевы — до нескольких десятков, возможны диссеминированные формы. Высыпания часто располагаются по ходу черепных нервов и в области крестца, сопровождаются сильным болевым синдромом, оставляют рубцы, нередко обширные, дают рецидивы, которых не бывает, как известно, у лиц без иммунного дефицита. Рецидивы опоясывающего герпеса свидетельствуют о переходе заболевания в последнюю стадию. Цитомегаловирус при ВИЧ-инфекции — частая причина разнообразных поражений различных органов, тканей и систем. Кожные покровы и слизистые оболочки в цитомегаловирусную инфекцию вовлекаются, видимо, редко. Инфекция при этом проявляется петехиальными, пурпурозными и везикулобуллезными высыпаниями. Представляет особый интерес выделение цитомегаловируса из высыпаний саркомы Капоши.

Цитомегаловирусное поражение кожи — плохой прогностический признак, особенно при одновременном поражении пищеварительного тракта, легких и центральной нервной системы (ЦНС). В частности, к числу поздних и тяжелых проявлений ВИЧ-инфекции относят оральные и перианальные изъязвления, вызванные цитомегаловирусом.

Моллюск контагиозный как признак ВИЧ-инфекции отличается локализацией у взрослых на лице (обычная локализация — аногенитальная область), быстрой диссеминацией с распространением на шею и волосистую часть головы, увеличением размеров высыпаний и слиянием их друг с другом вплоть до формирования массивных образований. После удаления рецидивы почти неизбежны.

Волосатая лейкоплакия поражает латеральные поверхности языка, обычно односторонне, в виде одиночной белесовато-серой бляшки до 3 см в диаметре, слегка выстоящей над окружающими тканями. Изредка поражение, принимая прогрессирующее течение, распространяется не только на обе латеральные поверхности языка, но и на другие его участки и даже щеки. Гистологическая особенность — тонкие кератотические отростки, напоминающие волосы. Возникновение волосатой лейкоплакии связывают с вирусом Эпштейна-Барр и папилломавирусом. Возможно, определенную роль в ее этиологии играют грибы рода Candida, о чем свидетельствуют частые их находки при этом заболевании и улучшение при приеме низорала. Волосатая лейкоплакия служит плохим прогностическим признаком.

Бородавки вульгарные при ВИЧ-инфекции приобретают отчетливую склонность к увеличению в размерах и распространению по кожному покрову, густо покрывая в первую очередь кисти, стопы и лицо.

Остроконечные кондиломы локализуются на половых органах и в перианальной области. Они быстро увеличиваются в размерах, доставляя больному не только чувство дискомфорта, но и более тяжкие страдания. Нередко их приходится удалять хирургическим путем или с помощью луча лазера. К сожалению, после удаления рецидивы составляют правило.

Пиодермиты как спутники ВИЧ-инфекции многочисленны и разнообразны. Чаще всего встречаются фолликулиты, приобретающие иногда клиническое сходство с юношескими угрями (акнеформные фолликулиты) и различные формы импетиго. Фолликулиты акнеформные особенно похожи на юношеские угри на ранних стадиях своего развития, когда они ограничиваются поражением лица, спины и верхней части груди. Их появлению может предшествовать диффузная эритема. В дальнейшем они распространяются по туловищу, захватывают плечи, бедра, промежность и другие участки кожного покрова. Присоединение зуда часто приводит к экскориациям и экзематизации. Как разновидности выделяют аксиллярные фолликулиты, локализация которых ограничивается лишь подмышечными ямками, и стерильные (культурально-негативные) фолликулиты, при которых посевы не дают роста стафилококка. Импетигинозные поражения, преимущественно области бороды и шеи, представлены фликтенами, подсыхание которых приводит к формированию густо расположенных корок яркожелтого цвета («цветущее импетиго»).

Стрептококковые эктимы у инфицированных ВИЧ отличаются небольшими размерами, сочными розовокрасными краями и дном, покрытым серозно-гнойным отделяемым и корками. По периферии они окаймлены ярко-красным ободком. Эктимы, появляющиеся первоначально в небольшом числе, обычно на голенях, со временем становятся многочисленными, локализуются также на бедрах, ягодицах и пояснице и др. Ценным клиническим маркером ВИЧ-инфекции следует считать хронические формы пиококкового процесса — вегетирующую, диффузную и особенно шанкриформную.

Пиодермия вегетирующая, поражающая преимущественно крупные складки, клинически симулирует широкие кондиломы, имеет упорное течение и плохо поддается лечению: антибиотики дают временный эффект, да и то лишь на ранних этапах. Диффузная форма зафиксирована у детей раннего возраста. Она проявляется крупными очагами инфильтрации, кожа над которыми имеет синюшно-розовую окраску, покрыта чешуйками, серозно-кровянистыми корочками, эрозиями и фликтенами; может сочетаться при локализации на лице с заедами; возможны обширные очаги, занимающие большие участки кожного покрова, например поясницу. В начальных стадиях эффективно назначение кортикостероидных мазей с антибактериальными добавками.

Пиодермия шанкриформная, помимо обычной локализации на половых органах, может отмечаться на нижней губе и ягодицах. Клинически это эрозивно-язвенный дефект диаметром 1,0-1,5 см, округлый, с резкими границами. На его розово-красной поверхности видны телеангиэктазии и петехии. При пальпации в основании дефекта выяв­ляют плотноэластический инфильтрат, далеко выходящий за его пределы.

Таким образом, дерматозы при ВИЧ-инфекции отличаются упорным течением, нарастающей тяжестью, формированием несвойственных им клинических характеристик, стойкостью к лечению и сочетанием с лимфаденопатией. Наиболее достоверным клиническим критерием ВИЧ-инфекции, бесспорно, следует признать саркому Капоши. В практических целях принято выделять два типа саркомы Капоши как клинической формы ВИЧ-инфекции — висцеральный и дермальный. При висцеральном типе заболевание первоначально и преимущественно поражает внутренние органы, особенно пищеварительный тракт. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки вовлекаются вторично. Наружные проявления вначале немногочисленны и отмечаются главным образом в полости рта, особенно на твердом небе, и в области половых органов. Представлены они сочными, вишневой окраски папулами, поверхность которых покрыта четко контурируемыми петехиями и телеангиэктазиями. При дермальном типе первично поражаются кожные покровы и слизистые оболочки. Инициальные проявления в отличие от классической саркомы Капоши нередко возникают на верхней части туловища, голове, шее и других участках кожи, а также на видимых слизистых оболочках, хотя преимущественной первоначальной локализацией остаются по-прежнему стопы и голени. В дальнейшем процесс приобретает агрессивное течение, распространяется по кожному покрову с образованием массивных конгломератов и вовлечением внутренних органов. Таким образом, на определенном этапе разница между висцеральным и дермальным типами может стираться. Поражение лимфатических узлов, как правило, наблюдается при обоих типах.

Саркоме Капоши при ВИЧ-инфекции, следовательно, свойственны следующие клинические характеристики: молодой возраст больных, яркая окраска и сочность высыпных элементов, необычная их локализация, причем нередко первоначальная (голова, особенно лицо, шея, туловище, полость рта, половые органы), быстрая диссеминация, агрессивное течение с вовлечением в процесс лимфатических узлов и внутренних органов. Подобная эволюция саркомы Капоши происходит обычно за 1,5-2 года. Совокупность этих характеристик позволяет достоверно отграничить саркому Капоши при ВИЧ-инфекции от ее классической разновидности. Большое сходство по клиническим проявлениям и течению саркома Капоши как проявление ВИЧ-инфекции имеет с иммуносупрессивной разновидностью. Однако разграничить их сравнительно легко: иммуносупрессивная саркома Капоши возникает на фоне массивной терапии иммунодепрессантами каких-либо тяжелых заболеваний. Терминальная стадия, или собственно СПИД, проявляется летальными осложнениями в виде тяжелых, обычно множественных, оппортунистических инфекций и разнообразных новообразований.