Показания для плазмафереза при атопическом дерматите

EFFICIENCY PLASMAPHERESIS THERAPY OF ATOPIC DERMATITIS

Sidelnikova Ksenia Nikolaevna

 Student, Orenburg State Medical University, Department of Children’s Diseases,

Russia, Orenburg

Miniyarova Alina Railevna

 Student, Orenburg State Medical University, Department of Children’s Diseases,

Russia, Orenburg

Degtyaoreva Darya Vladimirovna

 Assisten of the Department of Children’s diseases, Orenburg State Medical University, Department of Children’s Diseases,

Russia, Orenburg

АННОТАЦИЯ

Цель статьи — изучить и оценить эффективность эфферентных методов лечения атопического дерматита на основе исследования конкретных клинических случаев. Проведен статистический анализ клинических случаев за 2017-2018 г. с помощью чего был выявлен процент эффективности плазмафереза при лечении атопического дерматита.

ABSTRACT

The purpose of the article is to study and evaluate the effectiveness of efferent methods of treatment of atopic dermatitis based on a study of specific clinical cases. A statistical analysis of clinical cases for 2017-2018 was carried out. Using this method, the percentage of plasmapheresis efficiency in the treatment of atopic dermatitis was identified.

Ключевые слова: Педиатрия, детские болезни, атопический дерматит, плазмаферез, аллергия.

Keywords: Pediatrics, childhood diseases, atopic dermatitis, plasmapheresis, allergies.

Атопический дерматит — ранее и самое частое клиническое проявление атопии у детей, представляет собой хроническое, наследственно обусловленное, аллергическое воспаление кожи, в основе которого лежат иммунные механизмы формирования, клинически характеризующиеся зудом, возрастной морфологией высыпаний, локализацией и склонностью к рецидивирующему течению.

Атопический дерматит важная медико-социальная проблема, его распространенность неуклонно увеличивается во всех странах мира, существенно изменился патоморфоз АД, который проявляется очень ранней манифестацией, увеличением частоты тяжелого течения, расширением площади поражения кожи.

Ведущим фактором формирования АД является наследственная предрасположенность к аллергии (82 %), заключающаяся в нарушении генетического контроля продукции цитокинов, особенно интерлейкинов 4 и 17, что сопровождается повышением продукции Ig E, специфичностью реакции на аллергены и генерализованной гиперчувствительностью, которые ассоциированы с HLA [1]. В реализации наследственной предрасположенности особая роль принадлежит: патологическому течению и родов, высокой антигенной нагрузке на плод, нарушением питания матери о время беременности и лактации. Причинно — значимыми аллергенами при АД являются прежде всего пищевые аллергены особенно у детей раннего возраста.

Клиника АД у детей проявляется зудом кожи, возрастной морфологией высыпаний (папулы, везикулы, экссудация, лихеноидные папулы, экскориации), типичной локализацией, возрастной стадийностью и хроническим течением [2, 3, 10].

Клиника АД у детей проходит в своем развитии три стадии. Младенческая стадия АД развивается у детей в возрасте до 2 лет и характеризуется в 70 % случаев наличием выраженной экссудации и мокнутия с развитием острого воспаления кожи в виде эритемы, отека, высыпаний в виде папул и микровезикул. Эти проявления локализованы чаще всего на лице или имеют распространенный характер.  Детская стадия АД формируется у детей от 2 до 13 лет и проявляется складчатым характером поражений, утолщением кожи, гиперкератозом, наличием эритематозных папул. Затем появляются лихеноидные папулы и очаги лихенификации с типичной локализацией в складках кожи. У 52 % детей с этой стадией АД характерно поражение лица (атопическое лицо), проявляющееся гиперпигментацией и шелушением кожи век, вычесыванием бровей, явлениями хейлита. Подростковая стадия АД выявляется преимущественно у детей старше 13 лет и характеризуется резко выраженной лихенизацией, сухостью и шелушением эпидермиса, преимущественными поражениями кожи лица и верхней части туловища и непрерывно рецидивирующим течением [2, 3].

Лечение АД у детей должно быть патогенетическим, комплексным, направленным на купирование аллергического воспаления в коже и сохранение длительной ремиссии. Основными направлениями лечения АД являются: элиминация причинно-значимых аллергенов с назначением диетотерапии и контролем неблагоприятных факторов внешней среды; системная фармакотерапия антигистаминными препаратами и блокаторами медиаторов аллергии; дифференцированная коррекция сопутствующей патологии (лечение болезней системы пищеварения, метаболитная и антиоксидантная терапия, нормализация функционального состояния нервной системы, санация очагов хронической инфекции); иммунотерапия; наружная терапия. Создание гипоаллергенного режима необходимо для эффективного лечения АД. Фармакотерапия АД определяется его формой и течением. Важная роль в лечении АД отводится коррекции сопутствующей патологии [7].

Плазмаферез (ПФ) – метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на заборе плазмы больного и замещении её компонентами и препаратами крови и/или кровезаменителями [4].

Чаще всего используется фильтрационная технология плазмафереза.

Процедура проводится в специально оборудованных кабинетах, близких по требованиям к обычным операционным, в положении пациента лежа на спине. Забор крови при всех существующих методиках ПФ осуществляется одинаково. Возможны варианты с одноигольным и двухигольным проведением процедуры (соответственно, когда забор и возврат крови осуществляется через пункцию одной периферической вены или раздельно, с пункцией двух вен). В большинстве случаев используются вены области локтевого сгиба. Иглы, используемые для забора и возврата крови несколько толще игл, используемых, например, для постановки обычной капельницы (иглы такого же диаметра используются при переливании крови) [6].

Методики различаются этапом разделения на фракции. При центрифужном методе забор крови проводят в так называемые гемаконы (мешки из полимерных материалов). Затем мешки помещают в центрифугу, где происходит оседание форменных элементов, и кровь разделяется на клеточную массу и плазму, которая находится сверху. Далее плазму из гемакона выдавливают плазмаэкстрактором, а форменные элементы оставляют для дальнейшего возврата пациенту. При мембранном методе кровь прогоняется через специальные плазмофильтры из полых пористых волокон, которые позволяют отфильтровать и удалить плазму, а форменные элементы затем также возвращаются в кровяное русло.

Полученную плазму либо утилизируют, либо подвергают дополнительной фильтрации для дальнейшего возврата пациенту (например, проводят плазмосорбцию). Клеточную массу также до возврата в кровяное русло можно подвергнуть дополнительной обработке, например, провести ультрафиолетовое облучение [4, 6].

Отдельно стоит отметить вариант мембранного плазмафереза — каскадный метод, впервые внедрённый в клиническую практику в Японии намного позже остальных методик, в 1980 году. В аппаратах для каскадного ПФ проводится повторная фильтрация плазмы крови через дополнительный микропористый фильтр, который пропускает лишь низкомолекулярные белки (альбумины) и задерживает крупномолекулярные, в том числе атерогенные липопротеиды [4].

Далее проводится возврат форменных элементов пациенту. Полученная клеточная взвесь очень густая, поэтому недостаток плазмы восполняют. При некоторых вариантах методики для этого используется собственная плазма пациента после дополнительной фильтрации. Возможно использование физиологического раствора и растворов кровезаменителей. В редких случаях (при определенной патологии) используется донорская плазма, с которой в организм попадают дополнительные факторы иммунитета и нужные организму белковые фракции.

В настоящее время в клинической практике используется большое количество отечественных (кстати, очень неплохих) и зарубежных аппаратов для плазмафереза, позволяющих автоматизировать многие этапы процедуры и сделать их более безопасными для пациента.

Сеанс плазмафереза длится от 1 до 2 часов. За один сеанс рекомендовано удалять (по разным источникам) от 1/4 до 1/2 объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Этот объем рассчитывается по специальным формулам, причем существует несколько методик расчета, учитывающих вес пациента, данные гематокрита и т.д. Врач осуществляет постоянный мониторинг состояния пациента во время сеанса, включающий отслеживание основных показателей гемодинамики – пульса, давления, насыщения крови кислородом. За курс лечения, в зависимости от характера заболевания и динамики состояния пациента, проводят от 2-3 до 10-12 процедур плазмафереза [4, 6].

Материал и методы

Под наблюдением находилось 5 больных в возрасте 13-17 лет с различными проявлениями подростковой формы атопического дерматита, с локализацией патологических очагов на коже лица (90 % случаев), периоральной области (60 % случаев), область кистей рук (40 % случаев), локтевых сгибов (10 % случаев), коленей (40 % случаев). Во всех случаях имеется отягощенный аллергологический анамнез, проявление пищевой аллергии с раннего детства. Характерны тяжелые обострения в осенне-зимний период с жалобами на высыпания, сопровождающиеся зудом. В случае пищевой аллергии наблюдается следующая тенденция: сорные травы – 60 %, цитрусовые – 20 %, белок куриного яйца – 5 %, крупы- 15 %. Status localis данных больных характеризовался как: кожа сухая, наличие патологических высыпаний в виде мелких пустул, папул, сопровождающиеся гиперемией пораженных участков, наличие микроэрозий с серозно-геморрагическими корочками.

Всем пациентам на фоне базисной терапии была проведена процедура лечебного плазмафереза в 4 сеанса. В зависимости от формы и степени аллергического процесса, возраста, массы тела за один сеанс удалялось 600-800 мл плазмы. У всех пациентов плазма замещалась физиологическим раствором. Процедуры проводились с интервалом 1-3 дня. Оценивалось количество IgE и количество эозинофилов в крови.

В ходе исследования оценивалось как лабораторные данные, так и динамика клинических проявлений.

Результаты:

Согласно полученным данным (табл.1), у больных уровень IgE уменьшался по сравнению с лабораторными данными во время консервативного лечения. Клинические проявления у данных больных исчезали после 3-4 процедуры в 90 % случаев. После второго сеанса исчезал зуд, ослаблялось проявление аллергии, уменьшались высыпания. Клинико-лабораторная ремиссия у большинства больных сохранялась в течении 9-10 месяцев.

Всем больным параллельно проводилась и консервативная терапия, но характерные клинические улучшения отмечались только после процедуры плазмафереза.

Таблица 1.

Эффективность плазмафереза

С уверенностью можно сказать, что процедура лечебного плазмафереза совместно с комплексным консервативным лечением способствует улучшению клинической картины обострения заболевания в более короткие сроки и обеспечивает более длительную ремиссию.

Список литературы:

1. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. Пособие для врачей. М.: 2004; 104.
2. Абек, Д. Болезни кожи у детей. Диагностика и лечение / Д. Абек, В. Бургдорф, Х. Кремер; пер. с англ. В. П. Адаскевич. — М.: Мед. лит., 2007. — 160 с. (Шифр 616.5-053.2 А-14)
3. Балаболкин, И. И. Атопический дерматит у детей: иммунологические аспекты патогенеза и терапии / И. И. Балаболкин, В. А. Булгакова, Т. И. Елисеева // Педиатрия. – 2017 – № 2 – С. 128-135.
4. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Бриллиант М.Д. Плазмаферез в клинической практике, Спб., М., 2006
5. Атопический дерматит у детей: некоторые проблемы диагностики и лечения / А. В. Кудрявцева, Ф. С. Флуер, Ю. А. Богуславская, Р. А. Мингалиев // Педиатрия. – 2017 – № 2 – С. 227-231.
6. Москвин С.В., Фотеева Т.С. Плазмаферез и лазерная терапия // ВНМТ. 2017. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/plazmaferez-i-lazernaya-terapiya (дата обращения: 13.10.2018).
7. Заславский, Д. В. Профилактика и комплексное лечение атопического дерматита у детей / Д. В. Заславский, А. А. Абдусалямов, А. А. Сыдиков// Лечащий врач. – 2015 – № 6 – С. 48-54.
8. Ревякина, В.А. Современный взгляд на Проблему коррекции клинической симптоматики атопического дерматита у детей / В. А.Ревякина // Педиатрия: прил. к журн. «Consilium medicum». – 2017 – № 1 – С. 93-96.
9. Сароян А. С., Силина Л. В. Атопический дерматит у детей: состояние органов желудочно-кишечного тракта и некоторых показателей иммунного статуса до и после различных видов терапии // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2010. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/atopicheskiy-dermatit-u-detey-sostoyanie-organov-zheludochno-kishechnogo-trakta-i-nekotoryh-pokazateley-immunnogo-statusa-do-i-posle (дата обращения: 13.10.2018).
10. Смирнова Галина Ивановна Эффективное лечение атопического дерматита у детей // Российский педиатрический журнал. 2012. №5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnoe-lechenie-atopicheskogo-dermatita-u-detey (дата обращения: 13.10.2018).
11. Смирнова Галина Ивановна Управление течением болезни: атопический дерматит у детей // Российский педиатрический журнал. 2014. №6. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/upravlenie-techeniem-bolezni-atopicheskiy-dermatit-u-detey (дата обращения: 13.10.2018).