Ирритантный дерматит кистей рук

— Ирритантный контактный дерматит (ИКД) — это неиммунологическое воспаление кожи, вызванное контактом с химическим, физическим или биологическим агентом.

— Ирритантный контактный дерматит (ИКД) встречается в 80% случаев контактного дерматита; часто заболевание обусловлено профессией больного.

— Основным экзогенным фактором ИКД является токсичность химического вещества, вступающего в соприкосновение с кожей.

— Важную роль в патогенезе ИКД играют такие эндогенные факторы, как нарушения барьерной функции кожи и наличие дерматита в анамнезе.

— Атопический дерматит является основным фактором риска для ирритантного дерматита кистей вследствие нарушения барьерной функции и понижения порога раздражимости кожи.

— При подозрении на хронический ирритантный дерматит необходимо проводить кожное аппликационное тестирование, для того чтобы исключить аллергический контактный дерматит.

— В основе лечения ИКД — идентификация и устранение потенциальных раздражителей.

Дерматит (экзема) представляет собой воспаление кожи, острая фаза которого сопровождается эритемой, везикуляцией и зудом, а хроническая — сухостью, шелушением и образованием трещин. Ирритантный контактный дерматит (ИКД) является ответом кожи на контакт с внешними химическими, физическими или биологическими агентами.

Определенную роль в патогенезе данного заболевания играют также эндогенные факторы, такие как барьерная функция кожи и наличие дерматита в анамнезе. Клиническими проявлениями ИКД могут быть выраженный дерматит, субъективная контактная реакция, контактная крапивница, разъедающие и некротические реакции, а также изменения пигментации и некоторые другие дерматозы.

а) Эпидемиология ирритантного контактного дерматита (ИКД). Ирритантная реакция, в отличие от аллергического контактного дерматита (АКД), может возникать при отсутствии предыдущего воздействия раздражителя. 80% случаев контактного дерматита представляют собой ИКД, при этом нередко заболевание обусловлено профессиональной деятельностью пациента.

Распространен также ИКД, связанный с использованием предметов личной гигиены или косметики; однако лица с реакциями подобного типа, как правило, не обращаются за медицинской помощью, идентифицируя раздражитель самостоятельно.

В связи с недостаточным количеством эпидемиологических данных точная заболеваемость ИКД неизвестна. Перекрестные исследования экземы (вне зависимости от ее инициирующего фактора) среди различных слоев населения Европы показали, что одномоментная распространенность заболевания составляет от 0,7 до 40%, 12-месячная и пожизненная распространенность — от 7,2 до 11,8%.

Согласно данным бюро трудовой статистики США из 257 800 случаев несмертельных профессиональных заболеваний, зарегистрированных в 2008 году во всех отраслях производства, включая государственные и местные органы власти, а также частный сектор, 18,9% (48600 случаев) приходится на кожные заболевания, являющиеся второй по частоте причиной всех профессиональных болезней.

По данным ежегодных обследований бюро трудовой статистики о показателях заболеваемости профессиональными болезнями среди работающего населения США на долю контактного дерматита приходится 90-95% всех профессиональных кожных заболеваний, а на долю ирритантного контактного дерматита — около 80% случаев профессионального контактного дерматита.

а — Ирритантный контактный дерматит у сварщика.

б — Ирритантный пустулезный дерматит, вызванный солями никеля.

б) Этиология и патогенез. С ирритантным контактным дерматитом (ИКД) соотносятся четыре взаимосвязанных механизма:

(1) устранение поверхностных липидов и влагоудерживающих веществ,

(2) повреждение клеточных оболочек,

(3) денатурация эпидермального кератина,

(4) прямое цитотоксическое воздействие.

Ответ на действие раздражителя при ИКД во многом напоминает иммунологическую реакцию, так как он сопровождается характерным высвобождением воспалительных медиаторов (в частности, цитокинов) из неиммунных кожных клеток (кератиноцитов), реагируя на химические стимулы.

Данный процесс может осуществляться без предварительной сенсибилизации. Нарушение кожного барьера ведет к высвобождению цитокинов, таких как интерлейкины ИЛ-1а и ИЛ-1(3 и фактор некроза опухоли-а (ФНО-а). Уровень ФНО-а и ИЛ-6 при ИКД возрастает в десять раз, уровень колониестимулирующего фактора гранулоцитов-макрофагов и ИЛ-2 увеличивается в три раза. ФНО-а, являясь одним из основных цитокинов при ирритантном дерматите, приводит к повышению экспрессии молекул класса II главного комплекса гистосовместимости и молекул адгезии 1 на кератиноцитах.

При ирритантном дерматите также обнаружено повышение уровня хемокина CCL-21, который привлекает «необученные» Т-лимфоциты в кожу.

Потеря функционального полиморфизма в гене филаггрина (белка, значимого для барьерной функции кожи) связана с повышенной подверженностью к хроническому ирритантному контактному дерматиту. В то же время существует гипотеза, согласно которой повышение содержания церамида-1 в эпидермисе играет важную роль в индуцировании феномена «невосприимчивости» кожи к повторным воздействиям экзогенных раздражителей.

в) Возможные причины ирритантного контактного дерматита (ИКД). ИКД является полиэтиологическим заболеванием, определенную роль при котором играют как экзогенные (раздражитель и окружающая среда), так и эндогенные (организм) факторы.

1. Экзогенные факторы. Молекулярная структура химического вещества (за исключением сильных кислот и щелочей) не позволяет оценить его раздражающий потенциал, а предсказать воздействие на кожу химических соединений еще сложнее. Необходимо учитывать следующие факторы:

(1) химические свойства раздражителя (pH, физическое состояние, концентрация, размер молекулы, количество вещества, поляризация, ионизация, основа, растворимость);

(2) характеристики процесса воздействия (количество, концентрация, продолжительность контакта, тип контакта, одновременное воздействие нескольких раздражителей, временной промежуток с момента предыдущего воздействия);

(3) внешние факторы (область поражения, температура тела,

(4) механические факторы, такие как давление, трение или абразия), а также

(5) ультрафиолетовое (УФ) излучение.

Кроме того, при пониженной влажности воздуха и низкой температуре окружающей среды уменьшается содержание воды в роговом слое, что делает его более проницаемым для раздражителей.

Larmi и соавт. продемонстрировали, что УФВ-излучение уменьшает неиммунологические реакции, вызванные лаурилсульфатом натрия (ЛСН), индуцирующим ирритативные реакции, что происходит, видимо, в результате противовоспалительного эффекта УФБ.

В случае если кожа подвергается одновременному воздействию нескольких раздражителей, возможен синергический или антагонистический эффект, обусловленный специфическими клеточными взаимодействиями между химическими соединениями. В подобных обстоятельствах химические соединения способны повысить проницаемость кожи, чего не наблюдается в случае изолированного воздействия одного раздражителя. Это явление известно как феномен перекрестных взаимодействий.

В исследовании Wigger-Alberti и соавт. параллельная аппликация на внутреннюю поверхность предплечий здоровых волонтеров лаурилсульфата натрия и толуена-2 раза в день по 30 минут вызвала значительно более сильные реакции раздражения, нежели ежедневное двукратное применение каждого из этих химических соединений по отдельности. Это исследование продемонстрировало феномен перекрестного взаимодействия между двумя соединениями, при котором один ирритант повышал восприимчивость к другому. С другой стороны, McFadden и коллеги продемонстрировали нейтрализующее действие хлорида бензалкония в отношении раздражающего эффекта ЛСН.

2. Эндогенные факторы ирритантного контактного дерматита (ИКД). Генетические факторы. Существует гипотеза о том, что способность организма подавлять свободные радикалы, изменять уровни антиоксидантных ферментов, а также вырабатывать защитные белки теплового шока контролируется генетически. Генетическими факторами определяется также и вариабельность ответа на раздражители. Кроме того, генетическая предрасположенность к раздражающему воздействию может быть специфической для каждого отдельного раздражителя.

Пол. Большинство клинических случаев ИКД сопровождаются поражением кистей, причем пациентами здесь, как правило, являются женщины. Представляется, однако, что подобная статистика не обусловлена полом, но, скорее всего, связана с тем фактом, что, по сравнению с мужчинами, контакт с ирритантами у женщин в целом носит более обширный характер; женщины чаще работают во влажном микроклимате и, кроме того, они чаще, чем мужчины, склонны обращаться за медицинской помощью. С другой стороны, существуют единичные сообщения, согласно которым менструальный цикл может влиять на чувствительность женщин к первичным ирритантам и на вызываемую этими веществами кожную реакцию. В экспериментальных условиях зависимость предрасположенности к ИКД от пола не прослеживается.

Возраст. Дети в возрасте до 8 лет более подвержены транскутанной абсорбции химических веществ и раздражительным реакциям на коже. В большинстве исследований отмечается, что зависимости между проницаемостью кожного барьера и увеличением возраста не существует. Экспериментальные данные о изменении характера раздражительной реакции в пожилом возрасте, противоречивы. Если внешние проявления раздражения кожи (эритема) у пожилых людей, как правило, носят менее выраженную форму, то, в свою очередь, скрытые патологические изменения (нарушение кожного барьера) у данной возрастной категории может быть весьма значительным.

Этническая принадлежность. Данные о зависимости характеристик ИКД от типа кожи отсутствуют. В ранних исследованиях ИКД, рассматривавших эритему в качестве единственного показателя интенсивности раздражения, утверждалось, что темная кожа, по сравнению с белой, обладает большей устойчивостью к раздражению. Однако на сегодняшний день данное наблюдение представляется неверным по той причине, что оценка эритематозности темной кожи проблематична. Вероятно также, что интенсивность ответа на раздражение определяется в большей мере индивидуальными особенностями пациентов, нежели их этнической принадлежностью.

Локализация. Характер выполнения кожей барьерной функции во многом зависит от области тела, при этом наиболее подвержена ИКД кожа лица, шеи, мошонки и тыльных поверхностей кистей. Относительно более устойчивыми участками являются ладони и подошвы.

Атопия. Одним из основных предрасполагающих факторов для ИКД кистей является наличие атопии в анамнезе. В подобных случаях повышенная восприимчивость к ИКД обусловлена низким порогом раздражимости кожи, нарушением барьерной функции, а также замедлением процесса заживления.

Таким образом, наиболее важным экзогенным фактором ИКД является токсичность химического вещества для кожи и его пенетрация. Основными эндогенными факторами следует считать наличие атопии в анамнезе и нарушение барьерной функции кожи.

— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Типы и клиника ирритантного контактного дерматита (ИКД)»

Оглавление темы «Ирритантный контактный дерматит (ИКД).»:

1. Причины и механизмы развития ирритантного контактного дерматита (ИКД)
2. Типы и клиника ирритантного контактного дерматита (ИКД)
3. Распространенные раздражители кожи
4. Дифференциальная диагностика ирритантного контактного дерматита (ИКД)
5. Прогноз и лечение ирритантного контактного дерматита (ИКД)

Ирритативный контактный дерматит (ИКД) или прострой неаллергический контактный дерматит — это неиммунологическая воспалительная реакция кожи на контакт с химическим, физическим или биологическим фактором. Ирритативный контактный дерматит (ИКД) — самое распространенное из ПЗК, он составляет приблизительно 80% случаев, более того, распространенность ИКД и аллергического контактного дерматита (АКД), по некоторым данным, приблизительно равны. ИКД подробно обсуждается в отдельной статье на сайте.

Экзогенные и эндогенные факторы, влияющие на ИКД, перечислены в таблицах ниже. Помимо наиболее часто встречающейся острой и хронической экзематозной реакции клинический спектр ИКД включает изъязвления, фолликулиты, акнеформную сыпь, милии, пигментные изменения, алопецию, контактную крапивницу и гранулематозные реакции.

Выделяют два главных типа профессионального ИКД: острый ИКД и кумулятивный ИКД. Эти и многие другие подтипы обсуждаются в таблице ниже, в которой приведены время начала этих заболеваний и их прогноз.

Острый ирритативный контактный дерматит кисти в результате воздействия промышленного растворителя. На ладони отмечается массивное образование пузырей.

а) Острый ирритативный контактный дерматит (ИКД), в том числе химические ожоги. Острые экзематозные дерматиты после воздействия сильнодействующего ирританта, часто кислоты или щелочи, могут не отличаться от химических ожогов. Химические вещества с сильным раздражающим эффектом при достаточной концентрации и продолжительности действия могут вызывать реакцию у любого человека. Природа химических веществ также имеет большое значение.

Широко распространенные в производстве ирританты описаны далее в разделе ниже «Распространенные производственные ирританты». В национальной статистике производственных травм симптомы острого ИКД классифицируются как химические ожоги.

б) Кумулятивный ирритативный контактный дерматит (ИКД). Кумулятивный ИКД, один из наиболее часто встречающихся ИКД, развивается постепенно после многократного несильного воздействия слабых ирритантов (мыло, вода, синтетические моющие средства, технические очистители, растворители и др.) при различных условиях. Некоторые профессии с высоким риском развития ИКД перечислены в таблице ниже. Другие категории ИКД, а также предрасполагающие экзогенные и эндогенные факторы рассмотрены в отдельной статье на сайте. Лица, склонные к аллергическим заболеваниям, имеют повышенную предрасположенность к раздражению кожи и составляют большую долю случаев требования страховых компенсаций по поводу профессиональных дерматитов.

в) Дерматиты вследствие низкой влажности. Работники, в частности склонные к аллергии, при низкой относительной влажности на рабочем месте также находятся в группе риска развития дерматита, особенно при наличии других ирритантов. При относительной влажности ниже 35-40% роговой слой становится сухим, более уязвимым и проницаемым для незначительных раздражителей. Такие симптомы, как зуд и жжение, могут быть единственными жалобами, беспокоящими пациентов в большей степени, нежели объективные физические симптомы. При этом могут быть поражены как открытые, так и закрытые участки тела. Следует проводить дифференциальную диагностику с реакцией на ирританты в воздухе, другими дерматозами и психогенными расстройствами.

г) Ирритативные дерматиты, вызванные веществами, содержащимися в воздухе. Воздушные ирританты — значимая причина контактного дерматита. Клиническая картина достаточно характерна — жалобы на покалывания, жжение или другие болезненные ощущения. Объективные проявления заболевания могут варьировать от едва заметных диффузных высыпаний до значительной тяжести дерматитов век, щек, носовых складок и шеи. Некоторые частицы воздушнокапельных ирритантов вызывают симптомы только при окклюзии под одеждой на сгибах конечностей и других складках тела.

Наиболее частые причины — раздражающая пыль и летучие химические вещества, например, растворители, аммиак, формальдегид, эпоксидные смолы и их отвердители, цементная пыль, стекловолокно и древесные опилки, особенно с ирритантной древесины. Другие воздушные ирританты приведены в таблице ниже.

д) Диагностика ирритативного контактного дерматита (ИКД). Диагноз ИКД основан на информации о воздействии известного потенциального раздражителя, клинических проявлениях, а также локализации высыпаний. Подострый и хронический ирритантные дерматиты почти всегда диагностируются методом исключения. Накожная проба необходима, чтобы отличить АКД от ИКД или диагностировать сочетанный АКД или ИКД.

е) Распространенные профессиональные ирританты:

1. Мыло и моющие средства. Мыло и моющие средства являются слабыми раздражителями кожи, однако чрезмерное использование может привести к кумулятивным дерматитам у чувствительных людей. Выбор моющего средства зависит от работы, для которой оно предназначено, например, для машинистов и автомехаников необходимо моющее средство с активным моющим компонентом и абразивным действием. Нерациональное использование продуктов, предназначенных для использования только как промышленных моющих средств, также может привести к появлению дерматита.

2. Очищающие средства для рук, используемые без воды. Безводные очищающие средства для рук разработаны, чтобы удалять стойкие нефтяные и жирные пятна и широко используются на производственных объектах, где нет удобного источника воды. Они должны применяться с осторожностью, поскольку могут содержать растворители производных нефти и при злоупотреблении вызывать дерматит. Мгновенно дезинфицирующие гели для рук, которые часто содержат высокие концентрации этилового спирта, могут пересушить кожу.

3. Кислоты и щелочи, в том числе вызывающие ожоги. Химические ожоги являются важной причиной производственных травм. Обильное промывание — основной метод лечения всех химических ожогов; тем не менее терапия некоторых видов ожогов требует назначения специфических антидотов и методов.

Неорганические кислоты. Неорганические кислоты используются в больших количествах в промышленности. Некоторые профессии, находящиеся в группе риска контакта с ними, приведены в таблице ниже. Кислоты являются распространенными причинами химических ожогов и могут вызвать покраснения, волдыри и некроз, а также обесцвечивание кожи. Механизмы действия распространенных профессиональных ирритантов, в том числе кислот, приведены в таблице ниже.

Органические кислоты. Органические кислоты, такие как уксусная, акриловая, муравьиная, гликолевая, бензойная и салициловая, оказывают менее раздражающее действие по сравнению с другими кислотами, но после длительного воздействия могут вызывать хронический ирритативный дерматит. Муравьиная кислота обладает более выраженным коррозийным потенциалом, чем другие органические кислоты. У жирных кислот, в частности пальмитиновой, олеиновой и стеариновой, потенциал вызываемого раздражения, как правило, меньше.

Фтороводородная кислота. Фтороводородная кислота (ФВК) обладает исключительно сильным раздражающим действием, даже в низких концентрациях (15-20%). Ионы фтора проникают глубоко в ткани и связываются с ионами кальция и магния, вызывая тяжелые повреждения тканей, в том числе разрушение костей, особенно кончиков пальцев рук. После воздействия низких концентраций ФВК, начало симптомов может запаздывать до момента высвобождения ионов фтора в глубоких тканях. Воздействие ФВК на человека считается неотложным медицинским состоянием, при котором после промывания требуется применение местно и подкожно глюконата кальция для связывания ионов фтора.

Хромовая кислота. Хромовая кислота обладает сильным раздражающим действием и вызывает изъязвления на коже («хромовые дыры») и перфорацию носовой перегородки. Она может впитываться и приводить к почечной недостаточности.

Щелочи. Щелочи омыляют поверхностные липиды и легко проникают через кожу, приводя к тяжелой и обширной деструкции тканей, в том числе к глубоким изъязвлениям, которые очень медленно заживают.

Цемент. Воздействие мокрого цемента может вызывать тяжелые щелочные и термические ожоги в результате экзотермической реакции оксида кальция с водой и образования гидроксида кальция. Длительное нахождение в мокром цементе на коленях может привести к глубоким ожогам коленей («цементные колени») и голеней. Ожоги могут возникнуть также при попадании мокрого цемента в сапоги и перчатки.

ж) Другие химические вещества и реагенты:

Фосфор. Фосфор может вызвать глубокие деструктивные ожоги. Он воспламеняется спонтанно при воздействии воздуха. Пораженный участок следует держать влажным, пока химическое вещество не будет удалено полностью. После фосфорных ожогов сообщалось о тяжелых метаболических расстройствах, поэтому пациентов необходимо тщательно контролировать для выявления дисфункции различных органов.

Оксид этилена. Ожоги оксидом этилена могут возникнуть при контакте с пористыми материалами и инструментами, которые подвергались стерилизации оксидом этилена и не были надлежащим образом проветрены. Оксид этилена может вызвать замедленные реакции раздражения. Сообщалось о редких случаях аллергического контактного дерматита в результате воздействия оксида этилена.

Фенол. Фенол быстро впитывается через интактную кожу и может вызвать локальный некроз и повреждение нервов.

Растворители. Растворители в основном применяются для производства других химических веществ, а также используются в качестве носителей в химических реакциях, в датчиках давления гидравлических систем, в составе лакокрасочных покрытий, промышленных очистителей, печатных красок и фармацевтических продуктов. После воды самыми распространенными растворителями являются алифатические и ароматические углеводороды, сложные и простые эфиры, кетоны, амины и нитрированные и хлорированные производные углеводородов. Летучие растворители, в частности, действуют путем растворения внутриклеточных липидов эпидермиса, что приводит к транзиторному «отбеливанию» кожи и ощущению сухости.

Стекловолокно. Стекловолокно или искусственное, формуемое из стекла волокно, вызывает сопровождающийся сильным зудом контактный дерматит, который может напоминать чесотку. Обычно дерматит провоцируют волокна длиной более 3,5 мм. Контакт может быть прямым, косвенным (через одежду) или через воздух. Волокна могут вызывать простое механическое раздражение при проникновении в кожу или вторичный аллергический контактный дерматит вследствие реакции на отделочные смолы (например, на эпоксидную смолу).

Ткани. Одежда из шерсти или грубых синтетических волокон может вызывать ирритативный дерматит, особенно у атопиков. Огнеупорные ткани, безуглеродная («NCR») копировальная бумага и бумажные маски, которые используются при производстве полупроводников и в других отраслях промышленности, также могут вызвать раздражение.

Растения. Флористы, растениеводы, садоводы, персонал садовых питомников, рабочих ферм и продовольственных магазинов, а также работающие на открытом воздухе подвержены риску развития дерматозов, вызванных растениями.

— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Причины профессионального аллергического контактного дерматита (крапивницы)»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.8.2019