Глюкокортикоиды при лечении дерматитов
- Атопический дерматит
- Лечение атопического дерматита
/
Топические глюкокортикостероиды в виде гидрокортизоновой мази предложили для применения в клинической практике в 1952 г. М. Сульцбергер (Sulzberger М.В.) и
В. Виттен (Witten V.H.). Все последующие топические глюкокортикостероидысоздавали путем синтеза дериватов молекулы гидрокортизона — галогенизации (атомов хлора и фтора), эстерификации, гидроксилирования и добавления боковых цепей. Настоящую революцию в дерматологии совершили фторированные топические глюкокортикостероиды, и среди них триамцинолон (триамцинолона ацетонид) — первый сильный глюкокортикостероид. 1960—1970-е гг. — период триумфа топических глюкокортикостероидов, ими успешно лечили все воспалительные заболевания кожи. Но в эти же годы стали обнаруживать и побочные эффекты препаратов этого ряда. Энтузиазм стал сменяться разочарованием и отказом от их применения, возвращением к старым, испытанным многими годами практического опыта методам лечения.
В последние десятилетия много внимания стали уделять созданию глюкокортикостероидных препаратов с улучшенными фармакологическими свойствами и, соответственно, с меньшими побочными эффектами.
В результате были созданы негалогенизированные и содержащие хлор вместо фтора препараты. Такие усовершенствованные препараты при соблюдении правил применения топических глюкокортикостероидов практически не дают побочных эффектов.
Препараты с высокой степенью безопасности в сочетании с высокой эффективностью в последние годы отвоевывают когда-то потерянную наружными глюкокортикостероидами хорошую репутацию.
Топические или наружныее глюкокортикостероиды — главные препараты, устраняющие воспаление кожи. Они разделены на четыре группы в зависимости от силы действия — слабые, умеренные, сильные и очень сильные. Терапевтический эффект максимален при раннем и развивающемся воспалении, поэтому чем раньше их применить при развивающемся воспалении, тем скорее удастся его погасить и тем меньше возможность распространения высыпаний. Соответственно, при кратковременном использовании глюкокортикостероидов удается избежать побочных эффектов.
В детской практике рекомендуют использовать наиболее безопасные препараты, не содержащие фтор:
• адвантан (метилпреднизолона ацепонат) (эмульсия, крем, жирный крем и мазь) — с 4 мес;
• локоид (гидрокортизона* 17-бутират) (крем, липокрем и мазь), латикорт (гидрокортизон) (крем, мазь и раствор) — с 6 мес;
• элоком (лосьон, крем и мазь), момат (крем и мазь), унидерм (крем), мометазон — с 6 мес.
Механизм действия глюкокортикостероидов
Глюкокортикостероиды обладают тремя основными эффектами — сосудосуживающим, противовоспалительным и антипролиферативным.
По первому эффекту, как самому заметному, ранжируют силу действия препаратов, хотя природа его изучена мало.
Молекулярная основа противовоспалительного действия — взаимодействие глюкокортикостероидов со специфическими рецепторами (внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами) в клетках-мишенях — гранулоцитах, лимфоцитах, тучных клетках, участвующих в воспалительных реакциях.
Известно, что глюкокортикостероиды снижают количество Т-лимфоцитов в периферической крови, фагоцитарную активность макрофагов, ингибируют освобождение таких медиаторов, как ИЛ-1 и ИЛ-2 из макрофагов и Т-лимфоцитов. Внутри клеток через рецепторы глюкокортикостероиды влияют на синтез белков липокортина и вазокортина. Липокортин тормозит синтез провоспалительных цитокинов (противовоспалительный эффект), а вазокортин — высвобождение гистамина (противоаллергический эффект).
Антипролиферативный эффект осуществляется путем ингибирования митозов в базальном слое эпидермиса и фибробластах (прекращение синтеза коллагена I и III типа фибробластами). Этим обусловливается наиболее серьезный кожный побочный эффект глюкокортикостероидов — атрофия кожи.
Побочные эффекты
Основные побочные эффекты топических глюкокортикостероидов носят локальный характер, их можно разделить на группы по объекту воздействия.
Воздействие на пролиферацию кератиноцитов и фибробластов:
• атрофия кожи;
• стрии растяжения;
• пурпура и экхимозы;
• телеангиэктазии;
• замедление заживления ран PI репаративных процессов в коже;
• сухость и шелушение.
Воздействие на придатки кожи:
• угревая сыпь;
• усиление роста волос;
• периоральный дерматит.
Воздействие на иммунную систему, обострение или возникновение инфекционных (бактериальных, вирусных, грибковых) заболеваний кожи:
• пиодермия;
• фолликулит;
• простой герпес;
• микозы (кандидоз).
Другие побочные эффекты:
• нарушение пигментации;
• аллергические реакции;
• привыкание (тахифилаксия);
• синдром отмены.
Пациенты, у которых развилась аллергическая реакция на определенный глюкокортикостероидный препарат, могут давать сходные реакции и на другие препараты этой группы, а также других групп со сходным строением активного вещества (сердечные гликозиды, андрогены, витамин D). Вместе с тем аллергическая реакция может возникнуть в ответ на воздействие других активных веществ в комбинированных препаратах (таких как антибиотики, анти ми котики), а также вспомогательных веществ.
Системные побочные эффекты, связанные с резорбцией и поступлением в кровоток топических глюкокортикостероидов, редки. Риск возникновения системных эффектов выше у очень маленьких детей и при существенно нарушенной барьерной функции кожи. Абсорбция также зависит от площади, на которую нанесен препарат, концентрации и силы глюкокортикостероидов. Абсорбция выше на лице, в области промежности, при нанесении под окклюзионную повязку. Системные эффекты включают синдром Кушинга (гиперкортицизм), недостаточность надпочечников.
Для того чтобы избежать побочных эффектов, важны кратковременное использование препаратов (не более 14 дней у детей), правильный подбор глюкокортикостероидов по силе действия, соблюдение суточной дозы (правило «кончика пальца»). Назначение глюкокортикостероидов любой силы действия под повязки, в том числе под влажно-высыхающие, окклюзионные и влажные, возможно только на очень короткий период. У детей окклюзионные повязки практически не используют.
Правило «кончика пальца» позволяет контролировать дозу препарата. На кончик указательного пальца взрослого человека, считая от последней межфаланговой складки до самого кончика, умещается полоска выдавленного из стандартного тюбика (диаметр отверстия — 0,5 см) лекарственного средства массой примерно 0,5 г. Обычно этого количества достаточно, чтобы покрыть тонким слоем две ладони взрослых (2% площади поверхности тела).
Безопасен следующий месячный расход сильного глюкокортикостероидов:
• для маленького ребенка — 15 г;
• для школьника — 30 г;
• для взрослого — 60—90 г.
Риск развития побочных эффектов невысок, если наружные глюкокортикостероиды применяют правильно.
Основные правила применения наружных глюкокортикостероидов.
• Сила препарата должна соответствовать выраженности воспаления.
• Кратковременное использование сильного препарата эффективнее, чем длительное — слабого.
• На лицо и шею назначают слабые по силе глюкокортикостероиды, при остром воспалении возможно назначение умеренных и сильных сроком на
3— 5 дней.
• В местах, где кожа нежная и тонкая (в области лица, складок и промежности) не следует применять сильные препараты, а умеренные и слабые не применяют под окклюзионную повязку.
• Топические глюкокортикостероиды предпочтительнее применять рано утром (до 8 ч) в соответствии с суточными ритмами деления клеток.
• Лекарственная форма препарата должна соответствовать остроте и характеру процесса, а также области высыпаний.
• Следует учитывать усиление абсорбции при совместном применении глюкокортикостероидов с салициловой кислотой и мочевиной.
• Необходимо часто оценивать состояние пациента и отменять топические глюкокортикостероиды, как только в них отпала необходимость.
• Очень сильные глюкокортикостероиды применяют только у взрослых и только под наблюдением дерматолога.
• Площадь, на которую наносят препарат, должна быть минимальной.
• Глюкокортикостероиды наносят не более 1—2 раз в день независимо от силы воспаления.
• У детей с частыми вспышками воспаления (2—4 в месяц) можно применять глюкокортикостероиды только 2 последовательных дня в неделю на протяжении 3—6 мес для предотвращения обострения.
• Предпочтительна комбинация глюкокортикостероидов с нестероидными препаратами.
• Среди препаратов одинаковой силы выбирают самый недорогой.
• Пациент или его родители должны быть информированы, что назначенный препарат содержит глюкокортикостероиды.
• Топические глюкокортикостероиды лучше отменять постепенно во избежание синдрома отмены.
• Если развилось привыкание к препарату, его следует заменить другим из этой же группы (равной силы) с другим активным веществом.
Синдром отмены
Особую проблему представляет синдром отмены, с которым сталкивается больной, применяющий топические глюкокортикостероиды при хронических заболеваниях. После отмены препарата через короткое время высыпания вновь появляются на тех же местах и со временем все хуже отвечают на возобновление лечения тем же препаратом. Преодолевать синдром отмены можно четырьмя способами.
1. Постепенно уменьшать силу препарата, переходя от сильного к более слабому, а затем отменять слабый. Здесь есть некоторые неудобства:
— нужно приобретать несколько современных препаратов разной силы действия, а это может лечь финансовым бременем на малообеспеченную семью;
— препараты могут иметь разные лекарственные формы, а значит, и действие их будет разным; в практическом отношении это означает, что каждый раз нужно будет советоваться с врачом, что затруднительно;
— применение разных по составу препаратов увеличивает риск возникновения аллергических реакций.
2. Снижать концентрацию одного и того же препарата, применяя его более редко, но пока нет единого подхода к темпам такого снижения.
3. Применять так называемую интермиттирующую, или противоре- цидивную, терапию — смазывать тем же препаратом участки, где высыпания уже разрешились, 2 раза в неделю несколько месяцев; этот подход оказывается перспективным у пациентов с частыми обострениями атопического дерматита.
4. При снижении активности процесса заменять глюкокортикостероиды противовоспалительными средствами, не содержащими стероидов. С этими средствами можно комбинировать топические глюкокортикостероиды в активной фазе воспаления, а затем перейти на них после снижения остроты процесса.
При любом подходе в первую очередь следует позаботиться об устранении провоцирующих факторов.
Кортикофобия
Последствие несколько преувеличенной возможности нежелательных эффектов среди населения — кортикофобия. В настоящее время зачастую родители больных детей категорически отказываются от лечения глюкокортикостероидами в любой форме, несмотря на разработку безопасных соединений и ряда правил применения глюкокортикостероидов, обеспечивающих эту безопасность. Врачи сами нередко мало ориентированы в широком круге
топических глюкокортикостероидов и не могут предложить оптимальный вариант как лекарственной формы, так и самого соединения, ориентируясь на стадию, распространенность и активность проявлений атопического дерматита.
А пациенты, недостаточно информированные о точном названии препарата и причинах, по которым врач выбрал именно этот препарат, в аптеке покупают более дешевые средства прошлых поколений.
Кроме того, многие врачи, сторонники альтернативной медицины (гомеопатии, восточной медицины), категорически против использования топических глюкокортикостероидов.
Разумное использование современных топических глюкокортикостероидов позволяет полностью избежать возможных побочных эффектов.
Новые статьи
» Стронгилоидоз
Стронгилоидоз — хронически протекающий геогельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими проявлениями.
Основной источник заражения стронгилоидозом — больной человек. Некоторые… перейти
» Трихинеллез
Трихинеллез у человека — это острый зооноз с природной очаговостью, протекающий с лихорадкой, мышечными болями, отеком лица, кожными высыпаниями, высокой эозинофилией, а при тяжелом т… перейти
» Энтеробиоз
Энтеробиоз — кишечный гельминтоз, вызываемый мелкой нематодой Enterobius vermicularis, со стертым и невыраженным течением, наиболее распространенный признак которого — перианальный зуд, возникающий на… перейти
» Аскаридоз
Аскаридоз — кишечный гельминтоз, вызываемый нематодой Ascaris lumbricoides, протекающий с поражением ЖКТ, интоксикацией, аллергическими реакциями.
Аскаридоз — один из самых распространенных гельмин… перейти
» Альвеококкоз
Альвеококкоз (Alveococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепней Echinococcus multilocularis, с хроническим прогрессирующим течением, развитием в печени и других органах мн… перейти
» Эхинококкоз
Эхинококкоз (Echinococcosis) — зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в л… перейти
Глюкокортикоиды применяются наружно в виде мазей, кремов, гелей, лосьонов при ряде кожных заболеваний. Они оказывают местное противовоспалительное, противоаллергическое действие, устраняют отек, гиперемию, зуд. При наружном применении глюкокортикоидов очень важно, в зависимости от локализации и характера поражения, выбрать оптимальную лекарственную форму, каждая из которых имеет некоторые особенности (табл. 1).
Таблица 1
ОСОБЕННОСТИ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ ДЛЯ НАРУЖНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
| Лек. форма | Показания | Недостатки и преимущества |
| Мазь | Применяется при сухой, шелушащейся, раздраженной коже. Способствует мацерации при мокнущих и интср- тригинозных процессах. | | Жирная; активное вещество высвобождается медленно. |
| Крем | Предпочтителен при интертригинозных процессах. Косметически более удобен. | Может вызывать сухость и раздражение, особенно при поврежденной коже. |
| Лосьон | Предпочтителен при экссудативных процессах. Удобен для применения на волосистых частях тела. | |
Классификация
Препараты глюкокортикоидов для наружного применения традиционно принято разделять на несколько групп, в зависимое —
ти от силы местного противовоспалительного действия. Причем, имеются некоторые, не имеющие принципиального значения, различия между классификациями, рассматриваемыми в разных литературных источниках. Согласно приведенной классификации (табл. 2) препараты разделяются на 4 группы.
Таблица 2
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ДЛЯ НАРУЖНОГО ПРИМЕНЕНИ
| Группа | Генерическое название | Торговые названия |
| I. Очень сильные | Клобстазола пропионат 0,05% | Дермовейт |
| Хальцинонид 0,1% | Хальцидерм | |
| II. Сильные | Бетаметазона валсрат 0,1% | Бетновейт, Целестодерм-В |
| Будезонид 0,0375% | Апулеин | |
| Галометазона моногидрат 0,005% | Сикортен | |
| Гидрокортизона 17-бутират 0,1% | Латикорт, Локоид | |
| Мометазона фуроат 0,1% | Элоком | |
| Дексаметазон 0,025% | Эсперсон | |
| Триамцинолона ацетонид 0,1% | Полькортолон мазь, | |
| Фторокорт | ||
| Триамцинолона ацетонид 0,025 и 0,1% | Триакорт | |
| Флумстазона пивалат 0,02% | Локакортенг Лоринден | |
| Флуоцинолона ацетонид 0,025% | Синалар, Синафлан, Флуцинар | |
| Флутиказона пропионат 0,05% | Кутиват | |
| III. Средней силы | Преднизолон 0,25% | Деперзолон |
| Прсднизолон 0,5% | Преднизолон мазь | |
| Прсдникарбат 0,25% | Дерматоп | |
| Флуокортолон 0,025% | Ультралан | |
| IV. Слабые | Гидрокортизона ацетат 0,1%, 0,25%, 1%, 5% | Гидрокортизон |
Наиболее мощное действие оказывают фторированные глюкокортикоиды («очень сильные» и «сильные» препараты), которые
плохо всасываются с поверхности кожи и оказывают преимущественно местный эффект. Их недостатком является более частое по сравнению с другими препаратами развитие местных нежелательных реакций (см. ниже).
Препараты, относящиеся к III и IV группам (преднизолон, гидрокортизона ацетат и другие), характеризуются большей способностью к всасыванию из области нанесения, поэтому их местный эффект слабее, а вероятность развития системных нежелательных реакций выше.
Сила действия препарата зависит также от вида лекарственной формы (мазь > крем > лосьон) и концентрации.
Одним из современных принципов систематизации глюкокортикоидных препаратов для наружного применения является разделение их на четыре поколения, отличающиеся по особенностям действия. К первому поколению относится гидрокортизона ацетат, обладающий наиболее мягким действием. Ко второму — преднизолон, оказывающий средний по степени выраженности эффект.
Третье поколение представлено обширным количеством фторированных глюкокортикоидов, которые обладают «сильным» или «очень сильным» местным действием. К четвертому относятся «сильные» глюкокортикоиды, не содержащие в своей структуре атома фтора — гидрокортизона-17-бутират, мометазона фуроат, а также препарат средней степени активности — предникарбат.
Созданные в последние годы препараты четвертого поколения признаются наиболее предпочтительными, поскольку они удачно сочетают положительные свойства своих предшественников: обладают высокой активностью, сравнимой с силой действия фторированных глюкокортикоидов, и минимальным нежелательным местным действием, характерным для гидрокортизона ацетата.
Мометазона фуроат (элоком — крем, мазь, лосьон) относится к глюкокортикоидам четвертого поколения. Он превосходит гидрокортизон, дексаметазон и бетаметазон по способности блокировать образование цитокинов (интерлейкина-1 и интерлейкина-6), играющих важную роль в воспалении кожи, в частности, при псориазе. В контролируемых клинических исследованиях выявлена более высокая эффективность мометазона при псориазе и атопи-ческом дерматите по сравнению с гидрокортизоном и бетаметазо-ном. Препарат хорошо переносится, не вызывает атрофии кожи. Мометазон обладает пролонгированным действием, поэтому его наносят один раз в сутки. Благодаря улучшенной переносимости он подходит для использования у детей и пожилых.
Гидрокортизона 17-бутират (латикорт, локоид), в отличие от гидрокортизона ацетата, плохо всасывается из области нанесения, поэтому вероятность системного действия крайне мала. При этом, подобно фторированным глюкокортикоидам, он оказывает мощный местный эффект, но, в отличие от последних, редко вызывает местные нежелательные реакции и может иметь более широкое применение.
Предникарбат (дерматоп) является глюкокортикоидом со средней степенью активности и характеризуется мягким щадящим местным действием. Он практически не вызывает системных нежелательных реакций. Местные эффекты отмечаются очень редко. Может применяться на обширных поверхностях и наноситься на участки кожи с наиболее повышенной чувствительностью (лицо, паховая область). В контролируемых клинических исследованиях показана высокая эффективность и хорошая переносимость предникарбата у детей от 2 месяцев до 16 лет и пожилых, поэтому препарат рекомендуется в первую очередь для применения в этих возрастных группах.
Показания
Псориаз, экзема, нейродермит, контактный дерматит, солнечный дерматит, себорейный дерматит, атопический дерматит, красный плоский лишай, красная дискоидная волчанка, эритродермия.
Правила применения
1. Перед использованием глюкокортикоидных препаратов необходимо точно установить диагноз.
2. Начинать лечение рекомендуется с применения препарата со слабой активностью (табл. 14), при отсутствии эффекта в течение 2-3 недель переходить на более сильный, а после достижения эффекта снова использовать слабый глюкокортикоид.
3. Препараты с очень сильной активностью (клобетазола пропионат, хальцинонид) следует использовать только при лихеноид-ной экземе и красной дискоидной волчанке.
4. Препарат наносится на чистую кожу (после ванны или душа) 2 раза в день, тонким слоем, не следует втирать и массировать. Процедуру рекомендуется производить в перчатке. Мометазона фу-роат и флутиказона пропионат, обладающие пролонгированным действием, наносятся 1 раз в сутки, что удобно при заболеваниях,
требующих длительного применения глюкокортикоидов (экзема, псориаз).
5. После нанесения препарата для усиления лечебного эффекта (как правило, при псориазе) можно кратковременно, не более чем в течение 2 суток, использовать окклюзионные повязки.
6. Процесс высвобождения активной субстанции из мази идет, как правило, более медленно, чем из крема, поэтому при хронических процессах предпочтительнее использовать мазь.
7. При локализации поражения на волосистой части головы рекомендуется применять гель или лосьон.
8. При подозрении на инфекцию следует использовать комбинированные глюкокортикоиды для наружного применения, содержащие противомикробные компоненты (см. ниже).
Нежелательные реакции
1. Со стороны кожи:
— атрофия (чаще на лице — «кортикостероидное лицо», поэтому, по возможности, не следует применять на лице сильные мази за исключением гидрокортизона 17-бутирата); стрии; депигментация; раздражение кожи; телеангиоэктазии;
— угревая сыпь;
— Tinea incognito — атипичная клиническая картина дермато-микоза при использовании глюкокортикоидов (как местно, так и системно);
— периоральный дерматит (чаще у молодых женщин, для лечения можно применять тетрациклин в течение 4-6 недель);
— гирсутизм или лобная алопеция у женщин.
2. Присоединение или диссеминация инфекции.
3. Системное действие (при длительном применении, нанесении на обширные участки тела, чаще у детей и при использовании окклюзионных повязок).
4. Синдром отмены (как правило, требует возобновления применения местных препаратов глюкокортикоидов).
Противопоказания
1. Угревая сыпь, включая acne rosacea.
2. Периоральный дерматит.
3. Чесотка.
4. Туберкулез.
5. Сифилис.
6. Вирусные и гельминтные поражения кожи.
7. Бактериальные и грибковые инфекции кожи, ранее не леченные другими препаратами.
8. Кожные реакции после вакцинации.
9. При беременности не рекомендуется применять длительно и на больших участках тела.
Особенности использования у детей
У детей при местном применении глюкокортикоидов отмечается более высокая предрасположенность к их системному действию, чем у взрослых (в том числе подавление функции гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие синдрома Кушинга, задержка роста и развития), так как соотношение площади поверхности к массе тела у детей больше.
Следовательно, препараты глюкокортикоидов необходимо применять на ограниченных участках, особенно у новорожденных, по возможности, коротким курсом. У детей до 1 года следует использовать только мази с гидрокортизоном (не более 1%) или глюкокортикоид четвертого поколения предникарбат, до 5 лет — мази средней силы и гидрокортизона 17-бутират.
Дерматолог на Оболони. Консультация, диагностика и лечение дерматологических заболеваний. Дерматолог выслушает жалобы, соберет информацию о ходе и продолжительности заболевания (история болезни). Врач спросит есть ли у вас сопутствующие заболевания и принимаете ли вы какие-то лекарства.
(Visited 482 times, 1 visits today)
