Полиоксидоний при лечении дерматита
Атопический дерматит (АД) — многофакторное заболевание, имеющее в своей основе генетическую предрасположенность к аллергии, а также сложные иммунные механизмы аллергического воспаления в органе-мишени — коже, часто затрагивающего и слизистую респираторного тракта. Правильное понимание патологических механизмов, лежащих в основе развития АД, позволяет адекватно оценить необходимый объем терапевтической помощи таким больным, которая заключается не только в местной или антигистаминной терапии, направленной на уменьшение кожного зуда и улучшение состояния кожного процесса, но и в применении иммунотропных воздействий, способных влиять на ход иммуных реакций, лежащих в основе АД. При изучении особенностей иммунологической картины при АД был выявлен ряд закономерностей, характеризующихся снижением общего числа Т-лимфоцитов (СD3+), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), возрастанием общего числа В-лимфоцитов (CD20+). Установлено, что с увеличением периода обострения АД отмечается рост хелперно-индукторной CD4+ субпопуляции лимфоцитов. Для АД, как и для других атопических заболеваний, характерна активация В-клеточного звена иммунной системы на фоне дисбаланса в популяции Т-лимфоцитов. Наиболее выражен прирост В-лимфоцитов, особенно активированных форм (СD23, mIgG+), причем прирост В-клеток отмечается на всех этапах активации и созревания. Увеличение количества активированных В-лимфоцитов наблюдается при многих иммунопатологических состояниях, однако весомый прирост преимущественно активированных В-лимфоцитов, по-видимому, больше характерен для атопии.
Коррекция иммунологических нарушений при АД предусматривает применение иммунотропных препаратов, что в особенности оправданно и клинически эффективно при осложненных вторичной инфекцией формах АД.
К таким препаратам относится полиоксидоний (ПО) — синтетический иммуномодулятор, созданный в ГНЦ — институте иммунологии МЗ РФ коллективом авторов
(Р. В. Петров, Р. М. Хаитов, А. В. Некрасов, Р. И. Атаулаханов, Н. Г. Пучкова, А. С. Иванова).
В опытах in vitro мишенями для полиоксидония являются клетки фагоцитарной системы — моноциты и нейтрофилы. С помощью метода проточной цитометрии было установлено, что этот иммуномодулятор при 370С взаимодействует практически со всеми клетками иммунной системы: лимфоцитами, нейтрофилами и моноцитами, но внутрь клетки проникает только в нейтрофилы и моноциты и практически не поступает в лимфоциты. При инкубации при 200С полиоксидоний взаимодействует только с нейтрофилами и моноцитами. Взаимодействие полиоксидония с нейтрофилами и моноцитами ведет к изменению их функциональной активности, проявляющейся в усилении синтеза цитокинов и фагоцитоза.
Воздействие полиоксидония на нейтрофилы усиливает их способность поглощать и убивать St.aureus. Если за 60 минут нейтрофилы нормальных доноров убивают примерно 25-30% клеток стафилококка, то в присутствии полиоксидония погибают 50-60%, причем этот факт является дозозависимым. Способность полиоксидония стимулировать бактерицидные свойства нейтрофилов не связана с активацией кислородозависимых механизмов бактерицидности. С помощью люминол- и люцигенинзависимой хемилюминесценции было установлено, что полиоксидоний не индуцирует образования активных форм кислорода. Факт активации полиоксидонием кислородонезависимых механизмов бактерицидности подтверждается данными, свидетельствующими об усилении способности нейтрофилов больных хроническим гранулематозом убивать стафилококк. Как известно, это заболевание характеризуется генетическим дефектом по образованию активных форм кислорода.
Важно подчеркнуть, что влияние полиоксидония на иммунитет является иммуномодулирующим, то есть зависящим от исходной функциональной активности иммунной системы. В условиях in vivo полиоксидоний оказывает сложное и многогранное воздействие на иммунную систему. Так как развитие любого иммунного ответа начинается с клеток моноцитарно-макрофагальной системы, а цитокины, продуцируемые моноцитами/макрофагами, обладают плейотропным эффектом, усиление их функциональной активности под влиянием полиоксидония ведет к активации клеточного и гуморального иммунитета. Нужно отметить, что такое усиление можно наблюдать и у животных с генетически детерминированной слабой отвечаемостью на антиген. Таким образом, полиоксидоний способен приводить в движение все защитные факторы организма.
Помимо иммуномодулирующего, полиоксидоний обладает выраженным антиоксидантным эффектом. Он способен стабилизировать клеточную мембрану, уменьшая повреждающее воздействие инфекционных агентов.
В нашем исследовании препарат назначался 10 больным АД в период обострения процесса, осложненного вторичной кожной инфекцией, с целью изучения его клинической, дезинтоксикационной и иммуномодулирующей активности в комплексе с парентеральным введением антибиотиков, антигистаминных препаратов, системных глюкокортикостероидов (ГКС), применяемых с целью купирования обострения (первая группа), а также 8 больным с АД в фазе обострения без базисной и ГКС-терапии (вторая группа). Препарат назначался в дозе 12 мг/сут. в/в капельно ежедневно в течение 5 дней, затем по 6 мг/сут. через день в/м до 10 инъекций.
На фоне проводимой терапии у больных первой группы, получавших препарат в комплексе с базисной, антибактериальной и системной ГКС-терапией, отмечено быстрое регрессирование очагов пиодермии, улучшение общего состояния больных, обусловленное уменьшением интоксикации и кожного зуда. Доза системных ГКС ни в одном случае не была повышена, общая доза введенных системных ГКС составила 8-12 мг в пересчете на дексаметазон, длительность введения ГКС — не более трех дней, тогда как в обычной схеме срок введения системных ГКС составлял 7-10 дней, а общая доза ГКС — 32-64 мг. В дальнейшем проводилось поэтапное лечение этих больных по разработанной нами схеме. Срок наблюдения за пациентами составил 6 месяцев, за этот период ни одного случая обострения пиодермии не отмечалось.
Во второй группе больных, получавших полиоксидоний в качестве монотерапии, эффекта не наблюдалось.
Таким образом, на основании полученных результатов изучения клинической эффективности полиоксидония у ограниченной группы больных АД можно сделать вывод, что полиоксидоний дает клинический эффект при использовании его в дезинтоксикационных схемах для купирования обострения кожного процесса, в особенности осложненного пиодермией, у больных с распространенными формами АД.
Источник
Причины атопического дерматита
Одна из самых распространенных на сегодняшний день гипотез широкого распространения этой болезни – гигиеническая. Согласно ей, чем стерильнее становится наша жизнь, чем меньше различных микроорганизмов воздействует на организм человека, тем большее распространение получает аллергия. Если говорить образно, то на одной чаше весов лежат инфекции, на другой – аллергия. Чем меньше инфекционных заболеваний – тем больше аллергических реакций. При этом склонность к атопическому дерматиту передается по наследству. Риск заболеть гораздо выше у детей, чьи близкие родственники страдают различными видами аллергии.
В основе механизма развития атопического дерматита лежит сбой в работе иммунной системы. В какой-то момент вместо того, чтобы защищать организм от вредных факторов внешней среды, она начинает воспринимать в качестве чужеродных агентов «нейтральные» вещества: лактозу, клейковину, пыльцу растений, пылевых клещей, шерсть животных и т д. и т п.
Последствия атопического дерматита
Но самое неприятное во всей этой, и без того безрадостной истории, что атопический дерматит тесно связан с такими проявлениями аллергии, как бронхиальная астма и аллергический ринит. Они, как правило, развиваются позже атопического дерматита, и тогда речь идет уже о так называемом «атопическом марше» – когда диатез у малышей ясельного возраста служит отправной точкой развития других, более тяжелых форм аллергии.
Только своевременное грамотное лечение атопического дерматита способно предотвратить дальнейший «атопический марш».
Атопический дерматит — АД для всей семьи
Не случайно, наверное, аббревиатура, до которой сокращается словосочетание «атопический дерматит», пишется как АД. Ведь жизнь семьи, где есть страдающий этим заболеванием ребенок, зачастую, превращается в настоящий ад. Кажется, что у ребенка «аллергия на всё». Ему почти ничего нельзя есть, его мучает кожный зуд, он пытается расчесать воспаленную кожу. Малыш плачет, не спит, родители нервничают, раздражаются… Особенно отягощает состояние малыша пиодермия (появление множества гнойничков). Тогда заживление воспаленной кожи крайне затруднено и нуждается в тщательнейшем уходе и правильно подобранном лечении.
Препарат Полиоксидоний
Поскольку в основе механизма развития атопического дерматита лежит сбой в работе иммунной системы, то лечение логичнее всего сочетать с корректировкой защитного статуса организма. Однако еще 10-15 лет назад использование иммунных препаратов в лечении атопического дерматита было под запретом. Дело в том, что, оказывая положительное влияние на одни показатели, иммуностимуляторы отрицательно влияли на другие.
Лишь в начале 90-х годов XX века специалистами Института иммунологии ФМБА был разработан препарат Полиоксидоний, появление которого сняло табу с применения иммуномодуляторов в лечении атопического дерматита.
Как действует Полиоксидоний?
Полиоксидоний действует непосредственно на систему врожденного иммунитета, нормализуя ее активность. В отличие от других иммуномодуляторов, препарат повышает сниженные показатели иммунитета, понижает завышенные, а по отношению к нормальным «никак себя не проявляет». За это свойство, учёные назвали Полиоксидоний «интеллектуальным иммуномодулятором».
Но одним только влиянием на иммунную систему действие Полиоксидония не ограничивается. Частицы, входящие в состав его сложной молекулы, способны сорбировать (собирать и связывать) вредные вещества — токсины, а также нейтрализовать свободные радикалы, разрушающие клетку. Поэтому Полиоксидоний хорошо зарекомендовал себя в качестве детоксиканта и антиоксиданта.
С чем можно совмещать Полиоксидоний?
Препарат хорошо сочетается практически с любыми лекарствами, благодаря чему эффективность основного лечения возрастает. Включение Полиоксидония в комплекс терапии у пациентов с атолпическим дерматитом и присоединившейся гнойной кожной инфекцией в 2,5 раза быстрее снимает воспаление, в 2 раза ускоряется восстановление кожного покрова, уменьшается или совсем исчезает кожный зуд. При атопическом дерматите, осложненном вторичной кожной инфекцией, Полиоксидоний используют в дополнение к назначаемым антибиотикам, антигистаминным препаратам и кортикостероидам. Препарат назначают в виде инъекций, а для детей с 6 лет возможно его применение в форме ректальных свечей.
Эффективность Полиоксидония
При своевременном и правильном применении Полиоксидония у 65% пациентов с атопическим дерматитом, осложненным гнойничковой инфекцией, исчезает необходимость в применении антибиотиков. В оставшихся 35% случаев она максимально сокращается. В 60% случаев отмечается двукратное снижение дозы кортикостероидов, в 1,5 раза уменьшается длительность их применения. В ходе клинических исследований врачи отмечают и увеличение периода ремиссии (временного или полного исчезновения всех симптомов болезни).
Сегодня Полиоксидоний используется в комплексной терапии различных воспалительных процессов в урологии, ЛОР-практике, гинекологии и т д. Широко изучаются его свойства при облегчении состояний онкологических больных
С 1996 года препарат Полиоксидоний широко применяется в клинической практике медицинских учреждений России. Учитывая доказанную эффективность и высокий профиль безопасности препарата, в 2007 году, распоряжением Правительства РФ, Полиоксидоний включен в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, а также рекомендован к применению Президиумом Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов.
Источник
Применение Полиоксидония у больных воспалительными заболеваниями урогенитального тракта
Среди урогенитальных инфекций одно из ведущих мест занимает Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis. В настоящее время возбудители инфекционно–воспалительных процессов урогенитального тракта характеризуются множественной лекарственной устойчивостью к антибиотикам, атипичными биологическими свойствами. Одной из главных причин роста заболеваний, вызываемых оппортунистическими микробами, является снижение иммунологической резистентности организма, позволяющее проявить маловирулентным возбудителям свои патогенные свойства. Следовательно, лечение хронических инфекционно–воспалительных процессов должно быть комплексным и состоять из этиотропных химиотерапевтических средств, направленных на элиминацию возбудителя, и иммуномодулирующих средств, основной точкой приложения которых является повышение резистентности организма к инфекционным агентам.
Полиоксидоний применяется по 6 мг в/м через 1–2 дня №7–10 или в форме суппозиториев по 12 мг ежедневно в течение трех дней, далее один раз в три дня, курс 10 введений.
Эффективность применения Полиоксидония в составе комплексной терапии заключается:
1) в полном клиническом выздоровлении и исчезновении возбудителей из патологического материала: улучшение состояния отмечается уже на второй день от начала терапии; у женщин, получавших комплексное лечение, нормализовалась секреторная, менструальная и репродуктивная функция. При контрольной микроскопии отделяемого влагалища и цервикального канала специфические возбудители и «ключевые» клетки не обнаруживаются, а частота выявляемости Candida albicans уменьшается в 9 раз по сравнению с 1,6 раза на фоне стандартной терапии. Проведенное ДНК–исследование выявило, что в 92% случаев у пациенток на фоне комплексной терапии была достигнута элиминация возбудителей из шеечной слизи, при стандартной терапии – только в 32%;
2) в выраженном улучшении УЗ–картины: при контрольном УЗИ органов малого таза, проведенном на 5–7–е сутки от начала лечения, положительные изменения выявлены у 80,2% больных, что выражалось в отсутствии свободной жидкости в позадиматочном пространстве и нормализации звукопроводимости тканей яичников (на фоне стандартной терапии эти изменения отмечались только на 10–14–е сутки от начала проводимой терапии);
3) в быстрой нормализации лабораторных показателей: исчезли лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, нормализовалась СОЭ;
4) в нормализации иммунологических показателей: при контрольном определении специфических иммуноглобулинов класса G и M в сыворотке крови к Chlamidia trachomatis, Ureaplazma urealiticum, Gardnerella vaginalis, Cytomegalovirus, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis в 96% случаев достигается нормализация этих значений;
5) в сокращении сроков лечения: в среднем на 5–7 дней быстрее улучшается состояние больных по сравнению с использованием стандартной терапии;
6) в значительном снижении дозы потребляемых антибиотиков;
7) в уменьшении частоты отдаленных рецидивов заболевания.
В случае незначительных клинических проявлений у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов возможна терапия Полиоксидонием в сочетании с местным лечением.
Хронический простатит является воспалительным процессом, связанным с изменениями местного и системного иммунитета и формированием вторичного иммунодефицитного состояния. Лечение значительно затруднено в связи с длительным рецидивирующим течением, многообразием этиологических факторов и патогенетических механизмов развития заболевания, участием нескольких систем организма – урогенитальной, эндокринной, сосудистой, иммунной. Используется Полиоксидоний по схеме: 12 мг в/м или ректально ежедневно в течение трех дней, далее по 12 мг 1 раз в 3 дня, курс – 10 введений.
Все пациенты хорошо переносят комплексное лечение: не зафиксировано каких–либо изменений в состоянии пациентов, которые можно было бы отнести к осложнениям или побочным эффектам препарата. Лишь некоторые больные жаловались на болезненность введения препарата. На фоне лечения отмечается:
1. Улучшение клинического состояния пациентов (купирование болевого синдрома, дизурии, простаторреи).
2. При объективном обследовании – исчезновение болезненности при пальпации.
3. Нормализация УЗ–картины простаты: при контрольной эхографии простаты в 63% случаев отмечалось улучшение ее эхоструктуры, за исключением тех больных, у кого отмечались кальцификаты в ткани железы.
4. Исчезновение возбудителя из секрета простаты в 76–96% случаев.
5. Улучшение местных и системных лабораторных показателей: у 68% больных происходит нормализация микроскопической картины эякулята простаты и улучшение показателей эякулята (увеличение количества сперматозоидов и их подвижности), достоверно по сравнению с традиционным лечением нормализуется содержание в крови лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, процентное содержание СD3+, CD8+, CD 16+ – клеток, не влияя на фагоцитарную активность нейтрофилов. В сыворотке крови по сравнению с традиционным лечением снижается ФНО–?, повышается ИЛ4. В секрете предстательной железы нормализуется содержание противовоспалительных цитокинов, повышается (но не до нормы) концентрация ИЛ4 и sIgA.
6. Устойчивый клинический эффект.
Следует особо отметить, что добавление Полиоксидония к комплексной терапии больных с хроническим простатитом также снижает частоту побочных явлений, вызываемых препаратами стандартной терапии: тошноту, анорексию, диарею, головокружение, значительно улучшая качество жизни пациентов.
Важнейшим этапом патогенеза мочекаменной болезни и вторичного пиелонефрита является дестабилизация мембранных структур. Различные этиологические факторы, такие как ишемия тканей, воспаление приводят к изменению активности мембранных ферментов, что вызывает сдвиги в липидной структуре клеточных мембран и активации процессов пероксидации, которые, в свою очередь, формируют симптомокомплекс иммунной недостаточности, интоксикации и нарушения почечных функций. Включение иммуномодулятора и антиоксиданта Полиоксидония 6 мг в/м через день, курсом 10 инъекций, в комплексную терапию хронического пиелонефрита патогенетически обосновано и приводит к:
– быстрому достижению клинико–лабораторной ремиссии у 95,3% больных: уже на вторые сутки улучшается общее самочувствие, на третьи сутки нормализуется температура тела, на четвертые сутки купируется болевой синдром, что в 2 раза быстрее, чем при использовании стандартной терапии;
– нормализации структурно–функционального состояния клеточных мембран эритроцитов, в первую очередь за счет стабилизации их липидной фазы и одновременного уменьшения активности процессов пероксидации.
Применение Полиоксидония у больных с герпес–вирусными инфекциями
Необходимость включения Полиоксидония в общую схему лечения больных генитальной формой HSV–1 и HSV–2 обусловлена несколькими моментами. Одним из определяющих факторов является появление штаммов герпес–вирусов, резистентных к основным противовирусным препаратам. Антивирусная программа лечения, включающая комбинацию химио– и иммунопрепаратов, направлена на подавление репликации вирусов и активацию противовирусного иммунитета. Больным Полиоксидоний назначается в фазе обострения заболевания. Все больные получают Полиоксидоний совместно с комплексной терапией: противовирусные препараты из группы трициклических нуклеозидов по стандартной схеме.
Полиоксидоний назначается в дозе 12 мг/сут. в/м ежедневно курсом 5 инъекций, далее через день курсом 5 инъекций, либо интравагинально по 12 мг ежедневно в течение трех дней, далее по 12 мг 1 раз в три дня, курс – 10 введений.
Пациенты, страдающие герпес–вирусной инфекцией, хорошо переносят прием препарата – не отмечено аллергических и других нежелательных реакций. Включение Полиоксидония в комплексную терапию способствует:
• уменьшению времени полной реэпителизации: исчезновение везикул и образование корочек отмечается уже на 2–3–й день от начала лечения, полная реэпителизация наступает к началу седьмого дня;
• увеличению продолжительности ремиссии: длительность ремиссии у 85–95% больных возрастает в среднем до 1,3–1,8 лет;
• активации противовирусного иммунитета (СД 8+, СД 16+, ИФН–?, ИНФ–?);
• снижению стоимости лечения по результатам комплексного фармакоэкономического анализа.
Применение Полиоксидония у больных папилломавирусной инфекцией
Вирусные инфекции в гинекологии представляют одну из наиболее широко распространенных проблем. У больных папилломавирусной инфекцией выявляются выраженные нарушения клеточного, гуморального иммунитета и в особенности – нейтрофильного звена антиинфекционной защиты как на системном, так и на локальном уровнях. Установлено существенное повышение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижение активности каталазы в крови и вагинально–цервикальном смыве. Применение Полиоксидония в комплексной терапии папилломавирусной инфекции оказывает существенный корригирующий эффект на нарушенные показатели иммунного и оксидантного статуса, что выражается в:
– клиническом улучшении состояния у 90% пациентов;
– элиминации возбудителя в 78,1% случаев, у оставшихся 21,9% пациенток с персистирующим вариантом течения латентной папилломавирусной инфекции имелись признаки иммунокомпроментированности (остроконечные кондиломы, контактная кровоточивость при заборе патологического материала, эрозии шейки матки). После повторного курса комплексной терапии возбудитель выделялся только у 2 из 7 пациенток;
– нормализации показателей иммунитета: содержание СД 4+, СД 8+ и СД 95+ – клеток и все изученные показатели функциональной активности нейтрофилов повышаются практически до уровня здоровых доноров. В сыворотке крови нормализуется содержание IgA, ИЛ4 и продуктов перекисного окисления липидов. В вагинально–цервикальном смыве показатели функциональной активности нейтрофилов, концентрации IgA, гидроперекиси, малонового диальдегида и активность каталазы приближаются к норме, значительно повышается концентрация ИЛ4.
Полиоксидоний в комплексной терапии папилломавирусной инфекции применяется интравагинально по 12 мг ежедневно в течение трех дней, далее по 12 мг 1 раз в 3 дня (курс – 10 введений).
Применение Полиоксидония у пациентов с миомой матки
Миома матки – широко распространенное гинекологическое заболевание, наиболее частая причина операций в гинекологии. В исследованиях отечественных и зарубежных исследователей показана роль иммунной системы в патогенезе заболевания, и уже созданы препараты, которые могут служить альтернативой оперативному вмешательству. Работа по изучению применения Полиоксидония в комплексной терапии межмышечной миомы матки малых размеров (до 9 недель беременности) была поддержана грантами Президента РФ по государственной поддержке научных школ (НШ–2245.2003.4) и молодых кандидатов наук (МК–1270.2004.7). Полиоксидоний назначают в суппозиториях по 6 мг первые трое суток ежедневно per rectum, затем через день, курс – 10 введений. Добавление Полиоксидония к стандартной терапии заболевания способствует:
1) клиническому улучшению состояния и уменьшению в размерах миоматозных узлов: исчезновению болевого синдрома; ни у одной больной в течение 24 месяцев наблюдения не отмечено увеличения в размерах имеющихся миоматозных узлов и образования новых; при размере узлов 10–12 мм отмечена их регрессия;
2) нормализации менструальной функции;
3) отсутствию повторных репродуктивных потерь (до лечения выявлены у 75% женщин): к моменту окончания наблюдения за 20 пациентками 15 женщин планировали беременность, у 5 родились здоровые доношенные дети;
4) нормализации показателей иммунитета: популяционного состава и параметров активации периферических Т–лимфоцитов, функционального состояния В–лимфоцитов и нейтрофилов. Наибольшее влияние Полиоксидоний оказал на динамику показателей СД38+ Т–лимфоцитов в периферической крови: снижение его индивидуальных уровней в ряде случаев отмечено в 2–5 раз, что служит благоприятным прогностическим признаком в плане роста опухоли.
Все пациенты хорошо переносили лечение Полиоксидонием. Ни в одном случае не выявлено ни местных, ни общих побочных реакций.
Использование Полиоксидония для профилактики заболеваний
При изучении особенностей применения Полиоксидония при ревматоидном артрите было выявлено, что в период эпидемий гриппа в течение 6 месяцев наблюдения пациенты, получавшие препарат, болели значительно реже, поэтому возник вопрос об использовании препарата в профилактических целях. В открытых сравнительных исследованиях на пожилых больных с частыми обострениями хронических воспалительных заболеваний было показано, что при монотерапии Полиоксидонием:
• увеличивается длительность ремиссии практически в 2 раза;
• уменьшается длительность обострения основного заболевания;
• снижается частота госпитализаций;
• происходит нормализация показателей иммунитета: на 20–50% повышаются СД3+ (p<0,05), СД4+ лимфоциты (p<0,05), иммунорегуляторный индекс (СД4+/СД8+) и уровни IgA, IgG в сыворотке крови.
В открытых сравнительных исследованиях с использованием большой выборки пациентов (280 детей) показано использование Полиоксидония в сочетании с витаминным комплексом (Ревит) для профилактики ОРЗ и других заболеваний верхних дыхательных путей. Добавление Полиоксидония к витаминотерапии способствовало:
1) снижению заболеваемости ОРЗ и гриппом в 3 раза у часто и длительно болеющих детей по сравнению с приемом витаминного комплекса (24 и 70 случаев соответственно);
2) уменьшению частоты других воспалительных заболеваний (ангины, бронхиты, пневмонии, острые кишечные инфекции);
3) повышению среднего показателя успешности обучения благодаря более частой посещаемости занятий.
Автор: Демина Е.О.
Источник
