Новейшая методика лечения дерматита
Лечение атопического дерматита – это всегда актуальный вопрос в практике врачей дерматологов. Именно эта патология относится к самым распространённым дерматологическим заболеваниям, но, несмотря на это, пока не существует универсального метода лечения, который мог бы быть панацеей для пациентов с атопическим дерматитов. Однако исследования в этом направлении активно ведутся, и ежегодно представляются новые методы борьбы с проблемой. Именно о современных методах лечения атопического дерматита в эксклюзивном интервью для estet-portal.com рассказала кандидат медицинских наук, доцент кафедры кожных и венерических болезней ВНМУ им. Н.И. Пирогова, врач дерматовенеролог унивесальной дерматологической клиники EuroDerm — Марина Анфилова.
Как часто в своей практике Вы сталкиваетесь с атопическим дерматитом?
Атопический дерматит – достаточно широко распространенная проблема. Среди популяции это заболевание занимает, в среднем, от 14 до 30 %. При чем, наибольшая распространенность наблюдается среди детей (в среднем, от 10 до 30 %), и менее распространена патология среди взрослых (от 4 до 10 %). С атопическим дерматитом наиболее часто я сталкиваюсь в детской дерматологии.
Практически каждому второму пациенту, который приходит ко мне на прием c жалобами на зуд кожи, сухость и наличие различных вариантов сыпи, я выставляю диагноз атопический дерматит.
В прогнозировании атопического дерматита большое значение имеет наследственный фактор, потому что в основе развития патологии лежит генетически обусловленный дефект иммунного ответа. Если оба родителя здоровы – риск развития у ребенка атопического дерматита составляет, в среднем, от 10 до 20 %. Если один из родителей болен атопическим дерматитом, вазомоторным ринитом или бронхиальной астмой – этот риск будет равняться 10-40 %, а если оба родителя больны одним из вышеперечисленных заболеваний — риск развития атопического дерматита у ребенка будет составлять уже от 40 до 80%.
Какие симптомы при атопическом дерматите беспокоят пациентов больше всего?
При атопическом дерматите пациентов будет беспокоить ощущение зуда и наличие сыпи. Если мы говорим о проявлениях атопического дерматита в раннем детском возрасте – здесь есть свои особенности. Прежде всего, малышей и их родителей будет беспокоить наличие сыпи на сгибательных поверхностях локтевых суставов, в подколенных ямках, на коже лица, живота, ягодиц и даже аногенитальной зоны. Сыпь в одинаковой степени беспокоит пациентов в любое время суток. Кроме того, важным симптомом, беспокоящим пациентов, является сухость кожи. Мама больного ребенка зачастую говорит, что его кожа была суховата уже сразу после рождения. Если к врачу обращается пациент старшего возраста, например, подросток, он тоже отмечает, что у него всегда была необходимость в увлажнении кожи после принятия душа или других водных процедур. Особенно актуальной для пациентов проблема сухости кожи становится с наступлением холодного времени года. Также пациентов, особенного младшего возраста, беспокоит повышенная чувствительность к определённым продуктам питания. Родители отмечают, что когда они дают ребенку, например, куриное яйцо, виноград или цитрусовые – у него появляются мелкие папулезные элементы на определенных участках кожи, которые со времени могут либо самостоятельно исчезать, после лечения или без него, либо же распространяться по коже. Пациентов постарше беспокоить локализованная сыпь, возникающая на ладонях, либо на отдельных участках кожи, к примеру, на задней поверхности шеи, груди, спины, в аногенитальной области.
Если говорить о лечении атопического дерматита, что принципиально нового появилось в последнее время?
Принципиально новыми, безусловно, являются препараты для иммунобиологической терапии атопического дерматита, которые позволяют существенно улучшить качество жизни пациентов с атопическим дерматитом и продлить ремиссию на достаточно длительный период времени. Мишенями при такой терапии являются интерлейкины 4, 13 и 31, тимико-стромальный лимфопоэтин, различные виды фосфодиэстераз и ингибиторы янус-киназы. Безусловно, разработки этих препаратов находятся на разных фазах клинических исследований. Но те исследования, которые уже опубликованы, вселяют очень серьёзную надежду на то, что мы сможем достаточно хорошо контролировать проявления атопического дерматита, и очень сложные пациенты, которые нуждаются в системном лечении, смогут получать адекватную терапию.
Что Вы считаете самым главным фактором в лечении атопического дерматита, обуславливающим эффективность терапии?
В лечении атопического дерматита самым главным фактором, по моему мнению, является, во-первых, адекватное восприятие родителями пациента самого заболевания, и четкое понимание тактики его бытового ведения, которое должно быть разъяснено адекватным, современным, думающим доктором дерматологом.
На современном этапе очень много уходовых моментов, в которых нуждаются пациенты с атопическим дерматитом, были пересмотрены.
При атопическом дерматите дерматологи сегодня разрешают купать пациентов, при чем, купать по необходимости, а также употреблять в пищу абсолютно все, в соответствии с прикормом, с самого раннего возраста. Если у пациента не доказана пищевая аллергия – нет необходимости в введении ограничительной, так называемой, элиминационной диеты. Пациентам также разрешается иметь домашних животных – кошек и собак. Очень важно уведомить пациента о тактике ведения атопического дерматита при обострении заболевания, а также при долгосрочном контроле, то есть, о тактике поддерживающего лечения. Ведь сейчас в нашем арсенале есть очень много средств, позволяющих обеспечить длительную ремиссию атопического дерматита. Пациенты должны четко понимать, в результате чего у них обостряется заболевание, и если провокатором являются какие-то пищевые агенты, безусловно, есть необходимость в элиминационной диете. Если же мама пациента или сам пациент утверждает, что у него нет пищевой аллергии, и никакие продукты не провоцируют обострение сыпи — нет необходимости ограничивать пациента в чем-либо. Но мы также четко должны понимать, что пациент с атопическим дерматитом не должен переедать, и не должен поправляться, Если пациент будет поправляться – это может повлечь за собой ухудшение его состояния. В отношении бытовых моментов очень важным является и то, чем пациент будет стирать одежду, как будет убирать в том помещении, где он живет и работает, потому что, например, влияние пылевых клещей на провокацию бронхиальной астмы, вазомоторного ринита и атопического дерматита достаточно велико. Эти моменты доктор дерматолог должен очень четко рассказать пациенту, и обучить его, как он должен откорректировать свой способ жизни.
Появления каких новинок в лечении атопического дерматита Вы ожидаете в ближайшее время?
Больше всего я ожидаю появления новых форм препаратов, и завершения клинических исследований по вышеперечисленным препаратам, которые относятся к иммунобиологической терапии, а также внедрения и регистрации их в нашей стране. Если большое количество пациентов сможет позволить себе эти препараты – это будет очень большая победа и большой подарок для них. Также пациенты с атопическим дерматитом вынуждены практически всегда использовать базовую увлажняющую терапию, и эти препараты должны быть доступны и удобны для применения. Поэтому появление различных стиков, кремов вудобных расфасовках, а также лосьонов и жирных мазей для базовой уходовой терапии, в зависимости от места локализации сыпи и степени поражения, очень актуально для пациентов с атопическим дерматитом.
Читайте также: Роль дисбактериоза кишечника в развитии атопического дерматита
Атопический дерматит — наиболее часто встречаемый дерматит среди взрослых и детей. По последним данным, атопическим дерматитом поражено до 20% населения. Почти на каждом приеме педиатра можно увидеть ребенка с атопическим дерматитом. Причины этому весьма разнообразны, но каждый врач обязан знать и уметь выявить заболевание и дать рекомендации по его лечению.
Несмотря на то, что уже достаточно изучены механизмы патогенеза, а также выявлена роль генетических факторов в развитии болезни, лечение дерматита все еще требует должного внимания.
Часто атопический дерматит припадает именно на возраст до 3 лет. Это как раз тот период, который должен максимально пройти у ребенка безо всяких лекарственных препаратов. Ведь иммунная система только формируется, и вмешиваться в нее лишний раз не стоит. А если лечение и требуется, то врач должен всегда искать другие пути, а не прибегать сразу к стероидным препаратам.
Терапия атопического дерматита направлено на уменьшение проявления симптомов, снижение степени их тяжести и достижения стойкой ремиссии. Это достигается долговременным лечением. Основными препаратами в лечении являются топические глюкокортикостероиды. Многолетный опыт их применения доказывает их эффективность, однако они имеют высокий риск множества побочных эффектов, которые снова заставляют человека страдать.
Последние изучения в области дерматологии и аллергологии были посвящены альтернативному лечению атопического дерматита без стероидов. С этим учетом появилась новая группа наружных средств – топические ингибиторы кальциневрина. Один из них — препарат Протопик, который значительно расширил возможности терапии дерматита со среднетяжелым и тяжелым течением. Эта группа препаратов оказывает иммунорегуляторное действия на патологические реакции в коже путем селективного блокирования внутриклеточного протеина кальциневрина. Различия в механизмах действия ингибиторов кальциневрина и ТГКС дают возможность использовать препараты данной группы более продолжительное время, даже на участках с тонкой кожей, при этом не опасаясь стероидоподобных побочных эффектов.
Клиническое исследование
Были проведены исследования, целью которых было изучение эффективности и безопасности местного применения такролимуса в форме 0,03% и 0,1% мази.
Под клиническим наблюдением находилось 32 больных в возрасте от 2 до 64 лет. Пациенты были поделены на группы.
Первая группа состояла из 17 детей в возрасте от 2 до 15 лет (7 девочек и 10 мальчиков), вторую группу составляли 15 взрослых в возрасте от 18 до 64 лет (8 женщин и 7 мужчин).
В среднем продолжительность заболевания обеих групп составила 14,7 года с частотой рецидивов не менее 4-6 раз в год. Среди пациентов детского возраста преобладала эритематозная форма с лихенификацией. У всех взрослых — лихеноидная форма.
Пациенты обеих групп получали наружную терапию такролимусом в форме 0,1% мази Протопик для взрослых и 0,03% для детей. Помимо этого, комплексный подход в терапии осуществлялся за счет назначения антигистаминных препаратов (Фенкарол, Супрастин, Зиртек), гипосенсибилизирующин средства (глицерофосфот кальция, хлорид кальция), дезинтоксикационные (Лактофильтрум, Ентеросгель, тиосульфат натрия ).
Для оценки степени тяжести клинических проявлений, а также эффективности проводимой терапии, использовали индекс SCORAD, значение которого выражается в баллах. Так, 20-60 — средняя степень тяжести, более 60 — тяжелая.
Результаты исследования:
Перед началом лечения в 1 группе значения индекса в среднем составляло 63,4 балла, во 2 групп е- 57,1. То есть, статистических различий по величине индекса не обнаружилось.
Детям препарат назначался 2 раза в сутки на протяжении 3 недель, затем — 1 раз в сутки до исчезновения высыпаний. Взрослым препарат применялся 2 раза в сутки до достижения улучшения. Продолжительность лечения у первой группы составила в среднем 18 дней. В процессе лечения ухудшения состояния не отмечалось ни у одного пациента. Клиническое выздоровление было у 5 (30%), значительное улучшение у 6 (35%), улучшение — у 6 (35%).
Из побочных явлений у некоторых больных было легкое жжение и зуд при нанесении средства, которое со временем проходило без вмешательств.
Уменьшения индекса уменьшилось с 63,4 до 14
Терапия у 2 группы длилась в среднем 25 дней. Клиническое выздоровление у 6 (40%), значительное улучшение у 3 (20%), улучшение у 6 (40%)
Уменьшения индекса уменьшилось с 52 до11,7.
Про эффективность нового средства не раз упоминалось в литературе зарубежных и отечественных авторов. Ведь по результатам исследования, уменьшение выраженности клинических проявлений наблюдались у всех больных.
В связи с возможностью замены топических глюкокортикостероидов значительно расширились возможности дерматологии и аллергологии в лечении атопического дерматита у детей и взрослых. Но не стоит забывать о превентивных мерах, выполнение которых продлит ремиссию у пациентов. Очень важна профилактика атопического дерматита у детей и взрослых.
Несколько советов, которые помогут надолго отстрочить очередное обострение
- Увлажнение воздуха в помещении. При пониженной влажности помещения кожа и слизистые оболочки пересыхают, появляются микротрещинки, а это входные ворота для инфекций, клетки кожи стают гиперчувствительны. Важно следить за температурой и влажностью воздуха.
- Гигиена кожи не должна быть многоразовой и агрессивной. То есть, не рекомендуется более 1 раза в день использовать мыльные химические вещества в душе, так как это разрушает защитный липидный слой на поверхности кожи, что приводит к пересушиванию кожи.
- Соблюдать водный баланс. На протяжении суток человек должен получать необходимое количество жидкости из расчета 30 мл на каждый его килограмм. То есть, при весе ребенка 80 кг человек должен пить до 2400 мл жидкости. Это благоприятно влияет на состояние кожи и всего организма.
- Не переедать. При переедании не все вещества в ЖКТ перерабатываются и усваиваются. «Лишние» остаются неперетравленным комом в кишечнике и не имеют возможности к выведению. Это и есть одна из причин атопического дерматита у детей и взрослых. Ведь кожа — орган выделения. И когда главный орган выделения не справляется с задачей, «лишнее» выходит через кожу. Стоит наладить и сбалансировать питание — и дерматит надолго отступит до следующей неблагоприятной для него ситуации.
Следя за современными методами лечения атопического дерматита у детей и взрослых, которые доказаны на исследованиях, Вы несомненно будете на шаг вперед. Это даст возможность пациентов, страдающих атопическим дерматитом на время забыть о проблеме. Ведь результат лечения дерматита всегда «на лицо».
Напомним, что ранее международной GfK Disease Atlas были определены основные недостатки в лечении атопического дерматита.
а) Интерферон-γ. Известно, что ИНФ-γ подавляет IgE-реакции и ингибирует пролиферацию и функцию клеток Th2. Несколько исследований пациентов с АД, в том числе многоцентровое двойное слепое исследование с плацебо-контролем и два долгосрочных открытых исследования, показали, что лечение рекомбинантным ИНФ-γ человека приводит к клиническому улучшению.
Уменьшение клинической тяжести АД коррелировало со способностью ИНФ-γ уменьшать общее количество циркулирующих эозинофилов. В качестве побочных действий обычно наблюдались гриппоподобные симптомы в самом начале курса лечения.
б) Омализумаб. Лечение пациентов с тяжелым АД и повышенными сывороточными уровнями IgE с помощью моноклонального анти-IgE оказалось неэффективным у трех взрослых пациентов, но дало значительное улучшение у трех пациентов-подростков. В открытом исследовании одиннадцати взрослых больных атопическим дерматитом с высоким уровнем IgE, получающих анти-IgE терапию, у нескольких пациентов было показано значительное улучшение, у некоторых эффект отсутствовал, а у некоторых пациентов было отмечено ухудшение (при оценке симптоматики по SCORAD).
Примечательно, что не было обнаружено специфических маркеров, которые бы позволили идентифицировать потенциальных респондеров.
в) Аллерген-специфическая иммунотерапия. В отличие от аллергического ринита и экзогенной астмы, иммунотерапия при лечении АД оказалась неэффективной. Имеются единичные сообщения как об улучшении, так и об ухудшении заболевания в результате иммунотерапии. Недавнее исследование специфической иммунотерапии, которая проводилась взрослым пациентам, страдающим АД с сенсибилизацией на клещей домашней пыли, в течение 12 месяцев, показала улучшение индекса SCORAD, а также уменьшение потребности в топических стероидах.
Однако для определения роли иммунотерапии при этом заболевании необходимы дальнейшие исследования. Совсем недавно в контролируемом исследовании сублингвальной иммунотерапии была показана эффективность этого метода лечения у детей, сенсибилизированных к пылевому клещу. Эти данные нуждаются в проверке и воспроизведении на больших популяциях детей с учетом данных о естественном течении атопического дерматита.
г) Экстракорпоральный фотофорез. Экстракорпоральный фотофорез заключается в воздействии на лейкоциты пациента экстракорпорального УФА-облучения после приема псоралена. У нескольких пациентов с тяжелым, устойчивым к лечению АД после применения экстракорпорального фотофореза и местных глюкокортикоидов наблюдалось клиническое улучшение кожных очагов в сочетании со снижением уровней IgE.
Алгоритм ведения пациента с атопическим дерматитом (АД).
Терапия второго выбора при возможности серьезных побочных эффектов.
д) Пробиотики при атопическом дерматите. Назначение до родов пробиотика Lactobacillus rhamnosus штамма GG уменьшало заболеваемость атопическим дерматитом (АД) у детей группы риска в течение первых двух лет жизни. Матери ежедневно в течение 4 недель до родов принимали либо плацебо, либо Lactobacillus GG, а после родов лечение получали в течение 6 месяцев либо мать (в случае грудного вскармливания), либо ребенок. В контрольном исследовании в возрасте 4 лет у детей оценивали способность противостоять развитию атопического дерматита (АД). Результаты показали, что профилактическое действие Lactobacillus GG на АД продолжалось и после грудного возраста.
Во втором исследовании у детей с атопическим дерматитом (АД), которые получали два штамма Lactobacillus в течение 6 недель, наблюдалось улучшение течения экземы по сравнению с группой пациентов, которые получали плацебо, хотя в индексе SCORAD значительных изменений выявлено не было. Ответ на лечение был более выраженным у пациентов с положительным результатом кожных игольных тестов (прик-тестов) и повышенными уровнями IgE. В еще одном исследовании с плацебо-контролем у детей с АД умеренной и тяжелой степени, которые получали L. fermentum в течение 8 недель, было отмечено стойкое улучшение индекса SCORAD на 16 неделе.
Эти исследования подтверждают, что пробиотики, или по крайней мере, некоторые штаммы Lactobacillus, могут оказывать длительный превентивный эффект в отношении заболеваемости атопическим дерматитом в некоторых подгруппах пациентов. Для определения оптимальной терапии [маршрута доставки (непосредственно ребенку или через материнское молоко); длительности лечения; штамма Lactobacillus], а также действующих при этой терапии механизмов, требуются дополнительные исследования различных подгрупп пациентов.
Недавний мета-анализ показал незначительную роль пробиотиков у детей со средней тяжестью и тяжелым атопическим дерматитом в отношении снижения балла по SCORAD (среднее отклонение по сравнению с группой контроля -3,01,95% доверительный интервал от -5,36 до -0,66, Р < 0,1 ).
Длительность назначения пробиотика, возраст и тип пробиотика не оказывали никакого эффекта на результат. Другой мета-анализ показал, что современные данные в большей степени свидетельствуют в пользу эффективности пробиотиков при атопическом дерматите у детей как профилактических средств, нежели препаратов, обладающих лечебным эф-феектом. В отличие от прошлых исследований, было показано, что добавление Lactobacillus GG в пищу во время беременности и раннего детства не уменьшает ни частоту развития атопического дерматита, ни тяжесть заболевания у пораженных детей.
Более того, добавление лактобатерий в пищу ассоциировано с увеличением частоты повторных приступов обструктивного бронхита. По данным Кокрановского обзора пробиотики не являются эффективной терапией экземы у детей, при этом применение пробиотиков связано с некоторым риском побочных эффектов.
е) Китайские лекарственные травы при атопическом дерматите. Несколько клинических исследований с плацебо-контролем показывают, что благоприятный эффект у пациентов с тяжелым АД отмечается при лечении препаратами традиционной китайской фитотерапии. Они значительно уменьшали кожное заболевание и облегчали зуд. Благоприятное воздействие китайской фитотерапии, однако, часто носит временный характер, а эффективность может уменьшаться, несмотря на продолжающееся лечение. Возможность гепатотоксичности, сердечно-сосудистых осложнений и реакций по типу идиосинкразии остается серьезной проблемой.
Необходимо уточнить специфические ингредиенты трав, причем обнаружено, что некоторые препараты «заражены» кортикостероидами. В настоящее время китайская фитотерапия АД остается экспериментальным методом.
ж) Витамин Д при атопическом дерматите. Пилотное рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование было посвящено пользе добавления в пищу витамина D. Оно было выполнено с февраля по март в г. Бостоне. Одиннадцать детей преимущественно с легким течением атопического дерматита получали либо витамин D (1000 ME эргокальциферола), либо плацебо один раз в день в течение месяца.
Баллы IGA улучшились у четверых из шести пациентов в группе витамина D (80%), по сравнению с одним из пяти в группе плацебо (р < 0,04). Кроме того, отмечено снижение баллов EASI в группе витамина D по сравнению с плацебо, хотя отличия и не были статистически значимыми. Кроме того, проведено контролируемое исследование, в котором 14 здоровых добровольцев и 14 больных атопическим дерматитом получали 4000 ME витамина D3 (холекальциферол) перорально раз в день в течение месяца.
Экспрессия АМР кателицидина была достоверно выше в биоптатах кожных высыпаний у больных атопическим дерматитом, чем в биоптатах кожи здоровых людей или непораженной кожи больных атопическим дерматитом. Эти данные подтверждают роль перорально поступающего витамина D в нормализации врожденного иммунного ответа у больных атопическим дерматитом.
з) Образовательные программы как метод лечения. Образовательные программы также можно рассматривать в качестве одного из методов лечения атопического дерматита. В рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что образование в отношении заболевания способствует улучшению субъективного качества жизни и объективному уменьшению тяжести экземы. Образование больных атопическим дерматитом может включать комплексное обучение на базе медицинских центров для пациентов и их семей, выдаваемые на руки пособия и схемы по уходу, группы поддержки пациентов и их семей, а также доступные через интернет медиа пособия.
— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «У кого встречается нумулярная экзема (дискоидная экзема, discoid eczema)? Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Лечение атопического дерматита.»:
- Увлажнение кожи при местном лечении атопического дерматита
- Местное противовоспалительное лечение при атопическом дерматите
- Выявление факторов провоцирующих атопический дерматит и их ликвидация
- Препараты дегтя в лечении атопического дерматита
- Солнце и фототерапия при атопическом дерматите
- Госпитализация при атопическом дерматите и системное лечение
- Альтернативное современное лечение атопического дерматита
