Контактный дерматит это определение
Простой контактный дерматит — воспалительная реакция кожи, возникающая в ответ на прямое воздействие раздражающих веществ (щелочей, кислот, моющих средств, растворителей, хлорной извести и т. п.). Симптомы заболевания зависят от силы и характера воздействия. Это может быть покраснение кожи, сухость и трещины, отек, образование пузырей или покрытых струпом изъязвлений. Диагностика простого контактного дерматита и его дифференцировка от других дерматитов основана на выявлении связи возникновения заболевания с воздействием на кожу пораженной области химического вещества. Лечение заключается в устранении причинного фактора, местном применении глюкокортикоидов, противовоспалительных, заживляющих и антибактериальных средств.
Общие сведения
Наряду с простым контактным дерматитом в группу контактных дерматитов входит аллергический контактный дерматит. Однако в дерматологической практике он встречается реже. Простой контактный дерматит представляет собой реакцию на непосредственное воздействие раздражителя и возникает при первом же контакте с ним. Аллергический вариант контактного дерматита обусловлен аллергической реакцией замедленного типа и развивается при неоднократном воздействии аллергена.
Простой контактный дерматит
Симптомы простого контактного дерматита
Клиническая дерматология выделяет острые и хронические формы простого контактного дерматита. В зависимости от характера вещества, воздействующего на кожу, и индивидуальных особенностей проницаемости эпидермиса может развиться один из трех вариантов острого контактного дерматита: эритематозный, буллезный или некротический.
Эритематозный дерматит проявляется покраснением и отеком контактировавшего с раздражителем участка кожи. Болезненность и зуд выражены слабо. Возможна сухость кожи и появление на ней трещин. Буллезный вариант простого контактного дерматита представлен пузырями различного размера, наполненными прозрачной жидкостью. Пузыри появляются на гиперемированном фоне и лопаются с образованием эрозий. Характерна болезненность, чувство жара или жжения.
Некротический дерматит возникает при воздействии едких веществ и характеризуется образованием изъязвлений, поверхность которых покрыта струпом. Выражен болевой синдром. После того, как происходит заживление язв, на коже остаются рубцы.
Хроническая форма простого контактного дерматита развивается при многократном воздействии слабого раздражителя. Наиболее часто поражается кожа рук. Заболевание, как правило, связано с использованием средств бытовой химии или профессиональной деятельностью. Хронический дерматит характеризуется усилением рисунка кожи, застойной гиперемией, инфильтрацией, сухостью кожи и гиперкератозом. В некоторых случаях наблюдаются атрофические процессы в коже. Субъективные ощущения слабо выражены и мало беспокоят больного.
Диагностика простого контактного дерматита
Диагноз простого контактного дерматита устанавливается дерматологом по характерным клиническим проявлениям и четко прослеживающейся связи возникновения симптомов с воздействием на кожу раздражающего вещества. При подозрении на аллергический характер контактного дерматита необходима консультация аллерголога и проведение накожных аллергических проб. Появление признаков гнойного воспаления говорит о инфицированности места поражения и является показанием для бакпосева отделяемого с обязательным составлением антибиотикограммы.
Гистологическое исследование образца пораженной кожи выявляет внутри верхних слоев эпидермиса пузыри, содержащие скопления нейтрофилов. При хроническом простом контактном дерматите наблюдается акантоз, гиперкератоз, расширение и удлинение дермальных сосочков.
Лечение простого контактного дерматита
Основной принцип лечения — это определение и устранение причины появления простого контактного дерматита. Эритематозный дерматит обычно не требует лечения и самостоятельно проходит при устранении причинного фактора. Для уменьшения симптомов воспаления возможно применение противовоспалительных присыпок или кремов. При буллезном варианте производят прокалывание крупных пузырей без удаления их покрышки. Для профилактики вторичного инфицирования смазывают область пузырей раствором перманганата калия или анилиновых красителей. В лечении некротического дерматита применяют заживляющие мази.
В тяжелых случаях острого простого контактного дерматита возможно местное применение глюкокортикоидных мазей и системное назначение малых доз кортикостероидов. Присоединение вторичной инфекции является показанием для проведения антибиотикотерапии. При хроническом варианте дерматита рекомендовано регулярное использование смягчающих мазей и кремов, при поражении рук — применение защитных перчаток.
Простой контактный дерматит — лечение в Москве
Контактный дерматит – воспалительное поражение кожного покрова, которое возникает из-за раздражающих факторов окружающей среды. Заболевание может протекать в разных стадиях. Например, при остром течении болезни, контактный дерматит может называться ирратантный или простой. В этом случае, образуется эритема и везикула. При хроническом течении контактного дерматита, заболевание проходит тяжелее. У больного возникает сухость кожного покрова, начинает утолщаться кожный рисунок.
Как правило, контактный дерматит встречается редко. По статистическим данным отмечено, что таким заболеванием страдают от 2-10 процентов людей.
Причины контактного дерматита
Основная причина, по которой может возникнуть этот недуг – соприкосновение кожи больного с непосредственным агрессивным раздражителем. В зависимости от концентрации, химического потенциала, а также от состояния эпидермиса, возникает недуг с разной степенью тяжести.
Необходимо отметить, контактный дерматит может возникнуть на любом участке тела. Поэтому, при воздействии раздражителя, пораженные участки могут отреагировать по-разному.
Именной по этой причине, необходимо знать чувствительные зоны, которые чаще всего подвергаются заболеванию.
Чувствительные зоны поражения:
- Мочка уха.
- Область гениталий.
- Менее чувствительные зоны:
- Подошва.
- Область ладоней.
- Помимо этого контактные дерматиты могут возникнуть на лице и руках.
Заболевание на лице может возникнуть из-за некачественной косметики, например: средство гигиены, крем или мыло.
На руках контактный дерматит чаще всего возникает из-за воздействия химических веществ. Например: средство для мыться полов, посуды, лако-красочные изделия, лак для ногтей.
Существует еще один вид контактного дерматита – аллергический. Возникает он на фоне воздействия аллергена. Частые причины: изделия из никеля, бытовая химия, а также изделия из латекса.
Дерматит контактный: симптомы
Выше мы говорили, что заболевание может протекать в остром и хроническом течении.
Острый дерматит контактный характеризуется сильным воспалительным процессом. Поражённая область становиться красная и отечная. Помимо этого, в острой фазе заболевания, на кожном покрове больного появляются мелкие пузыри и узелки. Если острая фаза протекает тяжело, могут возникать опрелости и корочки на кожном покрове.
Часто острая фаза контактного дерматита поражает обширные площади. Поэтому образовавшиеся на эпидермисе пузырьки и узелки имеют некротический характер. Это в свою очередь приводит к дополнительным симптомам.
У больного возникает:
- Зуд.
- Сильное жжение.
- Чувство жара.
- В редких случаях отмечается болевой синдром.
- Контактный дерматит это очень коварное заболевание, и при несвоевременном лечении заболевание переходит в хроническую стадию.
Причиной возникновения хронической формы заболевания, могут стать частое трение и давление. Клиническая картина характеризуется уплотнением верхнего кожного слоя, поэтому у больного может возникнуть инфильтрация или лихенизация. Чтобы было понятно, лихенизация это вторичный элемент сыпи. Для него характерно резкое утолщение кожи, усиление рисунка. Часто такой признак вызывает нарушение пигментации.
Если не начать лечить контактный дерматит в хронической фазе, это может привести к гиперкератозу.
Необходимо отметить, что заболевание может проявляться в виде эритемы или буллезной реакции. Поэтому кожный покров отечный и наблюдается четко выраженная гиперемия. Такое течение без лечения, приводит к атрофии кожного покрова.
При аллергическом контактном дерматите возникает такие симптомы: сильный зуд, покраснение кожного покрова в месте соприкосновения аллергена. На коже начинают проявляться мелкие пузырьки, которые наполнены прозрачной жидкостью. Поверхность кожи начинает болеть, человек с аллергическим контактным дерматитом чувствует слабость.
Диагностик контактного дерматита
Для постановки правильного диагноза, врачи используют специальные аппликационные пробы. В медицине их называют patch–тесты. Суть пробы заключается в нанесении аллергена на кожный покров. Если через 3 часа после нанесения аллергена, кожа изменяется (становиться красной, возникает зуд), а через 8 часов образуется эритематозная сыпь, это означает что у больного аллергический контактный дерматит.
Помимо этого, для подтверждения диагноза проводиться бактериологический посев. При подозрении на хроническую форму заболевания, врачи проводят гистологическое исследование. Берется пораженный участок кожи, после чего внимательно исследуют его под микроскопом. Если обнаруживаются акантоз и гиперкератоз, это означает что у больного хронический контактный дерматоз.
Лечение контактного дерматита
Самый главный вопрос, это чем лечить заболевание? Терапия при таком недуге будет комплексная, в нее входят не только медикаментозные препараты, но и народные методы лечения.
Но, прежде чем приступить к лечению, необходимо прекратить контакт с аллергеном. Поэтому, пораженный участок кожи необходимо промыть с мылом под проточной водой. Если симптомы дерматита прогрессируют, то в таком случае назначается медикаментозная терапия.
В первую очередь, врач назначает антигистаминные препараты, которые помогут купировать симптомы воспаления и устранить зуд.
Назначают:
- Телфаст.
- Эриус.
- Зиртек.
- Супрастин.
- Димедрол.
Назначают кортикостероиды, они занимают вторую роль, в лечении контактного дерматита. Чаще всего врач прописывает: Элоком и Адвантан. Отметим, что эти лекарственные препараты обладают широким спектром действия, поэтому имеют обширный список противопоказаний. Не стоит их принимать самостоятельно, их назначает только врач, исходя из симптомов заболевания и общего состояния больного.
Как и при других дерматологических заболеваниях, назначаются мази. Они помогают устранить отечность, зуд и покраснение.
Препараты широкого спектра действия:
- Кутивейт.
- Алупент.
- Лекарства среднего действия:
- Преднизолон.
- Дерматоп.
- Средство с ярко выраженным спектром: Дермовейт.
Для того чтобы улучшить регенерацию, врачи прописывают гормональные комбинированные препараты, например: Радевит совместно с витаминным комплексом.
Народные методы лечения контактного дерматита
Контактный дерматит, чем лечить дома? Многие хотели бы знать, как лечить заболевание домашних условиях. Сразу необходимо отметить, что народные методы назначаются только, как дополнительный способ устранить симптомы заболевания.
Хорошо себя зарекомендовала мазь на основе картофеля. Чтобы приготовить такой рецепт, вам необходимо в определенном соотношении взять корнеплод картофеля и жидкий натуральный мед. Именно такие ингредиенты вам понадобятся для приготовления рецепта.
Мне станем писать весь рецепт, чтобы не навредить. Так как у некоторых людей, может быть аллергия на мед. Поэтому, мазь на основе картофеля, вам сможет рассказать ваш лечащий доктор.
Как лечить контактный дерматит в детском возрасте?
Лечение заболевание в детском возрасте проходит под строгим контролем педиатра. Из негормональных мазей могут прописать препарат Скин-кап. Препарат помогает устранить практически все симптомы заболевания.
При неэффективности Скин-капа, врачи прописывают однократный прием гормонального препарата, Адвантана.
Помимо этого, ребенку необходимо создать комфортные условия. Так как поражается кожный покров, необходимо использовать в лечении противовоспалительные средства. Это может быть крем или гель на основе: ромашки, чистотела, коры дуба или череды.
Дополнительные рекомендации
Помимо вышеописанного лечения, необходимо следить за питанием. Особенно если у вас возник аллергический контактный дерматит. Из рациона исключить все аллергены. Например: шоколад, кофе, цитрус.
Помните, если возникает контактный дерматит, необходимо срочно обратиться к доктору. Ведь только он сможет помочь вам с вашим недугом. Не стоит заниматься самолечением, это может привести к печальным последствиям.
Видео, Контактный дерматит причины, симптомы и методы лечения
Контактный дерматит – это раздражение или острое воспаление кожи, которое возникает после соприкосновения с веществом-раздражителем. В основном болезнь не наносит серьезного вреда организму, но доставляет значительный эстетический дискомфорт.
Не стоит затягивать с проведением лечения и профилактики, чтобы можно было не только устранить болезнь, но и предупредить возникновение подобной проблемы в будущем.
Особенности болезни
Контактный дерматит – это распространенная болезнь, спровоцированная воздействием аллергенов или других раздражающих факторов. От этого заболевания страдают 5-30 % населения. Протекает оно с поражением кожных покровов различной степени и, в зависимости от его разновидности, может развиваться от нескольких дней до недель.
Дерматит может быть простым и аллергическим. Первый тип возникает после непосредственного контакта кожи с токсическими или раздражающими веществами. Аллергический дерматит возникает в результате взаимодействия с конкретным аллергеном. В таком случае вещество, провоцирующее реакцию, необязательно должно быть раздражающим или токсичным.
Обязательно нужно своевременно распознать имеющуюся симптоматику, правильно поставить диагноз и провести комплексное лечение. Контактный дерматит – это сложная болезнь, которая может протекать в острой и хронической форме. В острой стадии появляются кожные высыпания, образование эритем и везикул. Для хронической формы характерно утолщение кожных покровов и их сухость.
Основные разновидности
Контактный дерматит – это сложное заболевание, которое обязательно требует комплексного лечения. Различают несколько видов болезни, каждый из которых имеет определенный механизм развития и проявления. К ним относятся такие, как:
- простой;
- аллергический;
- фототоксический;
- фотоаллергический.
Простой контактный дерматит встречается примерно в 80 % случаев всех заболеваний. Предрасположенность к данной патологии имеется у каждого человека. Характерное воспаление развивается в связи с действием различных раздражителей. Контактный дерматит, фото которого явно указывает на особенность протекания болезни, может проявляться в виде обморожения или ожогов.
Симптомы патологии появляются практически сразу же после взаимодействия с раздражителем. Область поражения при этом соответствует области контакта. Стоит отметить, что выраженность проявления дерматита во многом зависит от его формы. Он может быть острым и хроническим.
Первый тип характеризуется тем, что проявляется резким покраснением, уплотнением и жжением кожи в области соприкосновения с аллергеном. Чем дольше он будет контактировать с кожными покровами, тем более тяжелыми будут признаки протекания болезни. В частности, возникает отечность, и появляются мокнущие пузырьки. Человек жалуется на сильное недомогание и повышение температуры.
Хроническая форма развивается при длительном и систематическом воздействии раздражителя на кожные покровы. Симптомы болезни могут появляться периодически и проявляются в виде припухлости, покраснения, растрескивания и шелушения. В целом характер проявления любой формы болезни во многом зависит от времени воздействия раздражителя и его интенсивности, а также от особенностей иммунитета.
Аллергический контактный дерматит (фото см. в статье) – индивидуальная реакция организма, которая встречается примерно у 20 % людей, страдающих от дерматита. Вещество, спровоцировавшее воспаление, необязательно должно быть токсическим, так как болезнь может появиться из-за изменений в иммунной системе или повышенной чувствительности к определенным веществам.
Аллергия возникает не сразу после проникновения аллергена в организм. Первые симптомы на коже могут появиться на ранее чем через 1-2 недели после первого контакта. Высыпания могут быть на разных частях тела.
Фототоксичечский дерматит схож с простым контактным, однако для его развития требуется воздействие ультрафиолетовых лучей. Под их действием раздражители расщепляются и образуются токсины. Провокатором могут стать медикаментозные препараты и различные химикаты.
Проявляется болезнь в виде жжения и болезненности после пребывания на солнце. Инкубационный период может занимать несколько часов или суток, а через несколько дней кожные покровы начинают шелушиться. При тяжелой форме поражения признаки болезни можно спутать с солнечным ожогом, особенно при возникновении крупных пузырей. Помимо этого может появиться отечность.
Фотоаллергический дерматит развивается при воздействии ультрафиолета. В результате этого аллергены связываются эндогенными белками. Это замедленная реакция, которая появляется после повторного контакта с аллергеном. К возбудителям нужно отнести медикаментозные препараты и химические средства.
Причины возникновения
Причины контактного дерматита связаны с воздействием биологических, химических и физических факторов внешней среды, которые воздействуют на кожные покровы. С раздражителями человек очень часто контактирует в быту. К ним можно отнести различные моющие средства. Причины возникновения болезни можно разделить на облигатные и факультативные. Первые обладают одинаковым раздражающим свойством для кожных покровов любого человека. К облигатным причинам нужно отнести следующие:
- щелочи и кислоты;
- чрезмерное давление и трение;
- ядовитые растения, насекомые и животные;
- высокие и низкие температуры;
- ионизирующее излучение.
Факультативные причины провоцируют воспаление только лишь при повышенной чувствительности кожи к аллергенам, и к ним относятся:
- скипидар;
- соли металлов;
- стиральный порошок;
- некоторые растения;
- наружные медикаментозные и косметические средства.
Важно своевременно распознать провоцирующий фактор, провести диагностику и последующее лечение. Кроме того, важное значение имеют профилактические мероприятия.
Основные симптомы
Симптомы контактного дерматита у взрослых во многом зависят от особенности протекания болезни. При острой форме признаки довольно ярко выражены, и для нее характерна отечность пораженного кожного покрова. В случае трения или давления у взрослых может развиваться хронический патологический процесс. Для него характерно уплотнение кожи и образование инфильтрата.
Среди основных признаков контактного дерматита нужно выделить такие, как:
- покраснение, сухость и шелушение воспаленной области;
- сильный зуд;
- появление заполненных жидкостью пузырьков;
- присоединение вторичной бактериальной инфекции;
- образование микроскопических трещинок.
Часто аллергическая форма возникает на руках, так как эта часть тела регулярно подвергается воздействию аллергенов и различного рода отрицательных факторов окружающей среды. Эта болезнь хорошо поддается лечению, но существуют также и хронические формы, избавиться от которых довольно сложно.
Изучив симптомы и фото контактного дерматита, можно определить особенность протекания болезни. Период развития заболевания характеризуется возникновением таких признаков, как:
- беспокойство и раздражительность;
- бессонница;
- невроз.
При хронической форме заболевания симптоматика более продолжительная, так как кожа сильно пересыхает, появляются микроскопические трещинки. Пациентам с тяжелой формой заболевания требуется лечение в условиях стационара, так как у них наблюдается сильная слабость, головная боль, озноб, повышение температуры.
Проведение диагностики
Для диагностики контактного дерматита проводятся специальные тесты, предусматривающие нанесение аллергена на определенную область кожного покрова. Если в эпидермисе человека через 3 часа после пробы наблюдаются изменения, то можно точно поставить диагноз. Подобное исследование проводится через 14 дней после полного исчезновения кожных проявлений.
В ходе диагностики пациентам назначается общий и биохимический анализ крови и мочи. При наличии дисбактериоза проводится копрограмма, обследование на гормоны, УЗИ брюшной полости. Гистологическое исследование при диагностике контактных дерматитов не назначается.
В процессе обследования требуется дифференциальная диагностика. При проведении диагностики очень важно знать, как выглядит контактный дерматит, чтобы можно было совершенно точно поставить диагноз.
Проведение терапии
Особенности лечения и фото контактного дерматита нужно изучить перед проведением терапии. Обязательно следует устранить раздражитель и использовать защитную одежду, перчатки. Терапия обязательно должна проводиться на чистых кожных покровах.
Пациентам с аллергической формой болезни системное лечение не требуется, так как все проявления проходят сразу же после устранения аллергена. При надобности назначаются сильнодействующие мази и кремы. Если кожа просто воспалена в связи с натиранием кожи, применяют цинкосодержащие мази. Для более лучшего лечения и проникновения медикаментозных средств накладываются специальные герметичные повязки, предотвращающие проникновению воздуха к пораженной области.
Если высыпания на кожных покровах локализуются в области лица или на половых органах, то рекомендуется внутренний прием глюкокортикоидов в течение 2-3 недель.
Местное лечение
Многие интересуются, как вылечить контактный дерматит быстро и результативно. Хороший результат оказывают местные средства, помогающие устранить неприятную симптоматику. Хорошо себя зарекомендовали глюкокортикоидные мази, в частности, такие:
- «Адвантан»;
- «Акридерм»;
- «Флуцинар».
Мази помогают устранить воспаление и зуд, остановить гнойный процесс, а также предотвратить размножение грибков. Кроме того, они способствуют восстановлению кожных покровов. Наносят такие мази в основном один раз в сутки тонким слоем на пораженные области. Пользоваться мазями нужно очень осторожно, так как при передозировке они могут спровоцировать атрофию кожи.
В случае протекания фототоксического дерматита применяются глюкокортикоиды в виде лосьона, спрея или эмульсии. В особо сложных случаях назначают системную терапию кортикостероидными средствами, в частности, такими, как «Синафлан» или «Дермовейт».
При мокнущем дерматите или выраженной отечности применяют специальные примочки, которые подсушивают кожные покровы. В охлажденный раствор танина опускают марлевую салфетку, немного отжимают и прикладывают к пораженной области. После ее остывания процедуру повторяют. Такую обработку проводят по 15 минут несколько раз в сутки.
Если на коже имеются волдыри с жидким содержимым, их прокалывают, накладывают повязки, пропитанные жидкостью Бурова. Если лечение было подобрано правильно, то высыпания на кожных покровах будут бледнеть и уменьшаться, а также постепенно пройдет зуд и отечность. Если же не наблюдается желаемого результата, то врач назначит другие препараты.
Средства для внутреннего применения
Чем лечить контактный дерматит, может решить только лечащий врач после проведения комплексной диагностики. При протекании тяжелой формы болезни глюкокортикоидные средства назначаются в виде растворов для внутривенного применения или в таблетированной форме. К ним относятся препарат «Преднизолон». Для устранения отечности и зуда назначают антигистаминные средства, в частности, такие, как:
- «Цетиризин»;
- «Лоратадин»;
- «Супрастин».
Такие препараты блокируют эффект гистамина в тканях и значительно облегчают общее самочувствие. Если же присоединилась бактериальная инфекция, назначают антибиотики. При тяжелой форме болезни, если поражена значительная часть кожи, больного госпитализируют и назначают амбулаторное лечение.
Народные средства
При лечении контактного дерматита с фото и симптомами протекания болезни рекомендуется ознакомиться в первую очередь. Применение средств нетрадиционной медицины допускается при легком течении болезни. Кроме того, их использование разрешается в случае хронического течения дерматита после устранения аллергена.
Натереть на мелкой терке сырой картофель, переложить в марлю и приложить в виде компресса на пораженную область. Снять через 2 часа. Это средство помогает устранить воспаление и зуд.
Измельчить по 1 ст. л. цветков и листьев герани, добавить 1 ст. растительного масла и оставить в темном месте на 5 дней. Затем 1,5 месяца выдержать в прозрачной емкости в светлом, солнечном месте. Наносить на пораженные области 1-2 раза в сутки.
Измельчить по 1 ч. л. череды и шишек хмеля, залить 1 ст. кипятка и поставить на 1 час настаиваться в затемненном месте. Можно пить внутрь по 100-150 мл свежего раствора ежедневно или наносить тампоном на воспаленные области.
Смешать по 2 ст. л. растительного масла и дегтя, 100 мл воды и 100 г детского мыла. Подогреть и довести до однородной массы, а затем нанести 1-2 раза в сутки. Перед применением любого из этих средств нужно нанести немного на здоровую кожу и подождать 24 часа.
Особенности дерматита у детей
Часто данное заболевание встречается в детском возрасте. Это объясняется особенностями кожи, так как у ребенка она более мягкая и нежная, чем у взрослых. В детском возрасте дерматит зачастую отмечается в области кожных складок, на ягодицах и бедрах, в промежности. Причинами этого могут стать:
- средства по уходу за телом;
- неправильно подобранные подгузники;
- соприкосновение кожи с металлами и грубыми тканями.
Дерматит проявляется в виде сыпи или небольшого покраснения. Затем в пораженной области может появиться:
- отечность;
- мокнущие участки;
- зуд и жжение;
- шелушение.
Контактный дерматит у ребенка считается вполне нормальным проявлением, однако обязательно требует лечения, так как болезнь может быстро перейти в хроническую форму. Нужно как можно быстрее выяснить причину возникновения болезни и исключить контакт с раздражителем.
Нужно как можно чаще устраивать малышу воздушные и водные ванны. Специализированные детские масла лучше заменить кипяченым растительным.
Возможные осложнения
Осложнения возникают в случае присоединения на месте поражения бактериальной инфекции. В таком случае образуются абсцессы, язвы, флегмоны, лечение которых довольно сложное.
Кроме того, при постоянном взаимодействии с аллергеном болезнь может перейти в хроническую форму, с которой сложно справиться.
Проведение профилактики и прогноз
Первичной профилактики контактного дерматита нет, а вторичная заключается в предотвращении дальнейшего контакта с аллергеном. При соблюдении этого условия прогноз довольно благоприятный и наступает полное выздоровление.
В случае вялотекущего протекания хронической формы заболевания нужно при первых признаках болезни применять антигистаминные средства.
