Мэс при атопическом дерматите
Комментарии
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
30 мая 2006 г.
N 432
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 10, ст. 763) приказываю:
1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным атопическим дерматитом.
2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным атопическим дерматитом при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.
Заместитель Министра
В.СТАРОДУБОВ
УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 30.05.2006 г. N 432
1. Модель пациента:
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: Атопический дерматит
Код по МКБ-10: L20
Фаза: обострения
Стадия: средне-тяжелая, тяжелая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условия оказания: стационарная помощь
1.1. ДИАГНОСТИКА
Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
А01.01.001 | Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии | 1 | 1 |
А01.01.002 | Визуальное исследование в дерматологии | 1 | 1 |
А01.01.003 | Пальпация в дерматологии | 1 | 1 |
А01.01.005 | Определение дермографизма | 1 | 1 |
А01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 1 |
А01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 1 |
А03.01.001 | Осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия) | 0,5 | 1 |
А02.01.001 | Измерение массы тела | 1 | 1 |
А02.03.005 | Измерение роста | 1 | 1 |
А02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 1 |
А02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 1 |
А02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 1 |
А02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 1 |
А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 0,1 | 1 |
А11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 1 |
А09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 0,1 | 1 |
А08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 0,1 | 1 |
А12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 0,1 | 1 |
А08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 0,1 | 1 |
А08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 0,1 | 1 |
А08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 0,1 | 1 |
А09.28.001 | Микроскопическое исследование осадка мочи | 0,1 | 1 |
А09.28.003 | Определение белка в моче | 0,1 | 1 |
А09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) | 0,1 | 1 |
А09.28.022 | Определение осмолярности мочи | 0,1 | 1 |
А11.01.001 | Биопсия кожи | 0,4 | 1 |
А08.01.001 | Морфологическое (гистологическое) исследование препарата кожи | 0,4 | 1 |
А26.06.082 | Определение антител к Treponema pallidum | 0,4 | 1 |
А26.06.048 | Определение антител класса М,G (IgM,IgG) к human immunodeficiency virus HIV 1 | 0,4 | 1 |
А26.06.049 | Определение антител класса М,G (IgM,IgG) к human immunodeficiency virus HIV 2 | 0,4 | 1 |
А26.06.036 | Определение антигена НВsAg Hepatitis B virus | 0,4 | 1 |
А26.06.041 | Определение антител класса М,G (IgM,IgG) к Нepatitis С virus | 0,4 | 1 |
1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 35 ДНЕЙ
Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
А01.01.001 | Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии | 1 | 42 |
А01.01.002 | Визуальное исследование в дерматологии | 1 | 42 |
А01.01.003 | Пальпация в дерматологии | 1 | 42 |
А01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 2 |
А01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 2 |
А01.01.005 | Определение дермографизма | 1 | 1 |
А02.01.001 | Измерение массы тела | 1 | 2 |
А02.03.005 | Измерение роста | 1 | 1 |
А02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 38 |
А02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 38 |
А02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 70 |
А02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 70 |
А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 4 |
А11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 4 |
А09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 4 |
А08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 4 |
А12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 1 | 4 |
А08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 1 | 4 |
А08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 1 | 4 |
А08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 4 |
А09.05.010 | Исследование уровня общего белка в крови | 1 | 4 |
А09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 4 |
А09.05.026 | Исследование уровня холестерина в крови | 1 | 4 |
А09.05.025 | Исследование уровня триглицеридов в крови | 1 | 4 |
А09.05.022 | Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови | 1 | 4 |
А09.05.017 | Исследование мочевины в крови | 1 | 4 |
А09.05.020 | Исследование уровня креатинина в крови | 1 | 4 |
А09.05.041 | Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови | 1 | 4 |
А09.05.042 | Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови | 1 | 4 |
А09.05.046 | Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови | 1 | 4 |
А09.28.001 | Микроскопическое исследование осадка мочи | 1 | 4 |
А09.28.003 | Определение белка в моче | 1 | 4 |
А09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) | 1 | 4 |
А09.28.023 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | 4 |
А09.19.007 | Исследование физических свойств каловых масс | 0,4 | 1 |
А09.19.003 | Анализ кала на гельминты | 1 | 1 |
А12.06.006 | Накожные исследования реакции на аллергены | 1 | 1 |
А09.05.122 | Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения | 1 | 1 |
А09.05.055 | Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов в крови | 1 | 1 |
А12.05.058 | Исследование клеточных рецепторов | 0,3 | 1 |
А26.01.001 | Бактериологическое исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно- анаэробные микроорганизмы | 0,5 | 1 |
А26.31.004 | Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам | 0,5 | 1 |
А05.10.001 | Регистрация электрокардиограммы | 0,2 | 1 |
А12.10.001 | Электрокардиография | 0,2 | 1 |
А05.10.007 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 0,2 | 1 |
А26.01.010 | Микроскопическое исследование соскоба с кожи на дерматофиты (Dermatophyton) | 0,4 | 2 |
А26.01.025 | Микологическое исследование соскобов с кожи и ногтевых пластин на дерматофиты (Dermatophyton) | 0,4 | 1 |
А26.01.020 | Микроскопическое исследование соскоба с кожи на клещей | 0,4 | 1 |
А04.01.002 | Ультразвуковое исследование кожи | 1 | 1 |
А04.22.001 | Ультразвуковое исследование щитовидной железы | 0,2 | 1 |
А04.14.001 | Ультразвуковое исследование печени | 0,2 | 1 |
А04.14.002 | Ультразвуковое исследование желчного пузыря | 0,2 | 1 |
А04.15.001 | Ультразвуковое исследование поджелудочной железы | 0,2 | 1 |
А04.06.001 | Ультразвуковое исследование селезенки | 0,2 | 1 |
А04.28.001 | Ультразвуковое исследование почек | 0,3 | 1 |
А22.01.006.004 | Ультрафиолетовое облучение кожи. Фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов | 0,4 | 20 |
А22.01.006.002 | Ультрафиолетовое облучение кожи. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия | 0,2 | 20 |
А22.01.006.003 | Ультрафиолетовое облучение кожи. Ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона | 0,25 | 20 |
А18.05.001 | Плазмаферез | 0,15 | 8 |
А11.12.003 | Внутривенное введение лекарственных средств | 1 | 20 |
А11.01.013 | Накожное применение лекарственных средств | 1 | 70 |
А14.01.016 | Втирание растворов в волосистую часть головы | 1 | 70 |
А13.31.006 | Обучение самоуходу | 1 | 1 |
А15.01.001 | Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов | 0,4 | 1 |
А24.01.003 | Применение пузыря со льдом | 0,4 | 1 |
А14.01.001 | Уход за кожей тяжелобольного пациента | 0,3 | 1 |
А25.01.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи | 1 | 35 |
А25.01.003 | Назначение лечебно- оздоровительного режима при заболеваниях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи | 1 | 35 |
Фармакотерапевтическая группа | АТХ группа | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД | ЭКД |
Средства для профилактики и лечения инфекций | 1 |   |   | ||
  | Антибактериальные средства | 1 |   |   | |
  | Амоксициллин + Клавулановая кислота | 0,4 | 1250 мг | 8750 мг | |
Кларитромицин | 0,3 | 1000 мг | 14000 мг | ||
Мидекамицин | 0,1 | 800 мг | 6400 мг | ||
Цефотаксим | 0,1 | 2 г | 14 г | ||
Ципрофлоксацин | 0,1 | 1 г | 9 г | ||
Фузидовая кислота | 1 | 6 г | 120 г | ||
Противовирусные препараты | 0,1 |   |   | ||
  | Ацикловир | 0,5 | 1000 мг | 5000 мг | |
Валацикловир | 0,5 | 1000 мг | 5000 мг | ||
Противогрибковые средства | 1 |   |   | ||
  | Кетоконазол | 0,5 | 10 мл | 60 мл | |
Флуконазол | 0,5 | 150 мг | 600 мг | ||
Прочие средства для профилактики и лечения инфекций | 0,5 |   |   | ||
  | Бифидумбактерин | 1 | 10 доз | 100 доз | |
Средства для лечения аллергических реакций | 1 |   |   | ||
  | Антигистаминные средства | 1 |   |   | |
  | Дезлоратадин | 0,3 | 10 мг | 70 мг | |
Дифенгидрамин | 0,3 | 5 мг | 25 мг | ||
Кетотифен | 1 | 1 мг | 60 мг | ||
Клемастин | 0,8 | 7 мг | 56 мг | ||
Лоратадин | 0,3 | 20 мг | 140 мг | ||
Хлоропирамид | 0,8 | 50 мг | 980 мг | ||
Хифенадин | 0,3 | 50 мг | 700 мг | ||
Цетиризин | 0,3 | 4 мг | 140 мг | ||
Эбастин | 0,2 | 10 мг | 280 мг | ||
Средства, влияющие на центральную нервную систему | 0,9 |   |   | ||
  | Анксиолитики (транквилизаторы) | 1 |   |   | |
  | Доксиламин | 0,3 | 15 мг | 735 мг | |
Гидроксизин | 0,5 | 50 мг | 625 мг | ||
Медазепам | 0,3 | 25 мг | 250 мг | ||
Тофизопам | 0,5 | 40 | 1000 мг | ||
Фенобарбитал + Эрготамин + Белладонны алкалоиды | 0,3 | 60/0,9/ 0,3 мг | 1800/27/ 9 мг | ||
Антидепрессанты и средства нормотимического действия | 0,2 |   |   | ||
  | Амитриптилин | 0,5 | 10 мг | 250 мг | |
Тианептин | 0,5 | 12,5 мг | 250 мг | ||
Антипсихотические средства | 0,4 |   |   | ||
  | Сульпирид | 1 | 100 мг | 3000 мг | |
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | 1 |   |   | ||
  | Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны | 1 |   |   | |
  | Бетаметазон | 0,2 | 1 мл | 1 мл | |
Преднизолон | 0,2 | 30 мг | 900 мг | ||
Бетаметазон + Гентамицина | 1 | 7 г | 180 г | ||
Бетаметазон + Клотримазол + Гентамицин | 0,8 | 6 г | 120 г | ||
Бетаметазон + Фузидовая кислота | 0,5 | 3 г | 60 г | ||
Гидрокортизон | 0,5 | 9 г | 150 г | ||
Гидрокортизон + Окситетрациклин | 0,5 | 12 мл | 220 мл | ||
Гидрокортизон + Фузидовая кислота | 0,4 | 5 г | 60 г | ||
Клобетазол | 0,8 | 6 г | 125 г | ||
Метилпреднизолон | 0,5 | 10 г | 60 г | ||
Мометазон | 0,5 | 1,5 г | 240 г | ||
Мометазона фуроат + Салициловая кислота | 0,4 | 6 г | 45 г | ||
Триамцинолон + Тетрациклин | 0,5 | 10 мл | 120 мл | ||
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | 1 |   |   | ||
  | Панкреатические энзимы | 1 |   |   | |
  | Панкреатин | 1 | 900 мг | 27000 мг | |
Антациды и другие противоязвенные средства | 1 |   |   | ||
  | Метилкремниевой кислоты гидрогель | 1 | 15 г | 150 г | |
Средства для лечения печеночной недостаточности | 0,7 |   |   | ||
  | Адеметионин | 0,7 | 800 мг | 28000 мг | |
Фосфолипиды | 0,3 | 900 мг | 18000 мг | ||
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания | 1 |   |   | ||
  | Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия | 1 |   |   | |
  | Кальция глюконат | 0,4 | 10 мл | 100 мл | |
Калия хлорид + Натрия хлорид + Магния хлорид | 0,6 | 400 мл | 2000 мл | ||
Растворы электролитные моно- и поликомпонентные | 0,4 | 400 мл | 1200 мл | ||
Натрия тиосульфат | 0,8 | 400 мл | 100 мл | ||
Натрия хлорид | 0,4 | 800 мл | 6400 мл | ||
Прочие средства для лечения заболеваний кожи, не обозначенные в других рубриках | 1 |   |   | ||
  |   | Амми большой плодов фотокумарины | 0,4 | 100 мг | 2000 мг |
Бензокаин + Борная кислота + Облепихи масло + Хлорамфеникол | 0,4 | 20 г | 320 г | ||
Мочевина + Вазелин | 1 | 100 г | 2 кг | ||
Ретинол | 0,5 | 5 г | 175 г | ||
Нафталанская нефть + Оксид цинка + Вазелин | 1 | 100 г | 2,5 кг | ||
Оксид цинка + Вазелин | 1 | 100 г | 2 кг | ||
Пимекролимус | 0,8 | 3 г | 30 г | ||
Пиритион цинка | 1 | 10 г | 100 г | ||
Токоферол + Ретинол + Эргокальциферол | 0,5 | 5 г | 175 г |
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
Ориентировочная дневная доза.
Эквивалентная курсовая доза.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Важным направлением в лечении атопического дерматита является создание оптимального психоэмоционального окружения. Необходимо учитывать, что эмоциональный стресс может провоцировать зуд.
Диета
Прежде всего необходимо исключить:
- мясные и рыбные бульоны,
- жареное мясо,
- шоколад, какао,
- цитрусовые (лимоны, мандарины, апельсины, грейпфруты),
- землянику, черную смородину, дыню,
- мед,
- гранаты, орехи,
- грибы,
- рыбную икру,
- пряности, копчености,
- консервированные и другие продукты, содержащие добавки консервантов и красителей.
Целесообразно добавление в пищевой рацион растительного масла (подсолнечное, оливковое и др.) до 30 г в сутки в виде приправ к салатам. Назначается витамин Ф-99, содержащий комбинацию линолевой и линоленовой кислот — в высоких дозах (4 капсулы 2 раза в день), или в средних (1-2 капсулы 2 раза в день). Препарат особенно эффективен у взрослых.
Медикаментозное лечение
Проводится строго индивидуально и может включать транквилизаторы, антиаллергические, противовоспалительные и дезинтоксикационные средства.
Следует отметить, что при атопическом дерматите предложено большое количество методов и средств (гормоны, цитостатики, интал, аллергоглобулин, специфическая гипосенсибилизация, ПУВА-терапия, плазмаферез, акупунктура, разгрузочно-диетическая терапия и др.). Однако наибольшее значение имеют в практике медикаменты, оказывающие противозудный эффект, — антигистаминные препараты и транквилизаторы.
Антигистаминные препараты назначают для снятия зуда и отечности при кожных проявлениях, а также при атопическом синдроме (астма, ринит).
Применяя ежедневно антигистаминные препараты первого поколения (супрастин, тавегил, диазолин, феркарол), необходимо помнить, что к ним развивается быстрое привыкание. Поэтому эти препараты следует менять каждые 5-7 дней. Проникая через кровь в ткань мозга, препараты первого поколения вызывают успокаивающий эффект, поэтому их не следует назначать учащимся, водителям и всем тем, кто должен вести активный образ жизни, так как снижается концентрация внимания и нарушается координация движений.
Препараты второго поколения — лоратодин (кларитин), астемизол, эбостин, цетиризин, фексофенадин.
Гормоны применяются ограниченно и при распространенных процессах, а также нестерпимом, мучительном зуде, не устраняемом другими средствами. Гормоны (лучше метипред или триамцинолон) даются на несколько дней для снятия остроты приступа с постепенным снижением дозы.
При распространенности процесса и явлений интоксикации применяется интенсивная терапия с использованием внутривенных средств (гемодез, реополиглюкин, полийонный раствор, физиологический раствор и др.). Хорошо зарекомендовали себя гемосорбция и плазмаферез (специальные методы «очистки» крови).
В лечении упорного атопического дерматита весьма полезным вспомогательным методом может оказаться световая терапия. Ультрафиолетовый свет требует всего 3-4 процедуры в неделю и имеет мало побочных эффектов.
При присоединении инфекции применяются антибиотики широкого спектра. Назначаются эритромицин, рондомицин, вибрамицин в течение 6-7 дней. В детском возрасте препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин) назначаются с 9 лет. Осложнение герпетической инфекцией является показанием к назначению ацикловира или фамвира в возрастных дозировках.
Наружное лечение проводится с учетом остроты воспалительной реакции, распространенности поражения, возраста и сопутствующих осложнений местной инфекцией.
В острой стадии, сопровождающейся мокнутием и корками, применяются примочки, содержащие противовоспалительные, дезинфицирующие препараты (например, жидкость Бурова, настой ромашки, чая). После снятия явлений острого воспаления применяют кремы, мази и пасты, содержащие зудоуспокаивающие и противовоспалительные вещества (нафталанская нефть 2-10%, деготь 1-2%, ихтиол 2-5%, сера и др.).
Широкое применение в наружной терапии получили гормональные препараты. Среди них можно назвать целестодерм (крем, мазь), целестодерм с гарамицином и тридерм (крем, мазь), элоком и адвантан.
Источник
Что такое атопический дерматит
Атопический дерматит хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом. Заболевание обычно начинается в раннем возрасте, у 45% детей первый эпизод атопического дерматита происходит в первые 6 месяцев жизни, у 60% – в течение первого года жизни. Заболевание имеет три стадии развития, которые могут разделяться периодами ремиссии или переходить одна в другую.
С возрастом изменяются как внешние проявления, вид высыпаний, так и места их локализации. Бывает так, что заболевание заканчивается на одной из стадий, переходя в стойкую пожизненную ремиссию.
Фото: атопический дерматит у детей
Предполагается, что к развитию атопического дерматита приводит сочетанное воздействие нескольких факторов. В первую очередь это врожденная особенность строения кожи у таких людей (уменьшенное содержание одного из структурных белков кожи – филлагрина, уменьшение продукции церамидов (липидов)). Кроме того, предполагается участие IgE (иммуноглобулины Е), отвечающих за аллергические реакции немедленного типа (атопию), склонность к его гипрепродукции также закладывается до рождения ребенка.
Однако, часть пациентов с атопическим дерматитом (по разным данным от 40 до 60%), не имеют IgE-опосредованной сенсибилизации, у них не удается подтвердить наличие атопии. Поэтому принято разделять истинную атопическую экзему (экзогенная экзема) и эндогенный атопический дерматит (атопиеподобный дерматит) или же, согласно номенклатуре Европейского респираторного общества, две формы заболевания: extrinsic (связанная с сенсибилизацией к внешним аллергенам и характеризуется повышением уровня IgE) и intrinsic (без атопии).
Диагностика атопического дерматита
Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных. Чаще всего используют критерии, разработанные Hanifin и Rajka в 1980 г.
Основные критерии:
- Зуд кожи даже при наличии минимальных проявлений на коже;
- Типичная морфология и локализация высыпаний: дети первых двух лет жизни –эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и наружных (разгибательных) поверхностях конечностей; дети старшего возраста – папулы, лихинификация симметричных участков внутренних (сгибательных) поверхностей конечностей; подростки и взрослые — выраженная лихинификация и сухость кожи, покрытые чешуйками пятна и папулы, распложенные в суставных сгибах, на лице и шее, плечах и в области лопаток, по наружной поверхность верхних и нижних конечностей, пальцев рук и ног.
- Личная иили семейная история атопии (наличие других аллергических заболеваний у пациента или родственников).
- Хроническое или рецидивирующее течение.
Дополнительные (малые) критерии:
- Повышенный уровень общего и специфических IgE-антител, положительны кожные тесты с аллергенами.
- Пищевая и/или лекарственная аллергия.
- Начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет).
- Гиперлинейность, усиление кожного рисунка ладоней (складчатые) и подошв.
- Pityriasis alba (белесоватые пятна на коже лица, плечевого пояса).
- Фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей).
- Шелушение, ксероз (сухость кожи).
- Неспецифические дерматиты рук и ног.
- Частые инфекционные поражения кожи (стафилококковой, грибковой, герпетической природы).
- Белый дермографизм.
- Бледность или эритема (покраснение) лица.
- Зуд при повышенном потоотделении.
- Складки на передней поверхности шеи.
- Периорбитальная гиперпигментация (темные круги вокруг глаз — аллергическое сияние). — Линия Деньи-Моргана (продрльная суборбитальная складка на нижнем веке)
- Экзема сосков.
- Хейлит.
- Рецидивирующий конъюнктивит.
- Кератоконус (коническое выпячивание роговицы).
- Передние субкапсулярные катаракты.
- Влияние стресса, факторов окружающей среды.
- Непереносимость шерсти, обезжиривающих растворителей.
Для постановки диагноза достаточно 3х основных критериев и не менее 3х дополнительных. Факторы, провоцирующие обострение атопического дерматита: эмоциональный стресс.
Аллергены и атопический дерматит
Пищевая аллергия часто встречается у пациентов с атопическим дерматитом и может протекать по разным механизмам: как в виде немедленных реакций, так и отсроченных до 6-48 часов. К пищевым аллергенам, часто провоцирующим обострения у детей относятся:
- коровье молоко
- куриное яйцо
- рыба
- пшеница
- соя
- арахис и орехи
Продукты питания, содержащие либераторы гистамина либо его избыточное количество, могут обострять течение атопического дерматита посредством неаллергических реакций. После 3х лет дети часто перерастают пищевую аллергию, но широко распространенной остается повышенная чувствительность к аэроаллергенам (попадающим на кожу из воздуха) – домашней пыли, пылевым клещам, перхоти животных.
Атопический дерматит и микроорганизмы
Большинство пациентов с атопическим дерматитом являются носителями S. aureus (золотистого стафилококка), который часто может усугублять кожные проявления заболевания. Пациенты с атопическим дераматитом также подвержены развитию герпетической инфекции (Herpes simplex virus). Грибковая инфекция (Malassezia supp.) также часто возникает у пациентов с атопическим дерматитом.
Раздражающие факторы
Часто одежда из грубой или шерстяной ткани механически раздражает кожу и вызывает обострение атопического дерматита и экземы. Химические раздражители, в том числе мыла и моющие средства, парфюмерия и косметика также могут иметь значение. Повышенная сухость воздуха усиливает потерю воды с поверхности кожи и ухудшает проявления атопического дерматита.
В зависимости от возраста значимость тех или иных провоцирующих факторов меняется.
(по «Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/PRACTALL»)
Лабораторные и инструментальные исследования.
- Клинический анализ крови (наличие эозинофилии является неспецифическим признаком).
- Определение аллергенспецифических IgE в сыворотке крови и проведение кожного тестирования (при отсутствии острых проявлений АтД) помогают оценить сенсибилизацию к пищевым продуктам. Диагностическая чувствительность и специфичность значительно варьируют для различных пищевых продуктов, систем считывания и возрастных групп. При этом нужно учитывать, что положительные результаты тестов не доказывают наличие аллергии и должны подтверждаться провокационными тестами или элиминационной диетой. Более полезны отрицательные результаты, позволяющие доказать отсутствие участия пищевого продукта в механизме заболевания.
- Такие тесты, как определение цитотоксичности лимфоцитов, дегрануляции базофилов (тучных клеток) и сывороточного IgG (или подклассов) недостаточно информативны и не должны использоваться.
- Лучшие диагностические результаты дают стандартизированные контролированные врачом пищевые провокационные пробы (в России недоступны) или назначение элиминационно-провокационной диеты для определения роли пищевого продукта в заболевании.
- Определение общего IgE. У многих пациентов с АтД определяется выраженное увеличение его уровня, хотя низкий уровень IgE не служит критерием для исключения диагноза АтД и не указывает на отсутствие атопии.
Лечение и профилактика атопического дерматита
Немедикаментозное лечение основано на уменьшении контакта с причинно-значимыми аллергенами и раздражающими факторами. Для пациентов с атопическим дерматитом не существует универсальной рекомендованной диеты. Ограничения в пище предписывают только пациентам с установленной гиперчувствительностью к конкретным пищевым продуктам. Пациенты, не имеющие атопии, не нуждаются в каких-либо ограничениях, за исключением случаев неаллергических реакций.
Эмоленты в лечении атопического дерматита
Использование смягчающих (эмолентов) и увлажняющих средств является основой терапии атопического дерматита. Основная особенность заболевания – выраженная сухость кожи, обусловленная дисфункцией кожного барьера с повышенной чрескожной потерей воды. Этот процесс обычно сопровождается интенсивным зудом и воспалением. Применении эмолентов позволяет восстановить водно-липидный слой и барьерные функции кожи, применять их необходимо постоянно, даже при отсутствии видимого воспаления.
В зависимости от стадии и локализации АтД применяются различные формы эмолентов/увлажняющих средств – лосьоны, кремы, мази. Средства ухода в виде крема должны наноситься на очищенную кожу за 15мн. до нанесения местных противовоспалительных лекарственных средств, в виде мазей – через 15 мин. после них.
Необходим правильный и ежедневный уход за кожей. Рекомендовано ежедневное купание в теплой воде (32-35 гр), продолжительностью не более 10-15 минут. Следует использовать средства с мягкой моющей основой с рН 5,5, не содержащие щелочи (исключить мыло). Кожу не следует растирать различными губками, щеткам пр. После купания необходимо аккуратно промокнуть кожу мягким хлопковым материалом, не растирая и не вытирая её досуха, и нанести смягчающее/увлажняющее средство.
Местные (топические) противовоспалительные лекарственные средства.
Местные глюкокортикостероиды (МГКС) – препараты первой линии в лечении обострений атопического дерматита, и стартовая терапия в лечении средне-тяжелых и тяжелых форм заболевания. Кроме противовоспалительного эффекта, терапия топическими глюкокортикостероиды (ГКС) уменьшает колонизацию кожи S. aureus и, следовательно, оказывает воздействие на дополнительный триггерный (пусковой) фактор атопического дерматита. Возможны различные схемы и режимы применения МГКС. Возможно назначение более сильных препаратов на первом этапе с последующим переходом на более слабые, применение интермиттирующей схемы терапии на втором этапе. Не рекомендуется разведение (смешивание) готовых лекарственных форм МГКС с индифферентным кремами, мазями, эмолентами, это не снижает вероятность побочного действия, но существенно снижает эффективность терапии. При инфекционных осложнениях АтД (бактериальных и грибковых инфекциях кожи) применяются комбинированные препараты (МГКС + местный антибиотик иили противогрибковый препарат).
Местные ингбиторы кальциневрина
Пимекролимус и такролимус используются в качестве второй линии терапии при легком и средне-тяжелом течении АтД. Могут применяться более длительными курсами, чем МГКС, в т.ч. по интермиттирующей схеме. В США и Европе крем пимекролимуса 1% и мазь такролимуса 0,03% утверждены для лечения АтД у детей старше 2 лет и взрослых. Мазь такролимуса 0,1% применяют только у взрослых и подростков
Системная терапия атопического дерматита
Антигистаминные препараты. Терапевтическая ценность антигистаминных препаратов основывается главным образом на их седативном эффекте, они используются как краткосрочное дополнение к местному лечению в течение обострений, сопровождающихся интенсивным зудом. Дополнительным показанием служит наличие у части больных респираторных форм атопии, в этом случае предпочтение должно отдаваться антигистаминным препаратам II поколения. Системные глюкокортикостероиды. Используются при тяжелом течении АтД коротким курсами. Убедительных доказательств их эффективности в сравнении с МГКС нет. Известно, что по окончании терапии системными ГКС заболевание часто рецидивирует. Кортикостероиды в виде длительной системной терапии ассоциируются с развитием ряда побочных эффектов (нарушение роста, остеопороз, катаракта, лимфопения и др.). В острых случаях АД краткосрочная системная терапия ГКС может быть эффективна, но следует избегать длительного применения системных коритикостероидов у детей.
Иммуносупрессивная терапия. Циклоспорин А, Азатиоприн. Возможно использование этих препаратов при тяжелом упорном течении АтД, но их токсичность и наличие большого числа побочных эффектов ограничивают применение данных препаратов.
Фототерапия. Лечение АД фототерапией представляет собой стандартную терапию второй линии взрослых пациентов, в период обострения часто используется в комбинации с кортикостероидами. Фототерапия у детей до 12 лет применяется лишь в исключительных случаях. На сегодняшний днь не получена информация об отдаленных эффектах УФ терапии.
Иммунотерапия. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСТТ) с пищевыми аллергенами не показала своей эффективности в лечении АтД.
По материалам Аллергология и иммунология / Под общей ред. А.А.Баранова и Р.М. Хаитова (2008-2009), Доказательная аллергология-иммунология / П.В. Колхир (2010), Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAACI/AAAAI/PRACTALL (2006)
Источник