Как ставить диагноз атопический дерматит

Болезнью двадцатого века называют аллергию и одно из ее частых проявлений — атопический дерматит. Чрезмерно сухая кожа, появление высыпаний на сгибах рук и ног, зуд и покраснение кожи, сезонные обострения — все это может говорить о нейродермите или, как более правильно — атопическом дерматите.

Атопический дерматит у детей и взрослых

Атопический дерматит – аллергическое заболевание, сопровождающееся воспалением кожного покрова. Эта болезнь приобрела широкое распространение в странах с высоким уровнем жизни: если полагаться на данные статистики, более десяти человек из ста болеют атопическим дерматитом. Обычно первые симптомы этого заболевания можно заметить уже в младенческом возрасте. В медицинской среде возникла некоторая путаница в терминологии. Часто можно столкнуться с материалами, в которых вместо диагноза «атопический дерматит» приводятся другие формулировки: нейродермит, аллергический дерматит и т.д. Однако все эти термины считаются устаревшими и сейчас используются реже.

Причины атопического дерматита

АД принадлежит к числу аллергических заболеваний, связанных с выработкой иммуноглобулина E. Повышенное количество этого белка обнаруживается в крови у взрослых и детей, чувствительных к большому числу внешних факторов. Ответ иммунной системы на мнимую угрозу развивается при этом стремительно: между попаданием потенциально опасного элемента в организм и чрезмерным иммунным ответом проходит всего несколько минут.

Как и многие другие формы аллергии, атопический дерматит связан с генетическим фактором. Если родители страдают этой болезнью, велика вероятность того, что ребенку будет поставлен тот же диагноз. За развитие болезни отвечает не один ген, а более двух десятков генов. Обычно болезнь передается по женской линии, но ребенок может «унаследовать» дерматит и от отца. Однако одной только генетической предрасположенности недостаточно, чтобы проявились симптомы заболевания. Пусковыми механизмами АД может служить сочетание нескольких негативных факторов:

Токсикозы на поздних сроках беременности.
Инфекционные болезни во время вынашивания плода.
Вредные привычки матери, от которых она не отказалась на время вынашивания младенца.
Отказ матери от грудного вскармливания.
Введение в рацион новорожденного продуктов, которые не соответствуют возрасту малыша.
Раннее лечение ребенка антибиотиками.
Дисбактериозы у младенца.
Хронические инфекционные болезни малыша.

Распространенные аллергены

В развитии нейродермитов ведущая роль отводится пищевым факторам – чрезмерную реакцию иммунитета вызывают определенные продукты питания, иногда их перечень может быть обширным. Намного реже к появлению характерных симптомов приводит воздействие бытовых и эпидермальных аллергенов. К таковым причисляют пылевых клещей, пыль как таковую, перья, шерсть и слюну животных. Реже всего у пациентов с атопическим дерматитом отмечается реакция на такой распространенный фактор аллергии, как пыльца растений.

Симптомы и диагностика атопического дерматита

Заболевание обычно проявляется в раннем возрасте: в большинстве случаев первые симптомы отмечают уже в 6 месяцев, реже – на втором году жизни ребенка. Раннее начало болезни принято относить к основным симптомам, точно так же, как и наличие аллергических патологий у родителей малыша. Какие еще симптомы сигнализируют о развитии дерматита?

Чрезмерная сухость кожного покрова.
Высыпания на сгибах конечностей.
Зуд и покраснение кожи.
Периодичность: симптомы обостряются весной и осенью.

Заболевание может иметь младенческую, детскую и подростково-взрослую формы. При наличии описанных выше симптомов врач поставит диагноз «атопический дерматит» почти со 100-процентной уверенностью, но чтобы подтвердить догадку, требуются результаты лабораторных исследований. Тем более что некоторые симптомы могут сигнализировать о близких по этиологии аллергических сбоях. Какие анализы сдаются при подозрении на дерматит?

Кожные пробы.
Провокационные пробы.
Общие анализы мочи и крови.
Анализ крови на эозинофилы.
Анализ на выявление аллергенов.
Иммунограмма.
Проверка на дисбактериоз.

Осложнения атопического дерматита

Атопический дерматит у детей часто осложняется гнойничковыми и вирусными заболеваниями кожи. Некоторые формы вирусных осложнений характерны и для взрослых: пораженные участки кожи часто инфицируются герпесом, а иногда заболевание может сопровождаться такой тяжелой патологией, как краснуха. Пациенты, страдающие проблемами аллергического характера, отличаются пониженным иммунитетом. В особенности это касается малышей: дети дошкольного и школьного возраста часто болеют отитами и синуситами на фоне общего течения АД.

Лечение атопических (аллергических) дерматитов

Атопический дерматит – заболевание, которое не следует лечить народными методами или пытаться справиться с проблемой своими силами, не обращаясь к врачу. Одной из причин, по которым категорически противопоказано самостоятельное лечение, выступает наличие большого числа заболеваний с похожими симптомами. Только специалист может поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение.

Лекарства, которые прописываются при атопический дерматит, могут обладать выраженными побочными эффектами, поэтому нельзя самостоятельно продлевать срок их применения. Часто пациентам кажется, что препарат прекрасно помогает справиться с симптомами, а потому можно его использовать и без консультации специалиста. Но не стоит использовать препарат дольше или чаще, чем рекомендовал врач.

Основу терапии атопического дерматита составляет диета – из рациона детей и взрослых устраняются все возможные аллергены. Также пациентам показаны антигистаминные средства, призванные справиться с раздражением кожи и сильным зудом, характерным для этого заболевания. Наравне с антигистаминными врачи назначают также противовоспалительные и седативные препараты. Поскольку заболевание часто осложняется инфекциями, могут быть прописаны лекарства, нацеленные на борьбу с осложнениями.

Профилактика нейродермита

Хроническое заболевание требует длительного лечения. Чтобы избежать периодов обострения болезни, полезно придерживаться профилактических мер: исключить из рациона аллергены, поддерживать в помещениях чистоту, не позволяя накапливаться пыли, ведь она тоже является фактором, провоцирующим обострение. Атопический дерматит часто обостряется в результате сильных стрессов и нервных потрясений, поэтому негативных ситуаций тоже следует избегать. Кроме того, несмотря на сильный кожный зуд, пациентам вредно расчесывать кожу. Чтобы не возникало желания нарушить этот запрет, антигистаминные и седативные препараты следует держать под рукой.

Источник

Диагноз атопического дерматита ставится на основании оценки клинических симптомов в соответствии с диагностическими критериями, описанными выше. Аллергологические и другие виды клинико-лабораторных исследований имеют вспомогательное значение, так как не существует каких-либо методов диагностики in vitro, на основании которых можно было бы уверенно подтвердить диагноз атопического дерматита [8]. Вместе с тем, отдельные лабораторные и специальные исследования помогают получить дополнительную информацию, подтверждающую наличие у больного гиперчувствительности (атопии), выявить причинно-значимые аллергены, что особенно важно, когда клиницист сталкивается со сложным, для трактовки больным. При выявлении аллергенов, которые являются значимыми в развитии заболевания у ребенка с атопическим дерматитом необходимо учитывать индивидуальность спектра аллергенов, к которым выявляется гиперчувствительность у каждого ребенка.

С этой целью проводятся:

Сбор анамнеза
Определение специфических IgE антител к конкретным аллергенам
Кожное тестирование аллергенами
Провокационные тесты с аллергенами

АНАМНЕЗ

Когда речь идет о детях, страдающих атопическим дерматитом, анамнез имеет не только “общеклиническое“, но и специальное значение, как и при всех аллергических заболеваниях. Не случайно здесь об анамнезе говорится как о специальной диагностике, и эта часть не выносится в раздел диагностики клинической, как это принято по классическим канонам медицинской науки.

При определенных видах гиперчувствительности опытный аллерголог во время первого опроса родителей больного ребенка может получить ту информацию, которая позволит ему, почти со “стопроцентной” вероятностью, выставить точный диагноз. Внимательное собеседование с родителями больного ребенка помогает установить диагноз атопического дерматита и определить возможные триггеры. Если анамнез собирается очень тщательно, часто удается выявить провоцирующий фактор, который, на первый взгляд, не являлся очевидным ни для пациента, ни для врачей, к которым он обращался ранее. В диагностике пищевой аллергии существенное значение имеют сведения, которые четко указывают на связь обострения с приемом конкретного пищевого продукта. При этом учитывается только то обострение, которое развивается во временном диапазоне от несколько минут до 4 часов с момета употребления в пищу подозреваемого продукта. Существующее мнение о том, что реакция может развиться даже несколько дней после введения в питание “подозреваемой” пищи, а появлению реакции предшествует период “накопления аллергена в организме”, лишено научного обоснования. Практикуемое отдельными педиатрами ведение пищевых дневников, как правило, не дает реально полезной информации для выявления “виновного” аллергена, поскольку родители ребенка, несмотря на подробные инструкции, редко в точности им следуют. Выявление сенсибилизации таким способом затруднено, так как из-за преимущественного употребления ребенком комбинированных форм пищи, продукты в них представлены наборами, в которых могут присутствовать “замаскированные” аллергены. Существенное значение для выявления пищевых аллергенов и установления роли пищевой аллергии в генезе атопического дерматита имеет установление непереносимости продуктов, сходных по антигенной структуре с подозреваемым аллергеном. Например, дети, имеющие аллергию на куриное яйцо, чаще всего не переносят и мясо курицы; при непереносимости коровьего молока нередко отмечается аллергия на говядину и, что особенно важно, на ферментные препараты, приготовленные из поджелудочной железы и слизистой оболочки желудка крупного рогатого скота (панкреатин, фестал, креон, мезим-форте, панзинорм и т.д.). У детей с пыльцевой аллергией наблюдается обострение дерматита после употребления в пищу растительных продуктов, особенно в свежем виде (овощей, фруктов, ягод). Аллергическая реакция при употреблении в пищу яблок, например, очень часто сопровождается непереносимостью черешни, персиков, орехов, картофеля, киви. Непереносимость плодов цитрусовых сочетается с реакциями на подсолнечное масло, халву, мед, а непереносимлость свеклы – с реакциями на шпинат, дыню, бананы. При наличии гиперчувствительности к аллергенам плесневых грибов часто наблюдается аллергическая реакция на дрожжесодержащие продукты.

Аллергию к клещам домашней пыли у ребенка с атопическим дерматитом можно заподозрить при развитии обострений, связанных с уборкой помещения, работе с книгами. При этом виде гиперчувствительности ярко и демонстративно наблюдается эффект так называемой “спонтанной элиминации“ — при смене места проживания выраженность симптомов дерматита уменьшается, иногда вплоть до полной клинической ремиссии, в виду отсутствия контакта с аллергенным триггером. Важной информацией для врача, собирающего аллергологический анамнез, является сезонность обострений атопического дерматита, обусловленного гиперчувствительностью к аллергенам домашней пыли и плесневых грибов, так как наиболее выраженное обострение дерматита наблюдается ранней весной еще до цветения деревьев и поздней осенью до установления “стойкой зимней погоды” (больше времени проводится в помещении, начинается “отопительный сезон”).

Значительно меньшие затруднения вызывает диагностика аллергии к пыльцевым триггерам (если они являются единственной причиной поддержания дерматита). Связь обострения заболевания с периодом пыления растений, пыльца которых является аллергенной для данного ребенка, настолько очевидна, что проведение аллергологического обследования становится необходимым лишь с целью уточнения спектра аллергенов и степени выраженности пыльцевой аллергии для определения предсезонной терапевтической тактики.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ОБЩЕГО СЫВОРОТОЧНОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА Е И ЧИСЛА ЭОЗИНОФИЛОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

У больных атопическим дерматитом обычно отмечается повышение уровня общего сывороточного IgE и эозинофилия крови. Эти изменения неспецифичны и их определение не является необходимым условием постановки диагноза атопического дерматита. Вместе с тем, обнаружение повышенного уровня сывороточного иммуноглобулина Е и эозинофилии в периферической крови может свидетельствовать в пользу атопического генеза дерматита.

Ценность этих исследований при атопическом дерматите очень невысока, так как они не могут помочь в установлении специфических аллергенных триггеров кожного воспаления.

КОЖНЫЕ ТЕСТЫ

Кожные тесты (уколочные, скарификационные и аппликационные) являются важной диагностической позицией в определении аллергенов, вызывающих обострение дерматита. Введенные в практику аллергологов в 1911 году, они больше целого века остаются одним из самых достоверных диагностических тестов in vivo, доступных специалистам в медицинском учреждении любого уровня. Оппоненты этого метода, необоснованно считая кожное тестирование устаревшим и небезопасным методом исследования, забывают о том, что ориентиром для определения достоверности всех последущих тестов in vitro (ИФА, RAST, MAST) являлись и являются именно кожные прик-тесты.

КОЖНЫЕ ТЕСТЫ С ПИЩЕВЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ

Отрицательные результаты кожных тестов указывают на то, что отсутствует сенсибилизация к данным аллергенам. При наличии отрицательных кожных тестов с пищевыми аллергенами врач может рекомендовать введение в рацион ребенка именно этих продуктов, так как риск развития аллергической реакции при этом минимален, хотя и полностью не исключен. Однако положительные результаты кожного тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации к пищевому продукту и не являются доказательством его причинной значимости в возникновении обострений дерматита, а значит — абсолютным доказательством обязательного исключения пищевого продукта из рациона ребенка [9]. Иными словами, несмотря на положительный результат кожного теста с каким-либо продуктом питания, этот продукт некоторые дети могут переносить нормально. Такое состояние трактуется специалистами как “латентная сенсибилизация” (антитела в коже к пищевому белку присутствуют, но клинические симптомы атопического дерматита при употреблении продукта не возникают). В связи с этим, для доказательства непереносимости такого пищевого продукта следует провести пищевой провокационный тест или, что предпочтительнее, элиминационно-провокационный тест. Необходимость в этом возникает, чаще всего, именно у больных с атопическим дерматитом, так как у них выявляются положительные кожные пробы к множеству пищевых аллергенов, в то время как клинически значимыми оказываются от 1-го до 3-х пищевых продуктов и только крайне редко — более 3-х. Если в таких ситуациях, основываясь только на результатах кожных тестов, без проведения элиминационно-провокационного тестирования, исключить из питания ребенка множество продуктов, это исключение будет неоправданным и нанесет большой ущерб его физическому, а порой и психическому развитию.

Таким образом, рекомендации по исключению из диеты множества продуктов питания, на основании только результатов кожных тестов, ведет к неоправданному лишению пациента некоторых видов пищи [10]. В связи с этим, кожное тестирование с пищевыми аллергенами является одним из наиболее достоверных диагностических способов подтверждения предположений врача об аллергенности того или иного продукта для данного больного, основанных на информации, полученной при сборе аллергологического анамнеза, но не самостоятельным диагностическим методом, способным полностью опровергнуть клинические наблюдения.

КОЖНЫЕ ТЕСТЫ С ИНГАЛЯЦИОННЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ

Аэроаллергены чаще, чем пищевые продукты, провоцируют обострение болезни у детей старших возрастных групп. Вызвать обострение атопического дерматита может контакт с шерстью и перхотью животных, мылами, парфюмерными препаратами. Своевременное выявление сенсибилизации к этим аллергенам играет решающую роль при назначении профилактических мероприятий, предупреждающих как обострение дерматита, так и дальнейшее развитие “аллергического марша”, часто ведущее к смене органа-мишени аллергической реакции и развитию респираторной аллергии [11]. Клещ домашней пыли Dermatophagoides pteronyssinus считается основным триггером атопического дерматита у детей старшего возраста. При обнаружении положительных кожных тестов с клещевыми аллергенами и на основании данных анамнеза (эффект элиминации при длительном нахождении в другом помещении) можно обоснованно рекомендовать пациенту мероприятия, направленные на снижение числа клещей домашней пыли в месте его постоянного проживания. Опыт показывает существенное улучшение состояние больных в таких ситуациях [12]. Показаниями к проведению кожных тестов с аллергенами клещей домашней пыли являются:

круглогодично персистирующее течение атопического дерматита
усиление зуда в ночное время (во время сна)
отсутствие эффекта от элиминационной диеты
эффект элиминации (улучшение состояния при смене места жительства или госпитализации) [13]

ВНУТРИКОЖНЫЕ ТЕСТЫ

Что касается внутрикожных тестов, то их проведение с ингаляционными аллергенами возможно (по соответствующей методике с разведением 1:100 по отношению к кожным тестам (как правило, 100 PNU/мл) в сложных диагностических ситуациях, когда клинические данные убедительно свидетельствуют о наличии сенсибилизации к определенным аллергенам, а результаты кожных скарификационных или уколочных тестов сомнительны.

Внутрикожные тесты с пищевыми продуктами проводить категорически запрещено из-за их чрезмерной чувствительности и возможности провокации анафилактической реакции.

АППЛИКАЦИОННЫЕ ПРОБЫ

Работы отдельных авторов свидетельствуют том, что у больных атопическим дерматитом, помимо IgE – опосредованной аллергии, может существовать и клеточно-опосредованная гиперчувствительность к пищевым и ингаляционным аллергенам. Эти исследования вносят свой вклад в представление об атопическом дерматите, как о заболевании с многокомпонентным патогенезом. Так, у ряда пациентов установлены положительные результаты аппликационных тестов, отражающих иммунопатологическую реакцию по замедленному типу, например, с аллергенами клеща домашней пыли [14].

С помощью аппликационных проб определяется повышенная чувствительность замедленного типа к различным аллергенам. Однако эти данные пока не нашли достаточного подтверждения и аппликационные тесты в практике пока широко не применяются. Вместе с тем, этот вид аллерготестирования с различными растворимыми и нерастворимыми веществами целесообразно проводить больным атопическим дерматитом при подозрении на сопутствующий контактный дерматит. Эти тесты также незаменимы для оценки индивидуальной переносимости различных наружных средств, применяемых больным для лечения и ухода за кожей.

Проведение аппликационного теста является очень простым и доступным методом: исследуемое вещество наносится на кожу внутренней (сгибательной) поверхности предплечья. У малышей в возрасте до 4-5 лет тест удобнее проводить на коже спины — можно нанести испытумое вещество под перфорированный лейкопластырь с марлевой подушечкой. Оценка результатов аппликационных тестов должна проводиться как в течение первого часа после нанесения на кожу аллергена (немедленная реакция), так и спустя 24-48 часов (учет замедленной реакции). Оцениваются гиперемия кожи, зуд, отечность, мокнутие в месте нанесения вещества.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КОЖНОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ

В практике проводить кожное тестирование не всегда представляется возможным. Это может быть полное запрещение или отсрочка на определенный период времени по каким-либо причинам.

Противопоказаниями к проведению кожного тестирования являются, согласно «Инструкции по применению … аллергенов …»:

Обострение атопического дерматита
Острые интеркуррентные инфекции
Хронические болезни в стадии декомпенсации
Беременность
Туберкулезный процесс любой локализации в период обострения
Психические заболевания в период обострения
Коллагенозы (системные заболевания соединительной ткани)
Злокачественные заболевания

Кроме того, существуют другие ситуации, не регламентированные «Инструкцией …», при которых кожное тестирование проводить нецелесообразно. К ним относятся:

Указание в анамнезе на острую реакцию к определенному аллергену (тестирование не проводится именно с этим аллергеном)
Наличие у больного выраженного дермографизма (дермографической крапивницы)
Отказ родителей больного ребенка или самого больного от проведения тестирования
Отсутствие подозрений на аллергическую природу дерматита (тестирование “на всякий случай”)
Прием накануне антигистаминного препарата
Наличие у пациента распространенного или диффузного характера поражения кожи (отсутствуют участки непораженной кожи для проведения тестирования)
Инфекционные заболевания кожи, сопутствующие или осложняющие атопический дерматит

В этих ситуациях кожное тестирование можно отложить или провести исследование in vitro для обнаружения специфических антител к различным аллергенам в крови.

НЕОБОСНОВАННЫЕ МНЕНИЯ О КОЖНЫХ ТЕСТАХ

Кожное тестирование является ценным методом диагностики сенсибилизации и широко используется во всех странах мира. Однако в России у отдельных врачей, не работающих в области аллергологии, укоренилось мнение о низкой достоверности кожного тестирования, опасности его проведения в связи с возможностью развития анафилактических реакций. Отдельные оппоненты метода подчеркивают невозможность кожного тестирования со всеми, в частности, пищевыми аллергенами, а также особую опасность проведения его детям раннего возраста. Следует подчеркнуть, что ни колоссальный опыт, накопленный целым столетием, ни результаты многих тысяч научных публикаций, не подтверждают этих опасений. В связи с этим отрицательное отношение к кожному тестированию научно не обосновано и его не следует принимать во внимание при обследовании ребенка с атопическим дерматитом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О КОЖНЫХ ТЕСТАХ, КОТОРЫМИ АЛЛЕРГОЛОГИ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ПЕДИАТРЫ РУКОВОДСТВУЮТСЯ В РАБОТЕ:

Кожные тесты можно проводить детям любого возраста (необходимость их проведения возникает обычно не раньше 6-месячного возраста).
Кожные тесты можно проводить практически со всеми аллергенами, выпускаемых медицинской промышленностью для этих целей (если нет противопоказаний, указанных выше).
Неполная ремиссия дерматита не является противопоказанием к кожному тестированию, так как тестирование не проводится лишь в период обострения.
Для исключения возможных анафилактических реакций при проведении кожных проб необходимо тщательно изучить анамнез и не проводить тестирование с теми аллергенами, гиперчувствительность к которым очевидна.
За неделю до проведения кожных проб необходимо исключить прием антигистаминного препарата.
За 2 недели до тестирования на области кожи, где предполагается проведение проб, нельзя наносить глюкокортикостероиды местного действия.
Педиатрам следует помнить, что проведение кожного тестирования является одной из основных задач врача аллергологического кабинета.

ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ

Провокационные тесты используются для диагностики пищевой непереносимости при атопическом дерматите. Их проведение необходимо у каждого ребенка с подозрением на непереносимость пищевых продуктов, так как только с их помощью можно точно установить пищевой продукт, «виновный» в обострении дерматита. Другие методы специальной диагностики: анамнез, кожные пробы и определение в крови IgE-специфических антител к пищевым аллергенам не дают полной информации для установления причинно-значимых пищевых продуктов и не являются полным основанием исключения из рациона ребенка пищевых продуктов, необходимых для его роста и развития. Исключением из этого правила может быть лишь ситуация, когда данные анамнеза достоверны ввиду явно выраженного обострения после употребления в пищу определенного продукта. Такие реакции на пищевые аллергены достаточно редки и такие обострения крайне выражены. Рассмотрим три, наиболее часто встречающиеся, ситуации: