Обзор литературы по атопическому дерматиту

Атопический дерматит в педиатрической практике (обзор литературы)

Атопический дерматит — одно из наиболее распространенных заболеваний, встречающихся во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. По данным эпидемиологических исследований атопическим дерматитом (АД) в разных странах страдают от 10-28% детей; в общей структуре аллергических заболеваний он занимает одно из ведущих мест, чаще болеют женщины (65%), реже — мужчины (35%) (1). Заболеваемость атопическим дерматитом у жителей мегаполисов выше, чем у жителей сельской местности.

У детей атопический дерматит встречается в 1-4% случаев (до 10-15%) среди всей популяции, тогда как у взрослых — в 0,2-0,5% случаев (2).

Острота проблемы АД обусловлена не только его высокой распространенностью в детской популяции, но и ранним началом, быстротой развития хронических форм, приводящих к снижению социальной адаптации и инвалидизации ребенка. Дебют АД у 60-70% детей отмечается на 1-м году жизни (3). У 40-50% детей с АД в последующем развивается БА, поллиноз и/или аллергический ринит (4).

В последние годы интерес исследователей к атопическому дерматиту значительно возрос, что обусловлено неуклонным ростом распространенности заболевания в различных регионах мира. В развитых странах около 10-15% детей в возрасте до 5 лет страдают атопическим дерматитом. Доказана патогенетическая связь между атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и аллергическим ринитом (5). Имеются данные об увеличении риска развития бронхиальной астмы у пациентов с тяжелым течением атопического дерматита (6).

До недавнего времени атопический дерматит считали сугубо аллергическим заболеванием. Атопия характеризуется генетически детерминированной предрасположенностью к синтезу IgE в ответ на низкие дозы аллергенов (как правило, белковой природы). Она выявляется по возрастанию уровня общего и/или специфических IgE в сыворотке крови и положительным результатам кожного тестирования с экзоаллергенами (7). Следует, однако, заметить, что примерно у четверти пациентов с данной патологией не выявляется сенсибилизация к аллергенам окружающей среды и отмечаются низкие уровни сывороточных IgE, т.е. нет данных за IgE-опосредованный механизм иммунных реакций. Это послужило поводом для дальнейшего изучения патогенеза заболевания и выработки новой стратегии терапии (8).

Атопический дерматит является, как правило, самым ранним клиническим проявлением атопии и наиболее часто встречающимся атопическим заболеванием у детей первых лет жизни (9). Кожные покровы ребенка раннего возраста не случайно становятся «органом-мишенью» аллергической реакции. Это связано с анатомо-гистологическими особенностями, а также характером иммунного ответа кожи на воздействие антигенов внешней среды у новорожденного и грудного ребенка (10). Собственно кожа (дерма) и подкожная жировая клетчатка детей раннего возраста представляют собой «средоточие» клеток, участвующих в распознавании, представлении антигенов и эффективном ответе на них. Подкожную жировую клетчатку детей раннего возраста считают ретикуло-гистиоцитарным органом, напоминающим по гистогенезу и функции костный мозг (11). В дерме имеется множество фиброцитов, гистиоцитов, лимфоцитов, плазматических, эндотелиальных клеток. Особенно важное значение придается факту наличия в коже и подкожной клетчатке множества тучных клеток. У детей раннего возраста коэффициент соотношения между площадью поверхности кожи и массой тела значительно выше, поэтому у них отмечается относительно большее число лимфоидных и тучных клеток в коже в сравнении с их количеством в других органах и тканях (12). У детей в возрасте от 3 мес педиатры фиксируют первые симптомы дерматита, развивающегося в наиболее обильно васкуляризованных областях кожи, а именно на щеках — области, более всего контактирующей с внешней средой, а также на ягодицах, подвергающихся постоянному раздражающему действию экскретов. Таким образом, кожные покровы ребенка в раннем возрасте становятся одним из основных органов, участвующих в формировании атопического типа ответа на антигенное воздействие, и, как следствие, основным «органом-мишенью» аллергической реакции (13).

Роль наследственной предрасположенности в формировании атопических заболеваний несомненна. Если оба родителя страдают каким-либо атопическим заболеванием, то риск развития его у ребенка составляет 70%. При болезни одного из родителей риск составляет 30% (14). Генетическая основа атопии доказана при обследовании близнецов: у гомозиготных близнецов совпадение проявлений атопического заболевания составляет 80%, у гетерозиготных — 20% (15). Основные исследования по наследованию атопических заболеваний проводились у больных с бронхиальной астмой и экстраполировались на все атопические заболевания, так как исследовались локусы, связанные с гиперпродукцией (IgE). Генетическая основа респираторной атопии была подтверждена идентификацией гена предрасположенности на хромосоме 11q13 у больных астмой; однако связь атопического дерматита с этим геном не установлена (16). В то же время обнаружено, что 60% детей, родители которых болеют атопическим дерматитом, также страдают этим заболеванием. Атопический дерматит развивается у 81% детей, если больны оба родителя, у 59% — если атопическим дерматитом болен один из родителей, а другой имеет признаки атопического поражения дыхательных путей и у 56% — если болен только один из родителей (16). Некоторые европейские исследователи склонны считать тип наследования атопического дерматита аутосомно-доминантным. Однако, по мнению большинства специалистов, в настоящее время с уверенностью можно говорить лишь о полигенном характере наследования атопического дерматита (17).

Атопический марш является естественным ходом развития проявлений атопии. Он характеризуется типичной последовательностью развития клинических симптомов атопической болезни, когда одни симптомы становятся более выраженными, тогда как другие идут на убыль. Обычно клинические симптомы атопического дерматита предшествуют появлению бронхиальной астмы и аллергического ринита. По данным нескольких исследований, приблизительно у половины пациентов с АД в дальнейшем развивается бронхиальная астма, особенно при тяжелом АД, и у двух третей — аллергический ринит (18). У детей с самым легким течением заболевания не было отмечено развития аллергического ринита или бронхиальной астмы. Степень тяжести атопического дерматита можно рассматривать как фактор риска бронхиальной астмы. По данным исследований, при тяжелом атопическом дерматите риск развития бронхиальной астмы составляет 70%, при легком — 30%, а в целом среди всех детей — 8-10% (19). Поэтому так важно, чтобы лечение было направлено не только на предотвращение обострений самого атопического дерматита, но и на то, чтобы предупредить развитие других форм атопической болезни.

АД подразделяется на 3 последовательные фазы (20,30,36): младенческую, детскую и взрослую, и у каждой имеются характерные особенности. Младенческая форма наблюдается у ребенка с момента рождения до 2 лет. Излюбленная локализация: лицо, разгибательные поверхности конечностей, может распространяться на туловище. Характерно мокнутие, образование корок, сухость кожи. Часто обостряется при введении прикорма и при прорезывании зубов. Детская форма (2-12 лет): кожные высыпания преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, на шее, в локтевых и подколенных ямках и на тыле кисти. Характерны гиперемия и отек кожи, лихенификация (утолщение и усиление кожного рисунка), папулы, бляшки, эрозии, трещины, расчесы и корочки. Трещины особенно болезненны на кистях и подошвах. Может отмечаться гиперпигментация век из-за расчесывания, появление характерной складки кожи под глазами под нижним веком (линия Денье-Моргана) (21). Во взрослой форме выделяется подростковая форма (до 18 лет). В подростковом периоде возможно как исчезновение высыпаний (чаще у юношей), так и резкое обострение дерматита с увеличением площади поражения, поражением лица и шеи (синдром красного лица), области декольте и кожи кистей рук, вокруг запястий и в локтевых ямках. Взрослая форма нередко продолжается в зрелом возрасте. Преобладает поражение сгибательных поверхностей в области естественных складок, лица и шеи, тыльной поверхности кистей, стоп, пальцев. Мокнутие обычно свидетельствует о присоединении вторичной инфекции (22). Но в любой фазе типичны сухость кожи, кожный зуд, утолщение кожи с усилением кожного рисунка (лихенификация), шелушение, гиперемия и типичные для каждого возраста высыпания. Формируется порочный круг: зуд — расчесы — сыпь — зуд (24). К обязательным критериям диагноза относятся зуд, хроническое рецидивирующее течение, атопия у самого больного или родственников и типичные по виду и локализации высыпания. Есть еще много дополнительных симптомов, не обязательных, но нередко очень ярких. Диагноз АД зависит от исключения таких заболеваний, как чесотка, аллергический контактный дерматит, себорейный дерматит, псориаз и ихтиоз (25).

В XXI в. произошли существенные изменения в изучении атопического дерматита (26): новейшие методы молекулярной генетики и биологии, междисциплинарный подход, активная научно-исследовательская работа способствовали прогрессу медицины в области патофизиологии и терапии этого заболевания.

Наиболее важные достижения, а также соответствующие рекомендации по лечению и профилактике АД были сформулированы экспертами США и Европейского Союза (ЕС) в согласительном документе «Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых» в 2006 г. (31). В нем определение заболевания звучит коротко: «АД — хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом». Международная группа ученых рекомендует врачам при планировании лечения больных с АД использовать ступенчатый подход.

На всех стадиях течения АД больным показано основное лечение, которое включает соответствующий уход за кожей (очищение и гидратацию кожи с помощью увлажняющих/смягчающих средств и исключение/снижение влияния провоцирующих факторов), на фоне которого в дальнейшем назначают противовоспалительные препараты (32).

Уход за кожей основан на применении особых лечебных средств, достаточно широко представленных на современных фармацевтических рынках России. Местная противовоспалительная терапия включает всего лишь две группы лекарств — топические глюкокортикостероиды и топические ингибиторы кальциневрина (33). При осложнениях АД бактериальной/грибковой/вирусной инфекциями лечение следует продолжить наружными комбинированными или системными препаратами.

Системную терапию (антибиотики, пероральные кортикостероиды, циклоспорин А, азатиоприн, антигистаминные препараты) назначают больным с тяжелой формой АД, имеющим упорно рецидивирующее течение и/или другие сопутствующие заболевания (34). Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет, страдающим тяжелым течением АД, возможно использование фототерапии. В последнее время рассматривается также целесообразность применения аллерген-специфической иммунотерапии в лечении АД (34).

Наружная (топическая) терапия является патогенетически обоснованной и абсолютно необходимой для каждого пациента с АД. Такая принципиальная важность топической терапии при АД объясняется несколькими факторами. Во-первых, АД — это хронический воспалительный процесс, который протекает в дерме, поэтому главное место в лечении заболевания должна занимать наружная терапия. Во-вторых, при АД крайне важно достичь восстановления и поддержания целостности кожного барьера, нарушение которой является кардинальным признаком АД, влекущей за собой усиление трансэпидермальной потери воды, а также повышение чувствительности кожи к различным ирритантам и аллергенам. Другим важным подходом является воздействие на сухость (ксероз) кожи при АД. Иными словами, наружная терапия — это именно тот вид лечения, который может изменить течение и исход АД (36).

АД, как правило, начинается в раннем детском возрасте. Согласно последней классификации, различают неатопическую и атопическую формы АД. По данным зарубежных исследователей, у 30-50% детей с типичной клинической картиной АД не удается подтвердить наличие атопических механизмов; у 15-45% детей описана преходящая (транзиторная) форма АД с низкими сывороточными уровнями IgE, не сопровождающаяся явной сенсибилизацией (37). Позднее некоторые случаи так называемой eczema infantum спонтанно разрешаются без развития типичного АД. У другой части детей, напротив, заболевание характеризуется формированием сенсибилизации. Novembre E. с соавторами, исследовав 111 детей в возрасте 2-11 лет, установили, что по данным кожных прик-тестов лишь через 9 лет более чем у половины из них отрицательные кожные пробы стали положительными (37).

К сожалению, не существует потенциальных и объективных маркеров, которые отражали бы степень тяжести и прогрессирования заболевания и которые могли бы быть использованы для оценки эффективности терапии.

В клинической практике для оценки степени тяжести течения АД чаще всего врачи используют такие критерии, как выраженность эритемы, инфильтрации, папулы (индексы IGA — Investigator’s Global Assessment, EASI — Eczema Area Severity Index), еще раньше с этой целью был предложен индекс SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), рекомендованный Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии в 1992 г. (39) (данная система учитывает распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективные симптомы).

Вместе с тем, диагноз АД — прежде всего клинический. Основные подходы к наружной терапии при обеих формах АД одинаковы и ставят своей целью увлажнение/смягчение кожи и облегчение зуда. Лечение сухости кожи у больных АД проводят постоянно, тогда как, выбор противовоспалительных средств зависит от степени тяжести течения заболевания (38).

Для выработки стратегии, необходимой для каждого конкретного больного, страдающего АД, важная роль отводится сотрудничеству между пациентом (или родителями пациента) и аллергологом, педиатром и дерматологом (39).

Таким образом, комплексное лечение атопического дерматита с использованием широкого спектра современных фармацевтических средств позволяет значительно повысить эффективность проводимого лечения, добиваться пролонгирования клинической ремиссии и осуществлять контроль за течением заболевания.

Использованные источники: vuzlit.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Атопический дерматит и масло черного тмина

  Метронидазол от дерматита

Атопический дерматит

О книге «Атопический дерматит»

В книге представлены современные сведения о патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении атопического дерматита. Дан обзор существующих лекарственных средств, разрешенных к применению у детей с атопическим дерматитом, подробно рассмотрены вопросы диетотерапии при этой болезни. Руководство предназначено для педиатров, аллергологов-иммунологов, студентов медицинских вузов.

Произведение относится к жанру Учебная литература. Книга входит в серию «Болезни детского возраста от А до Я». На нашем сайте можно скачать книгу «Атопический дерматит» в формате fb2, rtf, epub, pdf, txt или читать онлайн. Здесь так же можно перед прочтением обратиться к отзывам читателей, уже знакомых с книгой, и узнать их мнение. В интернет-магазине нашего партнера вы можете купить и прочитать книгу в бумажном варианте.

Использованные источники: avidreaders.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Нодулярный дерматит лекарство

  Контрактубекс от дерматита

Книги по атопическому дерматиту

В России и за рубежом издается немало научных публикаций по проблеме атопического дерматита. В них находят отражение разные взгляды на заболевание и методы его лечения. Не все из таких публикаций могут претендовать на всеобщее признание предлагаемых подходов и концепций. Предлагаем Вашему вниманию работы, во многом обобщившие опыт разных школ аллергологии и дерматологии и отражающие наиболее современные и общепризнанные подходы к диагностике, лечению и профилактике атопического дерматита.

Мы выражаем признательность Институту Аллергологии и Клинической Иммунологии, предоставившему в свободный доступ предлагаемые Вашему вниманию книги, в работе над которыми приняли участие многие сотрудники Института.

Атопический дерматит

Руководство для врачей. М., 2002

В открытом доступе полный текст руководства.

Атопический дерматит. Новые подходы.

Рекомендации для практикующих врачей. М., 2003

В открытом доступе полный текст издания.

Атопический дерматит. 2-е издание

Рекомендации для практикующих врачей. М., 2005

Последняя версия рекомендаций.

В открытом доступе полный текст издания.

Внимание.

Медицинские публикации, помемещенные в данном разделе, предназначены для специалистов.

Они ни при каких условиях не могут служить в качестве рекомендаций для самостоятельного лечения без участия врача или быть расценены таким образом

Использованные источники: www.atopic.ru