Предрак кожи лица и губ

Предрак
— дистрофический, упорный, но не стойкий
пролиферат, еще не ставший опухолью. На
определенной стадии развития процесс
может быть
обратимым, а своевременное и рациональ­ное
лечение необратимого предрака приводит
к выздоровлению.
Понятие «предрак» связано с именем
ученого-дерматолога В.Дюбрея (1896).
Клиническая
картина предраковых состояний ве­сьма
разнообразна. Диагностика и лечение
пред­раковых состояний являются
одновременно сред­ством
профилактики развития рака и выявления
его
ранних стадий.

Различают
предрак в широком понимании сло­ва,
под которым подразумевают все
доброкаче­ственные новообразования,
хронические воспа­лительные
процессы, гормональные и другие нарушения,
являющиеся предпосылкой для раз­вития
злокачественной опухоли. Предрак в
уз­ком смысле слова характеризуется
специфиче­скими изменениями в покровном
эпителии, ко­торые
выявляют при изучении микроструктуры
патологического
очага.

Развитию
предрака лица и органов полости рта
способствуют
различные неблагоприятные факто­ры,
в том числе метеорологические (холод,
солн­це,
ветер), хроническая механическая травма
зуба­ми, пищей, протезом и др., прием
раздражающей горячей,
острой пищи, алкоголя, курение, дурные
привычки
(кусание губ и др.), профессиональные
вредности. Длительное воздействие
указанных факторов
ведет к нарушению процесса кератини-зации
эпителия и проявляется в виде гиперкера­тоза
и дискератоза, что характерно для
предрако­вого
состояния.

Предрак
кожи и слизистой оболочки к настоя­щему
времени не имеет полного отражения в
виде отдельной
серии МГКО ВОЗ, некоторые нозоло-

гические формы
его освещены в сериях, посвя­щенных
опухолям кожи и полости рта. Поэтому
при описании
мы используем также частично классификацию
Машкиллейсона (1970).

Выделение
двух форм предрака — облигатной и
факультативной
— является условным и в совре­менной
литературе не применяется. Считалось,
что
облигатный предрак рано или поздно
перехо­дит
в рак, а факультативный трансформируется
в рак
значительно реже. Однако, как показали
пато-морфологические исследования
последних лет с применением современных
методов в виде элект­ронной
микроскопии, что при факультативном
процессе
с малой вероятностью озлокачествления
(простая
лейкоплакия) в ранних стадиях возмож­но
повреждение базальной мембраны.

Предрак
развивается преимущественно у лиц
зрелого
возраста, чаще у мужчин. Как правило,
процесс имеет очаговый характер. После
консер­вативного
лечения предрак в большинстве случаев
рецидивирует.

Гистологически
предрак представляет собой на­рушение
процесса созревания эпителиальных
кле­ток,
включает потерю полярности базальных
кле­ток
и контактов между ними, гиперхроматоз
ядер, атипическое
ороговение, беспорядочность разме­ра
и формы клеток и ядер, наличие митозов,
раз­личающихся по числу, виду и
локализации. Ти­пичным является
отсутствие в предраковых обра­зованиях
инвазии подэпителиальных тканей.
Предраки,
когда имеется большинство или все
указанные
гистологические изменения, рассмат­ривают
как интраэпителиальную карциному
(саг-стота
т 81Ш).

Различают
предраковые поражения отдельно кожи,
красной каймы губ и слизистой оболочки
рта.
Предраковыми поражениями кожи считают
болезнь
Боуэна, пигментную ксеродерму,
актини­ческий
кератоз, радиационный дерматоз,
предра­ковый
меланоз, меланотическое пятно Гетчинсо-на
и др.

К
предраковым поражениям красной каймы
губ относят бородавчатый (узелковый)
предрак, огра­ниченный
предраковый гиперкератоз, абразивный
(преканцерозный)
хейлит Манганотти, эрозив-но-язвенную
и гиперкератотическую формы лей­коплакии,
эрозивно-язвенную и гиперкератотиче­скую
формы красной волчанки и плоского лишая,
постлучевой,
метеорологический (актинический) хейлит.

Предраком
слизистой оболочки рта являются
эритроплакия, эрозивная и веррукозная
формы лейкоплакии,
эрозивно-язвенная и гиперкерато-тическая
формы красной волчанки и плоского
ли­шая,
постлучевой стоматит.

Кроме
перечисленных предраковых поражений,
существуют
некоторые патологические состояния,
являющиеся
«фоновым» заболеванием, на основе
которого
иногда развивается рак. К ним можно

этнести
простую лейкоплакию, хронический :вищ,
трещину, трофическую язву, дерматоз,
руб­цы после перенесенной туберкулезной
волчанки, термического
и химического ожога и др.

Болезнь
Боуэна. Это
заболевание наблюдается у лиц
после 20-летнего возраста, чаще у мужчин.
Локализуется
не только на коже лица, но и в дру­гих
органах. Течение заболевания довольно
длите­льное,
иногда на протяжении нескольких лет.
Бо­лезнь
Боуэна считают разновидностью сагстота
т
з11и.

Клиническая
картина. Часто
заболевание про­является
в виде бляшки с возвышающимся краем,
поверхность которой уплощена вследствие
атро­фии
и рубцевания, покрыта корками. Цвет
бля­шек
от желтоватого до темного. Снятие корки
приводит
к обнажению раневой кровоточащей
по­верхности.
Процесс захватывает всю толщу эпи­дермиса
и отличается от рака отсутствием
инфи­льтрации
подлежащих тканей.

Лечение
хирургическое,
заключается в иссече­нии бляшки в
пределах здоровых тканей. При не­возможности
проведения операции применяют лучевую
терапию.

Пигментная
ксеродерма. Это
заболевание на­блюдается
в основном у детей и молодых лиц.
Провоцирующим
фактором является солнечный ожог, после
которого возникают пятна красного цвета
на лице, а также на руках (рис. 15.1). Затем
эти
пятна пигментируются, сливаются друг
с дру­гом,
на них образуются бородавчатые
разраста­ния,
мокнущие эрозии. Развивается кератоз.
За­болевание
наследственное, передается как
рецес­сивный
признак. Процесс, как правило, перехо­дит
в плоскоклеточный или базально-клеточный
рак.

Лечение
—
иссечение
пораженных участков кожи
или криодеструкция. При множественных
разрастаниях
применяют рентгенотерапию. Ввиду высокой
чувствительности кожи к солнечным
лу­чам
рекомендуют защиту от солнца — ношение
очков
и пребывание в помещениях, укрытиях.

Актинический
кератоз (солнечный, старческий кератоз).
Это
заболевание отмечается чаще все­го
у лиц пожилого возраста, локализуется
на лице
в виде множественных чешуйчатых
атро-фических
образований желтоватого цвета диа­метром
до 1 см. В центре этих образований мо­гут
быть плотные выросты в виде рога.
Возник­новению
кератоза способствуют инсоляция и
ветер.

Гистологическая
картина иногда сходна с тако­вой при
болезни Боуэна. При озлокачествлении
развивается плоскоклеточный или
базально-кле­точный
рак.

Лечение
хирургическое
(иссечение). Некоторые авторы
рекомендуют короткофокусную лучевую
терапию.
Необходимо исключить неблагоприят­ные
метеорологические факторы.

389

б

Рис.
15.1. Пигментная
ксеродерма а
— на лице, б — на руках

Рис.
15.2. Бородавчатый
предрак нижней губы 390

Радиационный
дерматоз. Возникает
радиацион­ный
дерматоз в результате действия
ионизирую­щего
излучения Проявляется на коже в виде
уча­стков
гипо- и гиперпигментации, шелушения,
трещин,
язв, иногда в виде плоских пятен с
че­шуйчатой поверхностью или
бородавчатыми раз­растаниями В поздних
стадиях в связи с повреж­дением
волосяных фолликулов выпадают волосы,
потовые
железы сохраняются.

Лечение
консервативное
и заключается в при­менении
аппликаций масляных растворов вита­минов
А, О или рыбьего жира, мазей, содержа­щих
кортикостероиды, антибиотики. Внутрь
на­значают
комплекс витаминов А, Р, Е и группы В
Противопоказаны прижигающие средства,
инсоляция
Бородавчатые разрастания и язвы иссекают
с последующим гистологическим
ис­следованием.

Предраковый
меланоз, меланотическое пятно (веснушка)
Гетчинсона. Эти
заболевания проявля­ются
в виде пигментированных образований,
ко­торые
медленно и неравномерно увеличиваются,
возникают у лиц различного возраста и
локализу­ются
на коже лица и других областей. Предрако­вый
меланоз, развивающийся на коже скуловой
области, называют меланотическим пятном
Гет­чинсона
При злокачественном перерождении пятна
развивается меланома

Лечение
хирургическое
и лучевое.

Бородавчатый
(узелковый) предрак красной кай­мы.
Узелковый
предрак чаще развивается на ниж­ней
губе у лиц среднего и пожилого возраста,
пре­имущественно
у мужчин Как правило, локализу­ется
сбоку от центра губы и захватывает
только красную
кайму, не переходя на кожу и слизистую
оболочку.
Растет сравнительно быстро и за 1 — 2
мес может увеличиться до 1 см (рис 15 2).
Зло­качественное
перерождение наблюдается более чем
в половине случаев, иногда в течение
2—4 мес после
появления

Клинически
проявляется
в виде ограниченного полушаровидного
узла, выступающего над урон-нем
красной каймы, поверхность которого
покры­та
плотно сидящими роговыми чешуйками
Отли­чается от окружающей ткани более
темной окрас­кой
При пальпации основание не уплотнено,
без­болезненное
Иногда узелковый предрак сочетает­ся
с воспалением красной каймы В таких
случаях наблюдаются
инфильтрация тканей, гиперемия и
болезненность.

Диагностика
основывается
на данных клиниче­ской
картины и цитологического исследования
соскоба
с образования, при котором отсутствуют
злокачественные
эпителиальные клетки. Диффе­ренцировать
бородавчатый предрак необходимо от
кератоакантомы Последняя блюдцеобразнои
формы с центром, выполненным роговыми
масса­ми
Важное значение имеет раннее определение
озлокачествления.
В таких случаях появляются

1ЦИОН-

1ирую-(е
уча-иения,
с
че-и
раз-)вреж-элосы;

димо

13НОЙ

асса-[ение

1ЮТСЯ

инфильтрация
основания узелка, болезненность и
ускоряется
рост.

Лечение
хирургическое,
проводится безотлагате­льно
при обнаружении заболевания и заключается
в
иссечении очага поражения в пределах
здоровых тканей
с последующим гистологическим
исследо­ванием материала. При
злокачественном течении процесса
лечение идентично таковому при раке.
Прогноз
благоприятный при своевременном
иссе­чении
очага поражения.

Ограниченный
предраковый гиперкератоз крас­ной
каймы. Болезнь
наблюдается чаще у лиц мо­лодого
и среднего возраста, в основном у мужчин.
Преимущественно
бывает поражение красной каймы
нижней губы. В отличие от узелкового
предрака
рост его значительно медленнее, в
тече­ние
нескольких лет, очаг поражения диаметром
до 1
см (рис. 15.3). Озлокачествление наступает
поч­ти
у
у,, больных.

Клинически
представляет
собой ограниченный очаг
неправильной формы, поверхность которого
располагается
как бы ниже уровня красной каймы губ,
серовато-белого цвета, иногда поверхность
покрыта
чешуйками. Основание не инфильтриро­вано,
безболезненно.

Дифференцируют
ограниченный
предраковый гиперкератоз
от простой лейкоплакии (на поверх­ности
последней отсутствуют чешуйки). В случае
озлокачествления
наблюдаются инфильтрация, изъязвление
или усиление ороговения очага пора­жения.

Лечение
хирургическое,
в ранние сроки, как и при
бородавчатом предраке.

Абразивный
(преканцерозный) хейлит Манга-нотти.
Болезнь
встречается главным образом у мужчин
старше 50 лет. Отмечается поражение
преимущественно
красной каймы нижней губы. Течение
заболевания медленное, годами.
Перио­дически
наблюдаются спонтанное заживление и
рецидивы
заболевания. В половине случаев
пере­рождается в рак.

Клиническая
картина довольно
характерна. На красной
кайме губы появляются одиночные или
множественные
очаги — эрозии неправильной формы
с гладкой поверхностью красного цвета.
Со
временем на поверхности эрозии образуются
корки,
снятие которых приводит к кровотечению.
Эрозии могут самопроизвольно
эпителизировать-ся,
и тогда поверхность приобретает
серовато-ро­зовый
цвет. Через 1—3 нед вновь возникает
эро­зия,
иногда на другом участке красной каймы.
Она
обычно безболезненна, основание ее не
уплотнено.
Постепенно увеличиваясь, эрозия мо­жет
распространиться на ббльшую часть
красной каймы (рис. 15.4).

Диагностика
основана
на характерных клини­ческих
данных и цитологическом исследовании
отпечатка,
мазка или соскоба, в которых отсутст­вуют
атипические раковые клетки.

Рис.
15.3.
Ограниченный предраковый гиперкератоз
нижней
губы.

Лечение
начинают
с консервативных методов. Местно
применяют аппликации с масляным
раствором витаминов А, ^г,
облепиховым
мас­лом.
Внутрь назначают комплекс витаминов
— А,
рибофлавин, тиамин, никотиновую кислоту,
пиридоксин.
Проведенное лечение нередко при­водит
к заживлению эрозии, однако через
неко­торое
время возможен рецидив. При частых
ре­цидивах
показано хирургическое иссечение в
пределах
здоровых тканей с обязательным
гис­тологическим
исследованием материала. Неко­торые
авторы используют криодеструкцию очага
поражения.

Эритроплакия
слизистой оболочки рта. Морфо­логическая
картина эритроплакии слизистой обо­лочки
рта сходна с таковой при болезни Боуэна.
Заболевание
встречается редко, в основном у мужчин
различного возраста. Течение длительное,
перерождение в рак иногда наступает
через неско­лько
лет. Эритроплакия слизистой оболочки
рта, как
и болезнь Боуэна, служит разновидностью
сапсег
т кНи. Проявляется в виде довольно четко
ограниченного
очага ярко-красного цвета с барха­тистой
поверхностью, на которой встречаются
участки
помутнения в виде серо-белого налета.

Рис.
15.4. Абра­зивный
(пре­канцерозный)
хейлит Манга-нотти.

391

При
длительном процессе отмечается атрофия
слизистой
оболочки в области поражения и очаг как
бы западает. Пораженный участок
неправиль­ной формы, при пальпации
безболезнен, подле­жащие ткани его
без уплотнения. Регионарные лимфатические
узлы не увеличиваются. Спонтан­ной
регрессии не отмечается.

Процесс
может стабилизироваться на опреде­ленное
время, затем на поверхности очага
пора­жения появляются эрозии, язвы,
инфильтрируют­ся
подлежащие ткани, и наблюдается
озлокачеств-ление.
Обычно очаги эритроплакии при устране­нии
раздражающих местных факторов излечению
не
поддаются.

Для
диагностики заболевания большое
значе­ние
имеет морфологическая верификация в
виде цитологического
или чаще патогистологического
исследования.

Дифференцируют
эритроплакию
от красной волчанки
и рака слизистой оболочки. При крас­ной
волчанке наблюдаются болезненность и
яркая гиперемия
пораженного участка. В отличие от
эритроплакии при раке отмечается
опухолевый инфильтрат
с изъязвлением.

Лечение
хирургическое,
заключается в иссече­нии
пораженного участка в пределах здоровых
тканей.
Некоторые авторы рекомендуют
электро­хирургическое удаление.
Операцию необходимо проводить в ближайшие
сроки после диагности­рования
эритроплакии. При невозможности
осу­ществления
хирургического лечения показана лу­чевая
терапия.