Кандидат наук о лечении атопического дерматита
Девочки, с кем мы общаемся на тему АД, выскажите свое мнение по-поводу данной статьи.
В конце февраля идем на прием к автору данных слов (мы у него уже были в 1 годик, но я побоялась принимать выписанные им препараты, хочу показать ему дочку на текущий момент, с кожей *** такая, что хочется плакать! (((( — при этом мы держим строгую диету уже больше 2-х недель: гречка, яблоки, груши, кролик, картофель, овощной суп, кабачок, курица, макароны, хлеб).
ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Ю.А. Копанев, детский гастроэнтеролог-инфекционист, ФГУН «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора, канд. мед. наук
Врачам известно, что самым эффективным лечением является этиотропное, направленное на устранение причин болезни. Однако что делать, когда речь идет об аллергических заболеваниях? Традиционно принято считать, что причинами аллергии являются пищевые, бытовые, пыльцевые и прочие аллергены окружающей среды, а главным лечебным мероприятием — элиминация аллергена. Есть все основания, утверждать, что это не совсем так.
Аллергия по своей сути — неадекватный, слишком сильный ответ макроорганизма на воздействия как извне, так и изнутри, фактически — срыв адаптационных механизмов. Адаптация — приспособление живых организмов к меняющимся условиям существования в результате изменения морфологических и физиологических особенностей и поведения. Адаптацией называется также процесс привыкания. Система адаптации обеспечивает приспособление организма к различным антигенам, то есть любым веществам, отличающимся по своей структуре от генотипа, в том числе компонентам пищи, микроорганизмам и, в общем-то, ко всему, что окружает человека. Ключевую роль в обеспечении нормальной адаптации играет иммунная система.
Любой контакт с антигеном находится под иммунным контролем: сначала иммунная система «знакомится» с антигеном, запоминает его (а при новом контакте распознает чужеродное вещество) и, если он представляет опасность, уничтожает его (в случае болезнетворных микробов, ядов, токсинов); либо, если опасности для организма нет, проявляет по отношению к нему толерантность -невосприимчивость. Другим важным компонентом системы адаптации является кишечная микрофлора. Нормофлора, представленная бифидобактериями, лактобактериями и кишечной палочкой с нормальной ферментативной активностью, образует биопленку на поверхности кишечной стенки. При участии этой биопленки происходит переваривание и всасывание в кишечнике. Бактерии вырабатывают значительное количество ферментов, участвуют в обменных процессах и выполняют защитную барьерную функцию, в том числе по нейтрализации токсинов и аллергенов. Контроль над микробиологическими процессами в ЖКТ осуществляется опять же иммунной системой, которая толерантна к полезным бактериям, но реагирует на появление условно патогенной или болезнетворной флоры.
Нормальная адаптация к пище также зависит от работы верхних отделов ЖКТ (печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа). При правильном переваривании в верхних отделах происходит расщепление пищевых компонентов до безопасных размеров молекул, которые, не вызывая повреждения слизистой оболочки и биопленки, проникают в кровь.
Если все системы адаптации работают слаженно и нормально, антигены не становятся аллергенами, организм адекватно реагирует на окружающую среду, а также на пищу и многочисленные инфекционные агенты внутренней и внешней среды. Срыв систем адаптации приводит к неадекватному ответу, одним из проявлений которого является аллергия.
Большинство аллергических проблем начинаются в ЖКТ. Особенно это относится к аллергодерматозам, в том числе к атопическому дерматиту. В кишечнике постоянно находятся или транзитом проходят более 90% всех антигенов, с которыми контактирует человек, именно там находятся основные элементы противоаллергической защиты, а кишечная стенка содержит огромное количество иммунной ткани, что позволяет считать кишечник одним из ключевых органов иммунной системы. Если происходят какие-то нарушения в составе микробной биопленки, покрывающей на всем протяжении слизистую оболочку кишечника, то нарушается барьерная функция, в кровь из кишечника начинают поступать различные токсины и антигены, ставшие аллергенами.
Аллергенами являются продукты жизнедеятельности условно патогенной флоры и паразитов, обитающих в просвете кишечника, а также пища, не подвергшаяся достаточному расщеплению. Они прямо или опосредованно раздражают тучные клетки, что приводит к выбросу гистамина и соответственно к аллергической реакции. В дальнейшем гистамин накапливается, развивается сенсибилизация к определенным антигенам, развиваются вторичные иммунные реакции, происходит перестройка иммунной системы на синтез IgE. На фоне дисбиоза происходят вторичные нарушения функции верхних отделов ЖКТ, так называемые реактивные изменения. Из-за этого нарушается расщепление пищи: крупные молекулы повреждают биопленку, усугубляя дисбактериоз, и всасываясь, так же раздражают тучные клетки. Отметим, что из-за проблем в ЖКТ может развиваться и респираторная аллергия. Причиной микробиологических нарушений в кишечнике является прежде всего иммунная дисфункция. Причиной иммунных нарушений могут быть: незрелость иммунной системы; иммуносупрессорные факторы (прием антибиотиков, болезни, паразиты, влияние экологии и сезонных факторов, неадекватное питание). Сбои в работе иммунной системы приводят не только к развитию дисбиоза, но и к формированию очагов хронической инфекции. Возбудителями хронической инфекции могут стать условно патогенная флора (стафилококки, гемолизирующая кишечная палочка, протей, клебсиелла), активизировавшиеся на фоне ослабления иммунной системы, возбудители оппортунистических инфекций (хламидии, микоплазмы, цитомегаловирусы, вирусы герпеса, Эпштейн-Барр), кишечные паразиты (глисты и лямблии). Продукты жизнедеятельности этих микроогранизмов являются сильнейшими аллергенами, гораздо более мощными, чем пищевые компоненты и другие антигены. Особенно сильными аллергенами являются токсины гельминтов. Поэтому наличие хронической инфекции, подтвержденное лабораторной диагностикой или косвенными признаками, можно смело называть одной из непосредственных причин развития аллергии. Условно патогенные бактерии конкурируют с нормофлорой, постепенно ее вытесняют; глисты и лямблии угнетают кишечную микрофлору, подавляют ее ферментативную активность, к тому же вызывают нарушения работы верхних отделов ЖКТ. Формируется порочный круг: иммунные нарушения (одна из главных причин аллергии) приводят к появлению очагов хронической инфекции (которые также являются причиной аллергии) и дисбиоза кишечника, иммунитет начинает работать неправильно (на фоне дисбиоза) и развивается дисфункция верхних отделов ЖКТ (что тоже вызывает аллергию). Все причины взаимосвязаны, в итоге возникает сенсибилизация к любому антигену, превращающая его в аллерген. Реакции на пищу и прочие аллергены являются следствием внутренних процессов, которые привели к срыву адаптации, как правило, по механизму «псевдоаллергии», то есть без гиперпродукции IgE.
Из вышесказанного следует главный вывод: этиотропным лечением аллергии являются не элиминационные мероприятия (диеты и прочие ограничения), а комплексная терапия, включающая в себя иммунокоррекцию, микробиологическую коррекцию отклонений кишечной микрофлоры, коррекцию функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ и борьбу с очагами хронической инфекции. Заниматься такими проблемами должны соответствующие специалисты: гастроэнтерологи-инфекционисты и иммунологи (поскольку ЖКТ и инфекции тесно связаны с иммунной системой).
ДИАГНОСТИКА
Примерный план обследования ребенка с аллергическими реакциями может быть следующим:
1. Анализ фекалий на кишечную микрофлору (кал на дисбиоз).
2. Исследование функций верхних отделов ЖКТ (копрология, УЗИ органов брюшной полости).
3. Выявление антител к инфекциям (лямблиоз, хламидиоз, микоплазменная инфекция, токсоплазмоз, токсокароз, описторхоз, ЦМВИ, ВПГ, вирус Эпштейн-Барра).
4. Мазок из зева — бактериальный посев (выявление неспецифических очагов хронической инфекции верхних дыхательных путей).
5. Исследование крови на IgE общий и конкретные аллергены (для дифференциальной диагностики между истинной аллергией и псевдоаллергическими реакциями).
Для детей первого года жизни достаточно только исследований на дисбиоз и копрологию. Исследования крови должны быть назначены при наличии анамнестических указаний (например, при выявлении соответствующих инфекций у кого-то из окружения ребенка), а также в случаях торпидного течения аллергии и неэффективности корригирующих мероприятий.
Исследования на хламидии и легочную микоплазму, а также мазок из зева обязательны для детей с респираторной аллергией, особенно при подозрении на бронхиальную астму. Выявление истинной аллергии на какие-то продукты — достаточно редкое явление, чаще всего бывает «псевдоаллергия», «аллергия на все» является проявлением нарушенной адаптации и бесследно проходит после нормализации механизмов адаптации. Поэтому дорогостоящее исследование на аллергены чаще всего не обязательно.
ТЕРАПИЯ
Лечебные мероприятия при аллергии:
1. Иммунокоррекция, без которой устранить аллергические реакции достаточно сложно (КИП, свечи Кипферон и другие средства).
2. Микробиологическая коррекция (зависит от типа и степени дисбиоза). По современным методикам, для лечения дисбиоза настоятельно не рекомендуется применять антибиотики (они противопоказаны даже в остром периоде кишечной инфекции). Для удаления из кишечника условно патогенных бактерий могут применяться: бактериофаги; антисептики (Эрсефурил, Фуразолидон), растительные антисептики (Хлорофиллипт, ромашка, зверобой); бациллы (Споробактерин, Бактисубтил) или полезные бактерии (препараты лакто- и бифидобактерий). При дефиците полезных бактерий назначаются пробиотики и пребиотики.
3. Коррекция функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ. Применяются ферменты с постепенным снижением дозы, гепатопротекторы, желчегонные средства.
4. Устранение очагов хронической инфекции. Детям старше года при наличии аллергических проблем желательно провести профилактически-лечебный противоглистный курс: сначала назначается левамизол (Декарис), затем — мебендазол (Вермокс) или альбендазол (Немозол). Паразиты могут быть причиной неэффективности всего остального лечения. Элиминация других очагов хронической инфекции зависит от того, что обнаружено в ходе обследования.
5. Диета. Питание должно соответствовать возрасту и содержать все необходимые для развития ребенка компоненты. Еще раз отметим, что в подавляющем большинстве случаев пища не является причиной аллергии, а реакции на те или иные продуты обусловлена описанными выше нарушениями в системе адаптации. В некоторых ситуациях элиминационные мероприятия уменьшают аллергические проявления, но минусов при этом может быть существенно больше, особенно когда советуют исключить необходимые для нормального развития компоненты, например пищу животного происхождения (молоко, кисломолочные продукты, мясо, рыбу). Многолетний успешный опыт лечения аллергических проблем показывает, что аллергию можно вылечить без жестких ограничений питания, нормализовав систему адаптации. Элиминация продукта может быть оправданна только в случае подтвержденной истинной аллергии к этому продукту (уровень IgE выше 2+), и то при условии, что этот продукт не является незаменимым. Также могут быть рекомендованы временные ограничения питания с последующим советом расширять рацион.
В плане диетических мероприятий хочется особо остановиться на искусственных смесях-гидролизатах. К сожалению, в 99,9% случаев назначение их малышам необоснованно, то есть «аллергия на белок коровьего молока» оказывается мифом, а реальной причиной непереносимости молочных продуктов являются незрелость ферментативных систем, дисбиоз и другие состояния, которые либо сами проходят с возрастом, либо поддаются успешному лечению, после чего никаких проблем с усвоением молочных продуктов не возникает. В крайнем случае, когда молочное питание вызывает серьезные аллергические проблемы, можно остановиться на смесях с частичным гидролизом белка (гипоаллергенные смеси) с перспективой перехода к нормальному питанию.
В заключение подведем итоги.
1. Истинными причинами аллергии являются: иммунные дисфункции, нарушения в ЖКТ (дисбиоз, нарушения функции верхних отделов ЖКТ), очаги хронической инфекции. В результате этих нарушений может возникнуть неадекватный ответ и сенсибилизация к любому антигену.
2. Аллергия — хроническое заболевание, требующее комплексного терапевтического подхода, с учетом истинных причин болезни.
3. Элиминационными мероприятиями, в том числе диетой, вылечить аллергические болезни нельзя. Диеты могут быть временными, вспомогательными.
4. Аллергические болезни находятся на стыке таких отраслей медицины, как иммунология, гастроэнтерология, инфектология. Поэтому специалисты в этих сферах должны обязательно привлекаться к противоаллергическим терапевтическим мероприятиям.
Атопический дерматит (АтД) — одно из самых распространенных и тяжелых хронических аллергических иммуноопосредованных системных заболеваний, которому подвержены не только дети, но и взрослые. О тяжелом бремени АтД и подходах к лечению рассказала Муза Михайловна Кохан, проф., д.м.н., заведующая научным клиническим отделом дерматологии ГБУ СО «Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии».
— Муза Михайловна, есть ли сейчас рост заболеваемости атопическим дерматитом в РФ? Если да, то в чем его причина?
— Заболеваемость АтД находится на довольно высоком уровне, особенно среди детей до 14 лет, у подростков она ниже и еще ниже у взрослых. За последние 20 лет мы внедрили в практику новые подходы к лечению, расширились наши знания о патогенезе заболевания. Это способствовало тому, что в настоящее время заболеваемость не возрастает, а те пациенты, которые уже болеют, демонстрируют улучшение в течении своего заболевания, хотя надо отметить, что около 15% пациентов все-таки имеют среднетяжелое и тяжелое течение АтД.
— Насколько российская статистика коррелирует с мировой?
— По официальным данным, заболеваемость в РФ ниже, чем в других зарубежных странах. Возможно, это связано с тем, что у нас люди действительно реже болеют АтД, также не исключены некоторые недостатки статистического учета, так как не все пациенты обращаются в государственные и муниципальные учреждения здравоохранения дерматовенерологического профиля. Если пациент лечится в частных центрах, он просто не попадает в статистику.
— Анамнез и характерная клиника — два кита диагностики АтД. Основная масса пациентов — дети и подростки. Насколько педиатры подготовлены к выявлению заболевания?
— В соответствии с правилами оказания медицинской помощи все врачи, в том числе педиатры, врачи общей практики, а также специалисты (аллергологи, невропатологи, гастроэнтерологи и другие), к которым обращаются пациенты при подозрении на наличие атопического дерматита, обязательно направляют их на консультацию к дерматовенерологу, который подтверждает этот диагноз или снимает его. Врачи первичного звена имеют всю необходимую информацию о симптомах заболевания. Педиатры проявляют особое внимание к пациентам с высыпаниями на коже и зудом: после первичных осмотров и лабораторных исследований, педиатры обязательно направляют их к дерматовенерологам, которые затем консультируют пациентов, ставят на учет и занимаются их терапией. Обратная связь от дерматолога к педиатру или врачу общей практики тоже возможна.
— АтД — проблема не только лишь детского возраста. В чем особенность диагностики и ведения взрослых пациентов?
— У 80% пациентов классическая форма атопического дерматита стартует в детском возрасте, иногда даже в раннем детском возрасте (1–3 года). Тем не менее есть когорта пациентов, у которых при наличии генетической предрасположенности АтД стартует поздно и начинает проявляться в подростковом или даже во взрослом возрасте. Надо сказать, что диагностика АтД чаще всего носит клинический характер. Очень важно, чтобы все пациенты с подозрением на АтД были проконсультированы профильными специалистами дерматовенерологами.
— АтД классически сочетается с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, пищевой аллергией, нередко и вторичное инфицирование — насколько текущие подходы к лечению данных пациентов позволяют управлять заболеванием и состоянием пациента?
— Вопрос сложный. В целом: и в мировой практике, и в повседневной работе российских специалистов — новые подходы и лекарства позволяют контролировать течение атопического дерматита. Что касается сочетания с другой аллергопатологией, это достаточно частое явление. У большинства пациентов с наличием генетической детерминированности этот атопический процесс стартует с АтД в детском возрасте, а позже присоединяются бронхиальная астма, риниты, конъюнктивиты и другие проявления атопического состояния, что называется «атопическим маршем». Не у всех пациентов он развивается, но те, у кого появляется сопутствующая патология, находятся на учете не только у дерматолога, но и у аллерголога и клинического иммунолога. Рационально вести таких пациентов совместно.
Современные подходы позволяют осуществлять профилактику рецидивов гнойных и вирусных осложнений у пациентов с атопическим дерматитом. По клиническим наблюдениям, осложненные формы атопического дерматита за последние 15–20 лет стали фиксироваться реже, потому что мы правильно лечим и учим пациентов рационально и тщательно ухаживать за кожей, соблюдать гипоаллергенный режим, диету. Более того, использование современных медикаментозных препаратов наружного и системного действия тоже вносит свою лепту в то, что сейчас АтД можно контролировать, осуществлять профилактику, справляться с обострениями и осложнениями.
— Одна из серьезных проблем — социальная изолированность. Из-за внешних проявлений АтД около 40% подростков и четверть детей подвергались негативному отношению со стороны общества в связи с болезнью. Насколько этот негативный фон влияет на течение заболевания?
— Безусловно доказанным является отрицательное влияние хронического стресса на течение заболевания, что реализуется в организме человека дисбалансом нейромедиаторов. Однако, кроме негативного отношения окружающих к ребенку или подростку из-за дефектов внешности, крайне неприятным для больного является хронический зуд, нарушение сна, общее ухудшение качества жизни. Для того чтобы помочь пациенту, нужна правильно подобранная патогенетическая терапия как стандартными средствами, так и новыми биологическими препаратами. Помимо эффективного лечения для пациентов, важен гипоаллергенный щадящий режим в быту. Важна психологическая поддержка со стороны семьи, врачей, медицинского персонала, чтобы помочь снять стрессовое состояние, научить пациента жить с этим заболеванием и видеть перспективы излечения.
— Как реализуется на практике междисциплинарный подход?
— Междисциплинарный подход мы декларируем всегда. Если есть необходимость, взаимные консультации должны быть проведены. Более того, пациент сам вправе выбирать, сейчас это разрешено законом. Конечно, все зависит от клинической ситуации, какие поражения преобладают. Если это тяжелая бронхиальная астма, тяжелые риниты, то, конечно, в первую очередь помощь оказывает аллерголог, а дерматолог консультирует по наружной терапии. Если же у пациента присутствуют в основном кожные поражения, то его ведет дерматолог. Если мы подозреваем наличие сопутствующей соматической патологии, то подключаются терапевты, гастроэнтерологи, невропатологи и другие врачи.
— По оценкам некоторых специалистов, выросло и число пациентов с тяжелыми формами заболевания и резистентных к лечению. Что может предложить этим пациентам классическая терапия топическими кортикостероидами или же системными ГКС и иммуносупрессорами и пр.?
— Я бы не сказала, что число пациентов со среднетяжелым и тяжелым АтД резко возросло, тем не менее количество таких пациентов на приеме у врача может достигать 15–20%. Отечественные клинические рекомендации, разработанные экспертной группой Российского общества дерматовенерологов и косметологов, корреспондируются с таковыми, принятыми в странах Европы, США, Японии, и содержат четкие указания по диагностике и терапии АтД, приведены доказательно эффективные методы и алгоритмы.
При тяжелых формах АтД может применяться фототерапия, использование коротких курсов системных кортикостероидов, назначение курсов циклоспорина и других разрешенных препаратов. Однако ограничение применения циклоспорина и системных глюкокортикостероидов связано не только с проблемами в отношении безопасности данной терапии — есть когорта пациентов, которым эта терапия не дает длительного клинического эффекта или вообще действует неэффективно, таких пациентов около 3–5%. И перед нами, безусловно, стоит вопрос: чем же лечить тяжелых пациентов, которые не отвечают на назначенную стандартную терапию.
— Каковы возможности таргетной терапии АтД?
— Уже почти 20 лет мы знаем о генно-инженерной биологической терапии, которая применяется во всем мире и в России для лечения псориаза и псориатического артрита. Мы считаем этот метод лечения достаточно эффективным и безопасным, так как приобрели опыт и понимаем теоретическую обоснованность таргетной терапии в лечении псориаза. Теперь и для атопического дерматита в США, Европе и России существует таргетная генно-инженерная биологическая терапия. Мы приветствуем инновационные методы лечения и заинтересованы в их внедрении в широкую клиническую практику. Применение патогенетической терапии (направленной на ключевые цитокины, которые вовлечены в патогенез атопического дерматита) позволяет достичь стойкой клинической ремиссии.
