Рациональная терапия атопического дерматита
Детская кожа находится в постоянном анатомо–физиологическом развитии. Быстрая физиологическая смена слоев эпидермиса, а также рыхлость расположения ороговевающих клеток у детей объясняются тем, что процесс митотического деления совершается не только в базальном, но и в шиповидном и зернистом слоях. Чем меньше возраст ребенка, тем тоньше у него кожа и более чувствительна к внешним воздействиям. Этому способствуют несовершенство иммунных процессов в детском организме, а также наличие в дерме большого количества тучных клеток. Последние играют важную роль в аллергической реакции замедленного типа, выделяя при раздражении биологически активные вещества (гистамин, гепарин, гиалуронидазы, протеазы и другие), способствующие повышению проницаемости сосудистых стенок и тканей и частому возникновению аллергических реакций. Интенсивность кожного дыхания у детей, особенно новорожденных, в 8 раз сильнее, чем у взрослых.
В отличие от взрослых у детей в дерме преобладают соединительно–тканные клетки (гистиоциты, фибробласты, мастоциты, меланоциты), тогда как коллагеновые и эластические волокна недоразвиты. При этом на фоне обильной васкуляризации кожи стенки сосудов имеют лишь один слой эндотелиальных клеток, что позволяет лекарственным веществам легко диффундировать через кожу. Из–за недостаточного функционирования сальных желез поверхность детской кожи суше, чем у взрослых, поэтому она требует регулярного увлажнения. Потовые железы еще не способны в полной мере выполнять функцию по контролю за температурой тела, поэтому малыши легко перегреваются и охлаждаются. Защитная кислотная оболочка кожных покровов, образующая естественный барьер против вредных веществ и патогенных микроорганизмов, формируется в более старшем возрасте – рН кожи младенцев составляет 6,7, у взрослых – 5,5.
Структурно–функциональные изменения
кожи при атопическом дерматите
Атопический дерматит у детей, в первую очередь, сопровождается структурными изменениями в эпидермисе. Дефицит полиненасыщенных жирных кислот наблюдается во всех возрастных группах. В частности, при недостатке линолевой кислоты в ацилцерамиды встраивается мононенасыщенная олеиновая кислота, которая не может обеспечить сборку ламеллярных гранул. В роговой слой попадают разрозненные липидные пузырьки, которые располагаются к межклеточном пространстве в виде обрывков липидных мембран. Это приводит к расслаиванию мембран и увеличению проницаемости рогового слоя, что быстро приводит к проникновению через роговой слой токсинов, аллергенов, бактерий. Количественной мерой, отражающей повреждение липидных структур рогового слоя эпидермиса, а в том числе и дефицита ацилцерамидов, является величина трансэпидермальной потери воды (Transepidermal Water Loss – TEWL). Повышение TEWL наблюдается в острой стадии атопического дерматита, симптомом которой является сухость кожи. Установлено, что сухость кожи, сопровождаемая трансэпидермальной потерей воды, ведет к повышенной системной абсорбции топических глюкокортикостероидов.
При замене линолевой кислоты на более насыщенную олеиновую кислоту нарушается не только проницаемость, но и нормальная дифференцировка кератиноцитов. Наблюдается утолщение и быстрое слущивание эпидермиса – гиперкератоз. Наиболее серьезные нарушения при дефиците линолевой кислоты связаны с нарушением в обмене простагландинов, которые являются регуляторами, в том числе и местного, иммунитета.
При атопическом дерматите снижается активность фермента 6–десатуразы (рис. 1), что нарушает встраивание линолевой и гамма–линоленовой кислот в церамиды. Дефицит омега–3 кислот при аллергическом воспалении приводит к накоплению арахидоновой кислоты в коже за счет конкурирующей роли омега–6 кислот за 5–десатуразу.
Морфологические изменения кожи при атопическом дерматите
Изменения в дерме при атопическом дерматите зависят от возраста, активности аллергического воспаления, степени вовлечения в патологический процесс сосудов и нервных окончаний [1,2,5,7].
Наиболее характерными морфологическими изменениями кожи при атопическом дерматите являются: акантоз (увеличение числа рядов клеток шиповатого слоя эпидермиса), спонгиоз (внеклеточный отек – расширение межклеточных пространств в эпидермисе вследствие увеличения в них межклеточной жидкости), паракератоз (процесс незавершенного, неполноценного ороговения) и гиперкератоз (утолщение рогового слоя в результате избыточного образования ороговевших клеток), папиломатоз (удлиненные, нередко разветвленные сосочки дермы), вакуолизация (внутриклеточный отек – образование вакуолей в цитоплазме эпидермоцитов).
Кроме того, атопичная кожа, в силу своей гиперреактивности, изменяется в зависимости от колебаний температуры воздуха, стрессовых ситуаций, после принятия определенной пищи или по другим причинам [2,7].
Атопический дерматит требует ухода за кожей в любой фазе заболевания (обострение, ремиссия). Даже при отсутствии клинических симптомов атопического дерматита необходимо продолжать осуществлять общий уход за кожей, важными компонентами которого служат гидратация кожи и регулярное использование увлажняющих препаратов [3,4,5,6,8].
Современная педиатрическая практика показывает, что значимость использования увлажняющих средств базисной терапии атопического дерматита недооценивается. По–видимому, основная причина этого – недостаток информации как у врачей, так и у пациентов, низкая комплаентность со стороны пациентов.
Результаты проведенного анкетирования на базе Областного детского аллергодерматологического центра, Центра семейной реабилитации (г. Новосибирск) показали, что специальные моющие средства по уходу за кожей ребенка с атопическим дерматитом использовали лишь 5%, использовали дехлорированную воду для купания ребенка – 30%, регулярно применяли смягчающие и увлажняющие средства на основе ланолина – 75%, при этом сразу после купания их наносили на кожу – только в 15%, нерегулярное купание ребенка – 25% респондентов.
Целью ухода за кожей ребенка с атопическим дерматитом является предотвращение раздражения и повреждения эпидермиса, стимуляция регенерации, поддержание нормальной влажности, кислотности, микробиоценоза кожи, сохранение и (или) восстановление липидного слоя и тем самым – профилактика обострения заболевания. Применение смягчающих и увлажняющих средств в клинической практике приводит к облегчению десквамации, устранению сухости кожи, увлажнению эпидермиса, улучшению микроциркуляции, восттановлению гидро–липидной пленки на коже, что способствует сохранению целостности рогового слоя, предотвращению выброса цитокинов, запускающих воспалительные процессы в коже.
Основные правила ухода за кожей больных атопическим дерматитом
1. Ежедневное купание.
2. Увлажнение и питание кожи.
3. Контролировать факторы, провоцирующие обострение болезни.
4. Исключить воздействие раздражающих веществ (парфюмерия, стиральные порошки, антистатики).
5. Не использовать щелочные моющие средства.
6. Избегать контакта кожи с чрезмерно жесткой тканью и шерстью.
7. Коротко подстригать ногти ребенка.
8. Защищать кожу от избыточного количества солнечных лучей.
9. Поддерживать температуру воздуха в помещении не выше 190С, влажность – 60%.
10. Устранить коллекторы пыли в помещении.
Для лечебно–косметического ухода за кожей ребенка используют
Влажные салфетки Очищение, увлажнение кожи
Спрей Очищение, увлажнение кожи
Мыло, рН–нейтральное Очищение, увлажнение кожи
Присыпка Защита кожи, впитывание влаги
Масла Защита и регенерация кожи, увлажнение
Косметическое молочко Очищение, увлажнение
Крем Увлажнение
Мази Защита кожи, увлажнение
Ежедневный уход
за кожей больного ребенка
Очищение кожи
Наиболее распространенными являются программы использования средств французских специализированных дерматологических лабораторий: Дюкре (лаборатория А–Дерма), Авен.
При уходе за кожей необходимо предупредить обезжиривание и обезвоживание кожи.
Для очищения кожи необходимо использовать воду и специальные сорта мыла (рН–нейтральное) – мыло с молочком овса реальба, дерматологическое сверхпитательное мыло, мыло с колд–кремом; специальные моющие средства без щелочных компонентов – пенящийся гель с молочком овса реальба, сверхпитальный пенящийся гель для душа, туалетное молочко Сенфлюид, очищающее масло для душа Экзомега с молочком овса реальба и комплексом основных жирных кислот омега–6. Подобные средства позволяют нежно очищать и смягчать кожу. Входящие в их состав комплекс гемисульфосукцинат и изетионат жирного спирта, колд–крем с термальной водой Авен, натуральное пальмовое масло нормализуют гидратацию рогового слоя и восстанавливают целостность гидро–липидной мантии, а рН 5,5 усиливает противомикробную защиту кожи. Термальная вода Авен, входящая в состав косметических средств, благодаря уникальным физико–химическим характеристикам оказывает успокаивающее, увлажняющее и смягчающее воздействие на кожу, повышает активацию биохимических процессов в коже, усиливает активность лимфоцитов, адгезивную функцию фибробластов, обладает антиоксидантным действием, тем самым повышает устойчивость кожи к повреждению и проникновению микроорганизмов. Средства ухода предназначены для младенцев, детей, взрослых.
Экстракт молочка овса Реальба, благодаря своему составу (крахмалосодержащие вещества, белковые вещества, липиды, микроэлементы – железо, медь, цинк, марганец, магний, селен) способствует ускорению регенерации, увлажняет кожу, препятствует адгезии бактерий к кератиноцитам, усиливает барьерные функции кожи, оказывает выраженное противовоспалительное и антиоксидантное действие.
При сочетании атопического дерматита и себореи рекомендуется использование средств специального ухода – салицилового мыла, которое обладает очищающим и отшелушивающим эффектом.
Гигиенические ванны детям в периоде ремиссии рекомендуются ежедневно. При сухой коже возможны ежедневные подмывания ребенка с ограничением купания до 2–3 раз в неделю. Ванны проводят в течение 15–20 мин, что является оптимальным для насыщения рогового слоя кожи. Воду необходимо отстаивать в ванне (12 часов) с целью удаления хлора, с последующем добавлением кипятка до 35–36°С или использовать воду, прошедшую очистку с помощью фильтров. При принятии ванны не рекомендуется использовать мочалки и жесткие губки. Использовать индивидуальные банные принадлежности и полотенца.
Для смягчения кожи во время купания рекомендуется добавлять в воду специальные гели–кремы для ванны (Ванна Трикзера – 1,5–2 колпачка на ванну). Средство содержит церамиды, линолевую и линоленовую жирные кислоты, стеролы, поэтому после купания защитная пленка средства остается на коже, поэтому после принятия ванны тщательно ополаскивать кожу не требуется. Трикзера хорошо смягчает кожу, интенсивно увлажняет и оказывает противозудное действие.
При хорошей переносимости можно использовать ванны с настоем листа березы, травы чистотела, череды 20,0–200,0 или отваров коры дуба, корня лопуха, корня конского щавеля (250,0 на 2 литра воды).
При выраженной сухости кожи хороший эффект в периоде ремиссии, особенно, оказывают ванны с ожиряющим эффектом с отваром семени льна (250,0 на 5 литров воды, нагреть до кипения, профильтровать), крахмалом (200–300 грамм крахмала смешать с водой до образования «молочной» жидкости), пшеничными отрубями (2 кг отрубей заварить 5 литрами воды, настаивать в течение 30 минут), поваренной и морской солью (100 грамм соли на 10 литров воды). Ванны рекомендуются через день, на курс 8–10 процедур.
Использование увлажняющих и смягчающих (восстанавливающих липидный барьер кожи) средств
После ванны кожу необходимо промокнуть с помощью полотенца (не растирать), и в течение 3–минут, не выходя из ванны, еще на влажную кожу нанести смягчающее–увлажняющее средство.
Кратность применения увлажняющих средств индивидуальна, может достигать до 5–10 раз в течение суток, чтобы кожа постоянно была увлажненной. В периоде стойкой ремиссии, как правило, требуется 2–3–х кратное использование косметических средств (после сна, после купания, перед сном).
Предпочтительнее использование косметических средств, имеющих в своей основе «физиологические липидные смеси», позволяющие осуществлять как гигиену, так и повседневный и лечебный уход за кожей. В таких средствах церамиды, свободные жирные кислоты и холестерин находятся в соотношении от 1:1:1 до 3:1:1.
Такими свойствами обладают Колд–крем, Крем Экзомега, крем Эпителиаль, восстанавливающий спрей Эпителиаль, крем Трикзера (Авен).
Колд–крем снимает раздражение кожи, обладает смягчающим и противовоспалительным эффектом. В его состав включены – термальная вода Авен, белый пчелиный воск, парафиновое масло.
Крем Экзомега содержит в своем составе молочко овса реальба и комплекс основных жирных кислот омега–6, которые действуют патогенетически, встраиваясь в липиды клеточных мембран и межклеточное вещество рогового слоя эпидермиса, восстанавливают гидролипидную пленку, хорошо смягчают кожу. Крем применяют при выраженном ксерозе кожи.
Крем Эпителиаль рекомендуются к применению при сухой коже с нарушением целостности эпидермиса. Благодаря своему составу (экстракт овса Реальба, витамины А,, масла растительного происхождения), крем оказывает регенерирующее, увлажняющее и смягчающее действие.
Крем Трикзера (состав – церамиды, линолева, линоленовая жирные кислоты, стеролы, термальная вода Авен, глицерин) обладает выраженным противовоспалительным, противозуднум, смягчающим и увлажняющим действием.
В течение дня достаточное увлажнение кожи можно поддерживать с помощью термальной воды Авен (проводится орошение кожных покровов). Термальная вода оказывает гидратирующее, противовоспалительное, противозудное действие.
Средства специального ухода
Особую проблему представляет уход за кожей ребенка при склонности ко вторичному инфицированию.
Такие средства, как Сителиум, Дермалибур, благодаря содержанию в своем составе смягчающих, увлажняющих, антисептических компонентов оказывают профилактическое действие при риске вторичного инфицирования. В состав крема Дермалибур входят комплексный экстракт овса Реальба, глицерин, сульфат меди, сульфат цинка, оксид цинка. Этот крем обладает противовоспалительным, антибактериальным и успокаивающим действием. Лосьон Сителиум благодаря содержанию овса Реальба успокаивает и уменьшает воспаление, за счет оксида цинка и силиката магния подсушивает кожу, обладает антибактериальным действием.
Кратность применения подобных средств – 1–2 раза в сутки.
Уход за волосами. Для мытья волосистой части головы нельзя использовать шампуни с высоким рН, чтобы не допустить пересушивания и повреждения кожи. Разработаны специальные шампуни для ухода за сухой и гиперчувствительностью кожи головы и себореи – шампунь Фридерм рН–баланс, шампунь Скин–Кап. Длительность применения 2 раза в неделю. Шампунь наносится на влажные волосы, затем смывается и наносится во второй раз. Длительность аппликации – 5 мин.
Под нашим наблюдением находилось 35 детей с атопическим дерматитом из числа находившихся на обследовании и лечении в Областном аллергодерматологическом центре (мДКБ№1) и Центре семейной реабилитации (г. Новосибирск).
Критериями включения пациентов в исследование служили:
– возраст детей – от 3 мес. до 15 лет;
– диффузный или распространенный вариант атопического дерматита;
– добровольное согласие родителей больного ребенка на участие в исследовании и его обязательство выполнять все инструкции лечащего врача.
Уход за кожей осуществляли с помощью ежедневных гигиенических процедур (гигиенические ванны) с использованием специальных моющих средств (мыло с молочком овса реальба, дерматологическое сверхпитательное мыло «Авен», ванна Трикзера), после ванны и в течение дня индивидуально, по потребности, на кожу наносили смягчающие и увлажняющие средства – крем Трикзера). Динамику симптомов со стороны кожного процесса (сухость кожи, зуд, индекс SCORAD) анализировали до исследования и на 7, 14, 21 и 28 сут. терапии (табл. 1).
Трофические нарушения со стороны непораженных участков кожи (сухость, шелушение) до начала комплексного ухода отмечались у всех пациентов (исходно – 2,5±0,02 балла), к 28 дню наблюдения – 0,5±0,05 баллов, р
В динамике отмечалось снижение индекса SCORAD по сравнению с исходными показателями в 3,2 раза (р
Осложнений и побочных эффектов не наблюдалось. Все пациенты отмечали хорошие косметические качества и удобство в применении используемых средств по уходу за кожей.
В заключении следует отметить, что правильный уход за кожей ребенка является важным компонентом в ускорении наступления ремиссии атопического дерматита и предотвращении обострения. Разработка индивидуальных программ реабилитации кожи у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, во многом способствует улучшению качества жизни.
Литература
1. Атопический дерматит у детей// Практическое руководство для врачей под ред. Проф. Казначевой Л. Ф., Новосибирск, 2000. – 196С.
2. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Современные представления о структуре и функции кожного барьера и терапевтические возможности коррекции его нарушений// Русский медицинский журнал. – 2004. – Том 12, №18, С. 1082–1084.
3. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Белова А.В., Ищенко О.Е. Актуальные вопросы патогенеза атопического дерматита и роли суперантигена в развитии различных клинико–патогенетических вариантов заболевания у детей// Вопросы современной педиатрии. Научно–практический журнал Союза педиатров России. – 2003. – Т. 2. – №3, 6. – С. 6–11.
4. Макарова И.В. Подходы к наружной терапии атопического дерматита у детей// Вопросы современной педиатрии. Научно–практический журнал Союза педиатров России. – 2003. – Т. 2. – №3, 6. –С. 2–5.
5. Наружная терапия и уход за кожей при атопическом дерматите у детей// Практическое руководство для врачей, под ред. проф. Казначеевой Л.Ф., Новосибирск, 2003, 24 С.
6. Сергеев А.Ю., Караулов А.В., Кудрявцева Е.В. Новые подходы к профилактике атопического дерматита// Русский медицинский журнал. – 2003, Том 11, №1. – С. 3–6.
7. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. – Москва, 2004.
8. Ellis C., Luger T. International Consensus Conference on Atopic dermatitis II (ICCAD II) Clinical update abd current treatment strategies// Br.J. Dermatol. – 2003. – Vol. 148. – P.3–10.
Комментарии
Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; февраль; 2016; стр.54-59
В.Р. Воронина, врач-дерматовенеролог, к. м. н., ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова», Обособленное структурное подразделение — Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева
Сокращения: ТГКС — топические глюкокортикостероиды, ТИК — топические ингибиторы кальциневрина, АтД — атопический дерматит
Ключевые слова: атопический дерматит, наружная терапия, базовая терапия, топические глюкокортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина
Key words: atopic dermatitis, topical treatment, basic treatment, topical corticosteroids, topical calcineurin inhibitors
Атопический дерматит (АтД) — мультифакторное заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом, обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [1, 2]. Заболевание в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте и значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи. Распространенность среди детского населения составляет до 20%, тогда как у взрослых достигает только 1-3% [2]. Лечение АтД должно быть комплексным и патогенетически обоснованным, включающим элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную и системную фармакотерапию, обучение больного и членов его семьи [3]. Наружная терапия является абсолютно необходимой для достижения улучшения состояния и должна проводиться дифференцированно с учетом изменений кожи, мультифакторного генеза заболевания (интегральный подход) [4, 5].
При назначении терапии следует включать:
Всем больным АтД вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений назначаются средства базового ухода за кожей. Базовая терапия должна включать рациональный уход за кожей, направленный на восстановление нарушенной функции кожного барьера путем использования смягчающих и увлажняющих средств, средств для очищения кожи, а также выявление и устранение контакта со специфическими и неспецифическими триггерами [5].
Купание ребенка с АтД является необходимой процедурой, позволяющей очистить кожу от нанесенных ранее слоев препаратов, слущивающихся чешуек эпидермиса, корок. Очищение кожи позволяет достигнуть непосредственного контакта лекарственного средства с кожей. Исключением является наличие очагов выраженного мокнутия, вторичного инфицирования кожи. В этот период целесообразно воздержаться от принятия ванной, общего душа в течение нескольких дней, для того, чтобы избежать диссеминации инфекции. Далее купание можно проводить ежедневно, соблюдая комфортную для малыша температуру воды. Вода для купания должна быть 35-36 градусов и желательно дехлорированной (отстаивание воды в течение 1-2 часов). Один-два раза в неделю используются не щелочные моющие средства (так называемые синдеты), без использования жестких мочалок. Высушивание кожи проводится промокающими движениями, без травмирующего растирания кожи. После очищения кожи необходимо обработать расчесы, трещины раствором антисептика (фукорцин, зеленка, мирамистин или др.). Это позволяет свести к минимуму риск вторичного инфицирования и возникновения инфекционно-зависимых обострений дерматита, избежать попадания компонентов наружных средств на участки с нарушенной целостностью кожных покровов, ведущее к возникновению неприятных субъективных ощущений в виде жжения и зуда.
Сразу после купания необходимо использование увлажняющих, релипидирующих средств по уходу за кожей. Это позволяет удержать влагу в эпидермисе, исключить пересыхание кожи [6, 7]. Следует избегать нанесения средств косметического ухода за кожей на очаги острого и подострого воспаления. Конкретный препарат и его лекарственная форма подбираются индивидуально на основании предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий, а также времени суток.
Общие рекомендации по применению увлажняющих и смягчающих средств согласно федеральным клиническим рекомендациям по лечению атопического дерматита [2]:
Средства с противовоспалительной активностью выбираются в соответствии со стадией воспалительного процесса (табл.) [7,11].
Таблица.
Применение лекарственных форм при различных стадиях атопического дерматита
Количество топического препарата для наружного применения измеряется согласно правила «длины кончика пальца» (FTU, FingerTipUnit), при этом одна 1 FTU соответствует столбику мази диаметром 5 мм и длиной, равной дистальной фаланге указательного пальца, что соответствует массе около 0,5 г. Этой дозы топического средства достаточно для нанесения на кожу двух ладоней взрослого человека, что составляет около 2% всей площади поверхности тела. Наружные противовоспалительные лекарственные средства необходимо наносить на увлажненную кожу, непосредственно на очаги поражения кожи. Их применение прекращают при разрешении процесса и переходят на базовую терапию. В последнее время рекомендуют метод проактивного лечения: длительное использование малых доз топических противовоспалительных препаратов на пораженные участки кожи в сочетании с применением эмолиентов на весь кожный покров и регулярное посещение дерматолога для оценки состояния кожного процесса [2,12]. Эффективность наружной терапии зависит от трех основных принципов: достаточная сила препарата, достаточная доза и правильное нанесение. При атопическом дерматите с противовоспалительной целью используются топические глюкокортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина, активированный пиритоин цинка. Также возможно использование экстемпоральных мазей, паст, примочек, имеющих в своем составе салициловую кислоту, вазелин, вазелиновое масло, метилурацил, ланолин, нафталан, ихтиол, дерматол, цинк, крахмал, висмут, тальк, борную кислоту, йод, масло оливковое, они обладают комплексным противовоспалительным, кератолитическим, кератопластическим, дезинфицирующим, высушивающим действием.
На сегодняшний день основой местной терапии при обострениях АтД являются топические глюкокортикостероиды (ТГКС). Выбор ТГКС определяется тяжестью течения и обострения. Согласно Европейской классификации (Miller J., Munro D., 1980), выделяют четыре класса данных препаратов в зависимости от их активности. Основные глюкокортикостероидные препараты, рекомендуемые для лечения АтД у детей: гидрокортизон, флутиказона пропионат, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат. Наружные глюкокортикостероидные препараты наносят на пораженные участки кожи от 1 до 3 раз в сутки, в зависимости от выбранного препарата и тяжести воспалительного процесса. Не рекомендуется разведение официнальных топических препаратов индифферентными мазями, так как такое разведение изменяет концентрацию действующего вещества, но не снижает частоту появления побочных эффектов. Необходимо избегать использования ТГКС высокой активности на кожу лица, область гениталий и интертригинозные участки. Для этих областей обычно рекомендуются ТГКС с минимальным атрофогенным эффектом (мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона-17-бутират). Во избежание резкого обострения заболевания дозу ТГКС следует снижать постепенно. Это возможно путем перехода к ТГКС средствам меньшей степени активности с сохранением ежедневного использования или путем продолжения использования сильного ТГКС, но со снижением частоты аппликаций (интермиттирующий режим) [2, 13]. В ряде клинических исследований было показано, что использование топических ТГКС совместно со смягчающими/увлажняющими средствами позволяет уменьшить курсовую дозу ТГКС [14].
При наличии или подозрении на инфекционное осложнение показано назначение ТГКС, комбинированных с антибиотиками и противогрибковыми средствами (фото 2, 5). Следует учитывать. Что многие комбинированные препараты содержат высокоактивный бетаметазона дипропионат, применение которого у детей нежелательно.
Группа топических ингибиторов кальциневрина (ТИК) включает такролимус и пимекролимус. Фармакологическое действие ТИК обусловлено ингибированием кальциневрина и дальнейшего выделения Т-лимфоцитами и тучными клетками воспалительных цитокинов и медиаторов.
Общие рекомендации по применению ТИК [13]:
Такролимус — наиболее активный представитель топических ингибиторов кальциневрина. Предназначен для лечения АД средней тяжести и тяжелого течения, в том числе стероидрезистентных форм. Многочисленные клинические исследования продемонстрировали, что такролимус обладает эффективностью, сравнимой с таковой сильных ГКС, при этом лишен присущих ГКС побочных эффектов (в частности, не вызывает атрофии кожи) [5]. Показаниями к назначению такролимуса являются среднетяжелое и тяжелое течение АтД в случае резистентности к стандартной терапии. У детей применяется 0,03%-я мазь таролимус. Режим применения — 2 раза в день ежедневно до достижения очищения кожи. Двухкратный режим дозирования должен использоваться не дольше 3 недель, далее мазь наносится однократно. Клинический эффект достигается как правило в течение первой недели. У пациентов, подверженных частым рецидивам заболевания, такролимус необходимо наносить на все обычно поражаемые при обострениях участки кожи 1-2 раза в неделю (перерыв между нанесениями должен составлять 2-3 дня). При возникновении обострения — вновь перейти на режим применения 2 раза в день. Если в течение 6 недель не удается достигнуть улучшения, при переходе на поддерживающий режим дозирования препарата возникает обострение — дальнейшее использование препарата нецелесообразно. Длительность профилактического использования такролимуса — 12 месяцев, затем необходимо провести освидетельствование пациента для принятия решения, продолжать или отменить терапию такролимусом. Во время курса лечения необходимо избегать инсоляции, использовать фотозащитный крем на открытые участки кожи, обрабатываемые мазью такролимус.
Наиболее частые побочные эффекты — покраснение, чувство жжения, усиление зуда на участках обрабатываемых такролимусом. Эти симптомы беспокоят, как правило, в первые дни лечения и разрешаются к концу первой недели. Тяжесть их коррелирует с остротой атопического дерматита. Охлаждение мази в холодильнике перед нанесением и использование увлажняющего средства за 10-15 минут до мази ТИК уменьшает выраженность реакции. Эффекты раздражения кожи можно уменьшить, применяя ацетилсалициловую кислоту внутрь.
Вакцинацию необходимо провести до начала применения мази или спустя 14 дней после последнего использования мази такролимус. В случае применения живой аттенуированной вакцины этот период должен быть увеличен до 28 дней.
Пимекролимус 1%-й крем показан при атопическом дерматите легкого и среднетяжелого течения и может применяться у детей старше 3 месяцев. Однако в ряде стран Европы, США и Канаде пимекролимус разрешен к применению у детей старше 3 лет. Препарат обладает выраженным действием на большинство штаммов Malazessia, что может быть полезно в случаях сенсибилизации к этому грибу [3]. В 2013 году рядом авторов предложен новый алгоритм терапии атопического дерматита легкой и средней тяжести с применением 1%-го крема пимекролимус [13]. При длительно существующем АтД легкой степени тяжести препарат используется дважды в день при появлении первых признаков обострения. Острый АтД легкой и средней тяжести: на протяжении 3-4 дней использование ТКС, с дальнейшим назначением пимекролимуса дважды в день на все пораженные участки до исчезновения симптомов. Предложено проведение поддерживающей терапии длительностью до 3 месяцев 1 раз в день или реже, по усмотрению лечащего врача, на ранее пораженных участках кожи для предотвращения обострений заболевания.
Активированный пиритион цинка (аэрозоль 0,2%, крем 0,2% и шампунь 1%) является нестероидным препаратом, обладающим широким спектром фармакологических эффектов. Может применяться у детей от 1 года, допускается использование на всех участках тела без ограничений по площади. Препарат снижает колонизацию кожи Malassezia furfur, другими грибами, а также S. aureus, участвующими в патогенезе атопического дерматита. Его применение сопровождается уменьшением выраженности кожного зуда, уменьшением степени тяжести и активности кожного процесса, снижением потребности в использовании топических и антигистаминных препаратов. Крем наносят 2 раза в сутки, возможно применение под окклюзионную повязку. Аэрозоль используют в случаях выраженного мокнутия, распыляют с расстояния 15 см 2-3 раза в сутки [2].
Таким образом, современный интегральный подход к терапии АтД включает ступенчатое использование ТГКС, ТИК или других противовоспалительных средств, постоянное использование базовой терапии эмолиентами, бережное очищение кожи, своевременное назначение наружных антисептиков, антибактериальных, противогрибковых препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту. Под ред. Хаитова P.M., Кубановой А.А.. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. М.: Фармарус принт, 2002, 24 с.
2. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. М., 2015.
3. Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров. Под общ. ред. Баранова А.А., Хаитова P.M. М., Союз педиатров России, 2011, 255 с.
4. Феденко Е.С., Филимонова Т.М., Елисютина О.Г., Штырбул О.В., Ниязов Д.Д. Патогенетическое обоснование интегрального подхода к наружной терапии атопического дерматита // Российский аллергологический журнал, 2012; 4: 50-55.
5. Кубанова А.А., Прошутинская Д.В., Текучева Л.В., Авдиенко И.Н. Интегральный подход к наружной терапии атопического дерматита // Вестник дерматологии и венерологии, 2010; 1:20-26.
6. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., Капустина Е.Ю. Наружное лечение атопического дерматита у детей // Педиатрия, 2007; 86; 2: 93-98.
7. Ревякина В.А. Современные подходы к наружной терапии атопического дерматита у детей // Лечащий врач, 2010, № 1.
8. Leung T.N., Chow С.М., Chow М.Р. et al. Clinical guidelines on management of atopic dermatitis in children. Hong Kong J. Paediatr. (new series), 2013; 18: 96-104.
9. Darsow U., Wollenberg A., Simon D. et al. ETFAD / EADV Eczema Task Force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol, 2010, 24: 317-328.
10. Chiang C., Eichenfield L.F. Quantitative assessment of combination bathing and moisturizing regimens on skin hydration in atopic dermatitis // Pediatr. Dermatol, 2009; 26: 273-278.
11. Атопический дерматит у детей. Пособие для врачей. Под ред.Балаболкина И.И. М., 2006, 55 с.
12. Wollenberg A., Frank R., Kroth J. et al. Proactive therapy of atopic eczema — an evidence-based concept with a behavioral background // J. Dtsch. Dermatol. Ges., 2009; 7: 117-121.
13. Аллергия у детей: от теории к практике. Под ред.й Намазовой-Барановой Л.С. М., 2010-2011,667 с.
14. Lee Y.B., Park H.J., Kwon M.J., Jeong S.K., Cho S.H. Beneficial effects of pseudoceramide-containing physiologic lipid mixture as a vehicle for topical steroids // Eur. J. Dermatol., 2011 Sep-Oct; 21:5:710-6.
15. Luger Т., De Raeve L., Gelmetti C., Kakourou T. et al. Recommendations for pimecrolimus 1% cream in the treatment of mild-to-moderate atopic dermatitis: from medical needs to a new treatment algorithm // Eur. J. Dermatol, 2013 Nov-Dec; 23 (6): 758-66.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
